總體而言，止點(diǎn)性跟腱病保守治療的失敗率較高，既往研究報(bào)道的保守治療失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括疼痛評(píng)分（VAS）高、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、既往注射皮質(zhì)類固醇激素、跟腱止點(diǎn)鈣化等。盡管如此，多數(shù)足踝醫(yī)生普遍認(rèn)為，在選擇手術(shù)治療之前，止點(diǎn)性跟腱病患者應(yīng)至少接受3-6個(gè)月的非手術(shù)治療。今天，繼續(xù)“止點(diǎn)性跟腱病”專題，聊一聊止點(diǎn)性跟腱病的保守治療方法。止點(diǎn)性跟腱病的非手術(shù)治療方法包括：改善鞋具以減少對(duì)腳后跟的機(jī)械刺激；穿有坡度的鞋子使足跟抬起以減少跟腱附著點(diǎn)部位的張力；離心訓(xùn)練；體外沖擊波治療（ESWT）；富血小板血漿（PRP）注射治療等。離心訓(xùn)練：經(jīng)常用于治療全身多種肌腱疾病。對(duì)于止點(diǎn)性跟腱病，既往研究報(bào)道的治療有效率為28%-83%。一般多采用Alfredson于2008年提出的離心訓(xùn)練方案，每次15組，每天2次，持續(xù)12周。體外沖擊波治療：體外沖擊波治療是一種將體外壓力波傳遞到受損組織以減輕疼痛和促進(jìn)愈合的一種治療方式。一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，體外沖擊波治療止點(diǎn)性跟腱病的滿意率為73.7%。然而，對(duì)于合并Haglund畸形的患者，體外沖擊波的治療效果并不理想。注射治療：由于存在肌腱斷裂和進(jìn)一步退變的風(fēng)險(xiǎn)，骨科醫(yī)生并不建議在跟腱附著點(diǎn)周圍注射皮質(zhì)類固醇。既往研究報(bào)道局部注射富血小板血漿（PRP）治療止點(diǎn)性跟腱病的滿意率超過70%，即與體外沖擊波的治療滿意率相當(dāng)，但目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。

陳舊跟腱斷裂往往是急性跟腱斷裂后保守治療失敗，或醫(yī)生誤診，或處理不當(dāng)造成的。其中又以誤診所致的陳舊跟腱斷裂最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率為20%～30%。國(guó)內(nèi)對(duì)陳舊跟腱斷裂的報(bào)道中，誤診率最高達(dá)66.7%。文獻(xiàn)回顧一般以4周作為分界線，一般認(rèn)為斷裂時(shí)間超過4周斷端回縮較明顯，此時(shí)采取端端縫合的手術(shù)方式往往有困難?；颊弑憩F(xiàn)為提踵無力及跛行，上下樓及上下坡時(shí)更明顯。查體患者有跟腱延長(zhǎng)、俯臥位時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)休息位跖屈角度減小，跟腱斷端間可及凹陷，或?yàn)樵龃职l(fā)硬的瘢痕連接，患肢提踵無力、跖屈抗阻無力。Thompson試驗(yàn)(捏小腿三頭肌)多為陽性，但部分病人該試驗(yàn)可疑或?yàn)殛幮?。視頻中患者是一名老年男性，既往糖尿病、職業(yè)司機(jī)、右足跟腱末端病一年前行微創(chuàng)跟腱滑囊炎清理跟腱止點(diǎn)鉚釘固定修復(fù)術(shù)，還在恢復(fù)期所以在Thompsontest操作時(shí)足的屈伸不明顯，但仍然能看出來，左側(cè)跟腱斷裂已經(jīng)是36天，是這次手術(shù)治療的目標(biāo)。最重要的檢查方法是捏小腿三頭肌試驗(yàn)(Thompsontest)。做法是令病人俯臥，兩足置床沿外，然后用手捏小腿三頭肌肌腹，健側(cè)踝于捏肌肉時(shí)立即跖屈，而跟腱完全斷裂時(shí)，捏肌腹時(shí)踝不動(dòng)。這個(gè)試驗(yàn)不僅有診斷意義，術(shù)中對(duì)檢驗(yàn)斷端縫合的松緊度也很有使用價(jià)值。陳舊跟腱斷裂需手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法很多，有V-Y短縮術(shù)、腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長(zhǎng)肌腱加固術(shù)、闊筋膜加固術(shù)、腓腸肌的肌腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。

