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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內分泌科 近年來，對維生素D的認識不斷深入，檢測手段不斷進步，對維生素D缺乏的識別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25（OH）D檢測層面，維生素D營養(yǎng)已從對嬰幼兒的關注上升到對全體兒童的關注。在如此背景下，“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關臨床問題實踐指南”（以下簡稱“指南”）發(fā)表，旨在解惑兒童維生素D營養(yǎng)相關臨床問題。對于“指南”中提供了循證依據而沒有詳細闡述的幾個方面問題以及相關概念提出的背景和血清25（OH）D檢測方法等進一步予以闡述，以指導臨床更好理解和應用“指南”。讓我們共同學習，重點內容如下：一、兒童維生素D缺乏的血清25（OH）D界值及爭議“指南”的維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25（OH）D水平與骨健康關系確立的。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營養(yǎng)性佝僂病風險定義血清25（OH）D水平＜30nmol/L為“維生素D缺乏”，但不同學術組織和政府機構所推薦的維生素D適宜的血清25（OH）D界值卻各異，對健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共識。界定“維生素D適宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點不同所致。美國醫(yī)學研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定義維生素D缺乏，認為25（OH）D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當血清25（OH）D水平為30~50nmol/L時，盡管沒有發(fā)生佝僂?。▋和┗蚬擒浕Y（成人），已對骨健康產生不利影響，并且會增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過敏性疾病的發(fā)病風險。普遍認為血清25（OH）D維持＞50~125nmol/L水平對骨骼或其他健康狀況有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。過多補充維生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潛在不良反應，特別是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前國內外關于兒童“維生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和適宜水平意見不一。盡管已有較多維生素D營養(yǎng)狀況與健康關系的研究，但多以成人為主，近年維生素D營養(yǎng)狀況與兒童健康關系研究逐漸增多，有望獲得基于不同健康結局的兒童適宜血清25（OH）D水平的循證依據。二、中國兒童維生素D的主要來源和需關注的人群“指南”指出“陽光照射是機體獲得維生素D的主要方法。當陽光照射受限時，宜額外補充維生素D”。天然食物維生素D匱乏，機體通過日光照射獲得維生素D，人體內所需的維生素D90%以上來源于皮膚光照合成，從理論上說陽光照射是預防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變，如城市高層建筑阻擋陽光照射、空氣污染減弱紫外線強度、戶外活動時衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等，使得兒童皮膚直接接觸陽光照射減少。兒童每日需要的戶外活動時間（2h以上）。而對于學齡期兒童，隨著學業(yè)負擔加重，戶外活動時間明顯減少，經皮膚合成維生素D也嚴重不足。目前，在公眾與教育界對我國兒童普遍戶外活動不足的認識改變以及我國環(huán)境現(xiàn)況改善之前，維持我國兒童維生素D營養(yǎng)的主要措施是補充維生素D。