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2019年08月05日
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丁學(xué)偉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胃部腫瘤科 臨床上常見到這么一些病人，胃鏡檢查往往是淺表性胃炎，肝膽胰腺也未見明顯異常，有的甚至也沒有感染幽門螺桿菌（Hp），但是卻有嚴(yán)重的消化道癥狀，如早飽、噯氣、惡心、胃痛、嘔吐等等；按照常規(guī)的治療方法效果也不理想。這使很多患者誤認(rèn)為得了胃癌，憂心忡忡；我曾遇到過一位40歲的女病人，曾在一年內(nèi)連續(xù)在不同醫(yī)院做了7次胃鏡。其實(shí)，這很可能是得了一種叫做功能性消化不良的病。一、什么是功能性消化不良？功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過1個(gè)月或在12個(gè)月中累計(jì)超過12周，F(xiàn)D是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。 二、功能性消化不良的病因功能性消化不良的發(fā)病因素尚未完全闡明，其發(fā)病的相關(guān)因素包括酸、幽門螺桿菌（Hp）感染、脂肪飲食和心理因素等。1）酸：酸在本病的病理生理機(jī)制中的作用未明。多數(shù)FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜對(duì)酸或十二指腸內(nèi)容物的敏感性也無異常，但抑酸治療對(duì)少數(shù)患者確實(shí)可起到緩解消化不良癥狀的作用。2）幽門螺桿菌（Hp）感染：流行病學(xué)研究未能證實(shí)Hp感染與本病之間密切相關(guān)，但也無足夠證據(jù)排除兩者間可能存在一定的因果關(guān)系。但根除Hp確實(shí)有部分患者消化不良癥狀得到改善，所以一般認(rèn)為Hp感染仍是本病的原因之一。3）脂肪飲食：消化不良癥狀常在高脂肪餐后加重。4）心理因素：有證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生起重要作用。精神不集中時(shí)，機(jī)體對(duì)胃腸道擴(kuò)張的敏感性降低，而注意力集中或處于焦慮等精神緊張狀態(tài)時(shí)，癥狀往往加重。三、功能性消化不良的癥狀和診斷臨床上常無法找到可解釋癥狀的病理解剖學(xué)或生物化學(xué)異常，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，并表現(xiàn)為慢性持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、小腸和(或)大腸、肛門等。但缺乏器質(zhì)性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據(jù)，多伴有精神因素的背景，在普通人群的發(fā)生率達(dá)到80%，這些癥狀包括上腹痛、上腹飽脹感、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等，且在過去6個(gè)月內(nèi)至少有3個(gè)月有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀，但并無器質(zhì)性原因可查(包括內(nèi)鏡診斷)。功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)) ：①有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。②胃鏡及相關(guān)檢查未見器質(zhì)性異常。分為：亞型1：餐后不適綜合征(PDS)分為：亞型2：上腹痛綜合征(EPS)其在臨床上常有重疊，有時(shí)難以區(qū)分。診斷前癥狀出現(xiàn)≥6個(gè)月，且近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，臨床上必須經(jīng)過排查報(bào)警癥狀后方可診斷本?。河邢铝袌?bào)警癥狀和體征：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進(jìn)行性加重。必須徹底檢查，直至完全排除器質(zhì)性病變及其他臟器疾病。對(duì)年齡在45歲以下且無報(bào)警癥狀和體征者，可選擇基本的檢查予以排除。四、功能性消化不良的檢查1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。2）肝功能、腎功能。3）病毒性肝炎免疫學(xué)檢查。4）X線檢查、B超聲檢查。5）電解質(zhì)及無機(jī)元素檢測(cè)。6）胃液檢測(cè)。7）心血管檢查。8）內(nèi)鏡檢查：如電子胃鏡，腸鏡，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變。9）放射性核素（同位素）檢查。五、FD的鑒別診斷功能性消化不良主要應(yīng)與下列器質(zhì)性病變相鑒別：1）消化性潰瘍：消化性潰瘍是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的潰瘍。在臨床上消化性潰瘍也可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、飽脹感、噯氣、反酸水、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，但上消化道鋇餐透視可發(fā)現(xiàn)有突出到胃壁內(nèi)的叫做“龕影”的不透光影，胃鏡檢查更能直接看到潰瘍病灶的大小及潰瘍周圍炎癥的輕重。2）慢性膽囊炎和膽石癥：慢性膽囊炎或膽石癥者常有右上腹部的疼痛和飽脹感、噯氣等消化不良的癥狀，有些患者可有反復(fù)發(fā)作的急性上腹部絞痛史（此即所謂膽絞痛）。通過腹部B型超聲檢查以及膽囊造影，結(jié)合曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛常能作出診斷。