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李建甫主任醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 骨科 在各種創(chuàng)傷后骨折治療中，骨不連的治療仍然是全世界骨科醫(yī)生所面臨的難題之一。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，美國每年發(fā)生的約600萬骨折患者中，約5%-10%發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連[1]。骨不連的治療方法可分為手術(shù)治療、生物及物理治療等，目前依然以采取手術(shù)內(nèi)固定自體骨植骨為主，生物治療、物理治療正逐漸成為行之有效的新的治療手段。1植骨和內(nèi)固定植骨骨移植物通過成骨作用，骨傳導和骨誘導作用支持新骨的形成。常用的移植物有自體骨組織，同種異體骨組織，骨替代材料以及新近發(fā)展的生長因子和基因治療。目前自體松質(zhì)骨因其自身優(yōu)點仍然作為首選，異體骨的應用也比較廣泛。但對于局部軟組織及骨缺損較多時也極為棘手，用帶血供的自體腓骨復合性瓣移植可修復此類復雜缺損，但手術(shù)創(chuàng)傷大，要增加患者的痛苦，技術(shù)要求高，存在著手術(shù)吻合血管栓塞組織瓣壞死的風險。即使移植成功，也需要較長的時間塑形，才能適應脛骨生理功能。常用的植骨方法：（1）游離植骨：是一種常規(guī)的植骨方法。對小的骨缺損，采用帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨植入，能起到填充和支撐作用。骨缺損行脛腓骨融合時，除在脛腓骨間植骨外，應同時在缺損處植骨。（2）帶血管蒂骨移植：為移植提供了良好的血液循環(huán)，有利于愈合。牢靠的內(nèi)固定對骨愈合有直接關(guān)系，應用加壓鋼板固定，能使骨折端緊密接觸，增加縱向擠壓，消除骨折端的應力，有利于毛細血管的生長和爬行，促進愈合。加壓鋼板可以不用外固定，從而關(guān)節(jié)和肌肉活動早，應用普通鋼板則需石膏制動一段時間。術(shù)中要時刻記住盡可能保留活的組織，手法要輕柔，粉碎骨折的碎骨塊連同任何有血運的軟組織都要慎重保留，實驗證明長骨的血供與其骨組織的修復時間密切相關(guān)[2-3]。Marti[4]等報道了用統(tǒng)一的加壓鋼板加自體骨植骨治療了51例肱骨干骨不連患者，但是存在上臂幾乎全廠切開廣泛剝離、血供破壞嚴重、橈神經(jīng)損傷率高等問題。沈洪興、張春才等[5]對應用天鵝記憶接骨器（SMC）治療50例肱骨骨不連，治愈率達到98%，明顯高于目前國內(nèi)外文獻報道的水平，他們認為 SMC固定段無應力遮擋，形成三維固定動態(tài)記憶力場，骨不連處3-5個月均出現(xiàn)“解剖型”板樣骨替代，“跳過”了塑型期。骨不連的病人，手術(shù)切除骨折端間的瘢痕，為促進骨折愈合應植骨，因長期硬化的骨活力很差，自體骨移植可重新激活成骨作用，刺激骨折愈合。2外固定術(shù)近年來，臨床上對大量骨不連病例采取了外固定技術(shù)進行治療。骨不連加壓一延長術(shù)為感染性骨缺損提供了新的治療方法。對感染性骨缺損者，采用缺損斷端對合加壓，脛骨干骺端一期或分期(延長截骨部位距感染灶15cm以內(nèi)者)延長術(shù)，一次解決了骨缺損、骨不連和肢體短縮三個難題，而且不用植骨和內(nèi)固定。骨短縮外固定解決了大塊骨壞死外露及大面積皮膚缺損的問題，既清除了病灶，又可利用短縮后多余的皮瓣覆蓋創(chuàng)面，避免了復雜的皮瓣移植及肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，亦可同期或分期做骨延長術(shù)，避免植骨。