哪些人容易發(fā)生跟腱斷裂呢？跟腱斷裂是怎么發(fā)生的？如何發(fā)現(xiàn)自己跟腱斷裂了跟腱斷裂的手術(shù)可以怎么微創(chuàng)術(shù)后患者該怎么做？微創(chuàng)切口就是如此自信！?。?/p>

跟腱斷裂是臨床常見的運動性損傷，手術(shù)治療是其主要方式，傳統(tǒng)治療方式手術(shù)后需要采用長腿石膏進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的制動，但是這種方式為患者帶來了極大的不便。那么跟腱斷裂修復術(shù)后是否必須制動膝關(guān)節(jié)呢？ 近期國外大量文獻報道，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動對于跟腱斷端間隙并沒有影響，甚至就算有部分存在影響，但是并沒有臨床意義，因此，目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，保守治療研究提出來膝關(guān)節(jié)屈曲并不是必須的操作，那么對于手術(shù)治療的患者來講，術(shù)后就更沒有必要制動膝關(guān)節(jié)了。 常規(guī)跟腱斷裂術(shù)后需要踝關(guān)節(jié)跖屈25-30度位固定4-6周即可開始功能訓練。

急性跟腱斷裂可以有保守治療和手術(shù)治療兩種　　一、保守治療　　保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進行石膏固定4周，使跟腱斷端接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴格扶拐行走，患肢絕對不能負重，也不能有小腿肌肉收縮的動作，以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。　　手術(shù)治療一般指縫合跟腱兩側(cè)斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達到充分牢固的接觸，以后以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達到充分愈合。　　保守治療和手術(shù)治療各有優(yōu)缺點。保守治療的優(yōu)點在于可以避免手術(shù)。但在石膏固定期間，完全禁止小腿肌肉收縮是很難達到的?；颊咴诜龉招凶呱踔疗鹆r均會無意中收縮肌肉，導致跟腱斷端愈合不充分，從而影響療效。保守治療后的跟腱不愈合和再斷裂幾率很高，可以高達12.6％，而手術(shù)治療的跟腱再斷裂幾率只有2％左右。而一旦跟腱不愈合或再次撕裂，就將作為陳舊性撕裂來處理，治療效果會遠遠不及急性撕裂，手術(shù)并發(fā)癥也將成倍增加。手術(shù)治療的優(yōu)點在于療效確切，術(shù)后基本上可以恢復正常行走和適量運動。但由于跟腱局部血供較差，術(shù)后傷口不愈合或延遲愈合、局部感染等幾率可以高達7.5％，甚至有些患者可以導致跟腱感染并壞死?！　《?、手術(shù)治療　　盡管手術(shù)治療存在手術(shù)并發(fā)癥可能，但如果患者不能接受以后跛行的生活質(zhì)量，考慮到保守治療后跟腱不愈合和再斷裂的高幾率，以及由此產(chǎn)生的手術(shù)難度和并發(fā)癥增加，目前的主流觀點還是盡早進行手術(shù)縫合?！　〖毙愿鞌嗔炎詈玫氖中g(shù)時機是傷后6小時內(nèi)，但這種情況在臨床上很少見。以后隨著時間的延長，跟腱的斷裂部分會回縮變性，最終導致不能直接縫合。一般來說，傷后3周內(nèi)的跟腱急性撕裂進行直接縫合均是可以的。而對于傷后3周以上的患者，可能由于跟腱組織變性和回縮而不能直接縫合，需要通過翻轉(zhuǎn)肌腱來進行間接縫合或采用其它手術(shù)方式來處理。同時這部分患者術(shù)后傷口不愈合的機率和術(shù)后的功能恢復均不如前者。

