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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 為什么肚子老是脹氣，肚子老是脹氣提示這個(gè)胃腸蠕動(dòng)緩慢，多見(jiàn)于功能性的消化不良，需要完善腹部CT或者腹部平片，必要時(shí)完善這個(gè)胃腸檢查腸鏡檢查。 排除腸梗阻。 哎，結(jié)腸腫瘤的情況可以服用嗎丁啉莫沙比利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。 金雙歧可以調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。 全部釘來(lái)調(diào)節(jié)腸道功能，在飲食上消消化流質(zhì)清淡飲食為主，避免服用辛辣刺激油膩性的食物，避免過(guò)饑過(guò)飽，少吃多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意多喝水，避免勞累緊張情緒激動(dòng)，感冒等。 具體用藥，請(qǐng)結(jié)合臨床由醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。2019年05月11日
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姜欣榮副主任醫(yī)師 萊州市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 一、什么是功能性消化不良？功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過(guò)一個(gè)月或在十二月中累計(jì)超過(guò)十二周，F(xiàn)D是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。二、功能性消化不良的病因功能性消化不良的發(fā)病因素尚未完全闡明，其發(fā)病的相關(guān)因素包括酸、H.pylori感染、脂肪飲食和心理因素等。1）酸：酸在本病的病理生理機(jī)制中的作用未明。多數(shù)FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜對(duì)酸或十二指腸內(nèi)容物的敏感性也無(wú)異常，但抑酸治療對(duì)少數(shù)患者確實(shí)可起到緩解消化不良癥狀的作用。2）幽門(mén)螺桿菌（H.p）感染：流行病學(xué)研究未能證實(shí)H.p感染與本病之間密切相關(guān)，但也無(wú)足夠證據(jù)排除兩者間可能存在一定的因果關(guān)系。但根除H.p確實(shí)有部分患者消化不良癥狀得到改善，所以一般認(rèn)為Hp感染仍是本病的原因之一。3）脂肪飲食：消化不良癥狀常在高脂肪餐后加重。4）心理因素：有證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生起重要作用。精神不集中時(shí)，機(jī)體對(duì)胃腸道擴(kuò)張的敏感性降低，而注意力集中或處于焦慮等精神緊張狀態(tài)時(shí)，癥狀往往加重。三、功能性消化不良的癥狀和診斷臨床上常無(wú)法找到可解釋癥狀的病理解剖學(xué)或生物化學(xué)異常，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀，并表現(xiàn)為慢性持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、小腸和(或)大腸、肛門(mén)等。但缺乏器質(zhì)性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據(jù)，多伴有精神因素的背景，在普通人群的發(fā)生率達(dá)到80%，這些癥狀包括上腹痛、上腹飽脹感、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等，且在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)至少有3個(gè)月有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀，但并無(wú)器質(zhì)性原因可查(包括內(nèi)鏡診斷)。功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬標(biāo)準(zhǔn))：有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感。，而胃鏡及相關(guān)檢查未見(jiàn)器質(zhì)性異常。分為：亞型1：餐后不適綜合征(PDS)和亞型2：上腹痛綜合征(EPS)。其在臨床上常有重疊，有時(shí)難以區(qū)分。診斷前癥狀出現(xiàn)≥6個(gè)月，且近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意的是，臨床上必須經(jīng)過(guò)排查報(bào)警癥狀后方可診斷本?。