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王繼濤主治醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨科 隨著目前交通事故等高能量損傷所致的復雜四肢長骨骨折日益增多，手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用日益廣泛，長骨骨折骨不連的發(fā)生率達5%~10%，骨不連的治療仍然是骨科醫(yī)師所面臨的難題之一。一般從臨床來說，骨折在3個月左右就能愈合，超過3個月為延遲愈合，超過6個月骨折不愈合即為骨不連。美國食品及藥物管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）對骨不連的規(guī)定為“損傷和骨折后至少6個月，并且在接下來的3個月內(nèi)沒有進一步愈合傾向”。因此，確定骨不連，主要依據(jù)臨床癥狀和X線片改變，視其愈合發(fā)展而定，時間僅作為參考?！静∫蚺c發(fā)生機制】骨不連的原因是多方面的，且極為復雜，但總的來說有3個方面——生物學因素、局部因素及技術(shù)因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括機械性穩(wěn)定，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸。這三個因素缺少任意一個，都會導致骨不連的發(fā)生。除此之外，還有一些因素也可能影明骨折愈合的進程，包括感染、年齡、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、吸煙、酗酒、糖尿病、動脈常樣硬化、神經(jīng)性病損、多發(fā)創(chuàng)傷、放射治療、藥物（如激素、抗凝藥、細胞毒藥物）、代謝性骨病（如成管不良），以及由于骨轉(zhuǎn)移瘤導致的病理性骨折等因素，都會影響骨折愈合?？傊瑢е鹿钦酃遣贿B發(fā)生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況等。全身因素對骨不連的形成不占主導地位，局部因素是造成骨不連發(fā)生的主要原因。影響骨折愈合的最根本因素在于骨折斷端之間的機械性穩(wěn)定性，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸，一切影響上述3個根本因素的因素都會造成骨折愈合速度減慢，嚴重時導致骨不連的發(fā)生?！驹\斷】骨折愈合時間超過6個月，在連續(xù)3個月的隨訪復查中，無任何骨折愈合進展的跡象者，可診斷為骨不連。在此過程中，要注意區(qū)分骨不連和骨折延遲愈合。對骨不連的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查及骨組織活檢等聯(lián)合進行。1.病史對于懷疑骨不連的病人，病史采集中首先是針對骨折及治療過程，包括受傷機制，骨折的嚴重程度，軟組織損傷的程度，肢體神經(jīng)、血管損傷情況，有無感染，治療方式及持續(xù)時間，功能鍛煉情況及隨訪情況等，還要包括病人的一般情況，如病人的營養(yǎng)狀態(tài)，有無系統(tǒng)性疾病，病人的體重變化等。2.查體體格檢查主要集中在骨折部位疼痛，骨折斷端異?；顒樱δ苁芟耷闆r，有無感染體征等。3.實驗室檢查包括血清白蛋白，淋巴細胞數(shù)及電解質(zhì)，來評價病人營養(yǎng)狀態(tài)。骨折術(shù)后數(shù)月，病人血沉水平都可能會保持在較高水平。4.X線檢查評估長骨骨折不愈合，需要行正、側(cè)、雙斜位，此外，為評估骨折斷端的微動，還需要進行應(yīng)力內(nèi)、外翻位影像檢查，有時需要用骨髓血管造影評估骨折斷端血供重建情況。