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陳進(jìn)副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 股骨骨折不愈合，骨折后超過一般愈合時(shí)間，經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（骨折9個(gè)月以后）仍骨性不愈合，修復(fù)過程完全停止稱不愈合。X線示骨折端硬化，髓腔封閉，假關(guān)節(jié)形成等。發(fā)生不愈合的常見原因：骨折處血供較差、骨質(zhì)有缺損、牽引過度、未經(jīng)正規(guī)治療。 局部疼痛是骨不愈合的主要癥狀。不愈合的疼痛發(fā)生在原始骨折所致疼痛消失之后。當(dāng)骨折部位治療3~6個(gè)月后再次出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，要考慮是否有愈合的問題，疼痛常常般是持續(xù)的，有時(shí)只發(fā)生在局部用力時(shí)。 治療方案 根據(jù)形成的原因，類型采用不同的方法。局部固定部位引起的，輔助外固定，更換內(nèi)固定方法。髓內(nèi)釘去鎖釘斷端重力加壓，增加阻擋釘加強(qiáng)局部穩(wěn)定，骨折進(jìn)行良好的對(duì)位對(duì)線。根據(jù)骨折端的情況是否需要植骨，血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的再固定就能獲得骨愈合，一般無需植骨；缺血型骨不連則需要去除骨折端的硬化骨質(zhì)、打通髓腔并植骨。病例分享一，術(shù)前片子 術(shù)后片子 病例二術(shù)前 術(shù)后片子2019年08月21日
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陳進(jìn)副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 肱骨骨折骨不連 骨外科陳進(jìn)醫(yī)師 今天 骨不連是不進(jìn)一步干預(yù)就不可能發(fā)生愈合的骨折。 發(fā)生的因素很多，力學(xué)因素包括復(fù)位不良，固定不合理。生物學(xué)因素局部組織剝離過多，骨缺損，血供障礙，感染，年齡，慢性病，營(yíng)養(yǎng)不良，代謝紊亂，藥物影響，吸煙等。 吸煙導(dǎo)致皮膚皮下組織血氧飽和度底下，尼古丁增加骨折不愈合和延遲愈合機(jī)會(huì)，尼古丁降低了骨折周圍血管化。 骨折愈合過程中盡量避免非甾體消炎藥和激素的使用，對(duì)骨折愈合有影響。 骨不連分肥厚性，有充足的血管供應(yīng)，形成大量骨痂，缺乏穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)不良骨不連有充足的血管供應(yīng)，形成少量骨痂。萎縮性骨不連缺乏充足的血管供應(yīng)，無骨痂形成，斷端骨吸收萎縮。 治療包括非創(chuàng)傷性干預(yù)，石膏，支局，低強(qiáng)度脈沖超聲，電、電磁刺激，體外沖擊波治療。創(chuàng)傷性就只手術(shù)干預(yù)，要根據(jù)具體情況定，各位老師節(jié)日快樂！ 男患，47歲，3年前右上臂外傷后未處理，排片如下。體查右上肢肌肉未見明顯萎縮，肌力正常，正中、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)支配皮膚偶感感覺異常，關(guān)節(jié)功能正常，上臂中上段假關(guān)節(jié)活動(dòng)。 術(shù)前片子 術(shù)后片子2019年08月20日1682
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俞永林主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 骨折以后，不管用什么治療方法，病人總是希望骨折快點(diǎn)長(zhǎng)好，這是人之常情。我在參加醫(yī)療事故鑒定時(shí)，有時(shí)會(huì)碰到骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）往往責(zé)備醫(yī)生的情況。做了手術(shù)以后，如果骨折老是長(zhǎng)不好（醫(yī)學(xué)上稱為骨不連），不少病人懷疑醫(yī)生沒有把手術(shù)做好，或者沒有上好石膏等等?？傊?，是醫(yī)生沒有處理好。其實(shí)在很多情況下，醫(yī)生是很受委屈的。事實(shí)上，發(fā)生骨折老是不長(zhǎng)好的原因有很多，除了手術(shù)因素或者上石膏之外，骨折的嚴(yán)重程度，以及全身的營(yíng)養(yǎng)情況都非常重要。有哪些因素影響骨折的愈合？當(dāng)然有技術(shù)因素，例如：不恰當(dāng)?shù)厍虚_復(fù)位、骨折固定的不牢靠、骨折固定的時(shí)間不夠、牽引和鋼板螺釘固定方式不當(dāng)使骨折端分離等。譬如：做手術(shù)時(shí)，醫(yī)生將骨膜剝離過多，可影響骨折端的血液供應(yīng)，從而增加骨不連的發(fā)生率；骨折治療方法選擇的不恰當(dāng)，導(dǎo)致骨折端對(duì)位不佳，出現(xiàn)骨缺損或骨分離、或骨折端有軟組織嵌入,這些也是導(dǎo)致骨不連的因素；反復(fù)、粗暴的或多次手法復(fù)位加重局部軟組織及骨膜的損傷。有時(shí)醫(yī)生內(nèi)固定方式的選擇恰當(dāng)與否也與骨不連發(fā)生有關(guān)。此外，不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、過早進(jìn)行功能鍛煉等因素，也有可能造成延遲愈合甚至骨不連。有許多情況下發(fā)生骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）與醫(yī)生的處理無關(guān)。譬如，骨折為開放性骨折還是閉合性？骨折部位有傷口，傷口內(nèi)有許多細(xì)菌，與骨折部位沒有傷口（醫(yī)學(xué)上稱為閉合性骨折），兩者的骨折愈合往往不同。