河邢铝袌?bào)警癥狀和體征：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀，有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等，消化不良癥狀進(jìn)行性加重。必須徹底檢查，直至完全排除器質(zhì)性病變及其他臟器疾病。對(duì)年齡在45歲以下且無(wú)報(bào)警癥狀和體征者，可選擇基本的檢查予以排除。四、功能性消化不良的檢查1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。2）肝功能、腎功能。3）病毒性肝炎免疫學(xué)檢查。4）X線檢查、B超聲檢查。5）電解質(zhì)及無(wú)機(jī)元素檢測(cè)。6）胃液檢測(cè)。7）心血管檢查。8）內(nèi)鏡檢查：如電子胃鏡，腸鏡，內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變。9）放射性核素（同位素）檢查。五、FD的鑒別診斷功能性消化不良主要應(yīng)與下列器質(zhì)性病變相鑒別：1）消化性潰瘍：消化性潰瘍是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的潰瘍。在臨床上消化性潰瘍也可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、飽脹感、噯氣、反酸水、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良的癥狀，但上消化道鋇餐透視可發(fā)現(xiàn)有突出到胃壁內(nèi)的叫做“龕影”的不透光影，胃鏡檢查更能直接看到潰瘍病灶的大小及潰瘍周?chē)装Y的輕重。2）慢性膽囊炎和膽石癥：慢性膽囊炎或膽石癥者常有右上腹部的疼痛和飽脹感、噯氣等消化不良的癥狀，有些患者可有反復(fù)發(fā)作的急性上腹部絞痛史（此即所謂膽絞痛）。通過(guò)腹部B型超聲檢查以及膽囊造影，結(jié)合曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛常能作出診斷。3）胃癌：胃癌的早期常無(wú)特異的癥狀，只有胃鏡和病理檢查才能發(fā)現(xiàn)。但隨著腫瘤的不斷增長(zhǎng)，影響到胃的功能時(shí)會(huì)出現(xiàn)消化不良的類(lèi)似癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適感，食欲減退，惡心、嘔吐等。但胃癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，會(huì)同時(shí)伴有消瘦、乏力、貧血等提示惡性腫瘤的所謂“報(bào)警”癥狀，通過(guò)胃鏡檢查及活組織病理檢查不難確診。六、功能性消化不良與慢性胃炎很多功能性消化不良的癥狀與慢性胃炎十分相似，在診斷為功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎癥病變程度與功能性消化不良癥狀輕重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通過(guò)改善運(yùn)動(dòng)功能，如給予促動(dòng)力藥，癥狀可明顯改善甚至消失。所以有學(xué)者主張將內(nèi)鏡下診斷并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的胃炎納入本病的范疇，但并未得到公認(rèn)。內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）胃炎、萎縮性胃炎兩大基本類(lèi)型。國(guó)內(nèi)學(xué)者重視輕度黏膜的改變，常占80～90％。大量健康人群普查，常存在淺表性胃炎，但臨床上可無(wú)癥狀，因而常無(wú)需治療。而消化不良是臨床常見(jiàn)的癥候群，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，消化不良約占消化內(nèi)科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。臨床上常見(jiàn)到一部分治療有效的慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎病例，治療后復(fù)查胃鏡，其鏡下及病檢結(jié)果與治療前相比無(wú)明顯變化。這就提示我們有癥狀的輕度慢性胃炎和功能性消化不良可能屬等同概念。因此臨床上醫(yī)生一定要向病人解釋清楚，慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎屬鏡下診斷，而臨床診斷為功能性消化不良。七、FD的治療（一）一般處理調(diào)整生活方式，消除患者不必要的擔(dān)心，癥狀可能有所減輕，并非都需要藥物治療。飲食調(diào)整：避免攝入引起腹部不適的事物，如高脂肪飲食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些潰瘍樣FD停止或減少酸性食物的攝入；對(duì)動(dòng)力障礙型消化不良，進(jìn)食易消化的飲食，可能會(huì)減少癥狀。（二）藥物治療FD患者的治療主要是對(duì)癥治療，用藥要個(gè)體化。