Mahaluxmivala J等[6]應用Ilizarov外固定器對11例脛骨干骨不連患者行肢體短縮Ilizarov截骨肢體延長及骨節(jié)段截骨后傳送延長，所有患者平均12個月均獲痊愈；Yusup Ahmat等[7]應用Ilizarov技術(shù)治療長管狀骨復雜缺損性骨不連61例，脛骨29例，股骨9例，肱骨11例，橈骨7例，尺骨5例。骨缺損長度4～14 cm，平均6.4 cm.選擇骨缺損4～6cm的30例患者行Ilizarov截骨肢體延長術(shù)，骨缺損6～9cm的21例患者行Ilizarov骨節(jié)段截骨后傳送延長術(shù)，骨缺損超過9 cm的10例患者行同側(cè)腓骨轉(zhuǎn)移結(jié)合Ilizarov架固定術(shù)。平均骨延長4.8 cm;隨訪時間10～84個月,平均47個月.結(jié)果61例骨缺損最終均達到骨性愈合,平均帶架時間9個月,平均骨愈合時間7.1個月。Ilizarov技術(shù)應用于骨不連的治療已較成熟，但是其缺點在于對技術(shù)要求高，操作復雜，醫(yī)生需要具有相當?shù)纳飳W基礎和熟練的技術(shù)以及豐富的經(jīng)驗愛能保證安全有效地使用該方法。3物理治療3.1 低強度脈沖式超聲波（LIUS） 是一種以生物物理學的方式對骨折愈合進行干預的方法，這種方法通過某些機制加速新鮮骨折的愈合和骨痂的形成。通過研究發(fā)現(xiàn)LIUS可以影響一些基因的表達，這其中包括表達蛋白聚糖的基因，這種蛋白在軟骨內(nèi)成骨中起重要作用；還可以影響成骨細胞分泌β型轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-b），從而加速骨折處血管的生成及增加局部血流。目前分為經(jīng)皮和經(jīng)骨兩種形式。Mayr E等[8]對脈沖式低強度超聲波在骨折愈合中的作用進行前瞻性研究，選定100例患者（其中包括64例延遲愈合和36例骨不連患者），得出結(jié)論：86%的患者通過此法進行治療效果是值得肯定的。因此，我們可以看出LIUS作為無創(chuàng)的輔助治療手段在治療骨不連方面的效果是顯著的，作為一種手術(shù)后可行的治療手段，它可以免去患者再次手術(shù)的痛苦；但是以LIUS方法治療的患者的骨不連愈合時間偏長（基本均超過5個月）；LIUS做為治療骨不連的手段已于2000年通過了美國藥品與食品管理局的認證。3.2 電刺激療法 此法分有創(chuàng)式和無創(chuàng)式兩種，盡管傳導途徑及電流不同，但是這些方法都能夠在組織中產(chǎn)生低強度的脈沖式電流，提高骨折端微環(huán)境中鈣離子及某些細胞因子的濃度（如IGF-2、TGF-B、PGE2等），從而促進局部骨組織生長，加速骨折愈合。Saltzman C等[9]在對文獻回顧中比較了電刺激療法和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的效果，其成功率分別為81%和82%。在治療感染性骨不連的病例中，電刺激療法的療效略優(yōu)于手術(shù)治療（治愈率分別為81%和69%），對于開放性骨折的療效，手術(shù)治療優(yōu)于電刺激療法（治愈率分別為89%和78%）。電刺激療法的適應癥可以是：骨不連、脊柱融合術(shù)失敗、先天性假關(guān)節(jié)等病例。療程一般為3-9個月，某些復雜病例則需要更長時間[10]。Luna Gonzalez F等[11]通過對30例行下肢延長術(shù)患者應用脈沖式電磁波治療，發(fā)現(xiàn)可以電磁波可以促進骨組織生長并縮短患者使用外固定架的時間。電刺激及電磁波療法治療骨不連方便經(jīng)濟，國內(nèi)臨床上已有成熟的脈沖式電磁治療儀，目前還存在適應癥及時機選擇等問題。3.3 高壓氧療法 擠壓傷、骨筋膜室綜合征、急性創(chuàng)傷后缺血、慢性骨髓炎等病在合并軟組織感染、皮膚缺損或皮瓣、骨瓣移植后等的治療中均可以考慮高壓氧的應用。Atesalp等[12]回顧了14例脛骨感染性骨不連的病例，手術(shù)治療完成后出現(xiàn)2例感染，在進行20-30次高壓氧治療后痊愈。