一、保守治療　　陳舊性跟腱斷裂的處理方法不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種。對于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的結(jié)果，可以采用手術(shù)治療?！　《?、手術(shù)治療　　陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)療法有很多種，大致上可以分為兩類：　　1、利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉（跟腱斷裂近端）翻轉(zhuǎn)彌補斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合（V-Y形修復）。但這類方法創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大、手術(shù)時間延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，且可以彌補的距離較短，可供修復缺損的組織薄且少，此外，這類方法將損傷近端的正常組織，可能導致近端的跟腱再撕裂。　　2、肌腱移植：這類方法采用周圍或其它位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以盡可能減少手術(shù)難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區(qū)域有足夠的肌腱組織。文獻顯示：這類方法的臨床療效優(yōu)于第1類方法。　　這類方法中，選用的肌腱移植物可以分為4類：　　1）臨近跟腱的肌腱：包括1）足母長屈肌腱；2）腓骨短肌肌腱。選用這些肌腱組織相容性好，愈合快。但在取肌腱時需要額外的傷口，增加額外的神經(jīng)血管損傷。此外，前者將導致踝關(guān)節(jié)和大腳趾的活動，盡管活動缺失較小，但功能可以明顯受限；后者將導致高速運動時肌力下降及跟腱血供影響?！　?）游離自體肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。這兩根肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建中，可以提供足夠的肌腱組織，取腱過程非常安全。但在取腱時需要額外的切口，可能損傷隱神經(jīng)。在術(shù)后可以導致內(nèi)旋和屈膝肌力的下降。

傳統(tǒng)康復鍛煉計劃 1.患者術(shù)后長腿石膏托固定于屈膝60°，踝跖屈30°。使腓腸肌和跟腱處于松弛狀態(tài)，患肢膝下方墊一軟枕。 2.術(shù)后第一天行患肢跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌等長收縮和放松練習。 3.術(shù)后24小時在床上練習患肢抬高，每次20下，每天4次。 4.術(shù)后第3天指導患者拄拐不負重下地活動。 5.術(shù)后3周將長腿石膏截短至膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)開始進行屈伸練習及股四頭肌力量練習，每個動作保持10 s，每日4次，每次20下。 6.術(shù)后4周利用滾筒進行踝屈伸活動訓練，訓練時患者坐在高度合適的椅子和床上，滾筒長度一般為30～40cm;直徑10cm左右；每次訓練20～30分鐘；每日1～2次。 7.術(shù)后6周拆除石膏，用踩實的硬紙板10余層做成高度為2.5cm～3cm的足跟墊放置于患側(cè)鞋內(nèi)，保持踝關(guān)節(jié)跖屈30°拄拐行走，可部分負重。隨著踝關(guān)節(jié)背屈范圍的改善，逐漸減低高度，每2～3天去一層，直至完全去除。 8.術(shù)后8周可在膝伸直位進行跖屈阻抗訓練，開始提踵練習；逐步脫離拐杖。9.術(shù)后3個月可以開始由慢走過度至快走練習，但是不能做大跳運動?？祻椭幸驖u進，根據(jù)自身情況，逐漸地快走—慢跑—快跑—跳。 10.術(shù)后6個月恢復正?；顒印? 加速康復鍛煉計劃 近年來有文章報道了加速康復的重要性。強調(diào)了早期功能康復比手術(shù)本身更重要。證實了早期負重結(jié)合早期踝關(guān)節(jié)運動訓練比傳統(tǒng)的固定或早期踝關(guān)節(jié)運動訓練對術(shù)后恢復更有效。具體提出以下幾點： 1.長腿石膏固定不再被推薦。 2.在足部跖屈30°固定下術(shù)后可以即刻開始負重。 3.術(shù)后2周，在足限制背伸0°，自由跖屈下行控制性踝關(guān)節(jié)活動。 4.術(shù)后長時間固定是不可取的，尤其是應(yīng)避免夾板或石膏固定時間超過3周。

