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2012年05月03日
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傅永倫主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 人類宮腔內(nèi)膜是胚胎著床及其進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育的場(chǎng)所。若宮腔粘連發(fā)生，則內(nèi)膜將會(huì)受損，胚胎將無法著床或者進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育，從而造成不孕或流產(chǎn)。 隨著刮宮術(shù)的應(yīng)用增多，宮腔粘連的發(fā)生率升高。因此，因?qū)m腔粘連導(dǎo)致的不孕癥的比例也在升高。目前，國(guó)內(nèi)外資料顯示宮腔任何手術(shù)可增加宮腔粘連的發(fā)病率，成為不孕癥的常見主要病因之一。 一、常見原因： 1、刮宮損傷引起 如：人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、足月分娩后、剖宮產(chǎn)、診斷性刮宮等手術(shù)后。 2、感染引起 如：細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌等感染。 3、婦科手術(shù)損傷引起 如：子宮肌瘤剔除術(shù)、宮頸手術(shù)、畸形子宮矯治術(shù)、子宮內(nèi)膜切除等手術(shù)后。 4、宮頸的燒灼、冷凍、藥物腐蝕、放射治療可引起宮頸粘連閉鎖。二、引起宮腔粘連的機(jī)制： 1、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制有二：1）內(nèi)膜及相應(yīng)的小血管再生修復(fù)；2）纖維組織增生，瘢痕組織形成覆蓋創(chuàng)面。若子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷后內(nèi)膜中的成纖維細(xì)胞溶菌酶活性降低，出現(xiàn)暫時(shí)性膠原纖維過度增生，而子宮內(nèi)膜增生被抑制，結(jié)果瘢痕形成，粘連發(fā)生。 2、損傷和感染破壞了子宮內(nèi)膜的完整，導(dǎo)致宮壁組織疤痕粘連愈合，而致宮腔閉鎖，使子宮腔變小甚至消失。 3、子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化 子宮內(nèi)膜組織相中呈分泌相著占80%,增生相著占12%,萎縮相著占5%,過度增生相著占3%; 刮出物為子宮內(nèi)膜占65%,纖維組織占25%,頸管內(nèi)膜占12.5%,內(nèi)膜基底層占6%,子宮平滑肌組織占4%.內(nèi)膜組織學(xué)改變不利于孕卵著床、胎盤植入和胚胎發(fā)育。三、病理特征： 宮腔粘連可發(fā)生在宮頸內(nèi)口或?qū)m腔內(nèi)，也可二者兼有之，宮頸內(nèi)口粘連可偶有少量宮腔內(nèi)積血，為暗紅色。宮頸內(nèi)口有充盈缺損或?qū)m腔鏡下見內(nèi)口處有纖維組織為宮頸內(nèi)口粘連。宮腔鏡下見結(jié)締組織在充盈彭宮液體中漂浮如絮狀，或結(jié)締組織使宮腔硬化如蒼白之瘢痕呈島狀分布于正常內(nèi)膜之間，嚴(yán)重者粘連組織形成粗細(xì)不等的束帶。子宮內(nèi)膜中常見有纖維組織、平滑肌、退變、機(jī)化的絨毛組織及纖維鈣化現(xiàn)象等。四、宮腔粘連的分類： 按照粘連的部位可分為完全性、部分性和邊緣性三種；按照內(nèi)膜腔的完整性和組織相可分為內(nèi)膜粘連、疤痕結(jié)締組織粘連和平滑肌組織粘連，其組織學(xué)改變與臨床癥狀相關(guān)。五、宮腔粘連的分度宮腔鏡是診斷宮腔粘連的最為可靠的診斷方法。根據(jù)宮腔的閉塞程度，特別是兩側(cè)輸卵管開口與宮底粘連情況分度，可分為三度： 1、輕度：少于1/4宮腔，有致密粘連，宮底和輸卵管開口僅少許粘連或未波及； 2、中度：約3/4宮腔有粘連，但宮壁未黏著，宮底即雙側(cè)輸卵管開口部分閉鎖； 3、重度：3/4以上宮腔的厚實(shí)粘連，宮壁粘著，輸卵管開口及宮底粘連。六、臨床表現(xiàn)： 1、月經(jīng)不調(diào) 閉經(jīng)占37%,稀發(fā)月經(jīng)和月經(jīng)稀少占33%,痛經(jīng)占2.5%，月經(jīng)過多占1%,月經(jīng)正常占6%。 2、原發(fā)性或續(xù)發(fā)性不孕占43%。 3、妊娠后并發(fā)癥：如復(fù)發(fā)性（習(xí)慣）流產(chǎn)、胎盤早剝、早產(chǎn)等。 4、合并宮頸管粘連者可引起：經(jīng)血滯留、宮腔積血、積液或積膿。 5、宮頸內(nèi)口粘連大多為人工流產(chǎn)手術(shù)后既閉經(jīng)。七、診斷 1、病史、癥狀和體征 刮宮、婦科手術(shù)史、婦科感染史，不孕、流產(chǎn)和月經(jīng)失調(diào)等。2、影像學(xué)檢查：B超、HSG等。 3、宮腔鏡檢查：是最可靠的診斷手段。4、胚胎移植反復(fù)失敗八、治療 1、宮腔粘連分離手術(shù)：對(duì)于有生育要求者，采用宮腔鏡分離手術(shù)，術(shù)后放入節(jié)育環(huán)，防止重新粘連并給予抗生素治療防感染。放入節(jié)孕環(huán)后3個(gè)月取出節(jié)孕環(huán)，給予抗生素治療防止感染。嚴(yán)重的患者需要反復(fù)治療才有效果。 2、刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)：給予大劑量雌孕激素周期治療。九、預(yù)防: 1、婦科檢查或?qū)m頸宮腔治療，避免暴力損傷或感染。 2、避免婦科感染。3、盡量減少或避免人工流產(chǎn)。 4、注意經(jīng)期衛(wèi)生。5、禁止不潔性生活。十、預(yù)后 大部分患者經(jīng)過宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)＋放環(huán)術(shù)后，經(jīng)過雌孕激素替代治療幾個(gè)周期，部分患者的子宮內(nèi)膜恢復(fù)功能，繼續(xù)妊娠。如果取環(huán)后，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連繼續(xù)存在，可以按照上述方案繼續(xù)治療，直至宮腔粘連消失。2010年02月02日31953
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