前者（骨折部位有傷口）產(chǎn)生骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）的情況比后者——骨折部位沒有傷口（醫(yī)學(xué)上稱為閉合性骨折）更容易發(fā)生。與此密切相關(guān)的是骨折端感染，開放性骨折比閉合性骨折更容易發(fā)生骨折端感染。一旦發(fā)生骨折端感染，還有可能產(chǎn)生骨吸收，甚至慢性骨髓炎，情況就更加糟糕。創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度：嚴(yán)重的創(chuàng)傷造成粉碎性骨折，當(dāng)然比非粉碎性骨折容易發(fā)生骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）。多節(jié)段骨折，通常中間節(jié)段血供受損，很容易發(fā)生骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）。全身因素主要有：病人的一般情況不佳，如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病，均可使骨折愈合延遲。年齡大的患者骨折愈合時(shí)間相比年輕人要遲一些，嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，骨折愈合較成人快。體質(zhì)比較差、營(yíng)養(yǎng)吸收比較差的患者要比身體健康的患者愈合的要遲一些，另外吸煙、服用有礙骨折愈合的藥物，都有可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或者骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）。最后，還要考慮造成骨不連的生物學(xué)因素。例如：手術(shù)中使用的固定裝置不穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折端過度活動(dòng)；手術(shù)后的應(yīng)力遮擋、骨質(zhì)吸收及拆除內(nèi)固定后的再骨折等導(dǎo)致的生物學(xué)過程異常均可導(dǎo)致骨不連，如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、骨改建塑形異常等均可造成骨不連。涉及到具體每個(gè)病人，骨折老是長(zhǎng)不好（骨不連）的原因各不相同，最好咨詢一下骨科醫(yī)生。俞永林，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)首屆主任委員2019年06月24日1751
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蔡喜雨副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 骨科 一、全身性因素全身性因素主要包括病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動(dòng)情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營(yíng)養(yǎng)和其他因素等，最近有報(bào)道吸煙也可以引起骨不連。生物學(xué)過程異常也可導(dǎo)致骨不連，如：骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常等。骨折后的軟、硬組織損傷具有促進(jìn)正常骨愈合的作用，稱為區(qū)域性加速現(xiàn)象(RAP)。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周圍神經(jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺喪失、二磷酸中毒、嚴(yán)重放射性損傷和營(yíng)養(yǎng)不良等二、局部因素局部感染使骨折端壞死以及營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進(jìn)程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連。 骨折端分離；不能消除骨折端不利的異?；顒?dòng)及應(yīng)力；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，臏骨骨折等。開放性粉碎性骨折碎骨片缺損太多；骨折間隙嵌有軟組織都可引起骨不連骨折不愈合。 另外，嚴(yán)重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運(yùn)，骨不連發(fā)生率也較高，可達(dá)5%～17%。傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和一期愈合與應(yīng)力遮擋，鋼板下的血運(yùn)破壞發(fā)生率較高，易發(fā)生堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后的骨吸收以及拆除內(nèi)固定物后的再骨折。2012年11月25日4228
