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陳杰醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 眼科 斜視是指一眼注視時(shí)，另眼偏離視軸。常見的斜視有外斜視和內(nèi)斜視。內(nèi)斜視是視軸的異常內(nèi)聚。2017年由美國(guó)AAO編寫的內(nèi)斜視和外斜視PPP中基于發(fā)病年齡或者發(fā)病原因?qū)?nèi)斜視進(jìn)行以下分類：一、嬰幼兒型內(nèi)斜視：3～6個(gè)月齡之間發(fā)病。二、獲得型內(nèi)斜視：出生后6個(gè)月以后發(fā)病，根據(jù)病因分類如下：1.?調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視① 屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視② 屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視合并高AC/A③ 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視合并高AC/A比值2.?部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視3.?非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視三、其他類型內(nèi)斜視：包括外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視、Duane眼球后退綜合征I型、知覺性內(nèi)斜視、限制性內(nèi)斜視、連續(xù)性內(nèi)斜視和眼球震顫阻滯性內(nèi)斜視。內(nèi)斜視將會(huì)導(dǎo)致幼兒雙眼視覺的快速破壞。持續(xù)4個(gè)月以上的恒定性內(nèi)斜視是損害立體視覺最強(qiáng)的因素。屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒，盡快（發(fā)病4個(gè)月之內(nèi)）給予戴鏡矯正眼位仍有可能維持雙眼注視功能，不易導(dǎo)致弱視和內(nèi)斜視的加重。內(nèi)斜視加重主要發(fā)生于內(nèi)斜視發(fā)病年齡小于或等于24個(gè)月，以及延遲戴鏡矯正的患兒。因此早期診斷和治療對(duì)保留內(nèi)斜視患兒的雙眼視功能及維持眼位至關(guān)重要。一、嬰幼兒型內(nèi)斜視發(fā)病年齡：是在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，但是很少有出生即是內(nèi)斜視的嬰兒。嬰幼兒出生后眼球運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定，適當(dāng)?shù)难畚辉u(píng)定需要在出生后3個(gè)月斜視角度趨于穩(wěn)定后進(jìn)行。而如果患兒就診時(shí)已經(jīng)過了6月齡，發(fā)病時(shí)間往往靠家長(zhǎng)回憶，但并不一定可靠，需要眼科醫(yī)生綜合判斷，這對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和預(yù)后的判斷至關(guān)重要。其病因?yàn)榉钦{(diào)節(jié)性或部分調(diào)節(jié)性。一般認(rèn)為，嬰幼兒型內(nèi)斜視屬于非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。嬰幼兒型內(nèi)斜視患兒與同齡正常兒童的睫狀肌麻痹后屈光度相似，斜視度與屈光之間沒有關(guān)系。與調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒的遠(yuǎn)視度數(shù)差異明顯，改變屈光狀態(tài)對(duì)于內(nèi)斜視的矯正效果極小。但也有伴有高度遠(yuǎn)視的嬰幼兒型內(nèi)斜視隨著時(shí)間推移斜視度減少，即有部分調(diào)節(jié)性因素的存在，也有高AC/A的因素，因此睫狀肌麻痹下屈光狀態(tài)的檢查時(shí)必要的。通常2歲及以下的內(nèi)斜視兒童≥+2.00D給予配鏡，2歲以上內(nèi)斜視兒童≥+1.50D給予配鏡。但國(guó)內(nèi)專家普遍建議，對(duì)于內(nèi)斜視兒童，即使更低度數(shù)的遠(yuǎn)視（<+1.50D），也應(yīng)該根據(jù)睫狀肌麻痹后的屈光不正結(jié)果給予全矯處方。同時(shí)配鏡也可以幫助鑒別內(nèi)斜視的調(diào)節(jié)成分。先天性內(nèi)斜視往往內(nèi)斜度較大，可交替性注視，伴異常雙眼視覺功能，檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)注意有無外展受限，可能合并下斜肌功能亢進(jìn)、垂直分離性斜視、眼球震顫。先天性內(nèi)斜視往往需要手術(shù)治療，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)視，應(yīng)先矯正屈光不正，待雙眼視力平衡（可交替注視）再進(jìn)行手術(shù)矯正。術(shù)后如果有殘余性內(nèi)斜視，也可以通過足矯遠(yuǎn)視的辦法治療，繼續(xù)觀察，必要時(shí)再考慮再次手術(shù)。