3）胃癌：胃癌的早期常無特異的癥狀，只有胃鏡和病理檢查才能發(fā)現(xiàn)。但隨著腫瘤的不斷增長(zhǎng)，影響到胃的功能時(shí)會(huì)出現(xiàn)消化不良的類似癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適感，食欲減退，惡心、嘔吐等。但胃癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，會(huì)同時(shí)伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂“報(bào)警”癥狀，通過胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。六、功能性消化不良與慢性胃炎很多功能性消化不良的癥狀與慢性胃炎十分相似，在診斷為功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎癥病變程度與功能性消化不良癥狀輕重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通過改善運(yùn)動(dòng)功能，如給予促動(dòng)力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎兩大基本類型。國(guó)內(nèi)學(xué)者重視輕度黏膜的改變，常占80～90％。大量健康人群普查，常存在淺表性胃炎，但臨床上可無癥狀，因而常無需治療。而消化不良是臨床常見的癥候群，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，消化不良約占消化內(nèi)科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。臨床上常見到一部分治療有效的慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎病例，治療后復(fù)查胃鏡，其鏡下及病檢結(jié)果與治療前相比無明顯變化。這就提示我們有癥狀的輕度慢性胃炎和功能性消化不良可能屬等同概念。七、FD的治療1、一般處理調(diào)整生活方式，消除患者不必要的擔(dān)心，癥狀可能有所減輕，并非都需要藥物治療。飲食調(diào)整：避免攝入引起腹部不適的食物，如高脂肪飲食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些潰瘍樣FD停止或減少酸性食物的攝入；對(duì)動(dòng)力障礙型消化不良，進(jìn)食易消化的飲食，可能會(huì)減少癥狀。2、藥物治療FD患者的治療主要是對(duì)癥治療，用藥要個(gè)體化。1）促動(dòng)力藥：胃腸運(yùn)動(dòng)障礙是FD，尤其是運(yùn)動(dòng)障礙型FD發(fā)病的主要原因，所以促進(jìn)胃腸動(dòng)力成為治療FD的主要治療方法。2）助消化藥：該類藥幫助消化作用，多包含消化液中成分或促進(jìn)消化液分泌的藥物。3）抑酸藥：有H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 。雖然目前認(rèn)為FD患者無胃酸分泌增高，但大多數(shù)醫(yī)生仍用抑酸劑治療，主要用于上腹痛綜合征。PPI對(duì)潰瘍樣癥狀者療效可能優(yōu)于H2受體拮抗劑。4）抗Hp治療：對(duì)FD患者根除Hp治療并無很強(qiáng)的適應(yīng)證，在其他方法療效不佳時(shí)可試用。根據(jù)2015幽門螺桿菌共識(shí)意見，推薦四聯(lián)含鉍劑療法。5）黏膜保護(hù)劑：通過保護(hù)胃黏膜屏障功能而緩解FD癥狀。6）消脹藥：是指能消除胃腸道中的氣體，使腹脹得以緩解的藥物，又稱消泡劑。7）益生菌：其改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮有益作用的活性有益微生物的藥物，用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂。8）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮，緊張，抑郁等癥狀者可試用抗抑郁藥，消除病理情緒低落、提高情緒，但起效較慢，臨床上可選擇三環(huán)抗抑郁藥或選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑作用的抗抑郁藥，從小劑量開始，使用時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)。9）中醫(yī)中藥：多種中成藥均對(duì)FD癥狀有所減輕。針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、胃俞、脾俞、關(guān)元、天樞等穴位可使胃排空加速。八、功能性消化不良的預(yù)防功能性消化不良患者在飲食中應(yīng)避免油膩及刺激性食物，戒煙，戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、避免暴飲暴食及睡前進(jìn)食過量；可采取少食多餐的方法；加強(qiáng)體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。一、進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持輕松的心情，不要匆促進(jìn)食，也不要囫圇吞食，更不要站著或邊走邊食。二、不要泡飯或喝水進(jìn)食，飯前或飯后不要馬上大量飲用液體。三、進(jìn)餐時(shí)不要討論問題或爭(zhēng)吵，子曰：食不語。四、不要在進(jìn)餐時(shí)飲酒、進(jìn)餐后不要馬上吸煙。五、不要穿著束緊腰部的衣褲就餐。六、進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)。七、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的飲食。八、有條件可在兩餐之間喝一杯牛奶，避免胃酸過多。九、少食過甜過咸食品，過多吃糖果會(huì)刺激胃酸分泌。十、進(jìn)食不要過冷或過燙。2019年06月29日25928