跟腱斷裂修復術(shù)后長腿石膏固定，術(shù)后早期活動足趾，等長肌肉收縮，預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后12周之內(nèi)應(yīng)該禁止被動牽伸跟腱。負重過程也應(yīng)該是在手術(shù)醫(yī)生的指導下逐步進行。跟腱愈合的4個階段（炎癥期、增生期、塑型期和成熟期）。在愈合的最初6周內(nèi)（炎癥期和增生期）跟腱是最脆弱的， 在接下來的6周至12個月內(nèi)（塑型期和成熟期）強度慢慢增加。術(shù)后第一階段：保護和愈合期（第1~6周）保護修復的跟腱、控制滲出和疼痛 、 減少瘢痕形成以及提高關(guān)節(jié)活動度都是至關(guān)重要的。冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫?；颊呷靸?nèi)都要盡攝抬高患肢，避免長時間下垂位。建議患者用冰袋冰敷幾次，每次20 分鐘。避免熱敷！跟腱修復術(shù)后愈合不良和感染是最常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)切口愈合不良或感染應(yīng)該立即通知醫(yī)生。術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動（第6-12 周）從石膏轉(zhuǎn)換到足踝部支具，在跟腱靴內(nèi)中放一個足跟墊（通常會使踝跖屈20°~30。隨著關(guān)節(jié)活動度的增加，足跟墊的高度應(yīng)隨之遞減。 如果手術(shù)切口愈合良好的話，就可以在水下踏車系統(tǒng)上練習步態(tài)了，這樣可以降低患肢負重程度。在本階段內(nèi)關(guān)節(jié)活動被動牽伸是不可取的。 術(shù)后6周：膝屈曲90°位漸進性抗阻踝跖屈／背屈練習。 術(shù)后8周：膝伸0°位漸進性抗阻踝跖屈／背屈練習。跟腱炎（或）疼痛是第二階段很常見的并發(fā)癥。日常生活活動要限度。術(shù)后第三階段：早期肌力練習（第12-20周）目標是恢復踝關(guān)節(jié)全范圍的主動活動度，跖屈肌力恢復正常，并提高平衡及神經(jīng)肌肉的控制能力。正常的踝跖屈肌力是指患者具有單腳提踵10 次的能力。向前下臺階練習時的臺階高度要逐漸增加(10cm 、15cm和20cm)。由于關(guān)節(jié)活動度和（或）肌力仍未達正常，此階段最常見的并發(fā)癥是由于患者加大活動量造成的肌肉酸痛和跟腱炎。術(shù)后第四階段：晚期肌力練習（第20-28周）此階段應(yīng)繼續(xù)加強踝背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻肌力和耐力的等速練習。漸進抗阻練習和柔韌性練習繼續(xù)在可耐受范圍內(nèi)進行?？梢蚤_始輕度的功能往復練習，周期性地伸縮跟腱來增強肌力。堅持合理的活動量。跑步練習的批應(yīng)控制在最小，利用交叉練習的方法（游泳、騎自行車）來避免跟腱的再損傷和炎癥。術(shù)后第五階段：全面恢復體育技能（第28周~1年）功能往復運動在此階段升級為單腳練習，比如單腿跳、單腿兩側(cè)跳和象限跳。

跟腱，全身最粗壯的肌腱。跟腱斷裂，多見于30-40歲的男性，多伴有運動外傷史。跟骨結(jié)節(jié)上2-6cm最窄、血供最差，是最容易發(fā)生斷裂的部位傳統(tǒng)的手術(shù)為切開直接縫合，并發(fā)癥多：切口感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷等我們現(xiàn)在采用微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡方法進行修復1、采用Bunnel縫合法遠近的分別進行兩次交叉跟腱兩側(cè)分別取5個切口中間切口為關(guān)節(jié)鏡操作入口2、術(shù)中見斷端瘀血及迂曲的跟腱斷端，予以清理3、關(guān)節(jié)鏡下直接穿針縫合4經(jīng)皮打結(jié)該微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小，恢復快，是目前國際主流的跟腱微創(chuàng)修復方法。

