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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 骨不連指骨折以后局部骨折不愈合，斷端存在明顯硬化，骨折失去繼續(xù)愈合的能力。骨不連可能和局部骨缺損，感染，營養(yǎng)狀態(tài)差等有關系。如不積極治療，很難繼續(xù)愈合連接。骨不連可以分為肥大性骨不連和萎縮性骨不連，相對來說肥大性骨不連經過治療容易愈合。如果是骨缺損導致，可以考慮局部斷端處理后植骨內固定，如果是感染，積極控制感染骨搬運等辦法治療。 隨著現在車禍、外傷骨折的增加，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)病率也在逐漸增加。許多朋友骨折后認為自己骨痂生長緩慢，憂心重重，給自己帶上“骨不連”的帽子，花費大量金錢，到處求醫(yī)詢問。于是，各種宣傳和廣告也就應運而生：不開刀治療骨不連、中草藥治療骨不連、貼膏藥治療骨不連、針灸治療骨不連、震波治療骨不連，病人都暈了。 建議是，首先應當確認的是，自己到底是否屬于骨不連？有的被診斷為骨不連，其實根本就不是骨不連，只是骨折端骨痂生長緩慢而已，有的是外固定架沒有及時加壓，斷端存在間隙，只要利用外固定架自帶的機構對斷端加壓即可愈合，有的是髓內釘固定后沒有及時改動力，斷端存在間隙，只要去掉一端的鎖釘改動力大多順利愈合。有的是固定時間短，固定不牢靠，比如舟狀骨骨折，有時3個月時骨折線仍然可見，此時不必驚慌，換石膏繼續(xù)固定3個月很可能就愈合了。 到當地正規(guī)的醫(yī)院去就診，讓專業(yè)的骨科醫(yī)生進行診斷，然后再說治療的事情，這樣的好處是既不延誤診斷，又不花冤枉錢。 其次，固定有無問題。無論是手術還是保守治療,要求做到可靠固定,保證骨折愈合過程順利進行.可靠固定并不是說一定非要手術,不一定鋼板越長就越好,不一定手術越大就越好.夠用則好. 固定物是否已經失??？鋼板螺釘松脫、鋼板折斷、螺釘打入骨折線，髓內釘折端，這樣的情況沒有什么猶豫的，手術治療！手術取出失敗的內固定物，更換有效的固定，同時植骨。 第三，積極治療其他疾患。骨折同時患有感染或糖尿病,營養(yǎng)不良，也會愈合不良。 第四，斷端間隙有多大？骨不連時，骨折端都有一定的間隙，其中為致密的瘢痕組織，血液循環(huán)很少，骨折端也硬化，骨折間隙內為成骨能力很差的“無人區(qū)”。一般小的間隙可以采用保守的方法靜觀其變，促進愈合，比如采用電刺激，超聲波，震波，骨髓和骨生長因子注射等方法，如果是髓內釘固定，可以去掉一端的靜態(tài)固定鎖釘，保留動態(tài)鎖釘，讓斷端承受一定的壓力促進愈合，即所謂“改動力”。間隙如果超過5毫米，斷端又不穩(wěn)定，保守治療的效果就很差了。所謂吃中藥貼膏藥震波等保守方法都會無效。此時，應當采用手術治療的方法，把瘢痕組織清除干凈，植入植骨材料。如果發(fā)生了骨不連，再次手術植骨不能用人工骨，一定要用自體骨，至少大部分要用自體骨。 情況受多種因素影響，有共性，也有差異性。醫(yī)生應該個體化選擇的治療方法，必須符合醫(yī)療規(guī)范,符合科學的原則，才能獲得完美的療效。2019年08月28日