二、獲得性內(nèi)斜視1.?調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視① 屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：為后天發(fā)病，典型病例發(fā)生在1歲至8歲之間，平均發(fā)病年齡約為2歲。其特征包括常有與遠(yuǎn)視相關(guān)聯(lián)的調(diào)節(jié)成分。屈光度在+3.00D～+10.0D，平均屈光度為+4.75D。首次驗(yàn)光必須阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光，初次配戴全屈光處方眼鏡矯正，并且可以在瞳孔尚未縮小時(shí)早期佩戴，兒童更易接受。此類型斜視不適于手術(shù)矯正，一般每年重新驗(yàn)光一次，根據(jù)屈光度變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時(shí)也可以提前驗(yàn)光。如戴鏡后有輕度外斜，則應(yīng)減小球鏡，以戴鏡后正位或內(nèi)隱斜為好。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的特征還包括在斜視發(fā)生時(shí)雙眼視功能可以是正常的，其斜視度不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為間歇性，矯正遠(yuǎn)視屈光不正后，1～3個(gè)月逐漸恢復(fù)正常眼位。但也有部分患者多年后從屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，稱為完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視失代償，發(fā)生率在10%～17%。② 屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視合并高AC/A：矯正遠(yuǎn)視，視遠(yuǎn)眼位正位，視近仍有持續(xù)的內(nèi)斜視。③ 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視合并高AC/A：這種情況不太常見，沒有明顯的遠(yuǎn)視兒童視遠(yuǎn)時(shí)正位，但視近時(shí)發(fā)生連續(xù)性或間歇性內(nèi)斜視。后兩種發(fā)病機(jī)制：AC/A過高，等量的調(diào)節(jié)引起過度的集合，導(dǎo)致了內(nèi)斜視。此類病人調(diào)節(jié)近點(diǎn)正常，調(diào)節(jié)功能正常，也沒有動(dòng)用過度的調(diào)節(jié)，主要的病因是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)集合之間的比例失調(diào)。簡(jiǎn)單的說就是等量的調(diào)節(jié)誘發(fā)出更多量的調(diào)節(jié)性集合。治療方法：I.?雙焦點(diǎn)眼鏡II.?縮瞳劑III.?手術(shù)治療：對(duì)于看近斜視度大于20PD的患者，保守治療往往不能矯正，需要通過手術(shù)矯正高AC/A，一般行雙眼內(nèi)直肌減弱術(shù)，兩外為減少對(duì)看遠(yuǎn)時(shí)眼位的影響，可行雙眼內(nèi)直肌后固定手術(shù)。2.?部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：內(nèi)斜視的發(fā)生一部分由調(diào)節(jié)因素造成，另一部分是由非調(diào)節(jié)因素造成。其中有兩種類型，第一種是遠(yuǎn)視性屈光不正完全矯正后，內(nèi)斜視度減小，當(dāng)視力達(dá)到理想程度后，內(nèi)斜視仍然明顯存在；第二種是完全屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)生了失代償，轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。臨床特征：發(fā)病年齡比完全屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視稍早，一般1～3歲，中度遠(yuǎn)視，在矯正遠(yuǎn)視之前，斜視度可以很大，但散瞳或戴鏡后斜視度明顯減少，但不能完全矯正。有些患者在最初戴鏡后內(nèi)斜視可消失，但是非調(diào)節(jié)部分內(nèi)斜視會(huì)逐漸變的明顯。部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視常伴有屈光參差，或垂直斜視，單眼或雙眼下斜肌功能亢進(jìn)。內(nèi)斜視往往不是交替性的，因此弱視概率較大，需盡早治療。治療方法：I.?屈光矯正：遠(yuǎn)視足矯眼鏡，合并弱視者治療弱視。戴鏡3～6個(gè)月后眼位不能完全矯正者，應(yīng)手術(shù)矯正非調(diào)節(jié)部分斜視，斜視調(diào)節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。II.?手術(shù)治療：術(shù)后如出現(xiàn)輕度過矯，可以降低配鏡的遠(yuǎn)視度數(shù)，但有研究報(bào)道這種方法只對(duì)小于+2.50D的患者有效，對(duì)于遠(yuǎn)視更高的患者，即使術(shù)后降低遠(yuǎn)視度數(shù)，也很難扭轉(zhuǎn)手術(shù)的過矯。