長期以來，我國的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對0~2歲嬰幼兒，未強調學齡前兒童、學齡前兒童及青少年補充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”，強調嬰兒生后2周補充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國兒童維生素A、維生素D臨床應用專家共識”，建議出生后盡早補充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國0~2歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況得到明顯改善，但我國學齡前期及更大兒童仍存在比較嚴重的維生素D不足現(xiàn)象?！爸改稀标P注全年齡段兒童，強調“從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D，至少400U/d”，以維持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的檢測方法從最初放射性免疫法（rRIA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）到高效液相色譜法（HPLC）、電化學發(fā)光法（ECLISA）和液相色譜?串聯(lián)質譜法（LC?MS/MS），血清25（OH）D檢測方法越來越精確。目前主流檢測方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質譜法（LC?MS/MS）能同時測定25（OH）D2與25（OH）D3和其他維生素D變異體，特異性強、靈敏度高，是目前行業(yè)公認的25（OH）D檢測的“金標準”方法，測量結果準確可靠，但對實驗室的設備、人員和測量配套支持條件要求較高，檢測技術更為復雜、成本相對高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測方法是依據免疫學原理、標記免疫分析技術進行測量，其不足之處：（1）存在非特異性抗體干擾，不能準確區(qū)分25（OH）D2和25（OH）D3和其他維生素D變異體。測量結果可靠性差。（2）靈敏度低，在當機體血清25（OH）D含量比較低時，無法準確檢測。（3）各方法測量結果不一致，采用免疫學原理的25（OH）D各種檢測方法雖相同，但各方法的測量結果缺乏可比性。（4）各免疫學方法沒有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢是高通量、節(jié)省人力，可實時報告結果，是目前國內各醫(yī)療機構普遍使用的方法。卻采用與質譜法相同的血清25（OH）D標準判別維生素D營養(yǎng)分級。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25（OH）D檢測報告時謹慎。目前，國內第三方實驗室均可用液相色譜?串聯(lián)質譜（LC?MS/MS方法檢測25（OH）D），建議有條件的醫(yī)療機構盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實驗室進行檢測。如采用ECLISA等免疫學原理方法檢測血清25（OH）D，應建立針對本實驗室方法的營養(yǎng)分級參考區(qū)間，以免造成維生素D營養(yǎng)狀況評估的錯誤。參考文獻：張會豐,余曉丹,毛萌,等.中國兒童維生素D營養(yǎng)相關臨床問題實踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.2024年05月12日
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 鈣的重要性不用說大家也很清楚了，而往往會忽略鈣的“黃金搭檔”——維生素D。 維生素D與鈣的關系可以用“唇齒相依，唇亡齒寒”來夸張地形容。沒有維生素D，就是把鈣大口大口地當飯吃，也無濟于事。 由于人體自身無法合成鈣，必須從外界攝取并經過復雜的消化吸收過程才能真正發(fā)揮作用，該過程中維生素D起著極其重要的作用，促進腸道鈣的吸收，使腎臟鈣重吸收增加，減少尿液中鈣的排出，調節(jié)鈣磷在骨基質上的沉積。 如果寶寶缺乏維生素D會導致佝僂病，而成人則會患上骨質軟化和骨質疏松。 大眾普遍缺乏維生素D根據一項針對華東地區(qū) 12662 名中國成年人的調查顯示，人群中維生素D缺乏率為80.3%;女性的維生素D缺乏情況比男性更嚴重。 發(fā)表在《美國兒科學雜志》的一項美國2009-2016年間的調查數(shù)據顯示，維生素D攝入達到了推薦量的孩子只有27%。 是不是缺乏VD，大家可以自己估摸一下是不是常吃高VD食物，是不是常曬太陽，或者可以通過檢查血25-羥維生素D濃度來判斷體內維生素D是否足夠，最好將血25-羥維生素D的濃度維持在75-100nmol/L或30-40ng/ml。 如何獲取足夠的維生素D？人體獲取維生素D的主要來源是"內源性"的，是皮膚中的維生素D原(7脫氫膽固醇)在陽光中的中波紫外線的照射下轉化而來的。因此，曬太陽是增加維生素D攝入的主要途徑。