選自：中華婦產(chǎn)科雜志2022年7月第57卷第7期作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組?通信作者：陳子江，山東大學附屬生殖醫(yī)院濟南250012，Email：chenzijiang@vip.163.com田秦杰，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科?北京100730，Email：qinjietn@sohu.com摘?要由中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組制定的中國《異常子宮出血診斷與治療指南》于2014年發(fā)布，對國內異常子宮出血（AUB）的規(guī)范化診治起到了良好的指導作用。隨著新的研究進展，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟于2018年再次更新了育齡期AUB的定義與分類，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組也根據(jù)國內外新的研究進展和結果，結合國內的臨床實踐以及其他學科和專業(yè)的發(fā)展和發(fā)現(xiàn)，針對AUB的定義、診治流程、病因治療進行了更新、補充，形成了中國《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》，以便與國際接軌，更好地指導臨床實踐和研究。異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科臨床常見的癥狀和疾病，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何一項不符合、源自子宮腔的異常出血［1］。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組于2014年發(fā)布了中國的《異常子宮出血診斷與治療指南》［2］，對國內AUB的規(guī)范化診治起到了良好的指導作用。2018年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）再次更新了育齡期AUB的定義及分類，并對部分病因，如子宮平滑肌瘤所致AUB，進行了再分類，以指導臨床實踐和研究［3］。本次指南更新的重點為：（1）更新AUB相關術語標準；（2）更新AUB病因的診療方案。本指南限定于育齡期非妊娠婦女，因此還需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宮來源的異常出血。01正常和異常子宮出血相關術語和病因分類系統(tǒng)1.正常子宮出血（即月經(jīng)）和推薦的AUB術語：描述月經(jīng)的指標至少包括周期的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和經(jīng)期出血量4個要素。我國推薦的標準見表1，其他還應有經(jīng)期有無痛經(jīng)、腰酸、下墜等不適。?2.廢用的術語：廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞表，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內涵不一致。?3.AUB相關術語：（1）慢性AUB：指近6個月內至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認為不需要緊急臨床處理，但需要進行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。（3）月經(jīng)過多（heavymenstrualbleeding，HMB）：推薦采用英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南的定義，指月經(jīng)期失血過多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質量。無論是否存在貧血，只要影響患者的生命質量，即應診斷。（4）月經(jīng)過少（lightmenstrualbleeding）：女性自我感覺月經(jīng)量較以往明顯減少，表現(xiàn)為點滴出血、時間縮短，通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾。但是，是否需要治療應該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫(yī)師評估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時的規(guī)范治療。（5）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）：指有規(guī)律的、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間發(fā)生的出血。（6）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時，計劃外的子宮內膜出血。?4.FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)——PALM?COEIN系統(tǒng)［3?4］既往我國將AUB病因分為器質性疾病、功能失調和醫(yī)源性病因三大類［5］。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為PALM?COEIN，見表2?！癙ALM”指子宮本身的結構性改變，可采用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷；而“COEIN”多無明顯的子宮結構性改變（其他病因所致AUB除外）。?5.診斷格式：任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關的病因，診斷表達為：（1）單病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達為：?異常子宮出血?排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）02AUB不同出血模式的診治流程對AUB患者，首先要通過詳細地詢問月經(jīng)變化的歷史，確認其特異的出血模式，這是患者就診的主要問題（即主訴）。應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關的出血（必要時測定血β?hCG水平），并以近1~3次出血的具體日期進行核對，重點關注自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關體征，如性征、身高、泌乳、體重、體毛、黑棘皮、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結構的異常。結合必要的輔助檢查，明確AUB病因。?1.確定AUB的出血模式：流程見圖1。?2.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診治：流程見圖2。?3.月經(jīng)過少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導致子宮內膜對正常水平的雌激素不反應，診治流程見圖3。4.月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。?5.經(jīng)間期出血：指有規(guī)律的、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。其診治流程見圖5。03AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理（一）AUB?子宮內膜息肉（AUB?P）?子宮內膜息肉患病率為7.8%~34.9%［7］，是AUB結構性病因中最常見的類型［8］。