（根據(jù)手術(shù)醫(yī)生意見調(diào)整康復(fù)方案）第一階段：術(shù)后1-4周（去除石膏前患肢絕對(duì)禁止負(fù)重！）1，嚴(yán)格短腿石膏固定，麻藥消退后，開始進(jìn)行石膏外足趾的反復(fù)活動(dòng)，將患肢抬高，以促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。2，術(shù)后第2天抬腿練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，可扶雙拐下床，但避免長(zhǎng)時(shí)間垂腿，以控制腫脹和疼痛（禁止患肢負(fù)重），下地回到床上抬高患肢。第二階段：術(shù)后4周-8周（避免被動(dòng)牽拉跟腱，避免摔倒！）1，?術(shù)后4周去除石膏，穿戴跟腱靴保護(hù)。2，?術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲90°位主動(dòng)勾腳，繃腳，內(nèi)外翻練習(xí)，練習(xí)后冰敷20分鐘。3，術(shù)后6周開始進(jìn)行滾筒練習(xí)，選一實(shí)心圓筒（礦泉水瓶，飲料瓶均可），坐位屈膝，患腳踏在圓筒上來回滾動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)角度及力量。20分鐘/日，練后冰敷（冰水混合物）跟腱區(qū)域20分鐘，平時(shí)如感到腫脹，痛，發(fā)熱明顯亦可冰敷2-3次，練習(xí)完畢后穿上跟腱靴。4、經(jīng)手術(shù)醫(yī)生允許后穿跟腱靴，持拐逐漸負(fù)重行走。第三階段：術(shù)后2個(gè)月-3個(gè)月（避免跟腱高負(fù)荷）1，伸膝位勾繃腳練習(xí)，瘢痕按摩，跟腱靴保護(hù)下可耐受負(fù)重到完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無痛時(shí)則可棄拐行走。2，可逐步去除跟腱靴。2，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度，被動(dòng)牽伸。第四階段：術(shù)后3個(gè)月-1年（在肌力和柔韌性恢復(fù)正常前不進(jìn)行高強(qiáng)度體育鍛煉）1，術(shù)后3個(gè)月開始平衡練習(xí)，柔韌性練習(xí)，下樓梯練習(xí)，功率自行車練習(xí)。2，術(shù)后4個(gè)月提踵練習(xí)（進(jìn)度：平面上雙腳提踵→斜坡上雙腳提踵→平面上單腳提踵→斜坡上單???????????????????????????????腳提踵），保護(hù)下全蹲，輕度的功能往復(fù)運(yùn)動(dòng)（慢跑，雙腳跳躍）。3，術(shù)后5-6個(gè)月無恐懼完成日常生活。4，術(shù)后8個(gè)月無痛跑步（低速→中速→快速）。5，術(shù)后10個(gè)月無痛垂直跳躍。（雙腿→單腿）。6，術(shù)后1年無恐懼體育鍛煉。?術(shù)后3-4周武漢市第四醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科門診復(fù)查（周一、周四下午湯明主治醫(yī)師?？崎T診）

急性跟腱斷裂是最常見的肌肉骨骼損傷，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。跟腱斷裂的治療方式有非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。迄今比較非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量差強(qiáng)人意，樣本量也有限。因此，其最佳治療方式仍無定論。2022年4月14日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表挪威研究者在4個(gè)研究中心開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。該試驗(yàn)納入526例患者，比較了跟腱斷裂的非手術(shù)治療、切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果表明在跟腱完全斷裂評(píng)分（ATRS）平均改善幅度方面，手術(shù)治療并未優(yōu)于非手術(shù)治療，但非手術(shù)組的跟腱再斷率高于兩個(gè)手術(shù)組，而兩個(gè)手術(shù)組的神經(jīng)損傷發(fā)生率略高于非手術(shù)組。

作者簡(jiǎn)介：孫文江，第二軍醫(yī)大學(xué)碩士，主管康復(fù)治療師，上海市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科骨科康復(fù)組長(zhǎng)，擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)損傷、骨科術(shù)后、脊柱四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛的康復(fù)治療。倡導(dǎo)懂骨科手術(shù)，才更懂骨科康復(fù)。 特別提醒 1、以下康復(fù)方案僅作為跟腱撕裂縫合術(shù)后康復(fù)的參考資料，需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)后或監(jiān)督下進(jìn)行康復(fù)！跟腱撕裂保守治療石膏固定6周后也可參考本資料。 2、康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過程。