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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 骨不連指骨折以后局部骨折不愈合，斷端存在明顯硬化，骨折失去繼續(xù)愈合的能力。骨不連可能和局部骨缺損，感染，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)系。如不積極治療，很難繼續(xù)愈合連接。骨不連可以分為肥大性骨不連和萎縮性骨不連，相對(duì)來(lái)說(shuō)肥大性骨不連經(jīng)過(guò)治療容易愈合。如果是骨缺損導(dǎo)致，可以考慮局部斷端處理后植骨內(nèi)固定，如果是感染，積極控制感染骨搬運(yùn)等辦法治療。 隨著現(xiàn)在車(chē)禍、外傷骨折的增加，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)病率也在逐漸增加。許多朋友骨折后認(rèn)為自己骨痂生長(zhǎng)緩慢，憂(yōu)心重重，給自己帶上“骨不連”的帽子，花費(fèi)大量金錢(qián)，到處求醫(yī)詢(xún)問(wèn)。于是，各種宣傳和廣告也就應(yīng)運(yùn)而生：不開(kāi)刀治療骨不連、中草藥治療骨不連、貼膏藥治療骨不連、針灸治療骨不連、震波治療骨不連，病人都暈了。 建議是，首先應(yīng)當(dāng)確認(rèn)的是，自己到底是否屬于骨不連？有的被診斷為骨不連，其實(shí)根本就不是骨不連，只是骨折端骨痂生長(zhǎng)緩慢而已，有的是外固定架沒(méi)有及時(shí)加壓，斷端存在間隙，只要利用外固定架自帶的機(jī)構(gòu)對(duì)斷端加壓即可愈合，有的是髓內(nèi)釘固定后沒(méi)有及時(shí)改動(dòng)力，斷端存在間隙，只要去掉一端的鎖釘改動(dòng)力大多順利愈合。有的是固定時(shí)間短，固定不牢靠，比如舟狀骨骨折，有時(shí)3個(gè)月時(shí)骨折線仍然可見(jiàn)，此時(shí)不必驚慌，換石膏繼續(xù)固定3個(gè)月很可能就愈合了。 到當(dāng)?shù)卣?guī)的醫(yī)院去就診，讓專(zhuān)業(yè)的骨科醫(yī)生進(jìn)行診斷，然后再說(shuō)治療的事情，這樣的好處是既不延誤診斷，又不花冤枉錢(qián)。 其次，固定有無(wú)問(wèn)題。無(wú)論是手術(shù)還是保守治療,要求做到可靠固定,保證骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行.可靠固定并不是說(shuō)一定非要手術(shù),不一定鋼板越長(zhǎng)就越好,不一定手術(shù)越大就越好.夠用則好. 固定物是否已經(jīng)失敗？鋼板螺釘松脫、鋼板折斷、螺釘打入骨折線，髓內(nèi)釘折端，這樣的情況沒(méi)有什么猶豫的，手術(shù)治療！手術(shù)取出失敗的內(nèi)固定物，更換有效的固定，同時(shí)植骨。 第三，積極治療其他疾患。骨折同時(shí)患有感染或糖尿病,營(yíng)養(yǎng)不良，也會(huì)愈合不良。 第四，斷端間隙有多大？骨不連時(shí)，骨折端都有一定的間隙，其中為致密的瘢痕組織，血液循環(huán)很少，骨折端也硬化，骨折間隙內(nèi)為成骨能力很差的“無(wú)人區(qū)”。一般小的間隙可以采用保守的方法靜觀其變，促進(jìn)愈合，比如采用電刺激，超聲波，震波，骨髓和骨生長(zhǎng)因子注射等方法，如果是髓內(nèi)釘固定，可以去掉一端的靜態(tài)固定鎖釘，保留動(dòng)態(tài)鎖釘，讓斷端承受一定的壓力促進(jìn)愈合，即所謂“改動(dòng)力”。間隙如果超過(guò)5毫米，斷端又不穩(wěn)定，保守治療的效果就很差了。所謂吃中藥貼膏藥震波等保守方法都會(huì)無(wú)效。此時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療的方法，把瘢痕組織清除干凈，植入植骨材料。如果發(fā)生了骨不連，再次手術(shù)植骨不能用人工骨，一定要用自體骨，至少大部分要用自體骨。 情況受多種因素影響，有共性，也有差異性。醫(yī)生應(yīng)該個(gè)體化選擇的治療方法，必須符合醫(yī)療規(guī)范,符合科學(xué)的原則，才能獲得完美的療效。2019年08月28日
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨折超過(guò)預(yù)期的時(shí)間沒(méi)有愈合，被稱(chēng)為延期愈合。不同部位的骨折愈合的時(shí)間也不相同，該時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)通常為3-6個(gè)月。美國(guó)AAOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折后至少9個(gè)月，或連續(xù)3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察，未見(jiàn)到骨折有明顯的愈合征象。 鋼板斷裂的認(rèn)識(shí)： 當(dāng)肢體活動(dòng)的幅度和強(qiáng)度超過(guò)內(nèi)固定所能承受載荷極限時(shí)，內(nèi)固定物就會(huì)發(fā)生疲勞折斷。如果骨折沒(méi)有愈合，再堅(jiān)強(qiáng)的固定都會(huì)斷裂。