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 為什么肚子老是脹氣，肚子老是脹氣提示這個(gè)胃腸蠕動(dòng)緩慢，多見于功能性的消化不良，需要完善腹部CT或者腹部平片，必要時(shí)完善這個(gè)胃腸檢查腸鏡檢查。 排除腸梗阻。 哎，結(jié)腸腫瘤的情況可以服用嗎丁啉莫沙比利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。 金雙歧可以調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。 全部釘來調(diào)節(jié)腸道功能，在飲食上消消化流質(zhì)清淡飲食為主，避免服用辛辣刺激油膩性的食物，避免過饑過飽，少吃多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意多喝水，避免勞累緊張情緒激動(dòng)，感冒等。 具體用藥，請(qǐng)結(jié)合臨床由醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。2019年05月11日1690
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張玉玲主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 兒科門診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到患兒表現(xiàn)為腹痛、腹脹、早飽、暖氣、厭食、燒心、反酸、惡心和嘔吐。但各項(xiàng)檢查又顯示不出器質(zhì)性病變。這時(shí)就需要考慮是不是功能性消化不良。 功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）又稱非潰瘍性消化不良，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病的慢性、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，癥狀超過 4 周以上。低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后良好。 FD 的病因 FD 的病因未明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括飲食與環(huán)境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指腸炎、幽門螺桿菌（Hp）感染、胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟感覺異常、心理社會(huì)因素等 [1]。以腹痛為主的功能性消化不良患兒胃黏膜活檢可能僅提示輕度、慢性炎癥，因而不提倡常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。 FD 的診斷及鑒別診斷 對(duì)于 4～18 歲兒童和青少年，必須符合下列條件 [2]，并且癥狀每周至少 1 次，持續(xù) 2 個(gè)月以上： 1. 腹上區(qū)（臍上）持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適感。 2. 排便后不緩解，或與大便的次數(shù)及性狀無關(guān)（不是腸易激綜合征）。 3. 沒有可用以解釋這些癥狀的炎癥性、器質(zhì)性、代謝性疾病及新生物形成的依據(jù)。予輔助檢查排除其他消化系統(tǒng)相關(guān)疾病包括： ①血常規(guī)：排除貧血、嗜酸細(xì)胞增多和感染因素。 ②肝功能檢測(cè)：排除肝膽系統(tǒng)疾病。 ③大便常規(guī)及寄生蟲檢查：排除寄生蟲感染。 ④紅細(xì)胞沉降率、CRP、血管炎四項(xiàng)：排除炎性腸病。 ⑤血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎。 ⑥腹部超聲：排除胰腺、肝、膽道的疾病。 ⑦消化道內(nèi)鏡檢查：可用于那些吞咽困難、盡管使用了抑酸劑但癥狀仍持續(xù)的患兒、停藥后癥狀又反復(fù)者或考慮有幽門螺桿菌感染相關(guān)性疾病者。 ⑧氫呼吸試驗(yàn)：排除乳糖不耐受及腸道菌群失調(diào)。 FD 的治療原則及方案 1. 一般治療 ①雖然沒有明確的功能性消化不良的特別飲食，但有消化不良的臨床癥狀期間，應(yīng)避免甜食、刺激性食物、高脂飲食等以免加重腹脹、噯氣癥狀。 ②因?yàn)檫M(jìn)食頻繁可影響胃腸運(yùn)動(dòng)的正常節(jié)律，應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，不建議白天加用點(diǎn)心，夜間可根據(jù)需要加用少量點(diǎn)心。 ③生活作息規(guī)律，保證睡眠充足，心態(tài)良好，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。 2. 藥物治療 根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進(jìn)餐的關(guān)系，可選用促動(dòng)力藥、抗酸藥和抑酸藥等藥物，一般療程 2～4 周。具體選藥原則詳見下表 [1]。治療無效者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，并可進(jìn)一步檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。有 Hp 感染者，需行 Hp 的根除治療。 （1）抗酸和抑酸治療 目前臨床上常用的抗酸劑有鋁碳酸鎂、復(fù)方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液 [3] 等，可以緩解癥狀 [4]。抑酸劑主要有兩大類，H2 受體拮抗劑 (H2RA) 和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），它們對(duì)胃酸分泌有明顯的抑制作用，可以緩解酸相關(guān)的癥狀。