息肉可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。息肉可見于所有年齡女性，青春期少見。息肉的發(fā)生原因尚不明確，可能與多種因素有關，如遺傳、生化和激素變化等［7?8］；圍絕經(jīng)期、肥胖、高血壓、應用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女更容易出現(xiàn)。臨床上約67%的息肉患者有AUB［7］，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)律出血、不孕。息肉的不典型增生或惡變的發(fā)病率為0.5%~3.0%［8］，惡變的危險因素包括AUB、年齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應用他莫昔芬、Lynch綜合征（遺傳性非息肉性結直腸癌綜合征）［7?8］。經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評價子宮內膜疾病不充分時可考慮應用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進一步診斷［3］。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。?直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。息肉易復發(fā)（復發(fā)率2.5%~68.0%）［9］，尤其是多發(fā)息肉的復發(fā)率較高［10］，建議息肉手術后應長期管理，應用復方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可減少復發(fā)風險［11］；對無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術。?（二）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）?子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和痛經(jīng)，部分患者可有經(jīng)間期出血、慢性盆腔痛、不孕［12］。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大、質韌或觸痛，確診需經(jīng)病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。隨著影像學技術的進展，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷［13］。?治療視患者年齡、癥狀和有無生育要求決定，分藥物治療和手術治療。一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS［14］。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物［14］。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。對子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。痛經(jīng)嚴重者也可選擇陰道用達那唑栓，全身副作用小。年輕、有生育要求者可用GnRH?a治療3~6個月之后酌情行輔助生殖技術治療［15］。手術治療是藥物治療無效的三線方案。對于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據(jù)情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術。對于無生育要求患者，可行子宮內膜消融、高強度聚焦超聲消融和射頻消融術、子宮動脈栓塞術或子宮切除術［14］。?（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）?子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達25%。根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，F(xiàn)IGO子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型［3］，見圖6、表3。子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長速度及肌瘤是否變性有密切關系。子宮肌瘤導致的AUB常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型~3型），通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過術后病理可確診。圖6子宮肌瘤分類示意圖［3］?治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。主要包括藥物治療和手術治療。對月經(jīng)過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG?IUS緩解癥狀［16］。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3~6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療［17］。對于月經(jīng)過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術治療［18］。有生育要求、期望保留子宮者，行肌瘤剔除術，但治療后肌瘤可能復發(fā)；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。?（四）AUB?子宮內膜惡變和不典型增生（AUB?M）?子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。常見于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，少數(shù)為經(jīng)間期出血，患者常有不孕。約5%的子宮內膜癌患者是遺傳性子宮內膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內膜癌的風險高達60%［3，19?20］。子宮內膜病變的確診需行子宮內膜活檢病理檢查。對年齡≥45歲、長期不規(guī)律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病、Lynch綜合征家族史等）、B超提示子宮內膜過度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點活檢［3，19?21］。如疑有Lynch綜合征，必要時可進行基因檢測和適宜的腫瘤篩查［19?21］。?子宮內膜不典型增生的處理需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。無生育要求的患者首選子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應用GnRH?a和LNG?IUS［22?25］。3~6個月后行診斷性刮宮或宮腔鏡下定點活檢，行病理檢查。如內膜病變未逆轉應考慮增加劑量或更換藥物，繼續(xù)用藥3~6個月后再復查。如果內膜不典型增生消失，建議繼續(xù)孕激素治療，3月后復查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。后續(xù)治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時輔助生殖治療；期間月經(jīng)后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以達到保護子宮內膜的作用，同時不影響排卵及妊娠［25?26］。