此外，富含維生素D的食物種類比較少主要是海魚、動物肝臟、蛋黃和瘦肉中。當日照和膳食補充不能滿足我們身體所需時，可適當服用維生素D補充劑，這是最直接也是最有效的方法。 人體每天需要多少維生素D？美國國家科學院醫(yī)學研究所建議： 嬰幼兒自出生后每日攝取推薦量400IU； 1-70歲，每日攝取推薦量都是600IU； 70歲以上是800IU。 μg或mcg表示微克，IU表示國際單位； 1ug維生素D=40IU維生素D，1IU維生素D=0.025ug維生素D。 有些人擔心會不會補充過量？不同年齡段攝入維生素D的最大限量不同，來自美國研究所數(shù)據顯示，對于6個月內的嬰兒，最高限量是每天1000IU，6-12個月的嬰兒，最高限量是每天1500IU，1-3歲，每天最高2500IU，4-8歲，每天不高于3000IU，而9歲以上所有人群，每天最高4000IU。2021年12月21日1659
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 ●孩子生后數(shù)天就可以補充維生素D，每日總量是400IU，等孩子1歲以后，每日總量是600IU，一直補充著，到成年后，改為成人的推薦劑量補充。 ●這里的總量，包括所有的維生素D來源，比如奶粉+補充劑。 ●如果孩子是奶粉喂養(yǎng)的，1歲內，每日奶量超過1000ml（沖配之后的奶量），就可以不用補充維生素D了，因為1000ml奶粉里面，含有400IU的維生素D。 ●如果1歲內，孩子每日奶粉量不到1000ml，那就直接補充400IU，這樣總量會大于400IU，但是多那點沒啥問題。當然，如果你精確的喂養(yǎng)，比如孩子每天喝500ml奶粉，那相當于200IU的維生素D，兩天給孩子補充400IU的維生素D也行，就是得記著，麻煩點。 ●孩子1歲后，如果還有400IU的維生素D沒有吃完，那就一天400IU，第二天800IU，這樣交替吃，平均每天600IU就OK。 ●如果偶爾忘了給孩子吃維生素D了，第二天加倍補上就行。 ●維生素D每日攝入上限，6個月以下嬰兒為1000 IU/天，6個月至1歲為1500 IU/天，1~3歲2500 IU/天，4-8歲為3000 IU/天，8歲以上的所有人為4000 IU/天。 ●維生素D如果萬一超量補充了怎么辦？基本上，一次補充量在20萬IU之下，沒有發(fā)現(xiàn)有問題的。這相當于一次補充了正常量的300-500倍左右，也就是1次吃了1年-2年的量，沒有家長會這么傻。 ●最后，如果你所處地區(qū)靠近赤道，陽光特別充分，所在地衛(wèi)生管理部門不推薦補充維生素D的話，那就不要補充了，比如你在澳大利亞，比如你在香港地區(qū)。 ●國內其他地區(qū)，就正常補充維生素D就行了，不要靠曬太陽補充。2021年10月19日681
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 大家好，我是小楊醫(yī)生，醫(yī)生口中的魚肝油啊，往往是特質含有標準劑量的維生素AD，維生素D的含量呢，是有嚴格要求的，需要在400單位以上，有很多家長呢，呃，就在網上直接搜魚肝油這三個字，殊不知呢，能搜出來的這些魚肝油啊，它是不同于維生素AD的，它呢是主要來自深海魚的干臟提取物，呃，它的維生素D的單顆含量，它是不可能達到400單位以上的，而我們中國2020年底呢，維生素A維生素D臨床應用專家共識中，呃，這個建議呢，孩子出生以后不久啊，就需要補充這個維生素A啊，每天1500到2000單位，維生素B呢，每天是400到800單位，所以呢，大家要記住，醫(yī)生讓你補充的維生素AD啊，呃，我們更看重的是含量，只要含量夠啊，你不要管它是什么品牌啦，什么價格，合成的，天然的，國產的，進口的，保健的，藥品的，都不重要，含量才是合。 所以作為家長呢，一定要學會看含量。2021年10月02日656
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 建議選：碳酸鈣和檸檬酸鈣 碳酸鈣價格更實惠，含鈣也高，可達40%，即600毫克碳酸鈣，就能提供約240毫克的鈣元素。要補充同樣劑量的鈣，選擇碳酸鈣補鈣時，藥物總量相對會少一些。而缺點是可能會導致便秘、腹脹等問題。另外，碳酸鈣的吸收要依靠胃酸，因此要在餐時或餐后吃更好一些。 檸檬酸鈣價格稍貴，含鈣量稍低，約20%。它相比碳酸鈣的優(yōu)點是沒有便秘的顧慮，而且空腹也能較好的吸收，不那么依賴胃酸。因此，對于胃酸分泌減弱的人群，比如50歲以上的中老年人或者服用抑酸藥物人群，檸檬酸鈣會比碳酸鈣更好一些。 不建議選 磷酸鈣，乳酸鈣和葡萄糖酸鈣 磷酸鈣，乳酸鈣和葡萄糖酸鈣來補鈣，因為它們的鈣含量太低。比如葡萄糖酸鈣僅含9%的鈣元素。 不要選 貝殼粉、骨粉等為原料 盡量避免以白云石、貝殼、骨粉為原材料制成的鈣補充劑，因為會有鉛及其他金屬污染物問題。2021年09月08日802