造影劑注入血液后，觀察骨間靜脈顯影情況，如果骨間靜脈不通過骨折線，就可能發(fā)生骨折延遲愈合或者不愈合。5.CT檢查對于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的骨折線。同時，還可以顯示充滿大量骨癡的肥大性骨不連中持續(xù)存在的督折線。6.骨掃描檢查對于非感染性的骨不連，骨掃描亞甲基二磷酸母成像可用來檢測滑屬性假關(guān)節(jié)的存在，敏感性高，典型的表現(xiàn)是在兩個較高的代謝攝入?yún)^(qū)之間，出現(xiàn)一個冷的間隙。骨掃描可以區(qū)分有生物活性還是無反應(yīng)的骨不連。7.?；顧z穿刺活檢或者切開活檢等方法可用來進行鑒別感染或非感染性骨不連，腫瘤，系統(tǒng)疾病等。非感染性肥大性骨不連病理顯示外骨面中含有豐富的血管叢，在骨折間隙中充填纖維或纖維軟骨組織，缺乏毛細血管，對非感染性類縮性骨不連，骨折間的纖維組織是紊亂無序的，有的區(qū)域可見纖維軟骨組織。感染性骨不連顯示由于壞死導致的骨小梁吸收和炎癥征象，如果懷疑感染，要多點取樣，但通常明確骨不連是否有感染是非常困難的。如果微生物學檢查是陰性或者不確定，對取自骨不連部位標本的組織學分析如果發(fā)現(xiàn)大量炎性組織，通常有特別的意義?！痉诸悺繉遣贿B的分類要考慮諸多因素，這包括骨不連的部位發(fā)生在管干還是干骺端，是不是伴隨有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，骨不連的骨折端是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定的，是不是存在感染，骨不連部位的骨癡生成和血供狀況如何等。非感染性骨不連對于非感染性骨不連，分類方法通過影像學檢查和組織學表現(xiàn)，根據(jù)骨折斷端骨痛生成和血供狀況首先將骨不連分為有活力的骨不連和無活力的骨不連。A“象足”型骨不連：骨折端有肥大而豐富的骨痂，骨折端具有活力，骨不連主要由骨折復位后固定不牢，制動不充分或負重過早引起；B“馬蹄”型骨不連：骨折斷端輕度肥大，骨癡較少，主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢靠，形成的骨痂不足以連接骨折斷端，并且可能有少量硬化；C營養(yǎng)不良性骨不連：骨折端為非肥大型，缺乏骨痂，主要發(fā)生在明顯移位、分離或內(nèi)固定時未準確對位。感染性骨不連感染性骨不連根據(jù)感染的范圍和骨的穩(wěn)定情況，進一步進行分類。（1）Cierny分類：Cierny等根據(jù)越染的程度將骨髓炎分為4種解剖類型（圖26-1-6），即【型為侵犯骨髓型，Ⅱ型為表淺型，Ⅲ型為局部型，Ⅳ型為廣泛感染型。根據(jù)病人生理功能狀況，它們中的每種病變類型又可分為以下3個亞型：A型為生理功能正常；B型有局部或系統(tǒng)性病變，抑制傷口和骨折愈合；C型有嚴重的系統(tǒng)性病變，如果進行手術(shù)治療，風險較高。骨髓炎的四種解剖分類I、髓型Ⅱ、淺表型Ⅲ、局限型IV、彌漫型（2）Umiarov分類方法：根據(jù)骨折斷端的活力，肢體短縮，骨與軟組織缺損狀況將感染性骨不連分為以下4型，即I型為骨不連部位外形正常，肢體無短第：Ⅱ型為骨不連部位肥大，肢體短縮；Ⅲ型：骨不連部位萎縮，肢體短縮；IⅣ型：骨不連部位萎縮，伴有骨、軟組織缺損，通常是開放性骨折，伴有廣泛軟組織損害的病人?！局委煛抗遣贿B治療的主要目標是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人關(guān)節(jié)粘連、軟組織攣縮、骨折對位對線不良未糾正，即使骨不連處獲得骨性愈合，也無任何實際意義，該肢體同樣是無功能的。