術(shù)后2周出院后開(kāi)始練習(xí)鐘擺樣的動(dòng)作和肩關(guān)節(jié)輕柔的主動(dòng)活動(dòng)。 患者術(shù)后4周，拆除石膏或者支具，可以在家獨(dú)立練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 1. 肩關(guān)節(jié)順時(shí)針活動(dòng)--從小的旋轉(zhuǎn)開(kāi)始學(xué)習(xí)和練習(xí)，隨著舒適度的增加逐漸增加活動(dòng)大小。 2.肩關(guān)節(jié)逆時(shí)針活動(dòng)--同上，不同方向的旋轉(zhuǎn)。 3.緊握拳--患者握緊拳，然后充分伸照所有手指。 4.拇指指向肩部--患者曲肘，并嘗試用拇指觸肩，然后盡可能完全伸直肘部;重復(fù)。 5.前方輔助上舉--患者使用1英寸直徑的木棒(掃帚)，雙手隔開(kāi)6英寸抓住，在對(duì)側(cè)未損傷的上臂幫助下緩慢上舉，當(dāng)損傷側(cè)上肢跟隨達(dá)到三角肌最小主動(dòng)收縮。上臂上舉到輕度不適的點(diǎn)，然后輕輕放下到舒適的位置 6.側(cè)方輔助上舉--使用同樣的木棒，手放在肩部的旁邊，未損傷上臂向相反方向推動(dòng)木棒，對(duì)側(cè)肩部外展主動(dòng)收縮(如主動(dòng)-輔助)。 患者每個(gè)練習(xí)重復(fù) 10 次，每天練習(xí)3回。 當(dāng)不是練習(xí)或者洗澡時(shí)，患者需要吊帶或肩關(guān)節(jié)支具保護(hù)。 患者 2 周和 6周時(shí)隨訪(fǎng)，應(yīng)復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位和腋位X線(xiàn)片，從而確認(rèn)復(fù)位，評(píng)估骨折愈合情況。 6 周時(shí)，患者開(kāi)始在抵抗重力進(jìn)行獨(dú)立的功能練習(xí)。 如果 6 周時(shí)患者無(wú)法獨(dú)立屈曲肩部到90°，建議咨詢(xún)理療師。 術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合，患者可以在沒(méi)有限制的情況下進(jìn)行被動(dòng)牽拉和被動(dòng)的功能練習(xí)。 一旦肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的活動(dòng)度，建議通過(guò)進(jìn)行性增重或其他方法練習(xí)上肢力量。 可以通過(guò)向前、向側(cè)方爬墻和外旋，以木釘作為練習(xí)的終點(diǎn)，練習(xí)獨(dú)立的被動(dòng)牽拉活動(dòng)。 如果活動(dòng)不足，患者可能需要理療師幫助被動(dòng)牽拉活動(dòng)和抵抗性牽拉練習(xí)。

肱骨骨折十分少見(jiàn)，危險(xiǎn)因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運(yùn)動(dòng)減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動(dòng)上肢時(shí)疼痛加劇。應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因?yàn)檫@是肱骨骨折患兒的常見(jiàn)伴隨表現(xiàn)。 常通過(guò)上肢的X線(xiàn)平片來(lái)診斷。肱骨極近端或極遠(yuǎn)端骨折(即，靠近骨骺)很少見(jiàn)，因?yàn)楣趋可形垂腔?，X線(xiàn)平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形?？梢杂脧椓噹Щ蜷L(zhǎng)袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過(guò)X線(xiàn)攝影確認(rèn)愈合情況。應(yīng)告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長(zhǎng)而重新塑形。