最近，Bennett MH等[13]對高壓氧治療骨折延遲愈合和骨不連進行了綜述，指出：單純應用高壓氧治療骨折延遲愈合及骨不連的病例時，沒有足夠證據(jù)表明此法效果明顯；但是高壓氧對于促進局部血管生長、限制感染、促進愈合等方面能夠體現(xiàn)其優(yōu)點，故合理應用高壓氧作為輔助手段治療骨不連是可行的。3.4 體外沖擊波治療(ESWT) 研究表明，沖擊波使骨不連硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再通。由于周圍軟組織及骨膜完整，沖擊波形成的碎骨屑充填在骨折線內(nèi)。同時，局部可產(chǎn)生新鮮血腫．造成類似新鮮骨折的生物學環(huán)境，并引起無菌性炎癥．各種炎性因子可激活靜止狀態(tài)的成骨細胞的活化，從而激活骨不連愈合的生物學狀態(tài)，促進骨不連的愈臺。Chooi等[14]對5例骨不連患者行體外沖擊波治療ESWT，其中2例取得顯著效果，骨愈合平均時間22周。體外沖擊波治療雖屬非侵襲性且并發(fā)癥少的治療手段，但是前尚缺乏對組織、器官的確切效應和作用機制的研究結(jié)果，比較研究也較少，臨床上仍只是將其作為輔助手段應用。4骨誘導治療骨誘導(osteoinduction)是指在骨生長因子的作用下，未分化間充質(zhì)細胞不斷進行有絲分裂并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谐晒悄芰Φ某晒羌毎倪^程。骨誘導成骨過程需有三要素：骨誘導物質(zhì)、問充質(zhì)細胞及有利于骨生長的血供環(huán)境。生長因子化學成分是小分子多肽，能促進未分化問充質(zhì)細胞進行有絲分裂逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌毎?，參與骨的形成。生長因子具有骨誘導作用，現(xiàn)已被應用于骨折不愈合及骨不連的治療。主要的因子有TGF-β，BMP和FGF等等。實驗顯示人類重組BMP-2、BMP-7與載體復合物可在節(jié)段性骨缺損的情況下促進軟骨內(nèi)成骨。Mario Rnonga等[15]對105例骨不連患者進行了觀察性、回顧性、非隨機性研究，將全部患者分為BMP-7+自體骨植骨組和單獨應用BMP-7治療組，平均隨訪時間29.2月，結(jié)果顯示，平均治愈時間7.9個月，成功率88.8%，兩組間無統(tǒng)計學差異。Colnot C等[16]通過動物實驗得出結(jié)論金屬蛋白酶9(MMP9)在骨折修復中起到促進軟骨形成及成骨細胞分化的作用，但是臨床實驗則有待于進一步開展。骨誘導需要生長因子的表達和中介，隨著骨誘導生長因子的研究深入，人們正逐漸找到促進骨折骨折愈合的新的途徑。5經(jīng)皮自體紅骨髓移植自體紅骨髓具有成骨作用，動物實驗中見到骨缺損部位經(jīng)皮注射自體骨髓后一周，以骨缺損區(qū)為中心形成以骨髓成分為主。處于機化階段的“血腫”，組織切片中見到大量新生的軟骨組織且增生活躍。至注射后2—3周，軟骨組織內(nèi)出現(xiàn)骨小梁并逐漸連接成片。X線定期觀察中顯示骨缺損區(qū)新骨形成逐漸增多，骨缺損間隙變小，證實自體骨髓移植在骨缺損部位有明顯的成骨作用。自體骨髓具有來源廣泛、采取方便、操作簡便、供區(qū)并發(fā)癥少、不受軟組織條件限制等優(yōu)點，此法不失為一種可行的治療手段。6基因治療基因治療是新近發(fā)展起來的一項技術(shù)。通過特殊的載體把目的基因轉(zhuǎn)移到特定的位置加以表達，產(chǎn)生具有治療作用的蛋白質(zhì)?；蛑委煼志植恐委熀腿碇委?。對于骨折不愈合采取局部治療，基因通過腺病毒經(jīng)皮轉(zhuǎn)位到骨折不愈合斷端是可行的，轉(zhuǎn)位基因在局部表達至少一個月[17]?；蜣D(zhuǎn)移系統(tǒng)是任何疾病基因治療的關(guān)鍵，也是限制基因治療發(fā)展的主要因素。如果沒有合適的體系，基因治療不可能推廣的骨折愈合的臨床治療，并且對于骨不連造成的巨大的骨缺損還有可能需要組織工程技術(shù)提供基因工程細胞生長的支架?？傊?，目前基因治療尚處于探索階段，相信隨著科技的發(fā)展和研究的深入最終會取得滿意的效果。綜上所述，對于骨不連的治療，目前以內(nèi)固定自體骨植骨治療為主。隨著對骨折基礎和臨床研究的深入及生物工程技術(shù)的發(fā)展，骨不連的治療方法上取得很大的進步，但我們應根據(jù)不同的情況、不同的骨折部位選擇適當?shù)闹委煼椒?，以取得較好的療效。2012年01月06日