因此骨不連治療的最終目標是盡可能地恢復肢體功能，提高病人生活質(zhì)量，而不是單純?yōu)榱双@得骨性愈合。治療原則是：①對肥大型骨不連，關(guān)鍵問題是解決制動不足的問題。通過改善骨折端的穩(wěn)定性，骨性橋接可很快就會完成。增生的象足樣、馬蹄樣骨編是血供較好，但經(jīng)常發(fā)生異?；顒拥墓遣贿B的特征，骨折端間往往填充大量纖維軟骨組織。即使有明確的對線不良也不需要清除這些組織或進行植骨。一旦固定確實，消除了異常運動，骨折會很快愈合。于術(shù)時切除肥大的骨質(zhì)能夠加速愈合。②對萎縮型骨不連，關(guān)鍵問題是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纖維組織，應(yīng)用自體、異體骨移植。萎縮型骨不連主要繼發(fā)于粉碎性的開放骨折或合并有嚴重的軟組織創(chuàng)傷的骨折，但肱骨比較特殊，血供較好且初次手術(shù)的肱骨閉合骨折可能會出現(xiàn)萎縮型骨不連。萎縮型骨不連骨組織再血管化非常緩慢，甚至根本處于無血供狀態(tài)，如果對線尚可且骨折端無分離，加壓固定并植骨可以加快骨折愈合進程。如果存在對線不良或分離移位，首先要切除瘢痕組織，然后再進行復位植骨和固定，可采用手術(shù)治療和閉合治療，手術(shù)治療是骨不連治療的主要方法，包括切開內(nèi)固定、游離骨塊植骨、帶血管蒂骨移植、骨延長術(shù)等。可以早期恢復肢體功能，提高生活質(zhì)量，是治療的金標準，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能破壞軟組織及骨的血供，引起術(shù)后并發(fā)癥，特別是供骨區(qū)的疼痛、畸形等。閉合治療克服了開放治療的這些缺點，隨著分子生物學技術(shù)以及組織工程學研究的進展，骨不連的治療觀念有了很大改變，在閉合治療方面取得了較大進展，如經(jīng)皮骨髓移植、經(jīng)皮注入骨生長因子、低強度超聲刺激、體外震波治療、機械刺激、電磁場刺激、微動刺激等方法，但閉合治療的方法都不能立刻改變骨折問隙的力學狀態(tài)，短期內(nèi)不能提供新的穩(wěn)定性，因此輔助固定和謹慎的廉復指導尤為重要。本文僅供參考，如有不適，及時就診。2022年05月28日
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李亞非主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 骨科 四肢長骨有較多的肌肉附著，上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)、持重活動較多，下肢的特點是負重，兩端為大關(guān)節(jié)，附著肌肉力量強大，應(yīng)力集中。因此，四肢長骨干骨折內(nèi)固定的失敗率較高，容易發(fā)生延遲愈合或骨不連。1.鋼板內(nèi)固定。需要廣泛的軟組織剝離，會破壞血液循環(huán)，容易發(fā)生骨不連。鋼板內(nèi)固定后有應(yīng)力遮擋，去除鋼板后可能發(fā)生再骨折。鋼板內(nèi)固定后的骨不連，由于骨干多有骨質(zhì)疏松、遺留有以往手術(shù)的釘孔，或由于骨吸收骨干變細，骨缺損。骨不連后再用鋼板內(nèi)固定勢必要用更長的鋼板，會造成進一步的血運破壞，所以，鋼板固定失敗后再次手術(shù)，鋼板不應(yīng)是首選。2.帶鎖髓內(nèi)釘帶鎖髓內(nèi)釘可以在骨組織和釘體之間提供較均勻的彈性應(yīng)力分布，沒有應(yīng)力遮擋。髓內(nèi)釘兩端各有2-3枚橫行的鎖定釘子，有抗旋轉(zhuǎn)作用，不需外固定，對斷端穩(wěn)定性好，能較好的解決骨質(zhì)疏松、骨干變細和骨缺損等情況下的固定問題，可以早期功能鍛煉，我們治療長骨干骨不連首選這個方法，獲得良好效果。2022年01月26日442