而隨著鑄造和加工技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)固定的質(zhì)量逐漸提高。內(nèi)固定質(zhì)量問(wèn)題所導(dǎo)致的鋼板斷裂非常罕見(jiàn)。 骨不連的自我診斷：骨折5-6個(gè)月后活動(dòng)患肢仍然出現(xiàn)疼痛和反常活動(dòng)則高度懷疑，建議應(yīng)該前往醫(yī)院就診。 骨折愈合緩慢應(yīng)該注意什么： 1、延遲愈合了怎么辦 延期愈合通?？梢酝ㄟ^(guò)支具固定或其他保守治療方法獲得愈合。這是后應(yīng)該前往醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生的建議佩戴輔助支具，可以結(jié)合沖擊波等局部治療促進(jìn)骨折愈合。這時(shí)候應(yīng)該注意的是：負(fù)重鍛練應(yīng)該根據(jù)骨折部位和固定情況適度加強(qiáng)或減少。 2、已經(jīng)發(fā)生骨不連的怎么辦 （1）拆除不穩(wěn)定的內(nèi)固定物； （2）斷端處理：通過(guò)打開(kāi)斷端髓腔，去皮質(zhì)術(shù)等方式處理骨折端，改善血運(yùn)； （3）治療骨缺損：可以采用的技術(shù)包括植骨，帶血管蒂的骨移植，骨搬移技術(shù)等； （4）局部進(jìn)行生物學(xué)刺激促進(jìn)愈合，方法包括自體骨移植，應(yīng)用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干細(xì)胞治療等；重建足夠的軟組織覆蓋； （5）實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定； （6）如果是感染性骨不連，需要治療感染因素：清創(chuàng)去除感染壞死的骨和軟組織，全身及局部應(yīng)用抗生素； 總之，骨不連并不可怕，但是骨不連的治療需要正規(guī)化，標(biāo)準(zhǔn)化。2019年08月28日1712
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陳進(jìn)副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 股骨骨折不愈合，骨折后超過(guò)一般愈合時(shí)間，經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（骨折9個(gè)月以后）仍骨性不愈合，修復(fù)過(guò)程完全停止稱(chēng)不愈合。X線示骨折端硬化，髓腔封閉，假關(guān)節(jié)形成等。發(fā)生不愈合的常見(jiàn)原因：骨折處血供較差、骨質(zhì)有缺損、牽引過(guò)度、未經(jīng)正規(guī)治療。 局部疼痛是骨不愈合的主要癥狀。不愈合的疼痛發(fā)生在原始骨折所致疼痛消失之后。當(dāng)骨折部位治療3~6個(gè)月后再次出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，要考慮是否有愈合的問(wèn)題，疼痛常常般是持續(xù)的，有時(shí)只發(fā)生在局部用力時(shí)。 治療方案 根據(jù)形成的原因，類(lèi)型采用不同的方法。局部固定部位引起的，輔助外固定，更換內(nèi)固定方法。髓內(nèi)釘去鎖釘斷端重力加壓，增加阻擋釘加強(qiáng)局部穩(wěn)定，骨折進(jìn)行良好的對(duì)位對(duì)線。根據(jù)骨折端的情況是否需要植骨，血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的再固定就能獲得骨愈合，一般無(wú)需植骨；缺血型骨不連則需要去除骨折端的硬化骨質(zhì)、打通髓腔并植骨。病例分享一，術(shù)前片子 術(shù)后片子 病例二術(shù)前 術(shù)后片子2019年08月21日2073
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陳進(jìn)副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 肱骨骨折骨不連 骨外科陳進(jìn)醫(yī)師 今天 骨不連是不進(jìn)一步干預(yù)就不可能發(fā)生愈合的骨折。 發(fā)生的因素很多，力學(xué)因素包括復(fù)位不良，固定不合理。生物學(xué)因素局部組織剝離過(guò)多，骨缺損，血供障礙，感染，年齡，慢性病，營(yíng)養(yǎng)不良，代謝紊亂，藥物影響，吸煙等。 吸煙導(dǎo)致皮膚皮下組織血氧飽和度底下，尼古丁增加骨折不愈合和延遲愈合機(jī)會(huì)，尼古丁降低了骨折周?chē)芑? 骨折愈合過(guò)程中盡量避免非甾體消炎藥和激素的使用，對(duì)骨折愈合有影響。 骨不連分肥厚性，有充足的血管供應(yīng)，形成大量骨痂，缺乏穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)不良骨不連有充足的血管供應(yīng)，形成少量骨痂。萎縮性骨不連缺乏充足的血管供應(yīng)，無(wú)骨痂形成，斷端骨吸收萎縮。 治療包括非創(chuàng)傷性干預(yù)，石膏，支局，低強(qiáng)度脈沖超聲，電、電磁刺激，體外沖擊波治療。創(chuàng)傷性就只手術(shù)干預(yù)，要根據(jù)具體情況定，各位老師節(jié)日快樂(lè)！ 男患，47歲，3年前右上臂外傷后未處理，排片如下。體查右上肢肌肉未見(jiàn)明顯萎縮，肌力正常，正中、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)支配皮膚偶感感覺(jué)異常，關(guān)節(jié)功能正常，上臂中上段假關(guān)節(jié)活動(dòng)。 術(shù)前片子 術(shù)后片子2019年08月20日1681