暫時無生育要求者，需采用長效管理措施，預防子宮內膜不典型增生復發(fā)，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護子宮內膜。在使用孕激素治療子宮內膜不典型增生的同時，應治療和管理內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗等［23］。治療9~12個月后子宮內膜不典型增生未逆轉或有進展者，重新評估，必要時考慮子宮全切除術。推薦Lynch綜合征高?；颊咴?5~45歲或完成生育后實施降風險手術（子宮全切除+雙側輸卵管?卵巢切除術）或采取降風險措施干預［19，21］。子宮內膜惡性腫瘤診治見相關的臨床指南。?（五）AUB?全身凝血相關疾?。ˋUB?C）包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、血小板減少以及各種疾病原因造成的全身性凝血機制異常。月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常［27］。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有經(jīng)間期出血和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。月經(jīng)過多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血功能異常，應咨詢血液病專家［28］，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后，或外科手術后，或牙科操作相關的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。?治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮法，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時可考慮GnRH?a治療［29］。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術或子宮全切除術。?（六）AUB?排卵障礙（AUB?O）?排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦?垂體?卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率及規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前5~9d（相當于黃體中期）或停經(jīng)后血孕酮水平測定。同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。?治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸等（詳見2018年《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》［30］?）。調整周期的方法包括后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復，不抑制排卵，安全。短效COC主要適合于有避孕要求、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、有高雄激素癥狀的婦女。對已完成生育、或近1年無生育計劃者可放置LNG?IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮切除術。促排卵治療適用于無排卵要求生育的患者，可同時糾正AUB，具體方法決定于無排卵的病因。對圍絕經(jīng)期AUB?O患者，有適應證、無禁忌證者可啟動絕經(jīng)期雌孕激素治療，調整月經(jīng)周期，同時防治雌激素缺乏的相關癥狀，推薦使用安全性更好的天然雌激素與天然孕激素或地屈孕酮組成的雌孕激素序貫方案。（七）AUB?子宮內膜局部異常（AUB?E）?主要臨床癥狀是月經(jīng)過多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，可能為調節(jié)子宮內膜局部凝血與纖溶功能的機制異常［31］或子宮內膜修復的分子機制異常所致。診斷尚無特異方法，主要基于有排卵月經(jīng)的基礎上排除其他明確異常后確定。常見原因包括子宮內膜炎癥、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常等［4，32］。慢性子宮內膜炎可能導致局部的炎性反應異?；騼饶ぱ馨l(fā)生異常，引起AUB［4］，多見于既往放置宮內節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風險的患者［33］。子宮內膜菌群失調，也可出現(xiàn)炎性反應，可結合宮腔鏡、常規(guī)病理檢查及免疫組化CD138檢測，提高子宮內膜炎的診斷準確性［33?36］。治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環(huán)素0.2g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環(huán)丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌為革蘭陽性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2g/d，合并厭氧菌可聯(lián)合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治療時長7~10d，必要時聯(lián)合應用益生菌［37］。?對此類非器質性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG?IUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效COC；（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1~2次［38］，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。?（八）AUB?醫(yī)源性（AUB?I）?指所有與醫(yī)療操作、用藥相關的AUB，包括應用性激素、GnRH?a、放置宮內節(jié)育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當有關。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應用的較低劑量炔雌醇的COC，發(fā)生AUB的情況較多見，包括頻繁出血或點滴出血；此外，漏服避孕藥會引起撤退性出血。?放置宮內節(jié)育器所引起的AUB?I通常表現(xiàn)為經(jīng)期延長，可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關；首次應用LNG?IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發(fā)生突破性出血。此外，一些NSAID制劑、利福平、抗驚厥藥、抗生素、影響多巴胺代謝的藥物、吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥等，可能引起催乳素水平升高，導致排卵障礙引起AUB，也被歸入AUB?I［3］。部分育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終身抗凝治療（如華法林、維生素K的拮抗劑），因而可能導致月經(jīng)過多，現(xiàn)也同樣被歸入AUB?I［3］。?