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨折超過預期的時間沒有愈合，被稱為延期愈合。不同部位的骨折愈合的時間也不相同，該時間標準通常為3-6個月。美國AAOS的診斷標準為：骨折后至少9個月，或連續(xù)3個月動態(tài)觀察，未見到骨折有明顯的愈合征象。 鋼板斷裂的認識： 當肢體活動的幅度和強度超過內固定所能承受載荷極限時，內固定物就會發(fā)生疲勞折斷。如果骨折沒有愈合，再堅強的固定都會斷裂。而隨著鑄造和加工技術的進步，內固定的質量逐漸提高。內固定質量問題所導致的鋼板斷裂非常罕見。 骨不連的自我診斷：骨折5-6個月后活動患肢仍然出現疼痛和反常活動則高度懷疑，建議應該前往醫(yī)院就診。 骨折愈合緩慢應該注意什么： 1、延遲愈合了怎么辦 延期愈合通?？梢酝ㄟ^支具固定或其他保守治療方法獲得愈合。這是后應該前往醫(yī)院復查，根據醫(yī)生的建議佩戴輔助支具，可以結合沖擊波等局部治療促進骨折愈合。這時候應該注意的是：負重鍛練應該根據骨折部位和固定情況適度加強或減少。 2、已經發(fā)生骨不連的怎么辦 （1）拆除不穩(wěn)定的內固定物； （2）斷端處理：通過打開斷端髓腔，去皮質術等方式處理骨折端，改善血運； （3）治療骨缺損：可以采用的技術包括植骨，帶血管蒂的骨移植，骨搬移技術等； （4）局部進行生物學刺激促進愈合，方法包括自體骨移植，應用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干細胞治療等；重建足夠的軟組織覆蓋； （5）實施堅強的內固定； （6）如果是感染性骨不連，需要治療感染因素：清創(chuàng)去除感染壞死的骨和軟組織，全身及局部應用抗生素； 總之，骨不連并不可怕，但是骨不連的治療需要正規(guī)化，標準化。2019年08月28日1721
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陳進副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 股骨骨折不愈合，骨折后超過一般愈合時間，經再度延長治療時間（骨折9個月以后）仍骨性不愈合，修復過程完全停止稱不愈合。X線示骨折端硬化，髓腔封閉，假關節(jié)形成等。發(fā)生不愈合的常見原因：骨折處血供較差、骨質有缺損、牽引過度、未經正規(guī)治療。 局部疼痛是骨不愈合的主要癥狀。不愈合的疼痛發(fā)生在原始骨折所致疼痛消失之后。當骨折部位治療3~6個月后再次出現疼痛癥狀時，要考慮是否有愈合的問題，疼痛常常般是持續(xù)的，有時只發(fā)生在局部用力時。 治療方案 根據形成的原因，類型采用不同的方法。局部固定部位引起的，輔助外固定，更換內固定方法。髓內釘去鎖釘斷端重力加壓，增加阻擋釘加強局部穩(wěn)定，骨折進行良好的對位對線。根據骨折端的情況是否需要植骨，血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的再固定就能獲得骨愈合，一般無需植骨；缺血型骨不連則需要去除骨折端的硬化骨質、打通髓腔并植骨。病例分享一，術前片子 術后片子 病例二術前 術后片子2019年08月21日2082
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陳進副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 肱骨骨折骨不連 骨外科陳進醫(yī)師 今天 骨不連是不進一步干預就不可能發(fā)生愈合的骨折。 發(fā)生的因素很多，力學因素包括復位不良，固定不合理。生物學因素局部組織剝離過多，骨缺損，血供障礙，感染，年齡，慢性病，營養(yǎng)不良，代謝紊亂，藥物影響，吸煙等。 吸煙導致皮膚皮下組織血氧飽和度底下，尼古丁增加骨折不愈合和延遲愈合機會，尼古丁降低了骨折周圍血管化。 骨折愈合過程中盡量避免非甾體消炎藥和激素的使用，對骨折愈合有影響。 骨不連分肥厚性，有充足的血管供應，形成大量骨痂，缺乏穩(wěn)定。營養(yǎng)不良骨不連有充足的血管供應，形成少量骨痂。萎縮性骨不連缺乏充足的血管供應，無骨痂形成，斷端骨吸收萎縮。 治療包括非創(chuàng)傷性干預，石膏，支局，低強度脈沖超聲，電、電磁刺激，體外沖擊波治療。創(chuàng)傷性就只手術干預，要根據具體情況定，各位老師節(jié)日快樂！ 男患，47歲，3年前右上臂外傷后未處理，排片如下。體查右上肢肌肉未見明顯萎縮，肌力正常，正中、橈神經、尺神經神經支配皮膚偶感感覺異常，關節(jié)功能正常，上臂中上段假關節(jié)活動。 術前片子 術后片子2019年08月20日1683