1、促動(dòng)力藥胃腸運(yùn)動(dòng)障礙是FD，尤其是運(yùn)動(dòng)障礙型FD的發(fā)病的主要原因，所以促進(jìn)胃腸動(dòng)力成為治療FD的主要治療方法。促動(dòng)力劑包括胃復(fù)安、嗎丁啉、莫沙必利和依托比利等。2、助消化藥：該藥幫助消化作用，多包含消化液中成分或促進(jìn)消化液分泌的藥物。包括復(fù)方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。3、抑酸藥有H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。雖然目前認(rèn)為FD患者無(wú)胃酸分泌增高，但大多數(shù)醫(yī)生仍用抑酸劑治療，主要用于上腹痛綜合癥。H2受體拮抗劑主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI對(duì)潰瘍樣癥狀者療效可能優(yōu)于H2受體拮抗劑。常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑等。4、抗Hp治療對(duì)FD患者根除Hp治療并無(wú)很強(qiáng)的適應(yīng)證，在其他方法療效不佳時(shí)可試用。根據(jù)2015幽門(mén)螺旋桿菌共識(shí)意見(jiàn)，推薦四聯(lián)含鉍劑療法。5、粘膜保護(hù)劑常用的有硫糖鋁、膠體鉍、思密達(dá)等。通過(guò)保護(hù)胃粘膜屏障功能而緩解FD癥狀。6、消脹藥是指能消除胃腸道中的氣體，使腹脹得以緩解的藥物，又稱(chēng)消泡劑。臨床上最常見(jiàn)的是二甲硅油散；7、益生菌：其改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮有益作用的活性有益微生物的藥物，用于腸道菌群失調(diào)引起的腸功能紊亂，其中包括復(fù)方嗜酸乳桿菌片、雙歧桿菌活菌膠囊等藥物。8、抗抑郁藥:上述治療療效欠佳而伴隨明顯焦慮，緊張，抑郁等癥狀者可試用抗抑郁藥，消除病理情緒低落、提高情緒，但起效較慢，臨床上可選擇三環(huán)抗抑郁藥(如阿米替林)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作用的抗抑郁藥(如氟西汀)，從小劑量開(kāi)始，使用時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)。9、中醫(yī)中藥四逆散，加味逍遙丸，舒肝理氣丸，保和丸等均對(duì)FD癥狀有所減輕，與西沙必利比較效果相近。針灸中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、胃俞、脾俞、關(guān)元、天樞等穴位可使胃排空加速。八、功能性消化不良的預(yù)防功能性消化不良患者在飲食中應(yīng)避免油膩及刺激性食物，戒煙，戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、避免暴飲暴食及睡前進(jìn)食過(guò)量；可采取少食多餐的方法；加強(qiáng)體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。（一）進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持輕松的心情，不要匆促進(jìn)食，也不要囫圇吞食，更不要站著或邊走邊食。（二）不要泡飯或和水進(jìn)食，飯前或飯后不要馬上大量飲用液體。（三）進(jìn)餐時(shí)不要討論問(wèn)題或爭(zhēng)吵，子曰：食不語(yǔ)。（四）不要在進(jìn)餐時(shí)飲酒、進(jìn)餐后不要馬上吸煙。（五）不要穿著束緊腰部的衣褲就餐。（六）進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)。（七）避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的飲食。（八）有條件可在兩餐之間喝一杯牛奶，避免胃酸過(guò)多。（九）少食過(guò)甜過(guò)咸食品，過(guò)多吃糖果會(huì)刺激胃酸分泌。（十）進(jìn)食不要過(guò)冷或過(guò)燙。2018年12月15日6178
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張玉玲主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 兒科門(mén)診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到患兒表現(xiàn)為腹痛、腹脹、早飽、暖氣、厭食、燒心、反酸、惡心和嘔吐。但各項(xiàng)檢查又顯示不出器質(zhì)性病變。這時(shí)就需要考慮是不是功能性消化不良。 功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）又稱(chēng)非潰瘍性消化不良，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病的慢性、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，癥狀超過(guò) 4 周以上。