目前常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI 對(duì)于功能性消化不良癥狀有改善，目前常用藥物有奧美拉唑等。 常用藥物的用法用量 ①西咪替?。嚎诜?，新生兒，一次 5 mg/kg，4 次/日；1 個(gè)月?12 歲，一次 5?10 mg/kg（最大量 400 mg），4 次/日；12?18 歲，一次 400 mg，2?4 次/日。靜脈注射與滴注，一次 5?10 mg/kg，2?4 次/日，一日劑量不宜超過 2 g。 ②雷尼替丁：口服，一日 4?6 mg/kg（—日最大劑量 300 mg），q 12 h 或睡前一次服用。緩慢靜脈注射，新生兒，一次 0. 5?1 mg/kg，3?4 小時(shí)一次；6 個(gè)月?18 歲，一次 1 mg/kg（最大 50 mg），2 次/日或 3?4 小時(shí)一次。 ③奧美拉挫：口服，開始治療 1 mg/kg（—日最大劑量 40 mg），1 次/日，有效后減量至 0.5 mg/kg。靜脈注射，1 個(gè)月?12 歲，最初 0.5 mg/kg（最大 20 mg），l 次/日。12?18 歲，一次 40 mg，1 次/日。 （2）胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié) 促動(dòng)力藥物對(duì)于功能性消化不良的療效尚未明確，但一般認(rèn)為促動(dòng)力藥物可以改善相關(guān)的上腹部飽脹、脹滿、惡心等癥狀 [5]。目前常用的藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、紅霉素。 常用藥物的用法用量： ①甲氧氯普胺：多巴胺（DA2）受體拮抗劑，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)。肌內(nèi)或靜脈注射，6 歲以下，一次 0. 1 mg/kg；6?14 歲，一次 2. 5?5 mg。具有較強(qiáng)中樞止吐作用，可增加胃動(dòng)力，但因其可導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，故不宜應(yīng)用于嬰幼兒和長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。 ②多潘立酮：拮抗胃腸道 DA2 受體介導(dǎo)的平滑肌松弛?？诜?，一次 0.3 mg/kg，3 次/日。 ③紅霉素：結(jié)合并激動(dòng)胃動(dòng)素受體，產(chǎn)生促動(dòng)力效應(yīng)。口服，一次 3?5 mg/kg，—日 3 次，餐前 1 小時(shí)服用。 （3）胃黏膜保護(hù) 因?yàn)楣δ苄韵涣蓟純阂话愦嬖谖杆嵯鄬?duì)或絕對(duì)增多，所以，理論上胃黏膜保護(hù)劑也可能具有一定的緩解作用。目前常用藥物有蒙脫石散。 （4）抗幽門螺桿菌治療 Hp 感染在功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制中未完全明確，有資料顯示根除幽門螺桿菌治療有利于癥狀緩解，但也有研究未能證明功能性消化不良患兒可獲益 [7]。所以，應(yīng)嚴(yán)格把握指征，不能盲目抗 Hp 治療。 （5）其他對(duì)癥治療 排除其他的器質(zhì)性病變因素后，社會(huì)、心理的刺激因素也可導(dǎo)致相關(guān)的癥狀，心理學(xué)治療對(duì)于功能性消化不良患兒是有益的 [8]?？挂钟羲幍氖褂秒m然有爭(zhēng)議，但對(duì)于抑郁、焦慮明顯的患兒是有幫助的 [9]。常用的有三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑等，建議在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下服用。2017年02月21日6215
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賈綺賓主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日很多患者以消化不良癥狀就診，今天向大家介紹一些功能性消化不良的知識(shí)。功能性消化不良就是我們常說的“消化不良”，是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣（打飽嗝）、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程超過一個(gè)月或在過去的一年中累計(jì)超過三個(gè)月。功能性消化不良是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。也就是說身體上沒有真正的疾病，只是消化功能（包括運(yùn)動(dòng)功能和分泌功能）出現(xiàn)了問題。功能性消化不良沒有特征性的臨床表現(xiàn)，癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)。需要請(qǐng)大家了解的幾個(gè)問題：1.早飽是指進(jìn)食后不久即有飽感，以致攝入食物明顯減少。2.上腹脹多發(fā)生于餐后，或呈持續(xù)性進(jìn)餐后加重。3.早飽和上腹脹常伴有噯氣。惡心、嘔吐并不常見，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當(dāng)餐的胃內(nèi)容物。4.不少患者同時(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。這些癥狀在部分患者中與“恐癌”心理有關(guān)。5.在病程中癥狀也可發(fā)生變化，起病多緩慢，經(jīng)年累月，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者有飲食，精神等誘發(fā)因素。2014年04月25日20906
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