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的骨折，約占60%，若處理不當(dāng)，容易發(fā)生缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形，對(duì)孩子造成更大的傷害。 肱骨髁上骨折分型根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型和屈曲型，前者占95%；肱骨髁上骨折分型根據(jù)移位嚴(yán)重程度分為Gartland I、II、III型（分別對(duì)應(yīng)下圖A、B、C），一般來(lái)說(shuō)分型越高，傷情越嚴(yán)重，現(xiàn)在還有Gartland IV型（不穩(wěn)定型）和尺側(cè)塌陷型等補(bǔ)充分型。 基于Gartland分型的肱骨髁上骨折，現(xiàn)在的專(zhuān)家共識(shí)是Gartland I型選擇石膏固定的保守治療，對(duì)于Gartland II、III、IV型以及尺側(cè)塌陷型來(lái)說(shuō)，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)治療手段。只有反復(fù)閉合復(fù)位失敗或者合并有血管損傷或者是開(kāi)放性骨折才會(huì)選擇切開(kāi)復(fù)位。如果合并神經(jīng)損傷，一般是正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷比較多見(jiàn)，那么我們是建議觀察3個(gè)月，有2/3以上的患者會(huì)自行恢復(fù)，只有無(wú)恢復(fù)跡象再選擇II期神經(jīng)探查。 對(duì)肱骨髁上骨折的預(yù)后來(lái)說(shuō)，較為滿(mǎn)意的骨折復(fù)位質(zhì)量是良好預(yù)后的前提，比如尺側(cè)偏移、尺側(cè)塌陷和旋轉(zhuǎn)能夠比較好的糾正，那么可以大大降低術(shù)后遠(yuǎn)期肘內(nèi)翻的發(fā)生率；如果注意前傾角的糾正，那么術(shù)后的屈肘功能也會(huì)有一個(gè)滿(mǎn)意的恢復(fù)。

外側(cè)髁骨折是發(fā)生于6-10的常見(jiàn)肘關(guān)節(jié)損傷之一。比其他肘關(guān)節(jié)骨折具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠涓环€(wěn)定，累及關(guān)節(jié)，更難診斷，更容易愈合不良。由于外側(cè)髁骨折存在并發(fā)癥和不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)干預(yù)的門(mén)檻較低。一般情況下，移位超過(guò)2mm時(shí)，謹(jǐn)慎的做法是選擇手術(shù)固定。與肱骨髁上骨折不同的是，在這種情況下，首選正式的切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定，因?yàn)榻?jīng)常有骨膜插入其中，妨礙良好復(fù)位。

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無(wú)移位的橫行骨折，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線(xiàn)片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線(xiàn)片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線(xiàn)與肱骨小頭的相對(duì)位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線(xiàn)位于肱骨小頭前方，此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無(wú)需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此，此類(lèi)骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類(lèi)骨折中，需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無(wú)神經(jīng)血管損傷，成角過(guò)大，同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)占肱骨總長(zhǎng)的20%。在1歲時(shí)，肱骨增長(zhǎng)10CM;2歲長(zhǎng)6CM;3歲長(zhǎng)5CM;4歲長(zhǎng)3.5CM;5歲長(zhǎng)5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線(xiàn)沒(méi)有通過(guò)肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類(lèi)骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無(wú)皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開(kāi)放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因?yàn)镮II型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類(lèi)型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí)，骨折塊遠(yuǎn)端無(wú)明顯移位，但是需要進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過(guò)緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類(lèi)和NSAID類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過(guò)緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過(guò)松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過(guò)多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲(chóng)鉆入，天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無(wú)紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長(zhǎng)對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí)，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí)，每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng)；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng)，并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度，屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過(guò)程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng)，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門(mén)診復(fù)查，堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但切忌家長(zhǎng)用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng)，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng)：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過(guò)肘、肘超過(guò)心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí)，指導(dǎo)孩子做握拳-松開(kāi)的動(dòng)作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開(kāi)探查，可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒(méi)有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實(shí)為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅?jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開(kāi)始在門(mén)診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)小年齡孩子，像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)角度超過(guò)15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。

上周末，一個(gè)五歲孩子在家里玩耍打鬧時(shí)，因?yàn)闆](méi)站穩(wěn)從桌子上摔下來(lái)，摔下時(shí)本能地用手撐了一下地面。被媽媽抱起來(lái)后一直大聲哭鬧喊手疼，孩子?jì)寢屢豢春⒆幼笫质种馍厦婺[了很大一塊，于是趕緊帶孩子來(lái)到門(mén)診看病。經(jīng)過(guò)檢查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，指肱骨遠(yuǎn)端干部與肱骨內(nèi)外髁之間發(fā)生的骨折。多發(fā)于3-12歲的孩子。肱骨髁是肱骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，此處骨骼結(jié)構(gòu)前后扁平內(nèi)外側(cè)寬，因此當(dāng)肘部收到外部強(qiáng)力沖擊時(shí)此處容易發(fā)生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于從高處摔落時(shí)用手肘撐地導(dǎo)致的。肱骨髁上骨折多表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛明顯，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有功能障礙。骨折處會(huì)有骨摩擦音和出現(xiàn)異?；顒?dòng)。 肱骨髁有豐富的血管神經(jīng)，比如肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等，如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)引起前臂肌肉缺血性壞死、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。圖一 上肢骨及肱骨髁上骨折發(fā)生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分為伸直型和屈曲型，大多數(shù)是伸直型。伸直型根據(jù)骨折骨塊移位的方向又分為伸直尺偏型（肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位）和伸直橈偏型（肱骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位）。

摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線(xiàn)顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪(fǎng)，X線(xiàn)顯示骨折愈合良好，門(mén)診給予拆除克氏針、石膏，逐步開(kāi)始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪(fǎng)，X線(xiàn)顯示骨折愈合良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無(wú)明顯瘀斑，左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽(yáng)性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺(jué)正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過(guò)程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類(lèi)型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過(guò)頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類(lèi)法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無(wú)移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無(wú)骨皮質(zhì)接觸。此分類(lèi)法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無(wú)移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過(guò)復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無(wú)骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問(wèn)題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開(kāi)復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無(wú)探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見(jiàn)骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以?xún)?nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過(guò)伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè)，此畸形多見(jiàn)于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過(guò)伸畸形無(wú)需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見(jiàn)，而行穿針固定的則少見(jiàn)。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線(xiàn)顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，予石膏固定治療，X線(xiàn)如下圖。2、術(shù)后4周隨訪(fǎng)，X線(xiàn)顯示骨折愈合良好，門(mén)診給予拆除克氏針、石膏，逐步開(kāi)始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線(xiàn)如下圖。3、術(shù)后1年隨訪(fǎng)，X線(xiàn)顯示骨折愈合良好，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線(xiàn)如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門(mén)診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng)，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見(jiàn)的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無(wú)移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿(mǎn)意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門(mén)診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國(guó)際AO講師團(tuán)講師、英國(guó)萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開(kāi)展各類(lèi)手術(shù)約8000余臺(tái)，擅長(zhǎng)復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無(wú)菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作?；颊吣行?1歲，來(lái)自連云港，3周前騎山地自行車(chē)，在下臺(tái)階時(shí)摔倒，肘部著地。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)救治，拍片檢查示肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折。患者希望關(guān)節(jié)重建而非置換。近日，慕名轉(zhuǎn)診至上海第十人民醫(yī)院。入院檢查，肱骨遠(yuǎn)端粉碎程度復(fù)雜，遠(yuǎn)超經(jīng)典AO分型C3型所示。肱骨髁外側(cè)柱、肱骨小頭、肱骨滑車(chē)外側(cè)半碎成多片，對(duì)合關(guān)系紊亂。鄭龍坡教授帶領(lǐng)治療治療團(tuán)隊(duì)行切開(kāi)復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)最難最復(fù)雜之處在于如何將如此粉碎的滑車(chē)關(guān)節(jié)面拼接成一個(gè)完整的整體，并能有效承擔(dān)肘關(guān)節(jié)伸屈功能，且具有足夠的穩(wěn)定性，這對(duì)于骨科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。經(jīng)過(guò)鄭教授的妙手回春，粉碎骨折塊得到完美復(fù)位和有效固定，保住了患者的肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天即進(jìn)行肢體功能鍛煉，恢復(fù)良好，患者非常滿(mǎn)意。術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后X 線(xiàn)術(shù)后X 線(xiàn)患者術(shù)后一個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的情況一、什么是肱骨遠(yuǎn)端骨折？成人肱骨遠(yuǎn)端骨折分為高能量損傷骨折和低能量損傷骨折。前者骨折往往為粉碎性的，后者多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的高齡患者，在跌倒時(shí)發(fā)生經(jīng)冠突窩和鷹嘴窩的通髁骨折。以上兩種骨折采用非手術(shù)治療，效果往往不佳，需要解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定，從而可早期進(jìn)行功能鍛煉的骨折。二、肱骨遠(yuǎn)端骨折的分哪些類(lèi)型？肱骨遠(yuǎn)端骨折的分型可以還原真實(shí)的受傷機(jī)制，指導(dǎo)骨折的治療，判斷骨折的預(yù)后。肱骨遠(yuǎn)端骨折目前被廣泛接受的是AO分型，其按照關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)分為A、B、C三大類(lèi)型，27個(gè)亞分類(lèi)。A型：關(guān)節(jié)外骨折（A1：髁部骨折，A2：干骺端簡(jiǎn)單骨折，A3：干骺端復(fù)雜骨折）B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1：肱骨小頭矢狀位骨折，B2：肱骨滑車(chē)矢狀位骨折，B3：肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折）C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1：干骺端簡(jiǎn)單+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折，C2：干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單的骨折，C3：干骺端復(fù)雜+關(guān)節(jié)復(fù)雜的骨折）三、肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療肱骨遠(yuǎn)端治療原則為關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期功能康復(fù)、骨折的良好愈合以及減少并發(fā)癥。保守治療對(duì)于無(wú)明顯移位、僅累及干骺端、未累及關(guān)節(jié)面的肱骨遠(yuǎn)端骨折，可以通過(guò)石膏外固定等非手術(shù)治療方法獲得良好療效。手術(shù)治療大部分需手術(shù)治療，臨床效果良好。手術(shù)方法包括：①皮膚切口：手術(shù)入路有內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、聯(lián)合入路，以及前方和后側(cè)的入路，具體的手術(shù)入路，需要根據(jù)骨折的部位、骨折的類(lèi)型和有沒(méi)有涉及到關(guān)節(jié)面的骨折來(lái)確定；②顯露并復(fù)位骨折；③骨折臨時(shí)固定：自?xún)?nèi)、外側(cè)用直徑1.8~2.0mm的克氏針固定；④骨折內(nèi)固定：鋼板和螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；⑤切口沖洗，逐層閉合；石膏或彈性繃帶外固定。

