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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 炎癥是關節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關節(jié)結構，導致炎癥發(fā)生，可見關節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關節(jié)炎：膿性關節(jié)炎是一類由細菌感染引起的關節(jié)內化膿性感染，該病發(fā)病急，可對關節(jié)造成嚴重破壞，甚至引起關節(jié)活動度的喪失，因此臨床上需要對該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關節(jié)，其次為踝、肘、肩關節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應用和耐藥菌群的增多，多關節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關節(jié)部位疼痛伴活動受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細菌進入關節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出物，關節(jié)軟骨尚完整。此時C反應蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時白細胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復后關節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強直，病變轉為不可逆。臨床特點：多為單個大關節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關節(jié)炎，例如麻疹病毒、風疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對風疹血凝抗原高度敏感，從而在關節(jié)內形成病毒-抗體免疫復合物，引發(fā)關節(jié)炎。大小關節(jié)均可累及，癥狀與類風濕關節(jié)炎相似。病毒性關節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結核性關節(jié)炎：約20%的肺結核患者伴有關節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負重關節(jié)，如髖關節(jié)和骶髂關節(jié)，其次是膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)以及腕關節(jié)結核。關節(jié)病變多為單發(fā)性，少數為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結核或骨結核，由長骨干骺端逐漸侵及關節(jié)腔，破壞關節(jié)軟骨面，最終形成全關節(jié)結核。進一步發(fā)展，導致病灶部位積聚大量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時關節(jié)已完全損毀，遺留各種關節(jié)功能障礙。X線下可見關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質疏松。既往對感染性關節(jié)炎的影像評估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長、鄰近骨疏松而較少的骨質硬化、關節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結核性關節(jié)炎的診斷；而化膿性關節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關節(jié)破壞、關節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質硬化等。但隨著各種抗生素或抗結核藥物的廣泛應用，結核或化膿性關節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當關節(jié)炎處于發(fā)病初期時，x線也缺乏特異性的征象?；撔躁P節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結核性關節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關節(jié)軟骨匍行生長而逐漸導致軟骨或軟骨下骨質的破壞。因此結核性關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號無明顯變化，而化膿性關節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強，常常在關節(jié)面骨質破壞的基礎上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導致MR／上骨髓信號的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關節(jié)畸形及功能障礙；結核菌素（孕孕閱）試驗陽性，活動期紅細胞沉降率增快，關節(jié)液培養(yǎng)結核桿菌陽性，載線檢查關節(jié)間隙變窄，骨質破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關節(jié)，發(fā)生關節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關節(jié)炎以髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和腕關節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關節(jié)周圍骨質疏松癥。布魯氏桿菌進入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數被淋巴細胞攝取，經局部淋巴結進入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網狀內皮組織，并在內質網內折疊重組，經溶血素釋放進入全身，造成細胞壞死。其影像學主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣隙模糊，關節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關節(jié)痛的機制主要為脊柱炎、關節(jié)滑膜炎，神經根、神經干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關節(jié)炎，以膝關節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關節(jié)和肘關節(jié)。關節(jié)疼痛特點為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數周。HAART（高活性抗逆轉錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風濕性關節(jié)炎，X線下見關節(jié)周圍骨質減少，關節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關節(jié)炎（多為反應性或銀屑病性關節(jié)炎）?；颊呖梢娕c年齡相關性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機制目前并不是很清楚，可能有以下幾個方面：①HIV病毒對關節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關性關節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內皮等細胞內復制從而導致關節(jié)炎癥。②反應性免疫機制：雖然該患者檢測多項自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機會性感染病原體或其代謝產物可能通過介導機體免疫反應而導致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關節(jié)炎。③機會性感染：HIV感染導致免疫缺陷，可引起反復的機會性感染，而機會性感染病原體可以是導致個別HIV感染患者發(fā)生關節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關節(jié)炎癥，緩解疼痛。對這類患者不推薦關節(jié)腔內局部用藥，因為這樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機會性感染而加速HIV的疾病進展，因此選擇上述藥物時應慎重。2022年05月14日
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