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 1、骨折長的慢，到底多慢才算不正常？ 盡管古人說傷筋動骨一百天，但骨折還真不都是 100 天才長好的。因為每個病人的傷情和個體情況都不一樣，所以不同人骨折后，骨折的愈合時間都是有差異的。 比如：小孩子胳膊的青枝骨折快的 1 個月就能長好，而老年人同一個地方的骨折甚至有的得半年。 然而，就算骨折的愈合速度有個體差異，但臨床發(fā)現有些人骨折后就算等的時間再久，骨折也長不上，我們將這種情況稱之為「骨折不愈合」。比如研究 顯示：約有 10% 的四肢骨折會發(fā)展為「骨折不愈合」。 目前業(yè)內公認的骨折愈合時間限度，是美國 FDA 在 1986 年給出的建議： 如果骨折在 9 個月后還沒有愈合，且沒有進一步愈合的傾向已經有 3 個月，那么就是不正常的骨折不愈合，需要給予醫(yī)療干預了。 2、為什么有的骨折長的特別慢？ 營養(yǎng)不良的確是影響骨折愈合速度的原因之一。但在生活富裕、食品豐富且物流發(fā)達的今天，營養(yǎng)不良其實已經非常少見了，絕大多數的骨折延遲愈合或不愈合，都跟吃的不對，或者不吃肉骨頭沒啥關系。 實際上，骨折的愈合速度之所以減慢，甚至長不上，主要因為以下多種因素共同作用的結果： （1）有些骨頭的骨折，因為解剖特殊血運差，本身就是特別難愈合 這類特別的骨頭，一點骨折一定要小心再小心。 比如：「股骨頸」一旦骨折，不僅特別很難愈合，而且很容易帶來股骨頭壞死。 而比如「腕舟骨」，一旦骨折也是特別難愈合，哪怕你是個年輕人，天天吃肉骨頭。除此之外，像：腳踝的「距骨」，腳的「第 5 跖骨基底」等等，都屬于這種一旦骨折就特別難長的。 （2）不良處置 骨折的治療有三方面：復位、固定和功能鍛煉。這三個方面只要有一個出現問題，都會影響骨折的愈合速度，甚至讓骨折長不上。 比如，骨折復位不好，骨折斷端間分離的比較遠，或者骨折斷端之間有軟組織卡進去了。 再比如，骨折固定的不夠牢固。 再比如：骨折后過早活動，或者大力運動等等，都是影響骨折愈合的不利因素。 （3）本身基礎疾病 除了年齡會影響骨折愈合速度以外，患者本身就有的一些慢性或基礎疾病，也會不同程度的影響骨折愈合速度。 最明顯的就是「糖尿病」。糖尿病患者不僅傷口不容易好，骨折愈合速度也會比正常人要慢的多。另外，骨質疏松癥、甲狀腺功能減退、肥胖以及前面說的營養(yǎng)不良等等，都是會延緩骨折愈合速度的不良因素。 這也是為什么骨折患者在治療骨折的同時，也必須積極糾正基礎疾病的主要原因。 （4）特殊行為 最具代表性的就是吸煙和酗酒，其中尤以吸煙影響最為明顯。 （5）特殊藥物 很多藥物會影響骨折的愈合速度，最常見的就是：化療類藥物，免疫抑制藥物以及激素類藥物。除此之外一些特殊的抗生素也可能會影響骨折愈合。 （6）骨折局部感染 這在手術或者開放性骨折的患者比較常見。特別是一些低毒性致病菌引起的感染，局部紅腫熱痛并不明顯，拍片子也沒有明顯骨髓炎表現，但骨折就是不長，這時候就特別頭疼，往往只有在做術前檢查，甚至是手術中間才能發(fā)現。 3、骨折不愈合了，該怎么辦？ 首先，很明顯的是： 骨折不愈合，光靠吃和養(yǎng)是沒用的，必須盡快就診，由專業(yè)醫(yī)生給予正規(guī)醫(yī)療干預。 （1）保守治療 輔助更強的外固定，體外沖擊波，電磁波以及最近新型的 PRP 注射等等。 