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 1、骨折長(zhǎng)的慢，到底多慢才算不正常？ 盡管古人說(shuō)傷筋動(dòng)骨一百天，但骨折還真不都是 100 天才長(zhǎng)好的。因?yàn)槊總€(gè)病人的傷情和個(gè)體情況都不一樣，所以不同人骨折后，骨折的愈合時(shí)間都是有差異的。 比如：小孩子胳膊的青枝骨折快的 1 個(gè)月就能長(zhǎng)好，而老年人同一個(gè)地方的骨折甚至有的得半年。 然而，就算骨折的愈合速度有個(gè)體差異，但臨床發(fā)現(xiàn)有些人骨折后就算等的時(shí)間再久，骨折也長(zhǎng)不上，我們將這種情況稱(chēng)之為「骨折不愈合」。比如研究 顯示：約有 10% 的四肢骨折會(huì)發(fā)展為「骨折不愈合」。 目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的骨折愈合時(shí)間限度，是美國(guó) FDA 在 1986 年給出的建議： 如果骨折在 9 個(gè)月后還沒(méi)有愈合，且沒(méi)有進(jìn)一步愈合的傾向已經(jīng)有 3 個(gè)月，那么就是不正常的骨折不愈合，需要給予醫(yī)療干預(yù)了。 2、為什么有的骨折長(zhǎng)的特別慢？ 營(yíng)養(yǎng)不良的確是影響骨折愈合速度的原因之一。但在生活富裕、食品豐富且物流發(fā)達(dá)的今天，營(yíng)養(yǎng)不良其實(shí)已經(jīng)非常少見(jiàn)了，絕大多數(shù)的骨折延遲愈合或不愈合，都跟吃的不對(duì)，或者不吃肉骨頭沒(méi)啥關(guān)系。 實(shí)際上，骨折的愈合速度之所以減慢，甚至長(zhǎng)不上，主要因?yàn)橐韵露喾N因素共同作用的結(jié)果： （1）有些骨頭的骨折，因?yàn)榻馄侍厥庋\(yùn)差，本身就是特別難愈合 這類(lèi)特別的骨頭，一點(diǎn)骨折一定要小心再小心。 比如：「股骨頸」一旦骨折，不僅特別很難愈合，而且很容易帶來(lái)股骨頭壞死。 而比如「腕舟骨」，一旦骨折也是特別難愈合，哪怕你是個(gè)年輕人，天天吃肉骨頭。除此之外，像：腳踝的「距骨」，腳的「第 5 跖骨基底」等等，都屬于這種一旦骨折就特別難長(zhǎng)的。 （2）不良處置 骨折的治療有三方面：復(fù)位、固定和功能鍛煉。這三個(gè)方面只要有一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)影響骨折的愈合速度，甚至讓骨折長(zhǎng)不上。 比如，骨折復(fù)位不好，骨折斷端間分離的比較遠(yuǎn)，或者骨折斷端之間有軟組織卡進(jìn)去了。 再比如，骨折固定的不夠牢固。 再比如：骨折后過(guò)早活動(dòng)，或者大力運(yùn)動(dòng)等等，都是影響骨折愈合的不利因素。 （3）本身基礎(chǔ)疾病 除了年齡會(huì)影響骨折愈合速度以外，患者本身就有的一些慢性或基礎(chǔ)疾病，也會(huì)不同程度的影響骨折愈合速度。 最明顯的就是「糖尿病」。糖尿病患者不僅傷口不容易好，骨折愈合速度也會(huì)比正常人要慢的多。另外，骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺功能減退、肥胖以及前面說(shuō)的營(yíng)養(yǎng)不良等等，都是會(huì)延緩骨折愈合速度的不良因素。 這也是為什么骨折患者在治療骨折的同時(shí)，也必須積極糾正基礎(chǔ)疾病的主要原因。 （4）特殊行為 最具代表性的就是吸煙和酗酒，其中尤以吸煙影響最為明顯。 （5）特殊藥物 很多藥物會(huì)影響骨折的愈合速度，最常見(jiàn)的就是：化療類(lèi)藥物，免疫抑制藥物以及激素類(lèi)藥物。除此之外一些特殊的抗生素也可能會(huì)影響骨折愈合。 （6）骨折局部感染 這在手術(shù)或者開(kāi)放性骨折的患者比較常見(jiàn)。特別是一些低毒性致病菌引起的感染，局部紅腫熱痛并不明顯，拍片子也沒(méi)有明顯骨髓炎表現(xiàn)，但骨折就是不長(zhǎng)，這時(shí)候就特別頭疼，往往只有在做術(shù)前檢查，甚至是手術(shù)中間才能發(fā)現(xiàn)。 3、骨折不愈合了，該怎么辦？ 首先，很明顯的是： 骨折不愈合，光靠吃和養(yǎng)是沒(méi)用的，必須盡快就診，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生給予正規(guī)醫(yī)療干預(yù)。 （1）保守治療 輔助更強(qiáng)的外固定，體外沖擊波，電磁波以及最近新型的 PRP 注射等等。 然而保守治療的范圍很窄，效果也很有限，絕大多數(shù)可能還是需要手術(shù)治療。 （2）手術(shù)治療 手術(shù)的目的主要是兩方面，即：改善骨折局部環(huán)境和增加骨折局部機(jī)械穩(wěn)定性。 前者主要包括：手術(shù)清除感染病灶、骨移植，或者伊里扎諾夫牽拉成骨技術(shù)。