低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后良好。 FD 的病因 FD 的病因未明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括飲食與環(huán)境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指腸炎、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、胃腸運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟感覺(jué)異常、心理社會(huì)因素等 [1]。以腹痛為主的功能性消化不良患兒胃黏膜活檢可能僅提示輕度、慢性炎癥，因而不提倡常規(guī)行內(nèi)鏡檢查。 FD 的診斷及鑒別診斷 對(duì)于 4～18 歲兒童和青少年，必須符合下列條件 [2]，并且癥狀每周至少 1 次，持續(xù) 2 個(gè)月以上： 1. 腹上區(qū)（臍上）持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適感。 2. 排便后不緩解，或與大便的次數(shù)及性狀無(wú)關(guān)（不是腸易激綜合征）。 3. 沒(méi)有可用以解釋這些癥狀的炎癥性、器質(zhì)性、代謝性疾病及新生物形成的依據(jù)。予輔助檢查排除其他消化系統(tǒng)相關(guān)疾病包括： ①血常規(guī)：排除貧血、嗜酸細(xì)胞增多和感染因素。 ②肝功能檢測(cè)：排除肝膽系統(tǒng)疾病。 ③大便常規(guī)及寄生蟲(chóng)檢查：排除寄生蟲(chóng)感染。 ④紅細(xì)胞沉降率、CRP、血管炎四項(xiàng)：排除炎性腸病。 ⑤血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎。 ⑥腹部超聲：排除胰腺、肝、膽道的疾病。 ⑦消化道內(nèi)鏡檢查：可用于那些吞咽困難、盡管使用了抑酸劑但癥狀仍持續(xù)的患兒、停藥后癥狀又反復(fù)者或考慮有幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性疾病者。 ⑧氫呼吸試驗(yàn)：排除乳糖不耐受及腸道菌群失調(diào)。 FD 的治療原則及方案 1. 一般治療 ①雖然沒(méi)有明確的功能性消化不良的特別飲食，但有消化不良的臨床癥狀期間，應(yīng)避免甜食、刺激性食物、高脂飲食等以免加重腹脹、噯氣癥狀。 ②因?yàn)檫M(jìn)食頻繁可影響胃腸運(yùn)動(dòng)的正常節(jié)律，應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，不建議白天加用點(diǎn)心，夜間可根據(jù)需要加用少量點(diǎn)心。 ③生活作息規(guī)律，保證睡眠充足，心態(tài)良好，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。 2. 藥物治療 根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進(jìn)餐的關(guān)系，可選用促動(dòng)力藥、抗酸藥和抑酸藥等藥物，一般療程 2～4 周。具體選藥原則詳見(jiàn)下表 [1]。治療無(wú)效者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，并可進(jìn)一步檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。有 Hp 感染者，需行 Hp 的根除治療。 （1）抗酸和抑酸治療 目前臨床上常用的抗酸劑有鋁碳酸鎂、復(fù)方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液 [3] 等，可以緩解癥狀 [4]。抑酸劑主要有兩大類(lèi)，H2 受體拮抗劑 (H2RA) 和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），它們對(duì)胃酸分泌有明顯的抑制作用，可以緩解酸相關(guān)的癥狀。目前常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI 對(duì)于功能性消化不良癥狀有改善，目前常用藥物有奧美拉唑等。 常用藥物的用法用量 ①西咪替丁：口服，新生兒，一次 5 mg/kg，4 次/日；1 個(gè)月?12 歲，一次 5?10 mg/kg（最大量 400 mg），4 次/日；12?18 歲，一次 400 mg，2?4 次/日。靜脈注射與滴注，一次 5?10 mg/kg，2?4 次/日，一日劑量不宜超過(guò) 2 g。 ②雷尼替丁：口服，一日 4?6 mg/kg（—日最大劑量 300 mg），q 12 h 或睡前一次服用。緩慢靜脈注射，新生兒，一次 0. 5?1 mg/kg，3?4 小時(shí)一次；6 個(gè)月?18 歲，一次 1 mg/kg（最大 50 mg），2 次/日或 3?4 小時(shí)一次。 ③奧美拉挫：口服，開(kāi)始治療 1 mg/kg（—日最大劑量 40 mg），1 次/日，有效后減量至 0.5 mg/kg。