3.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：常在6個(gè)月之后出現(xiàn)。沒有明顯的調(diào)節(jié)因素，沒有明顯的屈光不正或矯正屈光不正對(duì)斜視沒有明顯影響，看近看遠(yuǎn)的斜視度基本相同，發(fā)病時(shí)斜視度較小，之后逐漸增大，可達(dá)30～70PD。診斷時(shí)需先排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，檢查眼底有無視神經(jīng)水腫及萎縮。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除顱內(nèi)疾病。單眼斜視者可合并弱視，有弱視者先治療弱視，雙眼視力平衡后及時(shí)手術(shù)矯正眼位。2023年06月22日
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朱文卿主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學(xué)科 現(xiàn)在電子產(chǎn)品成為我們生活中不可或缺的部分，讓我們生活豐富多彩，學(xué)習(xí)工作效率提高，交流聯(lián)絡(luò)也更加方便。孩子們需要通過PAD完成日常的學(xué)習(xí)內(nèi)容，青年們需要通過電腦進(jìn)行大量工作，老年們需要通過手機(jī)獲得一些娛樂和放松。 一切看上去非常美好，社會(huì)的進(jìn)步、科技的發(fā)展也隨之帶來了一定的負(fù)面效果。長(zhǎng)時(shí)間近距離地使用電子產(chǎn)品，使得人眼的調(diào)節(jié)功能受到了影響。調(diào)節(jié)功能指的是眼睛既能看近又能看遠(yuǎn)的能力，長(zhǎng)時(shí)間只看近不看遠(yuǎn)，造成需要看遠(yuǎn)的時(shí)候看不清了。所以，我們需要像調(diào)望遠(yuǎn)鏡那樣，看會(huì)兒近，看會(huì)兒遠(yuǎn)，這樣才能很好地放松眼睛，比起閉眼休息效果要好。 更可怕的是，有一種疾病叫做“急性獲得型共同性內(nèi)斜視”，這個(gè)病的表現(xiàn)形式是看東西看不清，一個(gè)東西看成兩個(gè)（復(fù)視），任意閉上一個(gè)眼就好了，兩個(gè)眼睛同時(shí)看就不舒服；看遠(yuǎn)復(fù)視會(huì)更明顯，看近處會(huì)好些；有近視眼鏡的患者，戴了眼鏡復(fù)視更明顯，不戴眼鏡看會(huì)好些；疲勞以后復(fù)視會(huì)明顯，好好休息后會(huì)好些。 如果上述癥狀都符合，您得警惕這個(gè)疾病了。這個(gè)病對(duì)生活最大的影響就是出行。騎車、開助動(dòng)車、開汽車都會(huì)有危險(xiǎn)性，對(duì)生活造成很大的困擾。但是這個(gè)病不容易檢查出來，不是斜弱視專業(yè)的醫(yī)生可能會(huì)診斷為視疲勞、干眼、屈光不正未矯正等，而斜視的檢查需要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，才能準(zhǔn)確診斷，所以復(fù)視一直是眼科醫(yī)師的一個(gè)難題。因此，有了這些癥狀需要去專業(yè)對(duì)口的醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性的檢查，這樣不會(huì)走冤枉路。 這個(gè)病的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩方面。保守治療主要是配戴三棱鏡，三棱鏡是兩邊厚薄不一樣的眼鏡，通過戴這個(gè)眼鏡看出來的東西自動(dòng)分開了，緩解癥狀。缺點(diǎn)是朝前看效果好，側(cè)視效果差些；另外脫了眼鏡會(huì)比原來沒戴眼鏡的時(shí)候復(fù)視更明顯，因?yàn)榇餮坨R看著輕松，脫了后不具備原來的能力了。因此，保守治療不是根治性的。手術(shù)治療是根治性的，但是要斜視度達(dá)到一定程度，一般是以15棱鏡度以上為標(biāo)準(zhǔn)，15棱鏡度以內(nèi)的暫不考慮手術(shù)。另外發(fā)病最好是觀察半年以上再考慮手術(shù)，這時(shí)候斜視度更加穩(wěn)定些。 所以我們最好是從源頭上減少這個(gè)病的發(fā)生，放下手機(jī)，多去陽(yáng)臺(tái)上看看遠(yuǎn)處，多去綠地遛遛彎，多做一點(diǎn)體育鍛煉，還自己一個(gè)健康明亮的雙眸。這里我也特別要對(duì)老年朋友們呼吁一下，看手機(jī)要適度，尤其是晚上燈光昏暗的時(shí)候，刺眼的手機(jī)燈光還會(huì)對(duì)黃斑造成病變，長(zhǎng)時(shí)間近距離看手機(jī)又可能造成內(nèi)斜視，因此百害而無一利，一定要注意。對(duì)于年輕的朋友，也要注意減少手機(jī)電腦時(shí)間，尤其是熬夜通宵看，特別容易引發(fā)眼部疾病，盡量避免。 朱文卿 2021/2/172021年02月24日6253
