無(wú)創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折：8歲孩子不慎摔傷致肘部腫脹疼痛，外院拍片未見(jiàn)明顯骨折，休息一周后腫脹疼痛仍未消退。在我院重新拍肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折且明顯移位，肱骨遠(yuǎn)端前傾角嚴(yán)重丟失，如不復(fù)位，骨折將畸形愈合，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形和屈曲活動(dòng)受限。在我院予以無(wú)創(chuàng)手法復(fù)位，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端正常前傾角，管型石膏固定4周。

肱骨干骨折:骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位;遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。

嚴(yán)重粉碎肱骨近段骨折，女性，71歲，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可以做俯臥撐。患者功能狀態(tài)

上肢系列肱骨骨折內(nèi)固定肱骨骨折因部位的不同可選用的內(nèi)固定材料也是不同的除圖外根據(jù)情況可選用髓內(nèi)釘或肱骨頭人工置換肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定????肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)的骨折為尺骨鷹嘴的骨折可選用多種內(nèi)固定足踝系列踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定可選用的器械有鋼板、空心釘?shù)?/p>

兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年?duì)幷摰闹黝}。過(guò)去該骨折的治療結(jié)果往往會(huì)并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展，該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見(jiàn)于5-6歲的兒童，文獻(xiàn)報(bào)道男孩多見(jiàn)，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢(shì)手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的，兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu)，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈走形于前內(nèi)側(cè)，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時(shí)，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動(dòng)脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)，向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時(shí)，骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無(wú)移位；II型：有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好；III型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無(wú)接觸。改良的Gartland分型引入了一個(gè)新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，基本上能夠接近百分百實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低，III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù)，可以依靠經(jīng)驗(yàn)復(fù)位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位，但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，肱骨前邊緣延長(zhǎng)線應(yīng)通過(guò)肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無(wú)脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)120°，橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般會(huì)觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報(bào)道在肱骨髁上骨折同時(shí)有同側(cè)橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進(jìn)一步增加壓力，血流減少，導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulselessness）、感覺(jué)異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報(bào)道，大約會(huì)有49%的患者有神經(jīng)損傷。對(duì)于閉合骨折的神經(jīng)損傷來(lái)說(shuō)，不一定需要開(kāi)放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會(huì)在2~3個(gè)月恢復(fù)，有的會(huì)到6個(gè)月。通過(guò)觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直：較少見(jiàn)。主要見(jiàn)于后方入路的開(kāi)放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來(lái)的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會(huì)持續(xù)存在，很難通過(guò)自身生長(zhǎng)糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過(guò)克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開(kāi)放性復(fù)位后，過(guò)度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對(duì)少見(jiàn)。8、復(fù)位丟失：約2.9%的患者術(shù)后固定松動(dòng)。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時(shí)不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術(shù)治療。七：典型案例嚴(yán)重錯(cuò)位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)刀疤，恢復(fù)快。我院基本實(shí)現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療，并發(fā)展出了獨(dú)特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)還成功救治了開(kāi)放性肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。

兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見(jiàn)的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說(shuō)是各顯神通。包括經(jīng)典的經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針固定加石膏外固定，切開(kāi)復(fù)位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開(kāi)復(fù)位外固定架固定，閉合復(fù)位或者切開(kāi)復(fù)位TEN內(nèi)固定，以及國(guó)內(nèi)獨(dú)特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個(gè)患兒最佳的治療應(yīng)該是那種？要想選擇合適的，就要先做評(píng)估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經(jīng)血管損傷情況，都要考慮進(jìn)來(lái)。最常見(jiàn)的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對(duì)這類骨折可以依據(jù)Gartland分型選擇最佳治療方法，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是，有移位或者成角的首推閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定，優(yōu)勢(shì)明顯，缺點(diǎn)就是手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)有較高的要求，技術(shù)越高，成功率越高。閉合復(fù)位不成功就只有切開(kāi)復(fù)位，一般來(lái)說(shuō)，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。更有經(jīng)驗(yàn)的甚至可以快速?gòu)?fù)位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當(dāng)然這些都是經(jīng)驗(yàn)的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)，幾乎已經(jīng)不需要切開(kāi)復(fù)位了。無(wú)移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴(yán)格定期復(fù)查x線的，否則部分1型保守過(guò)程中變成2型等等的是需要早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見(jiàn)的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經(jīng)驗(yàn)超級(jí)豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，手術(shù)難度顯著升級(jí)。而我們有自己的一套獨(dú)特閉合復(fù)位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時(shí)間，結(jié)合我自己的經(jīng)驗(yàn)，基本上都可以閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。最后是一些合并開(kāi)放性外傷的，更為少見(jiàn)，不到1%，包括開(kāi)放性外傷，血管斷裂，神經(jīng)損傷的，那我們最近就成功急診手術(shù)接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術(shù)，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術(shù)，幸之所甚！那么前面說(shuō)的各種固定裝置其實(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)。為什么我會(huì)首選克氏針這樣的固定方法呢？因?yàn)橄啾容^而言，TEN需要近段有個(gè)切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術(shù)取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點(diǎn)是降低了術(shù)者的難度，方便復(fù)位，但是需要反復(fù)持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術(shù)取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點(diǎn)是不夠穩(wěn)定，即便通過(guò)冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)極度屈曲肘關(guān)節(jié)來(lái)增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯(lián)合了經(jīng)皮穿針固定之穩(wěn)定特長(zhǎng)，用小小的針眼解決問(wèn)題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)還不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無(wú)疑問(wèn)的最佳方案，缺點(diǎn)就是基本上需要有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時(shí)，時(shí)間太長(zhǎng)的骨折閉合復(fù)位成功率會(huì)顯著下降，早期及時(shí)尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國(guó)“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術(shù)比賽，并榮獲全國(guó)二等獎(jiǎng)，我所采用的方案正是非連續(xù)術(shù)中透視下的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，我們?cè)谧非笪?chuàng)手術(shù)治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨(dú)特的閉合復(fù)位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號(hào)是：專業(yè)，認(rèn)真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)！

名詞解釋：?“肱股之臣”其意喻輔佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右輔弼得力的人。出自《左傳·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠貞。其濟(jì)，君之靈也，則以死濟(jì)之?！彪殴且庥鳛槿梭w之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖?肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)greatertubercle和小結(jié)節(jié)lessertubercle，大、小結(jié)節(jié)向下分別延伸為大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴，兩結(jié)節(jié)問(wèn)的縱溝稱結(jié)節(jié)間溝。頭周國(guó)的環(huán)狀淺溝,稱解剖頸anatomicalneck。上端與體交界處稍細(xì)，稱外科頸surgicalneck，是肱骨頭骨松質(zhì)和肱骨干骨皮質(zhì)交界的部位,較易發(fā)生骨折。2、肩袖解剖?岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)，這四個(gè)肌肉的肌腱包繞肩關(guān)節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結(jié)節(jié)嵴，位置在小結(jié)節(jié)下方，并不包繞肩關(guān)節(jié)。3、血供解剖主要是旋肱前動(dòng)脈→肱骨頭血運(yùn)。4、肱骨距-外科頸內(nèi)側(cè)2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎(chǔ)上，認(rèn)為肱骨距應(yīng)該區(qū)別肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干，作為一個(gè)獨(dú)立第五部分的分型系統(tǒng)。二、分型1、Neer分型分型依據(jù)4個(gè)解剖部位：肱頭、大小結(jié)節(jié)、肱干近端。一分骨折無(wú)錯(cuò)位；二分骨折頭干分離；三分骨折大結(jié)節(jié)分離加頭干分離；四分骨折是大小結(jié)節(jié)骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%,建議人工關(guān)節(jié)置換。2、損傷機(jī)制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖頸、、結(jié)節(jié)部、外科頸。4、AO分型Neer分類基礎(chǔ)上改良，分ABC及其亞型。三、臨床表現(xiàn)1、腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，或神經(jīng)血管損傷癥狀；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨側(cè)位），腋?jìng)?cè)位（腋窩盂肱側(cè)位）；3、CT檢查；4、MR檢查；5、血管、神經(jīng)損傷檢查?