然而保守治療的范圍很窄，效果也很有限，絕大多數可能還是需要手術治療。 （2）手術治療 手術的目的主要是兩方面，即：改善骨折局部環(huán)境和增加骨折局部機械穩(wěn)定性。 前者主要包括：手術清除感染病灶、骨移植，或者伊里扎諾夫牽拉成骨技術。后者主要有：更換更強的鋼板，更粗的髓內釘等等。 當然，兩方面并不是獨立的，根據骨折不愈合的具體原因，可能還會聯合應用。 4、如何做，才能讓骨折愈合的更快？ 首先明確的強調一點： 骨折是自己長上的，并不是靠什么神藥給催長的。給骨折愈合提供一個良好的基礎環(huán)境，就是對骨折愈合最大的幫助了。 除了盡快到正規(guī)醫(yī)院就診并遵從醫(yī)囑外，我們還能從以下這些方面著手，以盡可能避免不良因素，讓骨折愈合更快。 （1）禁煙，戒酒 可以說是重中之重！不僅是自己不抽，連聞都不要聞，遠離所有抽煙的人。最好一塊把酒也戒了，至少骨折愈合期間別喝。 （2）均衡飲食，保持良好營養(yǎng)狀態(tài) 想讓骨折愈合的快，絕不是每天可勁了啃肉骨頭。是的，蛋奶肉是要多吃，但蔬菜水果也一樣很重要不能少嗎。同樣的，米飯饅頭這些碳水化合物也是必不可少的。骨折愈合期間就別想著減肥了，均衡飲食充足營養(yǎng)，心情愉快的等骨折長好再說減肥的事兒。 （3）積極治療基礎疾病，由?？拼蠓蛘{整影響骨折愈合速度的藥物。 積極治療各種內科慢性疾病，將血壓、血糖、血鈣等等指標調整到一個有利于骨折愈合的狀態(tài)。對于正在服用的可能影響骨折愈合的特殊藥物，應該由骨科醫(yī)生和專科醫(yī)生一起權衡利弊做出藥物或劑量上的調整。 （4）定期復查，遵從醫(yī)生的康復鍛煉計劃。 定期復查，非常重要。一方面是檢查骨折愈合狀態(tài)，病情恢復情況；另一方面是觀察康復鍛煉情況，及時給予康復計劃。 康復鍛煉也是骨折治療的三原則之一，無論是保守治療還是手術治療，一定要重視不同時期的不同鍛煉方法。2019年07月18日3344
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李培主任醫(yī)師 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 骨外科 沖擊波技術起源于體外碎石技術，它是一種無創(chuàng)治療技術。近年來，被應用于骨疾疾病的治療。目前在康復科，疼痛科被廣泛應用，如肩周炎，網球肘、跟腱炎等等，這些治療取得很好的效果。在歐洲，有醫(yī)生把它稱為“不流血的手術刀”。 中國沖擊波醫(yī)學技術奠基人郭應祿院士，把這種技術稱為第三次醫(yī)學革命。通過這種無創(chuàng)傷的治療手段，解決了既往很多需要手術才能治療的疾病，由此可見，沖擊波技術是以較小的投入取得更高回報，更好治療效果的高性價比治療方法。在骨不連（骨折延遲愈合）方面，據報道目前在所有骨折病人中，大約有5%～10%的患者會出現愈合困難。這也是骨科醫(yī)生覺得非常難治愈的疾病之一，目前傳統(tǒng)治療方法以再次手術為主，但每增加一次翻新手術愈合率會下降10%，且創(chuàng)傷大、費用高，患者還要承擔麻醉、感染等手術風險。應用沖擊波無創(chuàng)技術治療，其有效率在70%左右，如果沖擊波聯合PRP技術，有效治愈率則會再提高10%-15%。圖：股骨干骨折延遲愈合，應用沖擊波治療中2019年07月12日4110
