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陳華主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 骨科 相關(guān)閱讀：跟腱斷裂手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃 http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/chenhua0270_519641272.htm一、發(fā)病機制：閉合性跟腱損傷，系踝在過伸位突然用力受傷，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方2～6cm處。這與跟腱的解剖特點密切相關(guān)。①跟腱是人體最堅強、肥大的肌腱，長約15.0cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)中點。跟腱自上而下逐漸變窄增厚，在跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm為最窄。止點位于皮下，止點上方跟腱前、后面各有一滑囊襯墊。②跟腱周圍無腱鞘，僅有疏松網(wǎng)狀組織（腱周組織），腱周組織連接肌腱及其周圍筋膜。其內(nèi)的血管供給跟腱營養(yǎng)，跟腱背側(cè)有7～8層潤滑層，每層間有獨自營養(yǎng)血管，層與層之間有血管通行；踝關(guān)節(jié)活動時，層與層之間可有活動。③跟腱營養(yǎng)動脈分布顯示，下段區(qū)域相對血供較少。跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少。跟腱的血供來自兩個主要的動脈源，即脛動脈源與腓動脈源。脛動脈發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)動脈深、淺支和跟腱動脈深縱支。前者從內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)跟腱，自上至下營養(yǎng)內(nèi)側(cè)跟腱；后者貫穿跟腱全長，為跟腱最重要的營養(yǎng)動脈。腓動脈分出跟腱外上、外下動脈，從外側(cè)營養(yǎng)跟腱。上述動脈在跟腱外膜、內(nèi)膜形成動脈網(wǎng)。stein等通過放射性核素掃描也證實，跟腱止點2～6cm的節(jié)段血管顯影較少。跟腱受損傷后引起局部營養(yǎng)不良、發(fā)生變性，為跟腱斷裂創(chuàng)造了條件，跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，腱周炎影響跟腱微循環(huán)，影響跟腱血供。有些患者在完全斷裂前就存在腱束散在的不全離斷，遇突然暴力，跟腱解剖學連續(xù)性完全中斷，即發(fā)生閉合性跟腱斷裂。二、診斷：1. 臨床表現(xiàn)：①有明確的銳器或鈍器的直接切割或打擊史或跑跳等劇烈運動后發(fā)病。②跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力，不能站立行走。③查體：可觸及跟腱的連續(xù)性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thopmson征陽性。④X線檢查可見局部軟組織腫脹。MRI可見跟腱連續(xù)性中斷。2. 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，跟腱斷裂診斷一般并不困難，但是容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診。漏診的原因有：①對開放性損傷只認為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細檢查；②跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失，因為脛后肌、腓骨長短肌、屈趾肌仍可做屈踝、趾活動；③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。因此臨床工作中，應(yīng)詳細詢問病史，仔細查體，以免漏診。3. 傷后1周內(nèi)，最多不超過10天，手術(shù)切開時見跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合時組織對縫線的把持力很好；傷后10~20天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，對縫線把持力弱，縫合的牢固程度降底；傷后20天以后的跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對縫線的把持力增強，縫合時手感好。所以我們建議跟腱損傷的分界線定為傷后10天為急性損傷；10~20天為亞急性損傷；20天后為陳舊性損傷。三、治療：⒈ 跟腱斷裂是骨科常見的創(chuàng)傷，跟腱的部分斷裂經(jīng)非手術(shù)治療基本都能愈合，而完全性跟腱多需要手術(shù)修復(fù)。非手術(shù)治療即將足固定在跖屈位8~12周。新鮮跟腱斷裂，斷端不齊多呈馬尾狀，近端回縮斷端缺損大約3cm，可以使用端端縫合Bunnell法、端端改良Kellssler縫合法加細絲線間斷腱束縫合法；而跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺陷處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。Abraham V-Y縫合適應(yīng)于亞急性損傷、斷端變性壞死不重、跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂； 對跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂可采用Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法。