靜脈注射，1 個(gè)月?12 歲，最初 0.5 mg/kg（最大 20 mg），l 次/日。12?18 歲，一次 40 mg，1 次/日。 （2）胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié) 促動(dòng)力藥物對(duì)于功能性消化不良的療效尚未明確，但一般認(rèn)為促動(dòng)力藥物可以改善相關(guān)的上腹部飽脹、脹滿(mǎn)、惡心等癥狀 [5]。目前常用的藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、紅霉素。 常用藥物的用法用量： ①甲氧氯普胺：多巴胺（DA2）受體拮抗劑，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)。肌內(nèi)或靜脈注射，6 歲以下，一次 0. 1 mg/kg；6?14 歲，一次 2. 5?5 mg。具有較強(qiáng)中樞止吐作用，可增加胃動(dòng)力，但因其可導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，故不宜應(yīng)用于嬰幼兒和長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。 ②多潘立酮：拮抗胃腸道 DA2 受體介導(dǎo)的平滑肌松弛?？诜?，一次 0.3 mg/kg，3 次/日。 ③紅霉素：結(jié)合并激動(dòng)胃動(dòng)素受體，產(chǎn)生促動(dòng)力效應(yīng)。口服，一次 3?5 mg/kg，—日 3 次，餐前 1 小時(shí)服用。 （3）胃黏膜保護(hù) 因?yàn)楣δ苄韵涣蓟純阂话愦嬖谖杆嵯鄬?duì)或絕對(duì)增多，所以，理論上胃黏膜保護(hù)劑也可能具有一定的緩解作用。目前常用藥物有蒙脫石散。 （4）抗幽門(mén)螺桿菌治療 Hp 感染在功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制中未完全明確，有資料顯示根除幽門(mén)螺桿菌治療有利于癥狀緩解，但也有研究未能證明功能性消化不良患兒可獲益 [7]。所以，應(yīng)嚴(yán)格把握指征，不能盲目抗 Hp 治療。 （5）其他對(duì)癥治療 排除其他的器質(zhì)性病變因素后，社會(huì)、心理的刺激因素也可導(dǎo)致相關(guān)的癥狀，心理學(xué)治療對(duì)于功能性消化不良患兒是有益的 [8]。抗抑郁藥的使用雖然有爭(zhēng)議，但對(duì)于抑郁、焦慮明顯的患兒是有幫助的 [9]。常用的有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑等，建議在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下服用。2017年02月21日6215
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許力新副主任醫(yī)師 石家莊市第八醫(yī)院 心理失眠科 功能性消化不良（FD）是一種常見(jiàn)的功能性胃腸病，患者常表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、早飽感、上腹疼痛和燒灼感等，但是又缺乏能解釋這些癥狀的任何器質(zhì)性、或代謝性疾病。精神心理因素在FD發(fā)病中的作用及精神心理干預(yù)的療效也越來(lái)越引起人們的重視。 早在20世紀(jì)80年代，精神心理因素與FD的相關(guān)性就開(kāi)始受到人們的關(guān)注。對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，87%的FD患者存在精神心理異常，包括抑郁、焦慮、疑病癥、轉(zhuǎn)換型癔癥、社會(huì)應(yīng)對(duì)不良等，而十二指腸潰瘍患者僅25%合并精神心理異常。 精神心理因素對(duì)FD患者消化不良癥狀的嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、就醫(yī)行為產(chǎn)生一定的影響。抑郁對(duì)FD癥狀的影響部分是通過(guò)軀體化介導(dǎo)的，即以消化不良癥狀為表現(xiàn)形式。 精神心理因素可通過(guò)中樞和外周兩條途徑產(chǎn)生上述作用。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)消化道傳入信息的加工及調(diào)節(jié)內(nèi)臟傳出信號(hào)調(diào)節(jié)的特定部位與中樞負(fù)責(zé)情緒調(diào)控的區(qū)域存在重疊。這種解剖結(jié)構(gòu)上的特征使得精神因素、內(nèi)臟感覺(jué)和胃腸動(dòng)力能夠產(chǎn)生相互影響。 在外周，精神心理因素可能通過(guò)直接作用，影響胃電節(jié)律、胃運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、胃排空、胃腸激素水平等諸多環(huán)節(jié)而參與FD的發(fā)生。 