后者主要有：更換更強(qiáng)的鋼板，更粗的髓內(nèi)釘?shù)鹊取? 當(dāng)然，兩方面并不是獨(dú)立的，根據(jù)骨折不愈合的具體原因，可能還會(huì)聯(lián)合應(yīng)用。 4、如何做，才能讓骨折愈合的更快？ 首先明確的強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)： 骨折是自己長(zhǎng)上的，并不是靠什么神藥給催長(zhǎng)的。給骨折愈合提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)環(huán)境，就是對(duì)骨折愈合最大的幫助了。 除了盡快到正規(guī)醫(yī)院就診并遵從醫(yī)囑外，我們還能從以下這些方面著手，以盡可能避免不良因素，讓骨折愈合更快。 （1）禁煙，戒酒 可以說(shuō)是重中之重！不僅是自己不抽，連聞都不要聞，遠(yuǎn)離所有抽煙的人。最好一塊把酒也戒了，至少骨折愈合期間別喝。 （2）均衡飲食，保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 想讓骨折愈合的快，絕不是每天可勁了啃肉骨頭。是的，蛋奶肉是要多吃，但蔬菜水果也一樣很重要不能少嗎。同樣的，米飯饅頭這些碳水化合物也是必不可少的。骨折愈合期間就別想著減肥了，均衡飲食充足營(yíng)養(yǎng)，心情愉快的等骨折長(zhǎng)好再說(shuō)減肥的事兒。 （3）積極治療基礎(chǔ)疾病，由專(zhuān)科大夫調(diào)整影響骨折愈合速度的藥物。 積極治療各種內(nèi)科慢性疾病，將血壓、血糖、血鈣等等指標(biāo)調(diào)整到一個(gè)有利于骨折愈合的狀態(tài)。對(duì)于正在服用的可能影響骨折愈合的特殊藥物，應(yīng)該由骨科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生一起權(quán)衡利弊做出藥物或劑量上的調(diào)整。 （4）定期復(fù)查，遵從醫(yī)生的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。 定期復(fù)查，非常重要。一方面是檢查骨折愈合狀態(tài)，病情恢復(fù)情況；另一方面是觀察康復(fù)鍛煉情況，及時(shí)給予康復(fù)計(jì)劃。 康復(fù)鍛煉也是骨折治療的三原則之一，無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，一定要重視不同時(shí)期的不同鍛煉方法。2019年07月18日3335
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李培主任醫(yī)師 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外科 沖擊波技術(shù)起源于體外碎石技術(shù)，它是一種無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)。近年來(lái)，被應(yīng)用于骨疾疾病的治療。目前在康復(fù)科，疼痛科被廣泛應(yīng)用，如肩周炎，網(wǎng)球肘、跟腱炎等等，這些治療取得很好的效果。在歐洲，有醫(yī)生把它稱(chēng)為“不流血的手術(shù)刀”。 中國(guó)沖擊波醫(yī)學(xué)技術(shù)奠基人郭應(yīng)祿院士，把這種技術(shù)稱(chēng)為第三次醫(yī)學(xué)革命。通過(guò)這種無(wú)創(chuàng)傷的治療手段，解決了既往很多需要手術(shù)才能治療的疾病，由此可見(jiàn)，沖擊波技術(shù)是以較小的投入取得更高回報(bào)，更好治療效果的高性?xún)r(jià)比治療方法。在骨不連（骨折延遲愈合）方面，據(jù)報(bào)道目前在所有骨折病人中，大約有5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)愈合困難。這也是骨科醫(yī)生覺(jué)得非常難治愈的疾病之一，目前傳統(tǒng)治療方法以再次手術(shù)為主，但每增加一次翻新手術(shù)愈合率會(huì)下降10%，且創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，患者還要承擔(dān)麻醉、感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用沖擊波無(wú)創(chuàng)技術(shù)治療，其有效率在70%左右，如果沖擊波聯(lián)合PRP技術(shù)，有效治愈率則會(huì)再提高10%-15%。圖：股骨干骨折延遲愈合，應(yīng)用沖擊波治療中2019年07月12日4090