有V-Y短縮術(shù)、翻轉(zhuǎn)1~2條腓腸肌腱瓣加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長肌腱加固術(shù)、筋膜條加固術(shù)、腓腸肌的肌、腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、杜邦滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。患者俯臥位，局麻或連續(xù)硬膜外麻醉。跟腱內(nèi)側(cè)切口，后內(nèi)側(cè)縱行切開10-15cm長，切口距跟腱1cm，即切口遠離中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激癥狀。皮膚切開直達皮膚、皮下、深筋膜，保護深筋膜與皮下組織相連，也就是說不做皮下組織游離，保護腱周組織充分顯露斷裂的跟腱。對于新鮮跟腱斷裂我們建議行端端改良Kessler縫合法加細絲線間斷腱束縫合法。跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂采用Abraham V-Y縫合（跟腱短縮≥6cm的陳舊性斷裂采用Lindholm法修復(fù)，可以用跖肌腱或腓骨長短肌肌腱加強修復(fù)。交通事故傷所致的跟腱損傷常伴有跟骨及皮膚的缺損，通過皮膚局部松動減張縫合/游離皮片移植難成功，目前多采用①帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；②帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損；③吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損；④跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。⒉ Ander-Lindhorm標準判定療效：踝關(guān)節(jié)活動范圍正常:背屈20°～跖屈45°；背屈稍受限:背屈10°～跖屈45°；無跟腱與皮膚粘連。⒊并發(fā)癥：包括再斷裂、切口感染、跟腱粘連、切口愈合不良等。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與斷裂部位、類型及腱周軟組織損傷程度有關(guān)，正確的手術(shù)操作和規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可降低其發(fā)生率。①跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)，以免發(fā)生切口感染、皮膚壞死及跟腱與皮膚粘連。②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口可避免外側(cè)切口帶來的小腿后皮神經(jīng)損傷，降低正后方直切口較高的皮膚壞死和切口感染率；③應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；保護腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進入跟腱的血管束；④修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；⑤鎖邊縫合使線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。⑥術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。四、激素應(yīng)用引發(fā)跟腱自發(fā)性斷裂應(yīng)該引起重視局部應(yīng)用激素后，導(dǎo)致跟腱周圍小血管炎癥損害，使血管通透性增加，觸發(fā)血管內(nèi)凝血，影響跟腱周圍血運，引起跟腱退行性病變，脆性增加，彈性減弱，承受的負荷降低。因此局部應(yīng)用激素后，肌腱負荷受損，很容易出現(xiàn)跟腱斷裂；對于跟腱周圍炎癥，一般物理治療能夠解決的問題盡量不用浸入新性治療（局部封閉），即使痛點封閉也應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)癥及藥物的濃度，治療后避免負重活動。對其手術(shù)處理應(yīng)該特別小心，否則容易出現(xiàn)皮膚切口問題，跟腱外露，延長住院時間，增加治療費用。相關(guān)閱讀：跟腱斷裂手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃 http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/chenhua0270_519641272.htm相關(guān)閱讀：跟腱斷裂手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃 http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/chenhua0270_519641272.htm2011年09月22日
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華英匯主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 跟腱斷裂是臨床上常見的疾病。但由于傷后的腫脹掩蓋了跟腱斷裂導(dǎo)致的凹陷，跖肌腱和足母長屈肌腱的存在使踝關(guān)節(jié)跖屈肌力部分得以代償，因此，可以高達25%以上的跟腱斷裂患者被誤診為單純的軟組織損傷或跟腱部分撕裂而延誤了治療。在我們的臨床中，甚至有過患者輾轉(zhuǎn)7家醫(yī)院，被誤診4年之久的案例。跟腱斷裂后4-6周如果沒有得到治療，就可以被稱為陳舊性跟腱斷裂（圖1）。對于初次跟腱斷裂治療后（包括保守或手術(shù)）的再次撕裂，一般也認為是陳舊性跟腱斷裂。目前的學術(shù)界公認陳舊性跟腱斷裂要比急性跟腱斷裂難以治療。具體表現(xiàn)為：1）跟腱斷裂后，小腿肌肉回縮?；颊叩膸凶呒又亓烁鞌喽嘶乜s的程度，使跟腱斷端之間的距離逐漸加大；2）跟腱斷裂后，由于斷端缺乏正常血供，使跟腱斷端兩側(cè)的腱組織和肌肉快速退變吸收，殘余組織質(zhì)地變差，；3）大量積血形成的疤痕導(dǎo)致了局部粘連，使手術(shù)難度增大。