血管：造影、CTA、彩超；?神經(jīng)：電生理檢查、彩超；四、保守治療根據(jù)骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關(guān)節(jié)外展架固定治療。五、閉合復(fù)位固定手術(shù)技巧根據(jù)骨折分型采用閉合復(fù)位固定或切開(kāi)復(fù)位固定的方式。1、內(nèi)翻壓縮型二部分骨折閉合復(fù)位固定?1）病理改變?肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進(jìn)入肱骨頭，而外側(cè)的骨膜完整，不會(huì)出現(xiàn)骨折分離。兩個(gè)骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。?2）復(fù)位固定技巧?肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時(shí)用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復(fù)位過(guò)程中，必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對(duì)位。?如果應(yīng)用這種手法復(fù)位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質(zhì)滑行，到達(dá)內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。?一旦完成以上步驟，在維持復(fù)位狀態(tài)下，助手沿著預(yù)先已設(shè)定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠(yuǎn)打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。2、內(nèi)翻分離型二部分骨折1）病理改變?表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預(yù)示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位，而骨折遠(yuǎn)端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。2）閉合復(fù)位固定技巧?術(shù)者一只手對(duì)肱骨干進(jìn)行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側(cè)和背側(cè)的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來(lái)，在肩峰下區(qū)域上方的前內(nèi)1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點(diǎn)處固定大結(jié)節(jié)。然后向下向后向內(nèi)牽引，抵消來(lái)自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位。一旦完成，將事先準(zhǔn)備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨。六、切開(kāi)復(fù)位固定治療原則、手術(shù)適應(yīng)癥、體位與切口。?1、治療原則：理想復(fù)位，保留血運(yùn)，穩(wěn)定固定，早期鍛煉。?2、沙灘椅位體位要求：1】上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。2】頭頸部穩(wěn)定固定，防止氣管插管脫落。3】腰部加保護(hù)墊防止懸空。4】暴露患肩，確保操作和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)阻擋。5】或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術(shù)床頭部抬高，躺椅位置。3、手術(shù)治療適應(yīng)證?1】、內(nèi)翻分離型三部分骨折大結(jié)節(jié)嚴(yán)重脫位（根據(jù)Neer分型中的三部分骨折），會(huì)出現(xiàn)由于岡上肌的牽拉而導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻。而此時(shí)，由于大結(jié)節(jié)的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴(yán)重，這種現(xiàn)象越明顯。因?yàn)樗械碾殴穷^與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術(shù)治療。?2】外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插，矢狀面上沒(méi)有嚴(yán)重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對(duì)于肱骨干無(wú)移位，可以推測(cè)內(nèi)側(cè)骨膜也會(huì)保持完整。這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要，此外，它也作為機(jī)械鏈幫助復(fù)位。需要手術(shù)治療。?4、手術(shù)切口1）肩前外側(cè)劈三角肌入路?1】是通過(guò)三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入。2】切口標(biāo)識(shí)為自肩鎖關(guān)節(jié)和喙突的中點(diǎn)向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進(jìn)入，注意保護(hù)腋神經(jīng)！腋神經(jīng)橫跨肱骨干，需要小心分離保護(hù)，不能過(guò)度牽拉，腋神經(jīng)一般位于肩峰下緣遠(yuǎn)端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。2）傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路?胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)入路，在治療肱骨近端骨折時(shí)，具有很多優(yōu)勢(shì)，顯露范圍大，不會(huì)破壞血供也沒(méi)有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn),并且不會(huì)對(duì)腋神經(jīng)構(gòu)成威脅，而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。七、手術(shù)技巧?1、顯露在二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)1cm縱行切開(kāi)骨膜關(guān)節(jié)囊（復(fù)位二分骨折不需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊），顯露肱骨干大小結(jié)節(jié)肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。?切開(kāi)鎖胸筋膜，將牽開(kāi)器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。2、復(fù)位?1）手指從肱骨頭外側(cè)伸入，觸摸并復(fù)位肱骨頭內(nèi)側(cè)，同時(shí)肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時(shí)輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭，然后在外側(cè)翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復(fù)。2）肱骨頭骨折塊復(fù)位后，可通過(guò)縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過(guò)手法將其復(fù)位固定3、雙套固定技術(shù)（團(tuán)隊(duì)推薦技術(shù)）?1】一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達(dá)到滿意的位置，打人兩枚2mm克氏針，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨，復(fù)位質(zhì)量也可通過(guò)在上肢外展80°時(shí)透視軸位片來(lái)檢査，達(dá)到初始穩(wěn)定。?2】骨折部位下方3～4cm，在肱二頭肌腱溝兩側(cè)鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過(guò)2條鋼絲，分別經(jīng)岡上肌腱下方及大小結(jié)節(jié)，以2個(gè)”8“字形固定。