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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 骨科 “傷筋動骨一百天”這句話基本上是婦孺皆知。可是在臨床上有一部分骨折患者一百天左右并沒有愈合，甚至超過一年還沒有愈合。他們很是郁悶和不解，為什么別人骨折很快就長好了，我的卻一直不長呢？是手術(shù)沒做好？還是有其他原因？于是到處求醫(yī)，身心疲憊。 骨折手術(shù)后愈合慢甚至不愈合就是手術(shù)沒做好嗎？ 當然不是。 骨折愈合是一個全身因素和局部因素互相作用的復雜過程。骨折愈合快慢與很多種因素有關(guān)。 什么是骨折不愈合？ 美國食品和藥物監(jiān)督管理局將骨折不愈合定義為：骨折治療后（包括手術(shù)治療或保守治療）至少9個月，或連續(xù)動態(tài)觀察3個月未見到骨折有明顯的愈合征象。 影響骨折愈合的因素到底有哪些？ 骨折斷端局部血液供應(yīng)情況：骨折部位有充足的血液供應(yīng)被認為是最重要的因素之一。所以血供較差的部位如：腕舟骨，脛骨中下段，股骨頸等，骨折愈合較慢，很容易形成骨折不愈合。 損傷嚴重程度：嚴重創(chuàng)傷造成粉碎性骨折，全身多處骨折或伴有局部嚴重軟組織損傷時骨折愈合變慢。 骨折端接觸情況：長斜行骨折較橫斷骨折接觸面積大，所以愈合也快。骨折斷端分離會明顯影響骨折愈合。 斷端穩(wěn)定很重要：力學穩(wěn)定是骨折正常愈合的重要條件。手術(shù)的目的除了復位骨折斷端外，另一個重要作用就是維持斷端穩(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。 軟組織嵌頓：肌肉、筋膜、肌腱和神經(jīng)等嵌于骨折塊間會成為阻礙修復的物理屏障，骨折將難以愈合。 感染：骨折愈合過程中如果發(fā)生感染，會終止來自骨髓、骨膜和周圍軟組織中的細胞募集和激活。還會造成骨壞死、組織水腫和血管血栓，骨折斷端吸收，最終骨折不愈合。 年齡：年齡增長會明顯影響骨折愈合。嬰兒期骨折愈合最快，隨著年齡增長骨骼逐漸成熟，愈合速度逐漸減慢。老年人骨折愈合慢于年輕人。 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良者愈合慢。 某些疾病和藥物：糖尿??；庫欣綜合征；甲狀腺功能減退；非類固醇類抗炎藥；化療藥物等都會影響骨折愈合。 吸煙：吸煙影響骨折愈合已經(jīng)非常明確。目前尚不清楚吸煙對骨折愈合的不利影響是否可逆。雖然沒達成共識，但骨折后6周內(nèi)建議戒煙。 手術(shù)因素：手術(shù)中骨膜剝離過多，血運破壞多，軟組織保護欠佳，斷端間隙過大，固定后穩(wěn)定性不夠，均會影響骨折愈合。 不適當?shù)墓δ苠憻挘汗δ苠憻掃^早或過晚，不鍛煉或過度鍛煉均會影響骨折愈合。 總結(jié)：骨折愈合是一個復雜的生物過程。多種因素均可影響骨折愈合。手術(shù)原因只是其中一小部分，有時候即使手術(shù)很完美，骨折仍可能不愈合。2021年08月22日828
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 本文轉(zhuǎn)載自公眾號：骨科文根專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。骨折正常愈合時間一般4個月左右，如果骨折6個月以上，局部仍感疼痛，有異常活動，或畸形，應(yīng)考慮骨不連，X線檢查有助于確定診斷。開放性骨折早期未能正確處理，或患者抵抗力低下，均可造成感染性骨不連。感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導致骨不連。