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龐琳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 斜視與小兒眼科 正常情況下兩眼視軸在注視遠(yuǎn)方物體時(shí)應(yīng)該保持平行，兩眼運(yùn)動(dòng)應(yīng)是協(xié)調(diào)、平衡的，能夠通過雙眼的融合機(jī)能維持眼位使其能夠保持對(duì)同一目標(biāo)的注視。當(dāng)眼球位置或運(yùn)動(dòng)異常引起雙眼視軸分離，不能注視同一目標(biāo)時(shí)就稱為斜視，如一只眼睛偏向鼻側(cè)或顳側(cè)，或一高一低。斜視的發(fā)病率在國(guó)外為2.7~7.2 %，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1~1.5 %。共同性內(nèi)斜視是指由于非麻痹因素導(dǎo)致的一只眼的視軸偏斜向鼻側(cè)的一類共同性斜視，是最常見的兒童斜視類型。由于共同性內(nèi)斜視多發(fā)生在出生后早期，視功能發(fā)育尚不成熟，因此不僅影響美觀，而且極易導(dǎo)致兒童單眼弱視和雙眼單視功能發(fā)育不良，影響立體視覺的建立，對(duì)上學(xué)和成年后的擇業(yè)、生活、組織家庭都會(huì)產(chǎn)生影響，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期治療十分必要。進(jìn)一步說，兒童斜視的治療不是美容手術(shù)，而且對(duì)促進(jìn)正常視覺發(fā)育、糾正弱視有治療意義。兒童內(nèi)斜視需要與內(nèi)眥贅皮、Kappa角、眼瞼畸形、眼間距異常相鑒別，其中內(nèi)眥贅皮為最常見的假性內(nèi)斜視。斜視的治療越早越好，只有在視覺發(fā)育期及早治療，才能避免弱視和使已發(fā)生的弱視及早治愈。屈光矯正對(duì)共同性內(nèi)斜視十分重要，有相當(dāng)一部分共同性內(nèi)斜視的形成與沒有及時(shí)矯正遠(yuǎn)視有關(guān)。屈光矯正的基礎(chǔ)是正規(guī)散瞳驗(yàn)光，12歲以下兒童建議使用阿托品散瞳，以達(dá)到充分消除調(diào)節(jié)的目的。對(duì)遠(yuǎn)視的矯正，早期要戴足矯眼鏡，維持戴鏡3個(gè)月以上，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)眼位改善情況調(diào)整眼鏡度數(shù)或進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥為非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。對(duì)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，手術(shù)只能矯正嚴(yán)格戴鏡后的剩余斜視度。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不適合手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：1.有弱視的患兒應(yīng)首先治療弱視，爭(zhēng)取視力達(dá)到或接近正常，兩眼視力平衡。2.有遠(yuǎn)視性屈光不正的患者須嚴(yán)格戴鏡3個(gè)月以上，使調(diào)節(jié)完全放松，斜視度穩(wěn)定后再手術(shù)。3.具備上述條件的兒童應(yīng)及早手術(shù)矯正，有利于視功能的全面形成和身體發(fā)育。不應(yīng)因懼怕麻醉等問題貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)需在全麻或局麻下進(jìn)行。有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)前檢查的斜視程度，可以很好的設(shè)計(jì)手術(shù)量，不需要在術(shù)中調(diào)整，因此常規(guī)手術(shù)可以在全麻下進(jìn)行，即消除了疼痛，又消除了局麻患者可以看到部分手術(shù)過程而帶來的恐懼，使手術(shù)具有較高的安全性。一些復(fù)雜性手術(shù)、多次手術(shù)的病例，由于對(duì)手術(shù)效果的預(yù)測(cè)性下降，對(duì)能夠合作的患者可以在局麻下實(shí)施手術(shù)，以便在術(shù)中調(diào)整手術(shù)量。但要明確術(shù)中調(diào)整是有局限性的，由于疼痛、緊張等因素干擾，術(shù)中眼位可以有很大誤差，缺乏可靠性。斜視手術(shù)因?yàn)橹辉谘矍虮砻娌僮?，不破壞眼球的完整性，也不在眼瞼皮膚做切口，所以如果患者在術(shù)中保持很好的穩(wěn)定性，手術(shù)的安全性較高。共同性斜視的特點(diǎn)是兩眼分別注視時(shí)的斜視度相同，手術(shù)設(shè)計(jì)是依據(jù)斜視的檢查結(jié)果，可以選擇在任一眼實(shí)施，或在雙眼實(shí)施，不一定是做在外顯斜視的眼睛上。影響手術(shù)效果的因素：1.屈光矯正不正規(guī)，戴鏡不嚴(yán)格。2.檢查的準(zhǔn)確性欠佳：如患者年齡小，檢查欠合作；斜視度變化大，可能檢查時(shí)沒有全部表現(xiàn)等。3.患者的眼外肌及支配神經(jīng)較正常變異較大。4.再手術(shù)患者的眼外肌位置、機(jī)能已發(fā)生變化，不能符合常規(guī)手術(shù)設(shè)計(jì)量。5.兩眼視力懸殊，缺乏雙眼單視功能。本文系龐琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年08月14日11324
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