康復(fù)的進(jìn)程是連環(huán)相扣的，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е驴祻?fù)暫停，都可能影響甚至延緩整個(gè)康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致功能停滯不前，甚至倒退。 3、康復(fù)的實(shí)際進(jìn)程沒有明確的邊界?，F(xiàn)有理論上的康復(fù)進(jìn)程是根據(jù)大數(shù)據(jù)建立的，不代表個(gè)體的康復(fù)進(jìn)程?？祻?fù)的實(shí)際進(jìn)程可快可慢，取決于個(gè)體的體質(zhì)差異、手術(shù)本身、康復(fù)投入（康復(fù)時(shí)間、患者依從性、康復(fù)質(zhì)量）等。 4、不能隨意更改康復(fù)方案。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，及時(shí)跟主刀醫(yī)生或康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系。 5、大多數(shù)跟腱損傷患者經(jīng)過系統(tǒng)積極的康復(fù)治療后可在傷口4個(gè)月恢復(fù)一般跑跳。偶爾有患者發(fā)生傷口愈合不好或再次斷裂，依舊要謹(jǐn)慎。 真實(shí)案例康復(fù)分享 一、疾病概述 跟腱是指在足跟與小腿之間一條很粗壯結(jié)實(shí)、繃得很緊的肌腱。跟腱長(zhǎng)約15cm，是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭肌(比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭)肌腱在足跟上方約15cm處融合形成。 跟腱損傷分為開放性性損傷和閉合性損傷。開放性損傷：為銳器或鈍器直接切割傷或打擊跟腱致其斷裂。閉合性損傷：多為跑、跳運(yùn)動(dòng)損傷，如跳起投籃、翻筋斗、跳遠(yuǎn)等，在跟腱有退行性變的基礎(chǔ)上，外傷使跟腱發(fā)生撕裂。 發(fā)生跟腱損傷后，如果是有部分的跟腱纖維組織斷裂，可以采取保守治療。需要病人臥床休息，抬高下肢，保持足踝部位背身90度位置，給予固定，配合相應(yīng)的理療治療。 二、手術(shù)概述 跟腱撕裂縫合手術(shù)通常是開放式手術(shù)，通過小腿后方切開5-15厘米的切口暴露損傷的跟腱，然后將肌腱斷端并置縫合在一起。一般手術(shù)時(shí)長(zhǎng)45分鐘左右。 三．康復(fù)概述 專業(yè)的康復(fù)治療需要在手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行。也可以掌握康復(fù)方法后嚴(yán)格居家自我康復(fù)。 術(shù)后第一階段：保護(hù)和愈合期（第1-6周） 康復(fù)目標(biāo)： 1、保護(hù)修復(fù)的跟腱 2、消腫止痛 3、減少瘢痕形成 4、改善背屈活動(dòng)度到中立位 注意事項(xiàng)： 1、注意減少被動(dòng)牽伸跟腱 2、膝關(guān)節(jié)屈曲90度位下的主動(dòng)踝背屈限制在中立位 3、避免長(zhǎng)時(shí)間下垂小腿 治療措施： 1、下肢肌肉力量訓(xùn)練： （1）股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：早期力量不足時(shí)，膝關(guān)節(jié)下方墊個(gè)小毛巾卷， 讓大腿前面的肌肉收緊控制住，同時(shí)腳背勾起來，膝蓋用力往下壓毛巾卷，努力伸直膝蓋，但是不要把腳抬起來，保持10秒鐘，算一個(gè)。10個(gè)一組，3組，不需要同一時(shí)間內(nèi)做完，一天累計(jì)做完就行。 （2）直腿抬高訓(xùn)練：下肢力量較好時(shí)，如果患者能夠自行良好控制下肢，可以去除支具，讓大腿前面的肌肉收 緊控制住，膝蓋伸直，同時(shí)腳背勾起來，用力把整個(gè)下肢抬高30°，保持10秒鐘，算一個(gè)。10個(gè)一組，3組，不需要同一時(shí)間內(nèi)做完，一天累計(jì)做完就行。 （3）踝背屈跖屈訓(xùn)練:背屈是指足尖上移,足背接近小腿前面的動(dòng)作,俗話是勾起腳尖。跖屈是指足尖下垂,足背遠(yuǎn)離小腿前面的動(dòng)作,俗話是繃直腳尖。每個(gè)動(dòng)作一組十個(gè)，一共三組。不需要同一時(shí)間做完，一天累計(jì)做完即可。早期康復(fù)時(shí)以等長(zhǎng)收縮為主或小幅度活動(dòng)。不能使踝關(guān)節(jié)屈曲超過中立位。 （4）踝內(nèi)翻外翻訓(xùn)練：腳踝內(nèi)翻主要是足部的向內(nèi)側(cè)傾斜，外翻則相反，是指足向外側(cè)的傾斜。每個(gè)動(dòng)作一組十個(gè)，一共三組。不需要同一時(shí)間做完，一天累計(jì)做完即可。早期康復(fù)時(shí)以等長(zhǎng)收縮為主或小幅度活動(dòng)。 （5）膝關(guān)節(jié)屈曲下的跖屈背屈：每個(gè)動(dòng)作一組十個(gè)，一共三組。