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韓培主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 什么是“骨不連”？顧名思義，就是骨頭斷了，然后沒(méi)有長(zhǎng)好。在現(xiàn)代社會(huì)，隨著工業(yè)的發(fā)展和社會(huì)文明的增加，機(jī)器傷、交通傷、運(yùn)動(dòng)傷等造成的四肢骨折逐漸增多。這中間大多數(shù)人經(jīng)過(guò)不手術(shù)的保守治療或者手術(shù)治療后骨折愈合。但是，仍有相當(dāng)多的病人要面對(duì)骨頭不長(zhǎng)的情況。作為老百姓，當(dāng)骨折在自身發(fā)生時(shí)，最擔(dān)心的就是骨折不長(zhǎng)，因?yàn)檫@不僅耽誤正常的工作生活，還造成長(zhǎng)時(shí)間的身心痛苦。那么，擔(dān)心的事情真的發(fā)生了，該怎么辦呢？今天我們就談?wù)勅绾握_認(rèn)識(shí)骨不連以及骨不連的治療。在門(mén)診，經(jīng)常有病人拿著片子緊張兮兮的找醫(yī)生，第一句話就是“醫(yī)生，我這骨頭是不是沒(méi)長(zhǎng)??？要不要再做手術(shù)??？”。醫(yī)生看了片子后講這不是骨不連，病人往往將信將疑，“都這么長(zhǎng)時(shí)間了還沒(méi)長(zhǎng)，還不是骨不連？人家3個(gè)月就長(zhǎng)好了?！逼鋵?shí)，很多病人并不是骨不連，而是骨延遲愈合。對(duì)于骨延遲愈合，繼續(xù)等待是合理的，并不需要手術(shù)干預(yù)。那么，它與骨不連的界定是什么呢？骨不連是超過(guò)九個(gè)月骨折沒(méi)有愈合，而且近三個(gè)月沒(méi)有骨生長(zhǎng)跡象。骨延遲愈合則是雖然比正常愈合的慢，但是還是在緩慢生長(zhǎng)，并沒(méi)有停止。所以，通過(guò)近幾個(gè)月的X線對(duì)比，如果骨折仍有緩慢生長(zhǎng)的跡象，就不能盲目戴上“骨不連”的帽子，可以通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)、理療、功能康復(fù)、部分負(fù)重、超聲等其他輔助手段來(lái)促進(jìn)骨生長(zhǎng)。 可是，如果真的是骨不連了怎么辦呢？首先得明確骨不連的原因。骨不連成因多種多樣，對(duì)因治療才能少走彎路。臨床上最多見(jiàn)的是肥大型骨不連。大多數(shù)的原因是由于骨折固定不牢、下地負(fù)重過(guò)早等，造成斷端間的微動(dòng)，影響了正常骨小梁的生長(zhǎng)，形成了骨不連。在片子上的表現(xiàn)往往是骨折周?chē)写罅康墓丘?，但是斷端卻沒(méi)有連續(xù)。這種病人可以通過(guò)減少負(fù)重，更換堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定（比如鋼板或更長(zhǎng)的髓內(nèi)釘）等達(dá)到最終愈合。與之相對(duì)的類(lèi)型就是萎縮性骨不連。這種骨不連的原因是局部血液循環(huán)較差而引起斷端萎縮，髓腔閉鎖，最終導(dǎo)致骨折不愈合。影響局部血液循環(huán)的原因很多，有的是特定的容易缺血部位（如股骨頭、舟月骨、脛骨遠(yuǎn)端），有的是軟組織損傷，還有的是骨折較粉碎等。這種骨不連病人如果盲目負(fù)重，很容易造成內(nèi)固定（鋼板、髓內(nèi)釘）斷裂。對(duì)于此種類(lèi)型，往往需要手術(shù)治療。手術(shù)中需要清除骨斷端的硬化骨，打通髓腔，然后再自體或異體骨植入缺損部位，輔以堅(jiān)強(qiáng)的固定。對(duì)于軟組織條件很差和缺血部位的骨不連，預(yù)期單純植骨效果不良的，我們利用顯微外科技術(shù)，應(yīng)用帶血管的骨瓣進(jìn)行植骨。通過(guò)骨瓣上的血管給缺血的骨斷端送來(lái)新的供血途徑，就像在干涸的土地上引來(lái)一條新的水源一樣。通過(guò)骨瓣移植，大多數(shù)萎縮性骨不連可以到得到愈合。 還有兩種特殊類(lèi)型的骨不連，分別是感染性骨不連和骨缺損性骨不連。感染性骨不連是因?yàn)楣腔蛑車(chē)M織的感染，最終造成斷端骨的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至骨壞死、骨不連。感染性骨不連治療起來(lái)非常棘手，往往費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢(qián)而沒(méi)有得到滿(mǎn)意的治療效果。既往的治療手段是外固定支架固定，斷端清創(chuàng)，直到感染好了再想辦法固定骨折。但是這種方法感染往往首先就很長(zhǎng)時(shí)間治不好，更不用說(shuō)后續(xù)的治療了。隨著近年來(lái)外固定技術(shù)和理念的發(fā)展，對(duì)于此種類(lèi)型的治療又有了新的認(rèn)識(shí)。我們采取Ilizarov骨牽張技術(shù)，先將所有涉及到感染的骨段徹底切除，然后在遠(yuǎn)近兩端置入Ilizarov支架，通過(guò)一側(cè)的截骨，逐步牽張成骨，在沒(méi)有感染的部位逐步形成新的骨骼，填補(bǔ)了切除部位切除骨留下的缺損。對(duì)于在清創(chuàng)中有皮膚缺損的病例，也可以結(jié)合應(yīng)用我們的顯微外科技術(shù)，利用皮瓣覆蓋缺損，關(guān)閉傷口，防止進(jìn)一步感染發(fā)生。 而骨缺損性骨不連是因?yàn)榉鬯楣钦墼斐伤楣俏招纬扇睋p，或者開(kāi)放性骨折當(dāng)時(shí)即有骨缺損形成。由于骨斷端相距較遠(yuǎn)，無(wú)法正常愈合。對(duì)于此種類(lèi)型，恢復(fù)骨斷端的連接至關(guān)重要。我們應(yīng)用病人小腿的一根次要的骨頭，即腓骨，帶上它的供血血管，移植到兩個(gè)斷端中，即所謂的“游離腓骨移植”。這種手術(shù)可以有效地恢復(fù)斷端的連續(xù)性、同時(shí)腓骨的血供還可以增強(qiáng)斷端的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。