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前段時間一則籃球新聞引起了大家的廣泛關(guān)注，已經(jīng)拿到6屆CBA總冠軍的易建聯(lián)，在今年8月CBA總決賽的第三場，罰球后無身體接觸就突然摔倒并退出比賽。隨后阿聯(lián)就被診斷為跟腱斷裂，迅速接受了跟腱手術(shù)，并踏上赴美康復訓練的旅途。這樣嚴重的傷病對他來說，不僅是面臨數(shù)月的術(shù)后康復、遠離賽場，更有降低運動表現(xiàn)、甚至離開賽場的風險。跟腱斷裂是常見的運動損傷，除了我們熟知的球員科比、杜蘭特，還有足球金童貝克漢姆、女籃國手隋菲菲、女子體操冠軍程菲等名將也都遭遇過。這類傷病對職業(yè)運動員來說，常常會造成退出賽季、甚至退役的毀滅性后果。然而對于我們普通運動人群，也千萬不可以小瞧了跟腱斷裂。近些年來隨著體育健身在各個年齡人群的廣泛開展，運動水平的不斷提高，以及運動種類的不斷擴展，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年提高。跟腱發(fā)生斷裂后，會對我們的運動能力、乃至日常生活產(chǎn)生重大影響，所以我們有必要對跟腱斷裂的發(fā)生、表現(xiàn)和治療措施有基礎(chǔ)的認識。跟腱是連接小腿后方肌肉與足跟的強大肌腱，對完成日常行走、跑跳等動作具有重要作用。大部分跟腱斷裂發(fā)生在小腿后方肌群突然發(fā)力，例如彈跳、蹬踏的動作時，跟腱需要承受自身體重數(shù)倍的力量，一旦超過承受能力就會發(fā)生斷裂。還有很少部分的跟腱斷裂，是由于直接擊砸、撞擊或割裂傷導致。跟腱斷裂時，我們往往會有腳后跟被人踢了一腳的感覺，伴隨著“啪”的一聲響。隨后腳后跟就會出現(xiàn)腫脹、疼痛，單腿無法踮腳，走路出現(xiàn)一瘸一拐。用手觸摸腳后跟上方，可以摸到局部凹陷，這就是跟腱斷裂的斷端。如果局部出血較多，還會看到皮下淤血、淤青。如果出現(xiàn)了以上情況，那我們就有必要及時到運動醫(yī)學科或骨科門診就醫(yī)，尋求專業(yè)醫(yī)生的治療。在就醫(yī)前，盡早使用局部冰敷使受傷部位消腫，同時有部分的止痛作用。另外，在行走不便的情況下需要使用拐杖，以免傷腿行走增加疼痛或發(fā)生跌倒。來到醫(yī)院之后，醫(yī)生會通過詢問病史、查體、B超或者磁共振檢查等方法，判斷跟腱是否斷裂以及損傷的程度。而隨后的治療方案，需要根據(jù)我們的年齡、日常活動水平、跟腱斷裂程度等多方因素綜合考慮。一般來說，對于青少年、中青年等日?；顒铀捷^高，且有一定運動需求的人群來說，建議通過手術(shù)修補斷裂的跟腱。手術(shù)的基本方法是將撕裂的跟腱兩端通過縫線修補連接，近年來出現(xiàn)了一些微創(chuàng)切口修補跟腱的技術(shù)，在不影響跟腱愈合的前提下做到了更小的創(chuàng)傷和更低的感染率。而對于運動需求不高的老年人群，則傾向于非手術(shù)治療恢復基本的日常生活能力。無論我們選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療，后續(xù)的康復訓練對恢復正常的行走、運動能力至關(guān)重要。跟腱斷裂后的康復訓練，著重于促進跟腱愈合、恢復并增強小腿肌群力量、訓練正常步態(tài)，并維持正常的踝關(guān)節(jié)活動度。如果希望繼續(xù)運動，那么還需要進行下肢平衡、各向跳躍等更為專業(yè)的精細康復，在對運動能力進行評估后分階段地重返運動。了解了以上這么多，我們會感嘆，原來腳后跟那根筋對自己是如此的重要。無論是專業(yè)運動還是日常娛樂，我們都要做好充分的熱身和準備活動，同時在運動時避免小腿突然、劇烈的發(fā)力，呵護好我們的跟腱。一旦發(fā)生跟腱損傷，我們需要能夠大致識別，做好急性期處理后及時尋求專業(yè)醫(yī)生的處置。最后，據(jù)關(guān)心易建聯(lián)的球迷透露，他在美國康復進展良好，目前已經(jīng)可以脫掉跟腱靴日常行走。讓我們祝福阿聯(lián)能夠早日康復痊愈，早日重返賽場！————————————————————————————本文作者：紀曉希 博士，主治醫(yī)師復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科 復旦大學運動醫(yī)學中心門診時間：周四下午 運動醫(yī)學科 普通門診（華山總院） 周三下午 運動醫(yī)學科 ?？崎T診（華山東院）