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尹峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病?？?/a> 從前骨不連并不多見，現(xiàn)在骨不連數(shù)量正在逐步上升。骨不連發(fā)生數(shù)目上升與下列因素有關(guān)： 一、引起骨折的力量加大 從前造成外傷的原因主要是跌跤，力量比較小，皮膚和肌肉損傷不嚴(yán)重?，F(xiàn)在主要原因是車禍、工傷，外傷力量大，屬于高能量骨折，軟組織也就是皮肉往往有嚴(yán)重?fù)p傷，容易發(fā)生感染。皮肉嚴(yán)重?fù)p傷或發(fā)生感染都容易發(fā)生骨不連。 二、手術(shù)本身容易引起骨不連 以前開刀復(fù)位治療的比例比較低，大部分骨折使用閉合復(fù)位，也就是上石膏或夾板的方法治療。現(xiàn)在許多骨折用外固定支架，鋼板、髓內(nèi)釘治療。這些治療的優(yōu)點(diǎn)是位置對(duì)的比較好，缺點(diǎn)是骨不連的發(fā)生率增加。以肱骨為例，用打石膏的方法治療骨折骨不連發(fā)生率只有2-5%，然而用開刀內(nèi)固定的方法治療骨不連的發(fā)生率高達(dá)25-30%。 三、骨折端條件不良：如軟組織損傷嚴(yán)重、肌肉等組織嵌入骨折斷端之間，骨質(zhì)缺損。 四、感染：感染會(huì)影響血運(yùn)，加重骨折端的壞死造成斷端間骨缺損，可導(dǎo)致骨不愈合。 五、應(yīng)力干擾：肌肉收縮、肢體重力等構(gòu)成的應(yīng)力，尤其是剪式應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，可使骨折端產(chǎn)生不利的活動(dòng)，故骨折治療中強(qiáng)調(diào)，牢固而穩(wěn)定的固定。 六、粗暴或反復(fù)多次手法整復(fù)：可能破壞局部血運(yùn)，還會(huì)失去骨折的穩(wěn)定性。 七、過度牽引：其張力可使血腫內(nèi)的新生血管受絞窄，影響血運(yùn)，或使已形成的纖維組織撕裂，斷端分離。 八、固定范圍或位置不當(dāng)。 九、過早的肢體活動(dòng)。 十、手術(shù)中骨膜的廣泛剝離或過多去除碎骨片。 十一、骨折斷端血供情況，例股骨頸骨折，脛骨中下端骨折，由于血供差，不易愈合。2011年07月12日4100
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2010年01月18日0
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 很多骨不連的病友都曾飽受肌膚之苦，做了幾次手術(shù)骨頭都沒有長(zhǎng)起來，患者似乎也認(rèn)命了，唉，命中注定咱的骨頭不愛長(zhǎng)啊，沒辦法，愁白了頭。醫(yī)生呢，自然也是非常的無辜，一臉的愛莫能助。這究竟是為什么呢？難道，真的有的人骨頭不容易長(zhǎng)起來嗎？ 毋庸置疑，骨不連是個(gè)令人頭痛的問題，但是，對(duì)一個(gè)機(jī)體正常的人來說，絕不存在骨頭愛長(zhǎng)不愛長(zhǎng)的說法，主要是看醫(yī)生的水平了。就象農(nóng)民種地，一樣的種子，一樣的地，可是收成缺不一定一樣，因?yàn)榉N地的把式不一樣啊。 一般的骨不連，均為創(chuàng)傷性骨折的后遺癥，也就是說骨不連因外傷所致。需要排除的是，這個(gè)人有無全身代謝性疾病，如脆骨癥，有無腫瘤，發(fā)自骨頭的，或者為轉(zhuǎn)移性的，如肺癌轉(zhuǎn)移，還有就是先天性脛骨假關(guān)節(jié)，以上三大類毛病，與外傷關(guān)系不大，但此類骨不連，確實(shí)存在不容易愈合但問題，因?yàn)?，原發(fā)的因素解決不了，骨頭有毛病，當(dāng)然，結(jié)果也不理想了。 除掉了以上原因，骨不連都是可以治愈的，關(guān)鍵是看醫(yī)生對(duì)這個(gè)毛病的認(rèn)識(shí)。一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，決定了錯(cuò)誤的方案，結(jié)果就是多次手術(shù)骨不連，比如，用“髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療骨不連”就是一個(gè)錯(cuò)誤的概念，這樣治療骨不連，結(jié)果可想而知。 骨不連的類型有四種，肥大性和假關(guān)節(jié)性的骨不連，都是固定的穩(wěn)定性不夠，所以，治療時(shí)，采用的方式主要是堅(jiān)強(qiáng)固定，而萎縮性者，主要是骨斷端間接觸不良，斷端骨細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，需要重新啟動(dòng)骨頭愈合的熱情，因此，植骨、清理、是治療的關(guān)鍵。而感染性者，要治療的是感染和骨不連兩大難題，缺一不可。 總之，在治療骨不連時(shí)，要抓住主要矛盾，有的放矢。當(dāng)然，只有這些是不夠的，就象打仗，戰(zhàn)略方針對(duì)了，但能否打贏，還要靠戰(zhàn)術(shù)，即作戰(zhàn)的基本手段。比如，植骨，這絕對(duì)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的工作，很多人認(rèn)為，植骨誰不會(huì)啊，錯(cuò)了，骨不連多次手術(shù)仍然不連接，很多都是因?yàn)橹补清e(cuò)誤所致。此外，植骨取髂骨，供區(qū)并發(fā)癥也不少見。 固定骨不連的兩端，也很重要，骨不連不同于新鮮骨折，在手術(shù)時(shí)，固定的方法除了要遵循AO原則以外，很多時(shí)候，要考慮的問題更多，因?yàn)楣遣贿B的斷端骨質(zhì)多有疏松，骨皮質(zhì)菲薄，前幾次固定留下的空洞，對(duì)在固定也提出了挑戰(zhàn)，如何再固定，選擇那種固定，沒有一定的經(jīng)驗(yàn)，貿(mào)然從事，那結(jié)果一定很糟。 骨不連與骨折的處理不一樣，如果一個(gè)醫(yī)生沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)骨不連的處理方案，不應(yīng)該接手骨不連，應(yīng)該把病人轉(zhuǎn)到更高一級(jí)的醫(yī)院，找?？漆t(yī)生，否則，可能，麻煩多多。 說的這里，也許，我們能夠理解為什么這么多骨不連的患者多次手術(shù)結(jié)果仍不連。請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載嚴(yán)謹(jǐn)轉(zhuǎn)載，謝絕引用鄙視并嚴(yán)厲打擊不勞而獲全盤照抄的蛀蟲！2008年08月03日22348
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