在骨折愈合后，隨著負(fù)重逐漸增多，腓骨也會(huì)逐步增粗，最終達(dá)到與受區(qū)骨近似的效果。對(duì)于這類(lèi)缺損，也可以采取前面所說(shuō)的Ilizarov骨牽張技術(shù)，通過(guò)牽張出來(lái)的新骨彌補(bǔ)缺損部位，雖然緩慢，但同樣可以最終愈合。相比腓骨移植，牽張的時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，治療周期相對(duì)延長(zhǎng)，但減少了供區(qū)的損傷，病人比較容易接受?？傊遣贿B原因多種多樣，治療也應(yīng)該區(qū)分開(kāi)來(lái)，對(duì)因治療，針對(duì)每個(gè)病人“私人定制”個(gè)體化的策略，才能保證手術(shù)和治療的效果。顯微外科技術(shù)和Ilizarov骨牽張技術(shù)是當(dāng)今臨床骨科醫(yī)生治療骨不連的兩大利器，為廣大骨不連病人，特別是復(fù)雜性骨不連病人的治療帶來(lái)福音。本文系韓培醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月04日15110
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蔡喜雨副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 骨科 骨不連的分類(lèi)：骨不連可分為肥大型、硬化型與萎縮型，但是多數(shù)病人是混合型骨不連。肥大型骨不連，斷端之間主要為軟骨連接，通常認(rèn)為斷端的軟骨帽具有骨骺軟骨的特性，軟骨生成的速度和軟骨骨化的速度形成動(dòng)態(tài)平衡，所以骨折裂隙長(zhǎng)期存在。肥大性骨不連的斷端往往向兩邊擴(kuò)大，形成“象足征”或抱球狀改變。硬化型骨不連髓腔封閉，斷端硬化。萎縮形骨不連斷端萎縮變細(xì)，主要為纖維連接?；旌闲凸遣贿B往往兼有肥大、硬化或兼有萎縮、硬化的表現(xiàn)。從治療的角度來(lái)說(shuō) 肥大型骨不連比較好治，萎縮型比較難治，如果出現(xiàn)假關(guān)節(jié)就特別難治。骨不連是一個(gè)很難治療的疾病，由于目前沒(méi)有辦法使纖維、軟骨組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，西醫(yī)最常用的辦法是切除纖維與軟骨組織，打通髓腔或切除硬化端，再加上植骨來(lái)治療骨不連。不過(guò)手術(shù)效果不十分令人滿(mǎn)意，有些人多次手術(shù)不能成功?，F(xiàn)在有人在手術(shù)中加入骨形態(tài)發(fā)生蛋白BMP治療骨不連，有人用BMP 加上紅骨髓注射治療骨不連，有人用超聲波治療，有人用注射金葡液治療骨不連，也有少量用中藥治療的報(bào)告。治療的方法多就表明現(xiàn)有治療方法效果不太好，甚至成為一個(gè)骨科難題。目前，有兩個(gè)是公認(rèn)的效果肯定的治療方法：顯微外科方法進(jìn)行骨瓣移植、外固定架牽張成骨進(jìn)行骨搬移。這兩種方法合理應(yīng)用，為治愈骨折不愈合骨不連提供了令人信服的手段。2012年11月25日5071
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秦曉東主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 患者： 去年我姐夫腿被車(chē)壓斷，在**醫(yī)院開(kāi)了刀，上了鋼板，到現(xiàn)在已六個(gè)月了，骨頭沒(méi)怎么長(zhǎng) 今天我外甥女到你那去請(qǐng)你看了片子，你說(shuō)現(xiàn)在不能開(kāi)刀，叫病人要多撐著運(yùn)動(dòng)，回來(lái)說(shuō)了后，病人有點(diǎn)擔(dān)心，怕傷了骨頭。 能否請(qǐng)秦大夫再詳細(xì)地給點(diǎn)建議江蘇省人民醫(yī)院骨科秦曉東：不是不能開(kāi)，而是雖然六個(gè)月，未見(jiàn)明顯萎縮性骨不連，還有長(zhǎng)的可能，現(xiàn)在不急開(kāi)。更不是要病人多撐著運(yùn)動(dòng)，而是要他部分負(fù)重，以刺激骨痂生長(zhǎng)，骨頭不會(huì)傷的，鋼板可能會(huì)斷。出現(xiàn)萎縮性骨不連或鋼板斷裂，才是必需做手術(shù)的情況，如果病人著急現(xiàn)在想做手術(shù)也可以，但我不推薦，因?yàn)槿魏问中g(shù)都對(duì)病人和骨頭造成一次新的創(chuàng)傷，還要花費(fèi)不小的費(fèi)用，喪失了一個(gè)可能的機(jī)會(huì)，明白了嗎？江蘇省人民醫(yī)院骨科秦曉東：一般診斷骨頭不長(zhǎng)（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為骨不連），至少需要9個(gè)月，或者X片上骨頭斷的地方有明顯的骨頭變白或骨折的地方間縫隙變大了（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為骨折斷端骨硬化和骨萎縮），方可診斷骨不連（某些部位例外，如股骨頸骨折3個(gè)月就可診斷），即便如此，某些學(xué)者也不同意9個(gè)月的說(shuō)法，因?yàn)榕R床上常常看到骨折不愈合一年以上的病人通過(guò)非手術(shù)治療骨折成功愈合，我見(jiàn)過(guò)的病人最長(zhǎng)時(shí)間看到脛骨骨折三年才長(zhǎng)好。