臨床AUB?I的診斷需要通過仔細詢問用藥史、分析服藥或治療操作與AUB的關系后確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關COC引起的出血，首先應排除漏服，強調規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血［39］。因放置宮內節(jié)育器所致的AUB?I，治療首選抗纖溶藥物［40］。應用LNG?IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。應用抗抑郁藥或抗凝藥引起的出血可對癥處理，必要時咨詢?？漆t(yī)師。（九）AUB?其他病因（AUB?N）?AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，也可能存在某些尚未闡明的因素。在臨床上無法確定病因屬于以上8個類型中的哪一類，而最終將其歸入一個獨特類型，稱為“其他病因（Nototherwiseclassified）”類。?動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或后天獲得性（子宮創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)術后），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血［41］。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待療法；對出血嚴重者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈栓塞術，但術后易導致嚴重的宮腔粘連，妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術。?剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕缺損又稱剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室（CSD），是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術、由于各種原因所致的子宮切口愈合缺陷。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)子宮切口位置不當、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術等多種原因，常表現(xiàn)為正常月經(jīng)后的淋漓出血［42］。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查、MRI或宮腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用COC治療，可縮短出血時間，停藥后易復發(fā)；藥物治療效果不佳，可考慮宮腔鏡手術治療，使憩室內的經(jīng)血流出更為通暢、縮短出血時間。對于有生育要求者，孕前應充分告知有妊娠期子宮破裂風險。手術治療包括宮腔鏡下、宮腹腔鏡聯(lián)合、開腹或經(jīng)陰道行子宮切口憩室及周圍瘢痕切除修補術或子宮瘢痕折疊加固縫合術。本指南編寫專家：張以文（北京協(xié)和醫(yī)院）、郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院）、梁曉燕（中山大學附屬第六醫(yī)院）、劉嘉茵（江蘇省人民醫(yī)院）、楊冬梓（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、石玉華（山東大學附屬生殖醫(yī)院）、曹云霞（安徽醫(yī)科大學第一附院）、吳潔（江蘇省人民醫(yī)院）、阮祥燕（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、吳瑞芳（北京大學深圳醫(yī)院）、孫赟（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、李蓉（北京大學第三醫(yī)院）、喬杰（北京大學第三醫(yī)院）、金麗（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、黃荷鳳（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、林金芳（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、徐素欣（河北醫(yī)科大第二醫(yī)院）、李力（重慶市大坪醫(yī)院）、李紅（蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心）、徐仙（寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、陳士嶺（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）?會審專家：徐苓（北京協(xié)和醫(yī)院）、徐克惠（四川大學華西第二醫(yī)院）、呂淑蘭（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、任慕蘭（東南大學附屬中大醫(yī)院）、林元（福建省婦幼保健院）、楊欣（北京大學人民醫(yī)院）?利益沖突所有作者聲明無利益沖突參考文獻：略本文編輯：沈平虎

最近遇到這么幾個“出血”的患者（病例ABCD）：病例A近一年有一兩次月經(jīng)中間出血，量不多，2-3天自己就好了，也沒什么特別的不舒服，就沒當回事兒，孕前檢查，今年準備結婚啦，想來醫(yī)院做個孕前檢查，做B超發(fā)現(xiàn)“宮腔高回聲直徑約1.61.20.8cm”。怎么辦？先試孕還是先治療？要不要手術？做什么樣的手術？病例B近兩個月做完瑜伽后總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，短褲上點點滴滴的，小腹有一點點微微隱隱不舒服，就像來月經(jīng)的感覺，月經(jīng)干凈后來醫(yī)院檢查，做B超“內膜0.39cm，未見異常”。內膜不厚呀，B超沒發(fā)現(xiàn)異常，可我為什么一運動就會出血？病例C自從月經(jīng)初潮以來，月經(jīng)就不規(guī)律，經(jīng)常兩個月左右來一次，上了大學就更嚴重了，大姨媽越來越少走親戚了，3個月到半年才來一次，體重也越來越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經(jīng)量通常很大，多的時候1-2小時濕透一片衛(wèi)生巾，有時還滴滴答答半個月還不干凈。這不，大學畢業(yè)了、找了工作、找對象、結婚，準備要孩子了，準備了大半年沒要上，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內膜厚、有息肉，做了宮腔鏡摘除了息肉，發(fā)現(xiàn)息肉局部癌變。天哪！我要生孩子！這下，我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶、把孩子生下來嗎？病例D絕經(jīng)一年多了，有一兩次出血，量不多，也沒有其他不舒服，過幾天自己也會干凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都是正常的。于是去醫(yī)院檢查，B超發(fā)現(xiàn)“內膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什么會出血？再出血怎么辦？我會生癌嗎？要是一直出血我該怎么辦？臨床診斷思維以上病例，都有著一個共同的名字——異常子宮出血。哎呀，出血啦！怎么辦？！找大夫----醫(yī)患互動問答-----邏輯推理----分析判斷----確定方向----明確診斷----精準治療出血是不是月經(jīng)？一般情況能分清出血與月經(jīng)的不同。但總有例外：比如萬一這一次月經(jīng)是延期了的呢？