其基本治療策略為控制感染，感染性骨不連骨折端存在感染灶、失活組織及死骨，為控制感染，這些病變組織都要徹底清除。對于有大量死骨形成的患者，徹底清創(chuàng)后會形成較大的骨缺損。長節(jié)段骨缺損重建，近些年興起的骨搬運技術(shù)有明顯優(yōu)勢。宋女士1年前因車禍而導致小腿骨折，當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，感染性骨不連。徹底清創(chuàng)死骨后，經(jīng)骨搬運技術(shù)治療，完全恢復行走功能，效果良好。在進行骨搬運時，需要將骨干截斷，但必須保留骨膜的完整性。在牽引骨骼的時候，骨膜會隨同牽長，骨膜受到牽張刺激，骨膜上的成骨細胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，直到牽引結(jié)束。牽引結(jié)束后，牽長的骨膜會長出很多新的骨，從而達到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。根據(jù)患者病情的需要可以用環(huán)形的、單邊的，或用Ilizarov支架，也可以用泰勒支架。2020年12月18日2310
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 骨折延期愈合時間是3-6個月，常認為是骨不連的先兆。 骨不連定義至少9個月，X線證實骨折己停止愈合。 骨折延期愈合及骨不連，會導致長期無法工作活動，致殘，心理問題，鎮(zhèn)痛藥依賴，治療費用高等情況。 骨不連治療最好方式是預(yù)防。 原因： 1局部因素包括：骨缺失，骨折塊移位，組織嵌入，過多軟組織剝離或損傷，感染，對位對線不良，固定不合理。 2全身因素包括：年齡，貧血，營養(yǎng)不良，慢性病，代謝或內(nèi)分泌紊亂，藥物（抗癲癇藥等），吸煙環(huán)境，維生素D缺乏，甲低，鈣失衡等。 骨不連治療方式很多，包括非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性干預(yù)包括石膏和支具，電磁刺激等。創(chuàng)傷性干預(yù)包括骨移植和固定。2020年09月16日1787
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 骨折愈合太慢，是吃的不對？沒那么簡單骨折愈合有個體差異。那么，到底長的多慢，才算不正常，需要干預(yù)？為什么有的人骨折后，骨頭長的很慢，甚至長不上呢？骨折長的慢，真的是因為吃的不對吃的不好，需要吃肉骨頭么？如果不幸骨折了，到底該如何做才能讓骨折盡可能愈合的更快呢？今天，咱們就來聊一聊這一系列話題。我相信，這應(yīng)該也是骨折患者和患者家屬最關(guān)心的話題之一。1、骨折長的慢，到底多慢才算不正常？盡管古人說“傷筋動骨一百天”，但骨折還真不都是“100天”才長好的。因為每個病人的傷情和個體情況都不一樣，所以不同人骨折后，骨折的愈合時間都是有差異的。比如：小孩子胳膊的青枝骨折快的1個月就能長好，而老年人同一個地方的骨折甚至有的得半年。然而，就算骨折的愈合速度有個體差異，但臨床發(fā)現(xiàn)有些人骨折后就算等的時間再久，最后骨折也長不上，我們將這種情況稱之為「骨折不愈合」。比如研究[1,2] 顯示：約有10%的四肢骨折會發(fā)展為「骨折不愈合」。是的，骨折的愈合時間也是有個「限度」的。如果時間超過這一「限度」骨折還沒長好，那就是不正常的，需要醫(yī)療干預(yù)了。那么，這個「限度」到底是多久呢？目前業(yè)內(nèi)公認的骨折愈合時間限度，是美國FDA在1986年給出的建議：如果骨折在9個月后還沒有愈合，且沒有進一步愈合的傾向已經(jīng)有 3 個月，那么就是不正常的骨折不愈合，需要給予醫(yī)療干預(yù)了。