骨不連的原因很多，除了伴有軟組織損傷的嚴(yán)重的粉碎骨折，或開(kāi)放性骨折外，有很大一部分是治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，這與某些縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)院技術(shù)力量欠缺，片面追求效益，盲目發(fā)展骨科的不當(dāng)行為是分不開(kāi)的。骨頭是有生命力的，大部分骨折即使不手術(shù)，也能愈合，只是會(huì)出現(xiàn)畸形和功能障礙，骨科手術(shù)的目的不只是長(zhǎng)骨頭，更主要的是減少畸形和恢復(fù)肢體的功能，一旦出現(xiàn)骨不連，治療起來(lái)結(jié)果也不如新鮮骨折效果好，通常還需要行自體骨移植，或使用昂貴的骨誘導(dǎo)材料。所以治療新鮮骨折，一定要避免不當(dāng)?shù)闹委?。醫(yī)生需避免為追求X光片的好看而在手術(shù)中過(guò)多的剝離軟組織，傷害骨的血供；病人也需了解X片上骨折復(fù)位的好壞不是骨折治療好壞的標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)有些碎骨塊是不需要去復(fù)位的，X片上不好看不見(jiàn)得就是手術(shù)沒(méi)開(kāi)好。另外對(duì)骨不連的診斷和治療也需謹(jǐn)慎，出現(xiàn)萎縮性骨不連或鋼板斷裂，才是必需做翻修手術(shù)的情況，肥大性骨不連，有可能通過(guò)簡(jiǎn)單小手術(shù)穩(wěn)定骨折或輔助外固定來(lái)達(dá)到骨折的愈合，我不主張盲目的翻修，因?yàn)榇蟮姆奘中g(shù)對(duì)病人和骨頭造成一次新的創(chuàng)傷，還要花費(fèi)不小的費(fèi)用，喪失了一個(gè)可能的機(jī)會(huì)。2012年04月28日6869
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趙勝豪主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨科 1、骨不連解釋?zhuān)汗遣贿B是骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，又稱(chēng)為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)。X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。不論如何長(zhǎng)久的固定也無(wú)法使它連接。2、骨不連的原因可分為三類(lèi)：技術(shù)性因素、生物學(xué)因素和聯(lián)合因素。（1）、全身性因素：病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動(dòng)情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營(yíng)養(yǎng)和其他因素等，例如患者營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱或伴隨其他消耗性疾病，或術(shù)后過(guò)早負(fù)重活動(dòng)，或功能鍛煉方法不正確等。最近有報(bào)道吸煙也可以引起骨不連。（2）、技術(shù)性因素：主要是由于治療方法不當(dāng)引起的。①、感染使骨折端壞死以及營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進(jìn)程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連。②、治療不當(dāng)使骨折端分離；不能消除骨折端不利的異常活動(dòng)及應(yīng)力；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折等。開(kāi)放性粉碎性骨折清創(chuàng)時(shí)過(guò)多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。③、嚴(yán)重開(kāi)放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運(yùn)，骨不連發(fā)生率也較高，可達(dá)5%～17%。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，因骨膜剝離過(guò)多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復(fù)位的4倍。傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和一期愈合與應(yīng)力遮擋，鋼板下的血運(yùn)破壞發(fā)生率較高，易發(fā)生堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后的骨吸收以及拆除內(nèi)固定物后的再骨折。（3）、生物學(xué)因素有時(shí)治療方法是得當(dāng)?shù)?，骨不連接是由于生物學(xué)過(guò)程異常造成的，包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常。