比如還處在月經(jīng)容易不規(guī)律的哺乳期；比如剛剛用過緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……出血來自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？通常，經(jīng)過婦科檢查，就能分辨出血來自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來做婦科檢查，陰道內的分泌物一點血跡也沒有，別說新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒看見，這通常不是來自宮腔。?跟懷孕有關還是無關？這個問題跟關鍵，因為這是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關的異常出血可能（自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等滋養(yǎng)細胞疾病……）。除了詢問病史外，簡單有效的方法是：驗血，查HCG。Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒有關系的出血就得到了明確。?什么？宮腔出血啦？是長東西了么？了解宮腔內有無器質性病變，除了婦科檢查外，最基礎的檢查就是咱們的B超啦。平時有沒有體檢？有沒有肌瘤？請注意的一點是，單位體檢時的B超因受軟、硬件的限制，通常不會標注子宮內膜的厚度、有沒有息肉啥的，因為這不是體檢B超的菜。也就是說，有沒有子宮內的器質性病變，還是到醫(yī)院檢查、做B超，以免遺漏發(fā)現(xiàn)異常情況。專業(yè)的B超大夫會對子宮內膜有詳細的描述：內膜厚度、回聲是否均勻、有無異?；芈暎扛呋芈曔€是低回聲？有無血流信號？高回聲的，一般是內膜息肉了，有的還可見囊腔……?發(fā)現(xiàn)病變，怎么治療？B超沒發(fā)現(xiàn)病變，一定沒有病變嗎？?請先跟我看一段宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)內膜息肉的視頻（即前面提到的病歷B）（內膜0.39mm）：?（視頻審核中）?宮腔鏡用最直觀的方式，明確了子宮內膜息肉的診斷。由于患者的息肉位于宮頸內口，這是個活動相對活躍的部位（宮頸活動度相對與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場景：患者做瑜伽時體位變化，子宮可能會有相應的前傾、后傾的變化，宮頸內口（可以想象這個部位類似“手腕部”）也隨之擺動，于是此處內膜的息肉不堪其擾，局部松動，于是，出血了……視頻中，都是小的息肉，息肉的根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉后可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉取出。再大超過2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。子宮內膜息肉這是非常常見的疾病?；疾÷?.8-34.9%。即便是絕經(jīng)后出血，內膜息肉仍是最常見的原因之一。我們常常在備孕、體檢的人群中發(fā)現(xiàn)它。小的內膜息肉常常沒有癥狀，隨著時間的積攢，息肉也常是月經(jīng)間期出血、排卵期出血、運動后出血的原因。常伴隨其他疾病：有子宮肌瘤者、有痛經(jīng)月經(jīng)多者、檢查常發(fā)現(xiàn)宮頸管息肉者……內膜息肉需要治療嗎？會影響什么？引起出血。在絕經(jīng)前出血的患者中10-40%是內膜息肉引起的。導致不孕。美國AAGL《子宮內膜息肉的診斷和治療實踐指南》中提出內膜息肉宮腔鏡手術后可以提高生育力。這在我的日常工作中可見一斑：2019年我的幾個宮腔鏡內膜息肉術后的患者，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕4、5個月了，雙方都感到了美好。惡變。惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說，有些人，子宮內膜開始時表現(xiàn)為息肉，隨著年齡的增長，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會發(fā)展成為子宮內膜不典型增生，甚至內膜癌。與惡變有關的因素有：息肉大?。ǎ?cm）、有無其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫(yī)院定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)小問題，早治療，一定是性價比最高的。診斷治療，用診刮or宮腔鏡，這還是個問題嗎？是不是一旦發(fā)現(xiàn)內膜息肉，就要手術呢？并不是。25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。?息肉有藥物可以治療嗎？或者，我先吃點中藥？目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達菲林、抑那通等）、曼月樂等均處于研究觀察階段，尚未有明確統(tǒng)計結論。美國AAGL告訴您：不推薦藥物治療內膜息肉（B類循征依據(jù)）。不太確定中藥是不是有用。中藥方劑發(fā)明的時候應該還沒有“子宮內膜息肉”這個診斷，現(xiàn)代中醫(yī)有沒有對應的中醫(yī)診斷？現(xiàn)代中醫(yī)對子宮內膜息肉的病因、辯證有沒有令人信服的學說？有些中藥模擬了達芙通、黃體酮等藥物剝脫內膜的方法倒是聽說過?？梢試L試，療效說明一切。?如果隨訪一段時間（一般是1年）后不消退，或者有提上議題的備孕計劃，首選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術。以往，對待“B超發(fā)現(xiàn)內膜增厚、懷疑內膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術被越來越多的大夫使用的今天。這是因為診刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預測值為7％-58％。這個數(shù)字的意思是，做了診刮的患者中僅8-46%能確診實際存在的疾病，還有7-58%的患者有內膜疾病而診刮出來的卻是正常的病理結果。選擇診刮or宮腔鏡，從發(fā)現(xiàn)、認識內膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優(yōu)勢顯而易見。只是宮腔鏡所需的設備、技術、麻醉等比診刮要求要高許多。這種情景跟“胃鏡”被接受的過程何其相似——直觀的診斷治療準確性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未來通過宮腔鏡檢查的常態(tài)化，我們對人類的子宮內膜有更深入的了解。我在手術中有意思的發(fā)現(xiàn)：每個人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……手術后的定期檢查同樣重要內膜息肉非常容易復發(fā)，復發(fā)率大約2.5％-3.7％。原因很簡單：息肉發(fā)生的原因并沒有明了，更沒有去除。所以，為了避免息肉復發(fā)，盡量做到發(fā)現(xiàn)原因、去除原因、定期復查。但有些原因不是那么容易被發(fā)現(xiàn)，更不容易去除的。比如可能是由于患者在胚胎時期發(fā)生了某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質”，有的有細胞遺傳學重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發(fā)生內膜息肉的可能增加、且有關癌變的風險增加。這些都不是能去除的病因。所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時就醫(yī)，早點診斷、早治療。后記人體，真是千奇百怪、無限神奇。做大夫，讓我更接近生命、更愛生命。愿每一位患者遇到善于發(fā)現(xiàn)、樂于思考的好大夫們。?