2、為什么有的骨折長的特別慢？“營養(yǎng)不良”，的確是影響骨折愈合速度的原因之一。但在生活富裕、食品豐富且物流發(fā)達的今天，“營養(yǎng)不良”其實已經(jīng)非常少見了，絕大多數(shù)的骨折延遲愈合或不愈合，都跟吃的不對，或者不吃肉骨頭沒啥關(guān)系。實際上，骨折的愈合速度之所以減慢，甚至長不上，主要因為以下多種因素共同作用的結(jié)果：（1）有些骨頭的骨折，因為解剖特殊血運差，本身就是特別難愈合這類特別的骨頭，一點骨折一定要小心再小心。比如：「股骨頸」一旦骨折（如上圖），不僅特別很難愈合，而且很容易帶來股骨頭壞死。詳見我之前的文章：《這種骨折，很痛苦難愈合且較危險，骨科醫(yī)生告訴你3種治療怎么選》而比如，文章開頭小劉的「腕舟骨」，一旦骨折也是特別難愈合，哪怕你是個年輕人，天天吃肉骨頭。除此之外，像：腳踝的「距骨」，腳的「第5跖骨基底」等等，都屬于這種一旦骨折就特別難長的。（2）不良處置骨折的治療有三方面：復位、固定和功能鍛煉。這三個方面只要有一個出現(xiàn)問題，都會影響骨折的愈合速度，甚至讓骨折長不上。比如，骨折復位不好，骨折斷端間分離的比較遠，或者骨折斷端之間有軟組織“卡”進去了。再比如，骨折固定的不夠牢固。實際上文章開頭小劉的腕舟骨骨折不愈合，也有一部分原因是因為固定不夠牢固，沒有使用前臂更長的管型石膏，而只是用掌側(cè)夾板。再比如：骨折后過早活動，或者大力運動等等，都是影響骨折愈合的不利因素。（3）本身基礎(chǔ)疾病除了年齡會影響骨折愈合速度以外，患者本身就有的一些慢性或基礎(chǔ)疾病，也會不同程度的影響骨折愈合速度。最明顯的就是「糖尿病」。糖尿病患者不僅傷口不容易好，骨折愈合速度也會比正常人要慢的多。另外，骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺功能減退、肥胖以及前面說的營養(yǎng)不良等等，都是會延緩骨折愈合速度的不良因素。這也是為什么骨折患者在治療骨折的同時，也必須積極糾正基礎(chǔ)疾病的主要原因。（4）特殊行為最具代表性的就是吸煙和酗酒[3,4]，其中尤以“吸煙”影響最為明顯。（5）特殊藥物很多藥物會影響骨折的愈合速度，最常見的就是：化療類藥物，免疫抑制藥物以及激素類藥物。除此之外一些特殊的抗生素，比如叫“xx沙星”的氟喹諾酮類藥也可能會影響骨折愈合[5]。（6）骨折局部感染這在手術(shù)或者開放性骨折（皮破了，骨折與外界相通了）的患者比較常見。特別是一些低毒性致病菌引起的感染，局部紅腫熱痛并不明顯，拍片子也沒有明顯骨髓炎表現(xiàn)，但骨折就是不長，這時候就特別頭疼，往往只有在做術(shù)前檢查，甚至是手術(shù)中間才能發(fā)現(xiàn)。3、骨折不愈合了，該怎么辦？首先，很明顯的是：骨折不愈合，光靠吃和養(yǎng)是沒用的，必須盡快就診，由專業(yè)醫(yī)生給予正規(guī)醫(yī)療干預(yù)。盡管這塊涉及到專業(yè)問題，但為了讓大家更好的辨識正規(guī)與不正規(guī)治療，我還是簡單介紹下專業(yè)骨科醫(yī)生大致是如何進行干預(yù)的。骨科醫(yī)生會在治療前，會先通過各項檢查明確骨折不愈合的主要原因，而后根據(jù)具體原因及骨折不愈合的嚴重程度選擇，保守治療還是手術(shù)治療。（1）保守治療輔助更強的外固定，體外沖擊波，電磁波以及最近新型的PRP注射等等。然而，保守治療的范圍很窄，效果也很有限，絕大多數(shù)可能還是需要手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療手術(shù)的目的主要是兩方面，即：改善骨折局部環(huán)境和增加骨折局部機械穩(wěn)定性。前者主要包括：手術(shù)清除感染病灶、骨移植，或者伊里扎諾夫牽拉成骨技術(shù)。