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韓培主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 什么是“骨不連”？顧名思義，就是骨頭斷了，然后沒有長好。在現代社會，隨著工業(yè)的發(fā)展和社會文明的增加，機器傷、交通傷、運動傷等造成的四肢骨折逐漸增多。這中間大多數人經過不手術的保守治療或者手術治療后骨折愈合。但是，仍有相當多的病人要面對骨頭不長的情況。作為老百姓，當骨折在自身發(fā)生時，最擔心的就是骨折不長，因為這不僅耽誤正常的工作生活，還造成長時間的身心痛苦。那么，擔心的事情真的發(fā)生了，該怎么辦呢？今天我們就談談如何正確認識骨不連以及骨不連的治療。在門診，經常有病人拿著片子緊張兮兮的找醫(yī)生，第一句話就是“醫(yī)生，我這骨頭是不是沒長??？要不要再做手術?。俊?。醫(yī)生看了片子后講這不是骨不連，病人往往將信將疑，“都這么長時間了還沒長，還不是骨不連？人家3個月就長好了。”其實，很多病人并不是骨不連，而是骨延遲愈合。對于骨延遲愈合，繼續(xù)等待是合理的，并不需要手術干預。那么，它與骨不連的界定是什么呢？骨不連是超過九個月骨折沒有愈合，而且近三個月沒有骨生長跡象。骨延遲愈合則是雖然比正常愈合的慢，但是還是在緩慢生長，并沒有停止。所以，通過近幾個月的X線對比，如果骨折仍有緩慢生長的跡象，就不能盲目戴上“骨不連”的帽子，可以通過增加營養(yǎng)、理療、功能康復、部分負重、超聲等其他輔助手段來促進骨生長。 可是，如果真的是骨不連了怎么辦呢？首先得明確骨不連的原因。骨不連成因多種多樣，對因治療才能少走彎路。臨床上最多見的是肥大型骨不連。大多數的原因是由于骨折固定不牢、下地負重過早等，造成斷端間的微動，影響了正常骨小梁的生長，形成了骨不連。在片子上的表現往往是骨折周圍有大量的骨痂，但是斷端卻沒有連續(xù)。這種病人可以通過減少負重，更換堅強的內固定（比如鋼板或更長的髓內釘）等達到最終愈合。與之相對的類型就是萎縮性骨不連。這種骨不連的原因是局部血液循環(huán)較差而引起斷端萎縮，髓腔閉鎖，最終導致骨折不愈合。影響局部血液循環(huán)的原因很多，有的是特定的容易缺血部位（如股骨頭、舟月骨、脛骨遠端），有的是軟組織損傷，還有的是骨折較粉碎等。這種骨不連病人如果盲目負重，很容易造成內固定（鋼板、髓內釘）斷裂。對于此種類型，往往需要手術治療。手術中需要清除骨斷端的硬化骨，打通髓腔，然后再自體或異體骨植入缺損部位，輔以堅強的固定。對于軟組織條件很差和缺血部位的骨不連，預期單純植骨效果不良的，我們利用顯微外科技術，應用帶血管的骨瓣進行植骨。通過骨瓣上的血管給缺血的骨斷端送來新的供血途徑，就像在干涸的土地上引來一條新的水源一樣。通過骨瓣移植，大多數萎縮性骨不連可以到得到愈合。 還有兩種特殊類型的骨不連，分別是感染性骨不連和骨缺損性骨不連。感染性骨不連是因為骨或周圍組織的感染，最終造成斷端骨的營養(yǎng)不良，甚至骨壞死、骨不連。感染性骨不連治療起來非常棘手，往往費時費力費錢而沒有得到滿意的治療效果。既往的治療手段是外固定支架固定，斷端清創(chuàng)，直到感染好了再想辦法固定骨折。但是這種方法感染往往首先就很長時間治不好，更不用說后續(xù)的治療了。隨著近年來外固定技術和理念的發(fā)展，對于此種類型的治療又有了新的認識。我們采取Ilizarov骨牽張技術，先將所有涉及到感染的骨段徹底切除，然后在遠近兩端置入Ilizarov支架，通過一側的截骨，逐步牽張成骨，在沒有感染的部位逐步形成新的骨骼，填補了切除部位切除骨留下的缺損。對于在清創(chuàng)中有皮膚缺損的病例，也可以結合應用我們的顯微外科技術，利用皮瓣覆蓋缺損，關閉傷口，防止進一步感染發(fā)生。 而骨缺損性骨不連是因為粉碎骨折造成碎骨吸收形成缺損，或者開放性骨折當時即有骨缺損形成。由于骨斷端相距較遠，無法正常愈合。對于此種類型，恢復骨斷端的連接至關重要。我們應用病人小腿的一根次要的骨頭，即腓骨，帶上它的供血血管，移植到兩個斷端中，即所謂的“游離腓骨移植”。