11歲小宇的愛(ài)學(xué)習(xí)愛(ài)運(yùn)動(dòng)。但對(duì)11歲的小宇來(lái)說(shuō)，他每天要承受身體上的疾病帶來(lái)生活不便，甚至心理也受到了影響……小宇奶奶說(shuō)：孩子2歲多時(shí)，因摔傷致肘關(guān)節(jié)骨折，當(dāng)時(shí)打石膏固定治療，自從那以后孩子胳膊逐漸長(zhǎng)歪了，出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)的外翻畸形。最近1年多孩子肘關(guān)節(jié)畸形明顯加重，并且有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)手指麻木不適及胳膊無(wú)力等癥狀，愛(ài)運(yùn)動(dòng)的小宇去運(yùn)動(dòng)的時(shí)間少了，有時(shí)同學(xué)們還會(huì)拿他的肘關(guān)節(jié)畸形開(kāi)玩笑，這讓孩子產(chǎn)生了自卑心理。焦慮的家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)到鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ·脊柱側(cè)彎科就診。門(mén)診進(jìn)行查體和X線(xiàn)檢查后，診斷為“肱骨外髁陳舊性骨折不愈合伴肘外翻畸形”，肱骨外髁陳舊骨折不愈合不僅影響肘關(guān)節(jié)發(fā)育導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻畸形，同時(shí)也影響前臂功能和力量。geni肱骨外髁骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部骨折之一，發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。由于肱骨外髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊浸泡在關(guān)節(jié)液中，肱骨外髁血供差，骨折塊受伸肌腱牽拉產(chǎn)生微動(dòng)，這些均是骨折不容易愈合的因素。若早期治療不當(dāng)，常常引起骨折不愈合，造成肘關(guān)節(jié)疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。兒童肱骨外髁骨折不愈合引起的進(jìn)展性肘外翻及遲發(fā)性的尺神經(jīng)麻痹是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來(lái)，我們采用一期骨折復(fù)位植骨內(nèi)固定，二期采用截骨矯正肘外翻畸形，取得了良好的療效，積累了一套行之有效的治療方案。該手術(shù)促進(jìn)骨折愈合矯正畸形效果確切，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)良好。 經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)小宇也采取了這種手術(shù)方式，術(shù)后骨折順利愈合，肘外翻截骨矯正滿(mǎn)意，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的康復(fù)指導(dǎo)，小宇的肘關(guān)節(jié)已恢復(fù)正常功能。