心理干預(yù)及抗抑郁治療的價(jià)值 目前，對(duì)于FD的治療主要是針對(duì)可能的病理生理機(jī)制進(jìn)行，包括抑酸、促動(dòng)力、根除幽門(mén)螺桿菌等，這些藥物主要作用于消化道局部。 但臨床中仍有部分患者對(duì)上述治療的反應(yīng)不佳，或者疾病反復(fù)發(fā)作。對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的FD患者，其焦慮、抑郁、述情障礙評(píng)分顯著升高，對(duì)這些患者進(jìn)行精神心理干預(yù)治療被認(rèn)為是重要的二線治療方案。 心理干預(yù)措施包括認(rèn)知－行為治療、動(dòng)力心理治療、催眠療法、松弛療法、暗示療法、生物反饋治療以及抗精神病藥物治療等。有學(xué)者通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，心理干預(yù)對(duì)于FD患者消化不良癥狀具有改善作用。 就心理干預(yù)治療本身而言，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是治療成功的基礎(chǔ)，需要醫(yī)師在充分傾聽(tīng)、了解患者病情后，幫助其改變對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，充分發(fā)揮患者在治療中的積極作用。必要時(shí)需要心理科、精神科醫(yī)師的參與或會(huì)診。 在 FD治療中，精神類(lèi)藥物的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。有學(xué)者對(duì)抗抑郁、抗焦慮藥物治療FD的文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析。在13篇較高質(zhì)量的論文中，11篇研究結(jié)果表明，抗抑郁、抗焦慮治療對(duì)FD有效。 抗抑郁藥可以幫助控制患者伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)，改善睡眠，同時(shí)具有抗痛覺(jué)過(guò)敏作用。某些抗抑郁藥還具有抗膽堿能的效果，能夠直接作用于胃腸道，調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力和感覺(jué)，促進(jìn)胃底松弛。 如何應(yīng)用抗抑郁藥物 各類(lèi)抗抑郁藥物特點(diǎn) 目前常用的抗抑郁藥包括三環(huán)類(lèi)、5羥色胺受體（HT）再攝取抑制劑（SSRI）和5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等。 研究證實(shí)，三環(huán)類(lèi)藥物阿米替林改善FD癥狀的有效率達(dá)66%～75%。 SSRI類(lèi)藥物在FD患者中的應(yīng)用越來(lái)越多。我國(guó)學(xué)者潘小平等在一項(xiàng)研究中，將FD患者隨機(jī)分為兩組，分別給予帕羅西汀和氟西?。ň鶠?0 mg/d）進(jìn)行治療，共治療8周。用藥后，患者上消化道癥狀明顯改善，焦慮、抑郁及人際關(guān)系等精神癥狀也好轉(zhuǎn)，且消化道癥狀的改善早于精神情緒的改善。 對(duì)于合并抑郁、焦慮等精神心理障礙的FD患者，SSRI類(lèi)藥物的療效可能更好。SSRI類(lèi)藥物副作用小，易被FD患者接受。 米氮平是SNRI類(lèi)藥物，既可以增強(qiáng)去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的作用，也可以通過(guò)阻斷特異性的5-HT受體亞型（5-HT2/5-HT3）而發(fā)揮治療作用。 抗抑郁治療適應(yīng)證 目前，對(duì)FD患者予以抗抑郁治療的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)FD患者合并的明顯抑郁、焦慮，應(yīng)考慮在治療消化不良癥狀的同時(shí)給予心理干預(yù)，包括認(rèn)知治療和小劑量抗抑郁焦慮藥，必要時(shí)須請(qǐng)心理科醫(yī)師會(huì)診。 對(duì)于伴有嚴(yán)重軀體化障礙的患者，也可考慮進(jìn)行精神心理治療。 對(duì)FD常規(guī)治療效果不佳的FD患者，即使沒(méi)有明顯的抑郁焦慮表現(xiàn)，也可考慮試用小劑量抗抑郁藥，這部分患者消化道外的癥狀常較嚴(yán)重。 抗抑郁治療注意事項(xiàng) FD抗抑郁治療具有一些特殊性，要根據(jù)患者的具體情況選擇抗抑郁藥物。三環(huán)類(lèi)藥物對(duì)改善無(wú)法解釋的軀體癥狀的效果優(yōu)于SSRI類(lèi)藥物，對(duì)伴有嚴(yán)重軀體化癥狀的FD患者，應(yīng)優(yōu)先選用三環(huán)類(lèi)藥物。 有研究者在綜述文獻(xiàn)資料后總結(jié)出的FD抗抑郁治療原則為“小劑量，長(zhǎng)時(shí)間，緩慢減量”，該原則同樣適用于FD患者。 