后者主要有：更換更強的鋼板，更粗的髓內(nèi)釘?shù)鹊?。當然，兩方面并不是獨立的，根?jù)骨折不愈合的具體原因，可能還會聯(lián)合應(yīng)用。專業(yè)骨科醫(yī)生會根據(jù)患者的不同病情，給予個性化的手術(shù)治療方案。4、如何做，才能讓骨折愈合的更快？首先明確的強調(diào)一點：骨折是自己長上的，并不是靠什么“神藥”給催長的。給骨折愈合提供一個良好的基礎(chǔ)環(huán)境，就是對骨折愈合最大的幫助了。對于普通老百姓來說，如果不幸骨折了，除了盡快到正規(guī)醫(yī)院就診并遵從醫(yī)囑外，我們還能從以下這些方面著手，以盡可能避免不良因素，讓骨折愈合更快。（1）禁煙，戒酒可以說是重中之重！不僅是自己不抽，連聞都不要聞，遠離所有抽煙的人。最好一塊把酒也戒了，至少骨折愈合期間別喝。（2）均衡（2）飲食，保持良好營養(yǎng)狀態(tài)想讓骨折愈合的快，絕不是每天可勁了啃肉骨頭。是的，蛋奶肉是要多吃，但蔬菜水果也一樣很重要不能少嗎。同樣的，米飯饅頭這些碳水化合物也是必不可少的。骨折愈合期間就別想著減肥了，均衡飲食充足營養(yǎng)，心情愉快的等骨折長好再說減肥的事兒。（3）積極治療基礎(chǔ)疾病，由專科大夫調(diào)整影響骨折愈合速度的藥物。積極治療各種內(nèi)科慢性疾病，將血壓、血糖、血鈣等等指標調(diào)整到一個有利于骨折愈合的狀態(tài)。對于正在服用的可能影響骨折愈合的特殊藥物，應(yīng)該由骨科醫(yī)生和?？漆t(yī)生一起權(quán)衡利弊做出藥物或劑量上的調(diào)整。（4）定期復查，遵從醫(yī)生的康復鍛煉計劃。定期復查，非常重要。我所有的患者都會建議至少一個月來找我復查一下，一方面是檢查骨折愈合狀態(tài)，病情恢復情況；另一方面是觀察康復鍛煉情況，及時給予康復計劃。這里多說一句，康復鍛煉也是骨折治療的三原則之一，無論是保守治療還是手術(shù)治療，一定要重視不同時期的不同鍛煉方法。如果你的主治醫(yī)師不清楚，可以前往專業(yè)的康復機構(gòu)尋求專業(yè)幫助。2019年10月10日2953
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 生活工作中不注意難免受到一些傷害，比如說骨折。我們都知道，人類的骨組織有很好的修復能力，但總有一些意外--骨折后骨頭連不上。俗話說，傷筋動骨一百天，可是三四個月過去了，骨頭還沒有來這可怎么辦呢？其中，很大一部分患者問的都是有關(guān)骨折后骨頭長時間沒有愈合的問題，醫(yī)學上稱之為骨不連或骨折延遲愈合。 一、什么是骨不連、骨折延遲愈合，超過多長時間骨頭長不上算異常？ 一般來說，骨折的愈合時間大概在3個月左右，超過3個月骨折沒有愈合，我們就稱之為“骨折延遲愈合”，如果超過6個月，骨頭還沒有愈合，那我們就可以稱之為“骨不連”。 美國FDA(美國食品和藥物管理局)將骨不連定義為：損傷和骨折后至少9個月，并且已有3個月沒有進一步愈合傾向。 二、出現(xiàn)哪些條件，可以診斷為骨不連？ 1、骨折端有異常活動，時間超過8個月； 2、負重痛，負重功能喪失； 3、畸形與肌萎縮； 4、X線檢查示骨折端有間隙，骨折端有硬化，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，骨痂間無骨小梁形成。 三、骨不連的產(chǎn)生原因 很多人發(fā)現(xiàn)“骨不連”后，第一個問題就是“為什么會出現(xiàn)骨不連？是不是大夫給我做手術(shù)做的不好”？事實上，發(fā)生骨不連原因有很多，除了手術(shù)因素之外，當時骨折的嚴重程度，以及全身的營養(yǎng)情況都非常重要。 骨折愈合，需要經(jīng)過血腫期、肉芽期、膜內(nèi)或軟骨內(nèi)成骨期和重塑期等幾個階段，如果這其中的一個或多個階段受到了阻斷，都會出現(xiàn)骨不連。