這種手術可以有效地恢復斷端的連續(xù)性、同時腓骨的血供還可以增強斷端的營養(yǎng)，促進愈合。在骨折愈合后，隨著負重逐漸增多，腓骨也會逐步增粗，最終達到與受區(qū)骨近似的效果。對于這類缺損，也可以采取前面所說的Ilizarov骨牽張技術，通過牽張出來的新骨彌補缺損部位，雖然緩慢，但同樣可以最終愈合。相比腓骨移植，牽張的時間會比較長，治療周期相對延長，但減少了供區(qū)的損傷，病人比較容易接受?？傊?，骨不連原因多種多樣，治療也應該區(qū)分開來，對因治療，針對每個病人“私人定制”個體化的策略，才能保證手術和治療的效果。顯微外科技術和Ilizarov骨牽張技術是當今臨床骨科醫(yī)生治療骨不連的兩大利器，為廣大骨不連病人，特別是復雜性骨不連病人的治療帶來福音。本文系韓培醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年07月04日15162
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蔡喜雨副主任醫(yī)師 中山大學附屬第五醫(yī)院 骨科 骨不連的分類：骨不連可分為肥大型、硬化型與萎縮型，但是多數病人是混合型骨不連。肥大型骨不連，斷端之間主要為軟骨連接，通常認為斷端的軟骨帽具有骨骺軟骨的特性，軟骨生成的速度和軟骨骨化的速度形成動態(tài)平衡，所以骨折裂隙長期存在。肥大性骨不連的斷端往往向兩邊擴大，形成“象足征”或抱球狀改變。硬化型骨不連髓腔封閉，斷端硬化。萎縮形骨不連斷端萎縮變細，主要為纖維連接?；旌闲凸遣贿B往往兼有肥大、硬化或兼有萎縮、硬化的表現。從治療的角度來說 肥大型骨不連比較好治，萎縮型比較難治，如果出現假關節(jié)就特別難治。骨不連是一個很難治療的疾病，由于目前沒有辦法使纖維、軟骨組織轉變?yōu)楣墙M織，西醫(yī)最常用的辦法是切除纖維與軟骨組織，打通髓腔或切除硬化端，再加上植骨來治療骨不連。不過手術效果不十分令人滿意，有些人多次手術不能成功?，F在有人在手術中加入骨形態(tài)發(fā)生蛋白BMP治療骨不連，有人用BMP 加上紅骨髓注射治療骨不連，有人用超聲波治療，有人用注射金葡液治療骨不連，也有少量用中藥治療的報告。治療的方法多就表明現有治療方法效果不太好，甚至成為一個骨科難題。目前，有兩個是公認的效果肯定的治療方法：顯微外科方法進行骨瓣移植、外固定架牽張成骨進行骨搬移。這兩種方法合理應用，為治愈骨折不愈合骨不連提供了令人信服的手段。2012年11月25日5078
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秦曉東主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 患者： 去年我姐夫腿被車壓斷，在**醫(yī)院開了刀，上了鋼板，到現在已六個月了，骨頭沒怎么長 今天我外甥女到你那去請你看了片子，你說現在不能開刀，叫病人要多撐著運動，回來說了后，病人有點擔心，怕傷了骨頭。 能否請秦大夫再詳細地給點建議江蘇省人民醫(yī)院骨科秦曉東：不是不能開，而是雖然六個月，未見明顯萎縮性骨不連，還有長的可能，現在不急開。更不是要病人多撐著運動，而是要他部分負重，以刺激骨痂生長，骨頭不會傷的，鋼板可能會斷。出現萎縮性骨不連或鋼板斷裂，才是必需做手術的情況，如果病人著急現在想做手術也可以，但我不推薦，因為任何手術都對病人和骨頭造成一次新的創(chuàng)傷，還要花費不小的費用，喪失了一個可能的機會，明白了嗎？江蘇省人民醫(yī)院骨科秦曉東：一般診斷骨頭不長（醫(yī)學上稱為骨不連），至少需要9個月，或者X片上骨頭斷的地方有明顯的骨頭變白或骨折的地方間縫隙變大了（醫(yī)學上稱為骨折斷端骨硬化和骨萎縮），方可診斷骨不連（某些部位例外，如股骨頸骨折3個月就可診斷），即便如此，某些學者也不同意9個月的說法，因為臨床上常常看到骨折不愈合一年以上的病人通過非手術治療骨折成功愈合，我見過的病人最長時間看到脛骨骨折三年才長好。