由精神類(lèi)藥物所導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，對(duì)于以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)的FD患者來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)的出現(xiàn)會(huì)極大地影響其繼續(xù)用藥。 因此，對(duì)FD患者采用抗抑郁藥物治療時(shí)，通常從小劑量開(kāi)始，初始劑量為治療精神疾病推薦劑量的1/3～1/2，1周后再增加劑量。癥狀通常在用藥至少2周后才有改善，2～3個(gè)月后療效明顯，之后維持用藥6～12個(gè)月。 抗抑郁治療的療效評(píng)估 應(yīng)從精神心理癥狀、整體健康狀況、生活質(zhì)量、患者對(duì)治療滿(mǎn)意度等多方面進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)，而不應(yīng)單純追求胃腸道癥狀的改善。 部分患者治療初期對(duì)抗抑郁藥物反應(yīng)不理想，此時(shí)不應(yīng)輕易認(rèn)為無(wú)效而停藥。如果患者能夠耐受，應(yīng)緩慢增加劑量，甚至可在心理專(zhuān)科醫(yī)師的協(xié)助下，嘗試達(dá)到精神科用藥的劑量范圍，然后再判斷療效。 對(duì)于FD患者進(jìn)行抗抑郁治療的關(guān)鍵問(wèn)題是患者依從性差。軀體化癥狀、合并嚴(yán)重焦慮或抑郁障礙是中斷治療最重要的預(yù)測(cè)因素。對(duì)于合并明顯焦慮狀態(tài)者，可選擇有抗焦慮作用的抗抑郁藥（如SSRI類(lèi)藥物），或首先給予小劑量抗焦慮藥（如勞拉西泮等）。2012年01月05日11131
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 功能性消化不良是臨床常見(jiàn)癥侯群，臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、腹脹、早飽、餐后飽脹、打嗝、噯氣、惡心、嘔吐等。經(jīng)過(guò)多項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性疾病，癥狀遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和心理健康。功能性消化不良治療需要綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合。一、一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒、辛辣食物、非甾體抗炎藥的刺激。避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。輕度功能性消化不良患者經(jīng)過(guò)解釋和調(diào)整生活方式，癥狀可以得到部分緩解。但是頑固性功能性消化不良處理較難，癥狀持久且反復(fù)發(fā)生。對(duì)于功能性消化不良患者的治療措施中，應(yīng)該包括：1. 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的社會(huì)、家庭和醫(yī)療史，從而了解引起患者急性發(fā)作或慢性遷延逐漸加重的應(yīng)激因素。2.認(rèn)真細(xì)心地記錄病史、仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查，這樣可以增強(qiáng)患者對(duì)診斷和治療的信任度，同時(shí)也可詳細(xì)了解病情。3. 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)近期飲食情況以及飲食、治療與癥狀變化之間的關(guān)系。4. 診斷過(guò)程中，首先要進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，以排除器質(zhì)性疾病。但是不宜過(guò)多地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。5. 當(dāng)做出“功能性消化不良”診斷時(shí)，應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)這是一種疾病，而不是主觀的“思想病”、“神經(jīng)官能癥”“精神過(guò)敏”等。6. 耐心傾聽(tīng)患者的陳述，與患者認(rèn)真討論癥狀的病理生理，包括胃腸動(dòng)力功能異常、內(nèi)臟的高敏感狀況，以及精神、心理、情緒對(duì)癥狀的影響。7. 與患者討論商榷實(shí)際可行的治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)調(diào)整生活方式的重要性。8. 明確飲食、情感和環(huán)境因素對(duì)癥狀的影響，注意觀察食物與癥狀間的聯(lián)系，鼓勵(lì)患者采取主動(dòng)的措施，預(yù)防癥狀發(fā)生或復(fù)發(fā)。但無(wú)特殊食譜推薦功能性消化不良，應(yīng)盡可能避免咖啡、咖啡因、過(guò)多酒精攝入。9. 叮囑患者定期隨診，建立良好的隨訪檢查制度，以便明確癥狀的變化和對(duì)治療的反應(yīng)。10. 