文獻顯示：陳舊性跟腱斷裂手術(shù)后傷口的問題是急性斷裂手術(shù)的2倍之多，而術(shù)后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢復(fù)也不如新鮮斷裂。圖1 陳舊性跟腱斷裂，跟腱斷端缺損約6cm，中間有跖肌腱代償增粗，可以部分代償踝關(guān)節(jié)跖屈肌力，在體檢和MRI檢查時容易被誤診為跟腱部分斷裂。陳舊性跟腱斷裂的診斷可以通過專科體檢作出。對于部分疤痕粘連明顯的病例，超聲可以明確診斷。因此，為了避免誤診和漏診，在運動醫(yī)學?？漆t(yī)師處就診非常重要。陳舊性跟腱斷裂的處理方法不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種。對于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的結(jié)果，可以采用手術(shù)治療。陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)療法有很多種，大致上可以分為兩類：一、利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉（跟腱斷裂近端）翻轉(zhuǎn)彌補斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合（V-Y形修復(fù)）。但這類方法創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大、手術(shù)時間延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，且可以彌補的距離較短，可供修復(fù)缺損的組織薄且少，此外，這類方法將損傷近端的正常組織，可能導(dǎo)致近端的跟腱再撕裂。二、肌腱移植：這類方法采用周圍或其它位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以盡可能減少手術(shù)難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區(qū)域有足夠的肌腱組織。文獻顯示：這類方法的臨床療效優(yōu)于第1類方法。這類方法中，選用的肌腱移植物可以分為4類：1. 臨近跟腱的肌腱：包括1）足母長屈肌腱；2）腓骨短肌肌腱。選用這些肌腱組織相容性好，愈合快。但在取肌腱時需要額外的傷口，增加額外的神經(jīng)血管損傷。此外，前者將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和大腳趾的活動，盡管活動缺失較小，但功能可以明顯受限；后者將導(dǎo)致高速運動時肌力下降及跟腱血供影響。2. 游離自體肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。這兩根肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建中，可以提供足夠的肌腱組織，取腱過程非常安全。但在取腱時需要額外的切口，可能損傷隱神經(jīng)。在術(shù)后可以導(dǎo)致內(nèi)旋和屈膝肌力的下降。3. 異體肌腱：異體肌腱被廣泛應(yīng)用于各種韌帶重建，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷，愈合后將逐漸被自體細胞替代，臨床療效和自體肌腱組織相同?？赡艿娜秉c包括：1）疾病的傳播：但在現(xiàn)有的消毒加工條件下，這種情況目前尚未被發(fā)現(xiàn)；2）組織排異：由于肌腱不存在抗原性，這種情況也很少出現(xiàn)，在應(yīng)用更廣泛的前交叉韌帶重建中，文獻顯示排異反應(yīng)基本可以排除。在我們應(yīng)用異體肌腱的各種韌帶重建和跟腱重建的病例中，均未發(fā)現(xiàn)存在疾病傳播和組織排異的現(xiàn)象；3）增加額外的費用：采用異體肌腱一般需要額外增加1萬左右的費用。4. 人工韌帶：目前尚未有人工肌腱的產(chǎn)品，一般均用人工韌帶替代。關(guān)于人工韌帶重建跟腱的報道很少。其優(yōu)點和異體肌腱類似，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷。但該移植物的缺點也很明顯：1）該移植物永遠不可能被自體細胞替代，因此以后存在再次斷裂的風險。而如果再次手術(shù)，難度將非常大；2）增加額外的費用：采用人工韌帶一般需要額外增加2萬左右的費用。綜上所述，陳舊性跟腱斷裂的治療相對較難。目前，采用肌腱移植來治療陳舊性跟腱斷裂是一個較好的方法。2011年06月05日19878
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楊渝平主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 臨床上經(jīng)常見到因為跟腱炎接受局部封閉治療的患者。還有很多人主動來要求打封閉，因為打封閉后立竿見影。但可能因為休息不足等原因，可能會造成一段時間后疼痛復(fù)發(fā)，也就還需要再打封閉。但其中一部分患者就因為反復(fù)接受封閉治療，而產(chǎn)生跟腱斷裂。 這種斷裂，我將其稱為難治性跟腱斷裂，因為打過封閉的組織很不容易愈合，而且容易并發(fā)感染，常造成傷口長期不愈合（6-12個月甚至更長），再斷裂等等。 這里是我剛剛遇到的一位患者像片和核磁，就因為反復(fù)打了3次封閉，在踩了一個很小的坑時，就出現(xiàn)了跟腱斷裂。跟腱斷裂的體征：左圖顯示兩個腳后跟高低不一樣了，低（變長了）的那個就是斷裂的一側(cè)。右圖顯示用手指觸壓，跟腱斷裂處有明顯的凹陷，證實斷裂。患者一個月前跟腱疼痛檢查時未斷裂的核磁（左圖），和昨天剛剛斷裂的跟腱核磁（右圖）可以很明顯的看見：黑色信號的跟腱在右側(cè)圖上有明顯的中斷，而且位置很低，接近下止點，這就是不合理或者過度封閉治療引起的斷裂特征性表現(xiàn)2011年03月22日28678
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