骨不連的原因很多，除了伴有軟組織損傷的嚴重的粉碎骨折，或開放性骨折外，有很大一部分是治療不當的結果，這與某些縣區(qū)級基層醫(yī)院技術力量欠缺，片面追求效益，盲目發(fā)展骨科的不當行為是分不開的。骨頭是有生命力的，大部分骨折即使不手術，也能愈合，只是會出現畸形和功能障礙，骨科手術的目的不只是長骨頭，更主要的是減少畸形和恢復肢體的功能，一旦出現骨不連，治療起來結果也不如新鮮骨折效果好，通常還需要行自體骨移植，或使用昂貴的骨誘導材料。所以治療新鮮骨折，一定要避免不當的治療。醫(yī)生需避免為追求X光片的好看而在手術中過多的剝離軟組織，傷害骨的血供；病人也需了解X片上骨折復位的好壞不是骨折治療好壞的標準，也就是說有些碎骨塊是不需要去復位的，X片上不好看不見得就是手術沒開好。另外對骨不連的診斷和治療也需謹慎，出現萎縮性骨不連或鋼板斷裂，才是必需做翻修手術的情況，肥大性骨不連，有可能通過簡單小手術穩(wěn)定骨折或輔助外固定來達到骨折的愈合，我不主張盲目的翻修，因為大的翻修手術對病人和骨頭造成一次新的創(chuàng)傷，還要花費不小的費用，喪失了一個可能的機會。2012年04月28日6875
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趙勝豪主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨科 1、骨不連解釋：骨不連是骨折術后常見并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關節(jié)。X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。不論如何長久的固定也無法使它連接。2、骨不連的原因可分為三類：技術性因素、生物學因素和聯合因素。（1）、全身性因素：病人的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營養(yǎng)和其他因素等，例如患者營養(yǎng)不良，體質虛弱或伴隨其他消耗性疾病，或術后過早負重活動，或功能鍛煉方法不正確等。最近有報道吸煙也可以引起骨不連。（2）、技術性因素：主要是由于治療方法不當引起的。①、感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質吸收或形成死骨，導致骨不連。②、治療不當使骨折端分離；不能消除骨折端不利的異?；顒蛹皯Γ患∪馐湛s力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折等。開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。③、嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高，可達5%～17%。手術切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復位的4倍。傳統(tǒng)的堅強內固定和一期愈合與應力遮擋，鋼板下的血運破壞發(fā)生率較高，易發(fā)生堅強內固定后的骨吸收以及拆除內固定物后的再骨折。（3）、生物學因素有時治療方法是得當的，骨不連接是由于生物學過程異常造成的，包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常。骨折后的軟、硬組織損傷具有促進正常骨愈合的作用，稱為區(qū)域性加速現象(RAP)。