骨折后的軟、硬組織損傷具有促進(jìn)正常骨愈合的作用，稱(chēng)為區(qū)域性加速現(xiàn)象(RAP)。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周?chē)窠?jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺(jué)喪失、二磷酸中毒、嚴(yán)重放射性損傷和營(yíng)養(yǎng)不良等。有些患者有一項(xiàng)上述因素即可發(fā)生骨折愈合緩慢甚至不愈合，最終導(dǎo)致骨不連。更多見(jiàn)的是一個(gè)患者身上可能有上述兩個(gè)以上因素同時(shí)存在，因此導(dǎo)致了骨不連的發(fā)生。3、骨不連有何臨床表現(xiàn)？1.骨折端有異?；顒?dòng)骨折在6個(gè)月以上，作骨折端活動(dòng)檢查時(shí)，若有異常活動(dòng)，即可診斷為骨不連。2.疼痛骨端在移動(dòng)時(shí)或試做負(fù)重時(shí)，產(chǎn)生疼痛。3.畸形與肌萎縮未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長(zhǎng)期不能使用肢體，關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌萎縮都可出現(xiàn)。4.負(fù)重功能喪失骨干骨折后的骨不連負(fù)重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。5.骨傳導(dǎo)音降低骨不連或延遲連接，骨傳導(dǎo)音較健側(cè)弱。4、骨不連的診斷1986年，美國(guó)FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月”。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折。長(zhǎng)骨干部骨折愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，至少在6個(gè)月之內(nèi)不能認(rèn)為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發(fā)癥時(shí)。相反，股骨頸骨折有時(shí)在3個(gè)月時(shí)就可診斷骨不連。臨床上主要通過(guò)X線檢查并結(jié)合以上癥狀來(lái)確診。典型的骨不連X線特征有：1.骨折端有間隙。2.骨折端硬化，骨折面光滑清晰。3.骨髓腔封閉。4.骨質(zhì)疏松。5.骨痂間無(wú)骨小梁形成。6.假關(guān)節(jié)。經(jīng)臨床或X線證實(shí)骨折愈合停止而未連接的可能性很大時(shí)才能診斷為骨不連。5、各種骨不連的治療根據(jù)骨不連發(fā)生的位置不同，可將骨不連分為好多種類(lèi)，比如常見(jiàn)的有股骨髁上骨不連、脛骨干骨不連、股骨頸骨不連和股骨干骨不連，關(guān)于這些部位骨不連的治療方法也是不盡相同的。⑴股骨髁上骨不連的治療方法：時(shí)間較短的髁上骨不連，按新鮮骨折處理，鋼板或髁上螺釘內(nèi)固定，植骨用關(guān)節(jié)內(nèi)短帶鎖髓內(nèi)針治療，可酌情同時(shí)松解骨質(zhì)疏松不能用鋼板時(shí)，用外固定+植骨膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷、不能無(wú)痛負(fù)重和有效活動(dòng)時(shí)。⑵脛骨干骨不連的治療方法：腓骨切除術(shù)和負(fù)重：可截除腓骨2.5cm，矯正移位避免打開(kāi)骨折部位減少感染和破壞血運(yùn)脛骨干骨不連。如果失敗可再植骨內(nèi)固定，對(duì)伴有骨缺損、感染或畸形的脛骨干骨不連，應(yīng)采用更廣泛的手術(shù)。后外側(cè)植骨術(shù)：由腓腸肌—比目魚(yú)肌群與腓側(cè)肌群之間的深筋膜間隙進(jìn)入。簡(jiǎn)便、損傷輕、成功率高。⑶ 股骨頸骨不連的治療方法：手術(shù)治療原則如下：兒童和60歲以下成年人骨不連，股骨頭有血運(yùn)時(shí)可行成角截骨；兒童和21歲以下成年人骨不連，股骨頭失去血運(yùn)時(shí)可行成角截骨、關(guān)節(jié)融合術(shù)，特殊情況下可行股骨頭或全髖置換；髖鋼板螺釘系統(tǒng)固定成角截骨效果較好；效果與血運(yùn)和骨結(jié)構(gòu)有關(guān)，有血運(yùn)的頭能夠愈合時(shí)，功能接近正常；一些截骨術(shù)后一年優(yōu)良，3~5年后因關(guān)節(jié)炎而功能降低。⑷ 股骨干骨不連的治療方法：大多數(shù)股骨干骨不連可用髓內(nèi)針治愈，盡可能閉合穿針，斷端不去除骨質(zhì)。髓內(nèi)針固定的股骨骨不連可用粗一號(hào)的髓內(nèi)針治療，也可用骨皮質(zhì)削切術(shù)和鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)針治療股骨干骨不連。股骨干骨缺損用帶鎖髓內(nèi)針+植骨治療，骨痂足夠堅(jiān)強(qiáng)時(shí)，容許保護(hù)性負(fù)重；大的骨缺損可用Ilizarov外固定架。2012年04月14日7141
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