”黃體酮怎么吃的？” “醫(yī)生讓我吃幾粒，我就吃幾粒，具體我也記不得了” “那你從哪天開始吃的黃體酮呢？” “喔，我從看醫(yī)生的第三天開始吃的” “ 那你哪天看的醫(yī)生呢？ “我月經(jīng)來了，黃體酮可以停藥嗎？” “為什么都是月經(jīng)不調，我吃避孕藥，我媽吃黃體酮？” 以上，是不是已經(jīng)頭暈了，是的，女人的大姨媽的表現(xiàn)各種各樣，有一個月來一次、也有半年、一年報到一次的；有滴答滴答，拖泥帶水的、也有爽爽氣氣3～5天就走的；當然也有不走常規(guī)路的，冷不防來一下血崩，讓你從馬桶上起不了身。大姨媽眾生相，那隨之而來的治療也從來都不是相通的。今天我們就來聊一聊不同人群的月經(jīng)紊亂---排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的治療。 一.青春期AUB-O 出血期止血 （1）孕激素：也稱內膜脫落法：適合少量淋漓出血，血色素＞8g/L，可選擇黃體酮膠囊200mg/d或地屈孕酮10-20mg/d，服用10天停藥。因子宮內膜惡變風險不高，不推薦刮宮或宮腔鏡檢查，如藥物效果不佳，懷疑子宮器質性病變或內膜惡變時手術。 （2）短效避孕藥：止血效果好，止血速度快，可選擇優(yōu)思明、優(yōu)思悅或達英-35。少量出血用法：1片，一天一次口服，21天后停藥；大出血用法：1片，一天2-3次口服，大多數(shù)出血在用藥后1-3天停止，維持原劑量治療3天無出血，可減量，每3天減1片，減至1片/天，維持治療至血止住21天停藥。 調整月經(jīng)周期 根據(jù)止血周期撤退性出血的量，決定月經(jīng)周期的治療藥物。 （1）孕激素：首選天然孕激素，不會抑制性腺軸。藥物：地屈孕酮、黃體酮，選擇后半周期治療（經(jīng)量不多），撤退性出血的第14～16天口服，持續(xù)10天后停藥；選擇全周期治療（經(jīng)量多），撤退性出血的第5天服用，持續(xù)20天停藥。優(yōu)點：不會抑制性腺軸，用藥期間可以監(jiān)測基礎體溫，如果雙相，證明排卵功能恢復。 （2）短效避孕藥：月經(jīng)來潮1年以上，反復的異常子宮出血，撤退性出血量多，同時伴有多囊卵巢綜合癥或高雄激素的表現(xiàn)（痤瘡、多毛），推薦使用。藥物：優(yōu)思悅、優(yōu)思明、達因-35，連續(xù)使用3-6個月為一療程。 二、生育期AUB-O 出血期止血 可選擇孕激素內膜脫落法、短效避孕藥，高效孕激素萎縮法。如出血量少，選擇第一種，如出血量多，選擇后兩種。有內膜增生/癌變的高危因素建議首選手術（診刮）止血，并行內膜病理檢查排除惡變 調整月經(jīng)周期 （1）有妊娠需求，推薦使用不抑制性腺軸的天然孕激素或地屈孕酮；或者雌孕激素人工周期治療。 （2）無妊娠需求：可選擇短效避孕藥，既可以避孕，又可以調整月經(jīng)周期，還有意想不到的好處（治療痤瘡、多毛，減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，長期服用還可減少子宮內膜癌及卵巢癌的風險） （3）LNG-IUS（宮內左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)）：曼月樂環(huán) 促排卵 可以選用克羅米芬、來曲唑促排卵；或者輔助生殖科HMG治療。 