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周圍神經損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺喪失、二磷酸中毒、嚴重放射性損傷和營養(yǎng)不良等。有些患者有一項上述因素即可發(fā)生骨折愈合緩慢甚至不愈合，最終導致骨不連。更多見的是一個患者身上可能有上述兩個以上因素同時存在，因此導致了骨不連的發(fā)生。3、骨不連有何臨床表現？1.骨折端有異常活動骨折在6個月以上，作骨折端活動檢查時，若有異?；顒樱纯稍\斷為骨不連。2.疼痛骨端在移動時或試做負重時，產生疼痛。3.畸形與肌萎縮未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉畸形。由于長期不能使用肢體，關節(jié)攣縮畸形與肌萎縮都可出現。4.負重功能喪失骨干骨折后的骨不連負重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。5.骨傳導音降低骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側弱。4、骨不連的診斷1986年，美國FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月”。但這個標準并不適用于每一處骨折。長骨干部骨折愈合需要較長的時間，至少在6個月之內不能認為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發(fā)癥時。相反，股骨頸骨折有時在3個月時就可診斷骨不連。臨床上主要通過X線檢查并結合以上癥狀來確診。典型的骨不連X線特征有：1.骨折端有間隙。2.骨折端硬化，骨折面光滑清晰。3.骨髓腔封閉。4.骨質疏松。5.骨痂間無骨小梁形成。6.假關節(jié)。經臨床或X線證實骨折愈合停止而未連接的可能性很大時才能診斷為骨不連。5、各種骨不連的治療根據骨不連發(fā)生的位置不同，可將骨不連分為好多種類，比如常見的有股骨髁上骨不連、脛骨干骨不連、股骨頸骨不連和股骨干骨不連，關于這些部位骨不連的治療方法也是不盡相同的。⑴股骨髁上骨不連的治療方法：時間較短的髁上骨不連，按新鮮骨折處理，鋼板或髁上螺釘內固定，植骨用關節(jié)內短帶鎖髓內針治療，可酌情同時松解骨質疏松不能用鋼板時，用外固定+植骨膝關節(jié)嚴重損傷、不能無痛負重和有效活動時。⑵脛骨干骨不連的治療方法：腓骨切除術和負重：可截除腓骨2.5cm，矯正移位避免打開骨折部位減少感染和破壞血運脛骨干骨不連。如果失敗可再植骨內固定，對伴有骨缺損、感染或畸形的脛骨干骨不連，應采用更廣泛的手術。后外側植骨術：由腓腸肌—比目魚肌群與腓側肌群之間的深筋膜間隙進入。簡便、損傷輕、成功率高。⑶ 股骨頸骨不連的治療方法：手術治療原則如下：兒童和60歲以下成年人骨不連，股骨頭有血運時可行成角截骨；兒童和21歲以下成年人骨不連，股骨頭失去血運時可行成角截骨、關節(jié)融合術，特殊情況下可行股骨頭或全髖置換；髖鋼板螺釘系統(tǒng)固定成角截骨效果較好；效果與血運和骨結構有關，有血運的頭能夠愈合時，功能接近正常；一些截骨術后一年優(yōu)良，3~5年后因關節(jié)炎而功能降低。⑷ 股骨干骨不連的治療方法：大多數股骨干骨不連可用髓內針治愈，盡可能閉合穿針，斷端不去除骨質。髓內針固定的股骨骨不連可用粗一號的髓內針治療，也可用骨皮質削切術和鋼板內固定或髓內針治療股骨干骨不連。股骨干骨缺損用帶鎖髓內針+植骨治療，骨痂足夠堅強時，容許保護性負重；大的骨缺損可用Ilizarov外固定架。2012年04月14日7146
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