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張允主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 張醫(yī)生，維生素D有什么作用呀？生素D可以促進鈣、磷腸道吸收。如果嬰幼兒或者兒童維生素D不足或者缺乏，不容易患佝僂病腿、o型腿、雞胸，如果成年人、老年人維生素D不足或者缺乏，或容易骨骼礦化不良，患骨軟化癥。那么生活中我們怎么獲得維生素D？我們的維生素D的獲取呢？主要是我們的皮膚接受物，日照、紫外線照射以后獲得七脫氫膽固醇，經過肝臟、腎臟羥化以后化為我們需要的維生素D。其次，深色蔬菜，尤其是被陽光照射過的蘑菇還有較多的維生素D。另外我們吃的多脂肪的海魚也含有豐富的維生素D。哪些人可以補維生素D呀？維生素D目前會被認為是骨健康的基本補充劑，因此從嬰幼兒到少年。 成年人、老年人幾乎人人都可以補充維生素D，你怎么知道自己缺不缺維生素D？很簡單，來醫(yī)院抽個血，來一個25箱地就知道了。2021年06月29日1287
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.維生素D是人類不可或缺的一種脂溶性維生素，它可以調節(jié)鈣、磷吸收，保持骨骼的強健，提高骨密度，兒童缺乏維生素D可導致佝僂病，成人缺乏維生素D可導致骨質軟化和骨質疏松。維生素D需經肝臟和腎臟轉化才能轉化為活性維生素D，在臨床上維生素D主要用于預防骨質疏松，而活性維生素D能夠促進腸鈣吸收，增加腎小管對鈣的重吸收，促進骨的形成和礦化，抑制骨的吸收，增加老年人的肌肉力量和平衡能力，降低跌倒和骨折風險，可用于各種骨質疏松的治療。 2.人體的皮下儲存著很多能夠合成維生素D3的原料，我們稱之為維生素D3原，在日光（紫外線）的照射下，轉化為維生素D3，這些維生素D3進入血液首先被運送至肝臟，被肝臟中的25-羥化酶轉化為25-羥基維生素D3，25-羥基維生素D3是維生素D3在肝臟中的主要儲存形式，也是血漿中維生素D3的主要存在形式。隨后，25-羥基維生素D3隨著血液循環(huán)被運送到腎臟，被腎臟中的1-α羥化酶轉化為1,25-二羥基維生素D3，也就是維生素D3的活化產物骨化三醇，最終被人體吸收利用。 3.我國《原發(fā)性骨質疏松診療指南》（2017）推薦，普通維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量為800~1200IU/d，普通維生素D需要轉化為骨化三醇才能發(fā)揮作用，因此可用骨化三醇替代治療，推薦口服每次0.25μg，每日1次或2次，或每次0.5μg，每日1次，補充骨化三醇的同時，還需要補鈣，推薦每日鈣總攝入量（從食物和藥物）800mg，不超過1000mg，骨化三醇屬于脂溶性維生素，與油脂性食物一起服用，吸收率和利用率更佳，推薦餐中或餐后服用，每3個月檢測一次血鈣和尿鈣，酌情調整用藥劑量，用藥過程中一旦出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、上腹部痛和便秘等急性癥狀，或肌無力、感覺障礙、體重降低、發(fā)熱、煩渴、口渴、多尿、脫水、情感淡漠、發(fā)育遲緩和泌尿道感染等慢性癥狀，有可能發(fā)生了高鈣血癥，應及時停藥就醫(yī)。 4.骨質疏松是中老年人最常見的骨骼疾病，是一種以骨礦物質含量低下、骨組織微結構破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病，彎腰駝背、身高降低、疼痛、骨折是骨質疏松的特征性表現(xiàn)，骨折是骨質疏松的嚴重后果，常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆，其中最常見的是椎體骨折，輕者影響機體機能，重者可致殘甚至致死，雖然原發(fā)性骨質疏松不可逆轉，但可防可治，即使發(fā)生過脆性骨折，經過適當治療，可有效降低再次骨折的風險，因此，骨質疏松的防治應貫穿于生命全過程，首先應該調整生活方式，建議低鹽高鈣飲食，適量補充蛋白質，每日15-30分鐘在陽光下曬，但應避免強烈陽光照射，規(guī)律進行有氧運動和抗阻運動，戒煙限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，鈣和維生素D是骨質疏松的基本治療藥物，食物中的維生素D含量甚微，很難滿足日常需求，因此，骨化三醇作為活性維生素D，應該長期服用，沒有特殊情況不宜停藥。 5.阿法骨化醇為前體藥物，又名1-羥基維生素D3，是一種人工合成的活性維生素D，服用后可被肝臟中25-羥化酶和成骨細胞迅速轉化為骨化三醇，因此阿法骨化醇的臨床療效與骨化三醇基本一致，因為不需要腎臟轉化，所以阿法骨化醇尤其適用于老年人和腎功能減退的患者。2021年06月18日2802
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