不需要同一時(shí)間做完，一天累計(jì)做完即可。 2、物理因子 （1）冰敷：早期訓(xùn)練前就有疼痛腫脹發(fā)熱或者訓(xùn)練后有疼痛腫脹發(fā)熱，需要隔著薄衣服或毛巾，冰敷15分鐘，一天2-3次。有助消腫止痛。 （2）超聲波：傷口愈合后，可在傷口附近通過超聲波治療減少炎癥和疤痕。 （3）短波：深層消除跟腱炎癥和水腫，促進(jìn)組織修復(fù)。 3、步態(tài)訓(xùn)練：佩戴好保護(hù)靴，足跟下墊好墊片，像穿高跟鞋一樣，雙拐輔助下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，逐漸負(fù)重站立和步行，從部分負(fù)重到可耐受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重，不能增加疼痛腫脹。盡量保持良好的步態(tài)行走，避免形成嚴(yán)重的不良姿勢(shì)。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 1、疼痛和水腫得到控制 2、踝背屈達(dá)到中立位0° 3、下肢近端肌力達(dá)到五級(jí) 術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動(dòng)（第6-12周） 康復(fù)目標(biāo)： 1、完全負(fù)重下練習(xí)步態(tài)，無痛即可脫拐 2、恢復(fù)足夠的功能性活動(dòng)度（正常步態(tài)下踝背屈15°，上臺(tái)階踝背屈25°） 3、踝背屈，內(nèi)翻和外翻肌力達(dá)到五級(jí) 注意事項(xiàng)： 1、在無痛的范圍內(nèi)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥 2、避免過度牽伸跟腱 治療措施： 1、繼續(xù)主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)背屈跖屈內(nèi)翻外翻。6周后可根據(jù)跟腱愈合情況適當(dāng)增加斜板拉伸跟腱訓(xùn)練。 2、術(shù)后6周膝屈曲90°位漸進(jìn)性抗阻跖屈背屈練習(xí)；術(shù)后8周膝伸直0°位漸進(jìn)性抗阻踝屈背屈練習(xí)：每個(gè)動(dòng)作一組十個(gè)，一共三組。不需要同一時(shí)間做完，一天累計(jì)做完即可。 3、本體感覺訓(xùn)練和平衡練習(xí)：借助平衡墊、泡沫墊、一字步、單腿支撐等方法，提高下肢的感覺反饋和髖部的核心控制。每組十個(gè)，一共三組。 4、向前上臺(tái)階練習(xí)：健肢呈屈膝位上臺(tái)階，患側(cè)再上臺(tái)階，保持伸直位。每個(gè)動(dòng)作一組十個(gè)，一共三組。不需要同一時(shí)間做完，一天累計(jì)做完即可（臺(tái)階高度依實(shí)際情況增加） 5、自行車練習(xí)：每天20分鐘，根據(jù)實(shí)際情況增加阻力。 6、物理治療：超聲療法、磁熱療法，減少疤痕形成，增加跟腱血液供應(yīng)。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 1、正常步態(tài) 2、足夠的被動(dòng)踝背屈角度20° 3、踝背屈，內(nèi)翻，外翻肌力達(dá)到徒手肌力五級(jí) 術(shù)后第三階段：早期肌力練習(xí)（第12周-20周） 康復(fù)目標(biāo)： 1、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度 2、跖屈肌力恢復(fù)正常即患者具有單腳提踵10次的能力 3、提高平衡及神經(jīng)控制能力 注意事項(xiàng)： 注意訓(xùn)練強(qiáng)度，避免肌肉酸痛和跟腱炎 治療措施： 1、繼續(xù)踝背屈、跖屈漸進(jìn)抗阻力練習(xí) 2、向前下臺(tái)階練習(xí)：臺(tái)階高度依實(shí)際情況增加，每組十個(gè)，一共三組。 3、平衡練習(xí)：借助平衡墊、泡沫墊、一字步、單腿支撐等方法，提高下肢的感覺反饋和髖部的核心控制。 4、提踵練習(xí)：平面上可以完成雙腳提踵→斜坡上完成雙腳提踵→平面完成單腳提踵→斜坡上完成單腳提踵。 晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 1、無恐懼下完成日常生活活動(dòng) 2、往復(fù)下臺(tái)階的能力 術(shù)后第四階段：晚期肌力練習(xí)（第20-28周） 1、恢復(fù)無限制的功能性活動(dòng) 2、無恐懼狀態(tài)下完成更高水平的體育性活動(dòng) 治療措施： 1、跑步訓(xùn)練 2、彈跳功能：由雙側(cè)練起，雙腿定位跳，然后練習(xí)單腳跳。 3、靈敏性練習(xí)：比如交叉步，八字步 重返體育的標(biāo)準(zhǔn)： 1、跑步五分鐘，無異常。 2、單腳跳連續(xù)5次，無異常。 3、患側(cè)下肢連續(xù)跳躍3次的距離達(dá)到監(jiān)測(cè)下肢的80%。 參考資料： (美)JeMeCioppa-Mosca等著.骨科術(shù)后康復(fù)指南.陸蕓等譯.天津:天津科技翻譯出版社,2009.