對(duì)于有頑固性心理或精神癥狀的患者，例如焦慮抑郁者，應(yīng)該建議咨詢(xún)心理或精神科專(zhuān)家，協(xié)同治療。二、藥物治療由于功能性消化不良的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，個(gè)體的發(fā)病機(jī)制不盡相同。對(duì)于不同個(gè)體，根據(jù)不同癥狀，采用不同的治療方式，是目前治療功能性消化不良的主要措施。 （一）抑制胃酸分泌藥：包括質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。一般用于以上腹痛、反酸、燒心為主要癥狀的患者。（二）促胃腸動(dòng)力藥一般適用于于上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀患者。多潘立酮10mg,3次/日，或莫沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分鐘服用，先用兩周?？梢愿纳朴捎谖改c動(dòng)力障礙的功能性消化不良患者，可以促進(jìn)胃排空。（三）根除幽門(mén)螺桿菌治療Hp陽(yáng)性的功能性消化不良患者，通過(guò)根除幽門(mén)螺桿菌感染，癥狀緩解率可達(dá)87%。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出，鑒于消化性潰瘍的危險(xiǎn)性，對(duì)于無(wú)報(bào)警癥狀的年輕患者推薦應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性的Hp檢測(cè)和治療。因此，因此Hp感染的功能性消化不良患者，推薦進(jìn)行抗幽門(mén)螺桿菌治療，但是治療前需要向患者解釋治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，解釋其療效、不良反應(yīng)及治療價(jià)值后，醫(yī)患協(xié)商共同決定治療。（四）抗抑郁藥精神藥物可以用于治療頑固性功能性消化不良。常用的藥物有三環(huán)類(lèi)和5-HT再攝取抑制劑（SSRI）如百憂(yōu)解、賽樂(lè)特等。研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁治療可以明顯改善部分頑固性功能性消化不良患者的臨床癥狀，其機(jī)制可能是通過(guò)改變患者胃的機(jī)械感覺(jué)閾值和睡眠來(lái)完成的。抑郁如阿米替林；新的珍有選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開(kāi)始，注意藥物的不良反應(yīng)。(五) 胃腸動(dòng)力和感覺(jué)調(diào)節(jié)劑 5-HT4受體激動(dòng)劑替加色羅（澤馬可）已經(jīng)用于治療便秘型的腸易激綜合癥。替加色羅可以增強(qiáng)腸道的動(dòng)力，同時(shí)對(duì)感覺(jué)高敏的腸道引起的腹脹、腹痛等癥狀有效。因而，可改善功能性消化不良患者的上腹脹、早飽等癥狀，但是近來(lái)發(fā)現(xiàn)其有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制在臨床的應(yīng)用。（六）內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥：內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥可以緩解因來(lái)源于胃十二指腸感覺(jué)傳入異常導(dǎo)致的消化不良癥狀。國(guó)外研究資料表明，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥Fedotozine作為胃腸道傳入神經(jīng)元的末梢k受體的激動(dòng)劑，可以顯著改善上腹痛和惡心癥狀，總體癥狀積分明顯改善。5-HT3受體拮抗劑可用于動(dòng)力障礙型的功能性消化不良，恩丹西隆可以明顯改善餐后不適、飽脹和燒心等上消化道癥狀，目前認(rèn)為可以用于治療功能性消化不良。奧曲肽是一種長(zhǎng)效的生長(zhǎng)激素的類(lèi)似物。在健康人，可以誘發(fā)十二指腸的MMC III期的運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為其具有促動(dòng)力作用和減低內(nèi)臟感覺(jué)作用。可用黏膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁凝膠、鉍劑、硫糖鋁、麥滋林-S等。綜上所述，功能性消化不良作為一組臨床最常見(jiàn)的上消化道癥候群，嚴(yán)重影響著人類(lèi)的生活質(zhì)量，病因不清，機(jī)制復(fù)雜，診斷主要是排除性診斷方法。目前作為功能性消化不良的診治方案，尚未達(dá)成共識(shí)。但是堅(jiān)持治療個(gè)體化、堅(jiān)持生活方式的調(diào)理干預(yù)是治療的基礎(chǔ)。需要醫(yī)患良好配合，才可以取得較好療效。2010年02月08日26204
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