分析原因，主要有以下幾個因素。 1、全身狀況及疾病因素 全身狀況：主要有年齡、性別、營養(yǎng)代謝狀況、健康狀況、吸煙、藥物使用等。比如年齡大的患者骨折愈合時間相比年輕人要遲一些；體制比較差、營養(yǎng)吸收比較差的患者要比身體健康的患者愈合的要遲一些，另外吸煙、服用有礙骨折愈合的藥物，都有可能導致骨折延遲愈合。 疾病導致的骨不連或延遲愈合因素包括： （1）開放性骨折； （2）骨折端感染； （3）多節(jié)段骨折，通常中間節(jié)段血供受損； （4）嚴重創(chuàng)傷引起粉碎性骨折； （5）骨折固定的不牢靠； （6）骨折固定的時間不夠； （7）不恰當?shù)厍虚_復位； （8）牽引和鋼板螺釘固定方式不當，使骨折端分離等。 2、技術(shù)性因素 在骨折治療過程中，醫(yī)生的技術(shù)水平、醫(yī)生對病情了解程度、醫(yī)生內(nèi)固定方式的選擇，這些因素與骨不連的發(fā)生是具有密切關(guān)系的。 比如：做手術(shù)時，醫(yī)生將骨膜剝離過多，可影響骨折端的血液供應(yīng)，從而增大骨不連的發(fā)生率；骨折治療方法選擇的不恰當，導致骨折端對位不佳，出現(xiàn)骨缺損或骨分離、或骨折端有軟組織嵌入,這些也是導致骨不連的因素；反復、粗暴的或多次手法復位加重局部軟組織及骨膜的損傷。此外，不恰當?shù)墓δ苠憻挕⑦^早進行功能鍛煉等因素，也有可能造成延遲愈合甚至骨不連。 3、生物學因素 手術(shù)中使用的固定裝置不穩(wěn)定，導致骨折端過度活動，手術(shù)后的應(yīng)力遮擋、骨吸收及拆除內(nèi)固定后的再骨折等導致的生物學過程異常均可導致骨不連，如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常等均可造成骨不連。 四、骨不連的治療方式 1、自體骨移植。 自體松質(zhì)骨移植可提供一定量的骨細胞，還具骨誘導和骨傳導作用，其缺點是植骨來源有限，增加病人痛苦及術(shù)后取骨部位疼痛、感染、缺損等，帶血管蒂移植骨效果最好，但技術(shù)要求高，還要損傷正常部位，異體骨或異種骨常需經(jīng)特殊處理并具備儲存條件，刺激成骨能力差，與宿主骨結(jié)合困難，又有免疫反應(yīng)及傳播疾病等問題 。 2、自體骨髓移植。 自體骨髓移植方法比自體骨移植簡單損傷輕 。骨髓液中存在具有成骨潛能的細胞系列 ，將其離心濃縮及純化分離后可獲更高成骨效應(yīng)的細胞液 ，對骨缺損部位常需與載體聯(lián)合應(yīng)用，但注射量、時間、頻率等方面還有待進一步研究 ，實驗和臨床應(yīng)用結(jié)果證明本法與自體植骨療效相仿，療效不確切。 3、更換固定方式 石膏固定、髓內(nèi)針、鋼板內(nèi)固定、外固定手術(shù)。2019年10月09日2529
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 醫(yī)生你好，我想問一下，為什么有的骨不連做了幾次手術(shù)依然是骨不連呢，產(chǎn)生骨不連的原因到底有哪些呢，盡管90%-95%的骨折都能愈合，但骨不連仍然是目前骨折治療的重要難題之一。 那為什么有些病人骨折以后會出現(xiàn)骨不連呢，其實骨不連的原因很多骨折斷端嵌夾很多軟組織外傷或者治療過程當中出現(xiàn)大段骨缺損感染以及炎癥的創(chuàng)傷或者手術(shù)當中剝離過多的鼓膜導致局部的血供破壞等等，都可以導致骨不連接，當然還有一部分病人，他本身具有代性疾病，像脆骨癥先天性脛骨假關(guān)節(jié)，這類病人骨折以后出現(xiàn)骨不連的概率更大。2019年09月18日2518
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