（或胸骨鋼絲固定）第一個(gè)8穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；第二個(gè)8穿肩胛下肌腱下，固定小結(jié)節(jié)，再經(jīng)肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結(jié)節(jié)；分別經(jīng)肱骨干近端橫行孔穿過(guò)，8字打結(jié)固定3】修復(fù)肩袖分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點(diǎn)處置入0號(hào)微喬線，同時(shí)把這些縫線都穿過(guò)鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復(fù)位骨折的把手，也是術(shù)閉縫合肩袖，加強(qiáng)骨折穩(wěn)定的重要保障。注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉(zhuǎn)間隙，縫合閉合肩袖。4】解剖鎖釘板固定?肱骨近端鎖定鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝偏大結(jié)節(jié)一側(cè)（結(jié)節(jié)間溝外側(cè)），在置板前可先將8字縫合鋼絲預(yù)置，再固定鋼板。鋼板理想的位置是大結(jié)節(jié)上緣下5mm，并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。?解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉的目的。5】注意肱骨距內(nèi)側(cè)支撐復(fù)位肱骨距，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)破壞廣泛，可采用髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。6】由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內(nèi)移位。八、術(shù)后康復(fù)1、術(shù)后第2天即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣運(yùn)動(dòng)”，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動(dòng)作每天3回，每回各30次；2、術(shù)后1周即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術(shù)后1周開(kāi)始摸口、摸鼻與摸頭頂訓(xùn)練；術(shù)后4周開(kāi)始摸耳朵，摸枕部訓(xùn)練，30次/回，3回/天；3、術(shù)后6周開(kāi)始負(fù)重鍛煉；術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)原工作。康復(fù)時(shí)間提前，康復(fù)方法規(guī)范是取得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施之一。九、并發(fā)癥1、腋神經(jīng)與臂從神經(jīng)損傷。2、骨缺血壞死，三分骨折15?20%，四分骨折50?75%。Wijgman認(rèn)為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導(dǎo)致功能很差。3、肩關(guān)節(jié)功能受限。十、手術(shù)注意事項(xiàng)1、腋動(dòng)脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動(dòng)脈，肱骨頭的血供主要來(lái)自旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)升支（即弓狀動(dòng)脈）。注意旋肱前動(dòng)脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入肱骨頭，不要過(guò)多的剝離！切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應(yīng)肱骨頭的血管分支。2、注意肱骨距的修復(fù)與重建，肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳存在內(nèi)翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒(méi)有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂?？梢圆捎盟枨粌?nèi)結(jié)構(gòu)性植骨以重建內(nèi)側(cè)支撐。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐。3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時(shí)導(dǎo)致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm（大結(jié)節(jié)上緣下5mm）并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm。4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無(wú)法獲得良好的貼合。5、鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動(dòng)脈的升支，激惹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。6、結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強(qiáng)韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢?。這可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時(shí)尤其如此。7、最初選擇的鎖定螺釘太長(zhǎng)，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而運(yùn)動(dòng)受限，并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時(shí)必須更換穿出的螺釘。8、鎖定螺釘太短，對(duì)肱骨頭骨折塊沒(méi)有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)較大。必須將螺釘更換，或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。十一、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分1、疼痛（最高分15分）無(wú)疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活動(dòng)的水平：全日工作4分；正常的娛樂(lè)和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過(guò)頭頂部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內(nèi)旋：（最高分10分）手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0級(jí)0分；Ⅰ級(jí)5分；Ⅱ級(jí)10分；Ⅲ級(jí)15分；Ⅳ級(jí)20分；Ⅴ級(jí)25分。十二、典型病例xxx男65歲右肱骨近端四部分骨折一周肩前外側(cè)劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進(jìn)入，雙套固定技術(shù)堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中C-臂檢測(cè)術(shù)中大幅度肩關(guān)節(jié)屈伸與外展內(nèi)收活動(dòng)，提示骨折堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)后X片小結(jié)1.合理熟悉的手術(shù)體位2.良好的術(shù)野暴露3.正確的術(shù)中透視及評(píng)定4.各種輔助復(fù)位、臨時(shí)固定技術(shù)5.鋼板合理位置、螺釘?shù)暮侠黹L(zhǎng)度6.內(nèi)側(cè)距的有效支撐7.合理有效的功能鍛煉山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.12.17于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點(diǎn)：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。