三、絕經(jīng)過渡期AUB-O 出血期止血 可選擇孕激素內膜脫落法、高效孕激素萎縮法；不推薦短效避孕藥，因增加血栓風險；推薦刮宮或宮腔鏡檢查止血，治療的同時明確子宮內膜是否存在病變。 調整月經(jīng)周期 孕激素后半周期療法或全周期治療（缺孕激素時），雌孕激素序貫治療（缺雌激素時，如芬嗎通）。 防止子宮內膜病變 月經(jīng)稀發(fā)的絕經(jīng)過渡期晚期患者，定期復查子宮內膜，一旦增厚，即用孕激素撤退子宮內膜，以防內膜癌變。 四、兩類特殊的出血 排卵期出血 主要是卵泡發(fā)育不良，子宮內膜修復不良導致，可在月經(jīng)的第7天起口服雌二醇1-2mg/d連續(xù)7天；或者在月經(jīng)的第5天服用短效避孕藥，1片/d，21天后停藥。 黃體期出血 黃體功能不全，參考我們既往的文章哦。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

很多女性都會被這樣的問題困擾過：為什么月經(jīng)明明過了又流血？為什么月經(jīng)淋漓不盡老是回不去？這些我們稱之為異常的子宮出血，因為和正常的規(guī)律的子宮出血（就是月經(jīng)周期）相比，它往往提示著一些不良的信號。 拋開偶然發(fā)生的一次兩次的異常子宮出血，如果您最近經(jīng)常出現(xiàn)這種癥狀，甚至導致了貧血。那么，不要大意。要警惕這些可能： 子宮內膜息肉 一種常見的良性病。簡單來說就是子宮內膜上長出了光滑的息肉樣的腫物?？梢詥伟l(fā)，多發(fā)。有時候會隨著一次周期脫落消失?？捎脤m腔鏡切除。但它有一個特點是特別容易復發(fā)。 子宮腺肌癥 它是子宮內膜異位癥的一種。指的是子宮內膜異位到了子宮的肌層。痛經(jīng)或者經(jīng)量增多的癥狀會非常明顯，越來越重，影響懷孕。臨床上常用gnrha，曼月樂等治療，無生育要求的女性經(jīng)常因為無法忍受劇烈痛經(jīng)或者嚴重貧血要求切除子宮。 子宮肌瘤 俗話說十女九瘤，太常見了，尤其是生育期的女性。子宮肌瘤分粘膜下、漿膜下、肌壁間三類。導致出血的基本屬于粘膜下肌瘤，有時候會帶著蒂脫出來被病號自己發(fā)現(xiàn)。容易出現(xiàn)貧血。常用宮腔鏡切除。 子宮內膜癌變和增生 尤其是絕經(jīng)之后出現(xiàn)的子宮出血，一定要排除惡性可能。當然，近年來子宮內膜癌也有年輕化的趨勢。凡事防患于未然。子宮內膜癌也不是一下子就蹦出來的，細胞的惡變都有一個過程。診斷性刮宮和宮腔鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。 血液系統(tǒng)疾?。? 如果造血功能出了問題，凝血機制不能完善，子宮出血就會是全身各個系統(tǒng)出血的一個局部表現(xiàn)，也可能是最明顯的表現(xiàn)。包括各類白血病，再生障礙性貧血等，需要血液科專業(yè)就診咨詢。 內分泌失衡 這個就非常復雜，人體本身有個HPO軸調節(jié)激素平衡，這個軸失衡了就會出現(xiàn)排卵障礙、黃體功能不足能問題，月經(jīng)隨之不調，影響懷孕。常用雌孕激素藥物治療。 醫(yī)源性的 刮宮、人流、取環(huán)或者放環(huán)后出現(xiàn)一段時間的子宮流血，原則上是正常的愈合過程。不過如果流血過多，伴隨腹痛發(fā)熱等，要及時就診，排除其它可能。還有一些更加少見，無法分類的原因，暫時不談。 總之，異常的子宮出血不是去吃點止血藥就萬事大吉的小事。健康問題當謹慎。定期查體是王道。