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劉立云主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關(guān)節(jié)外科 骨不連的定義：凡骨折已超過所愈合時間三倍以上，骨折斷端仍有異?；顒樱琗線片顯示骨折斷端相互分離、骨痂稀少、骨折端硬化、密度增高、或骨折端吸收、斷端圓滑、骨髓腔封閉者，稱為骨折不連接。1． 診斷：本病種參照由人民軍醫(yī)出版1991出版的《實用骨科學》和由山東衛(wèi)生出版社2003出版的《坎貝爾骨科學》第九版的診斷標準進行診斷。1．1 臨床癥狀與體征1．1．1 骨折端有異?；顒?在作骨折端活動檢查，若有異?；顒?，即可診斷為骨不連。較早的新鮮骨折，當然有異?；顒佣龋瑧右詤^(qū)別，時間是9個月的為骨不連。1．1．2 疼痛 骨折端在移動時或試做負重時，產(chǎn)生疼痛。1．1．3 畸形及肌萎縮 未連接的骨折，可有成角、短縮與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長期不能使用肢體、關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌肉萎縮都可出現(xiàn)。1．1．4 負重功能傷失 骨干骨折折后的骨不連負重功能傷失，但某些股骨頸骨折有跛行。1．2 放射線檢查1．2．1骨折端有間隙1．2．2 骨折端硬化，骨折面光滑清晰。1．2．3骨髓腔封閉。1．2．4 骨質(zhì)疏松。1．2．5骨痂間無骨小梁形成。1．2．6假關(guān)節(jié)形成。1．2．7 連續(xù)觀察骨折沒有進一步愈合傾向已有3個月。2、中醫(yī)治療2．1 氣血虛弱型骨折后常耗傷氣血，克伐肝腎，而致氣血虛弱，肝腎虧虛，故骨折后期治以補氣血、益氣血、壯肝腎，通過補益氣血、肝腎使骨折愈合堅固、筋骨強健。方藥：生血補髓湯生地 12 g 芍藥 12 g 川芎 12 g黃芪30 杜仲12 g 五加皮12 g 牛膝12 g 紅花9 g 當歸12 g 續(xù)斷12g用法：水煎服每日1劑,15天為1個療程。護理調(diào)護：飲食宜清淡為主:豆制品.青菜.冬瓜.茄子.瘦肉.蛋類.蘋果.香蕉.西瓜.木瓜.苦瓜.獼猴桃.芹菜.米粥.奶制品等,忌辛辣.肥膩之品,如辣椒.胡椒等. 2．2 氣滯血瘀型:骨折后傷瘀阻經(jīng),氣滯不行,瘀滯相長,則新不生治以行氣化瘀,和營止痛方藥：桃紅四物湯加減續(xù)斷20 g 當歸12 g 防風12g赤芍10,g 川芎10,g 生地20g紅花10,g 沒藥10g 合歡皮10g地鱉蟲10g 小青皮6g用法：水煎服每日1劑,15天為1個療程。護理調(diào)護：飲食宜易消化.高營養(yǎng)為主:排骨.蛋類.奶制品.豆制品.蝦.魚.核桃.杏仁.獼猴桃.橘子.蘋果.山楂粥.糯米粥.黑米粥,皮蛋瘦肉粥.木耳.菠菜.豆角,西蘭花.枸杞燉烏雞.黃芪燉乳鴿.動物肝臟等.2．3 肝腎不足型:肝腎不足,精血虧損,筋骨失養(yǎng)而不足,治以補肝腎,益氣養(yǎng)血方藥：補肝益腎湯黃芪50 g 黃精30 g 何首烏15 g 當歸10g 川斷20 g 制香附10 g 芡實15 g 生白芍20 g 枸杞子10 g 巴戟天10 g 龍骨12 g 炒枳殼10 g 龜板10 g 牡蠣20 g 用法：每1天1劑,水煎服,15天為1個療程。護理調(diào)護：飲食宜高蛋白.高維生素.高鈣為主:豆制品,奶制品.排骨.牛肉湯.羊肉湯.驢肉湯.豬蹄.牛蹄筋.黑魚湯.蝦米.螃蟹.紅棗.枸杞子.桂圓肉.冬蟲夏草燉雞.各種新鮮蔬菜等。以上三型明確辯證診斷后，配合我院特制接骨丸，每次1丸，每日3次，口服。3． 骨折端局部處理：造成骨折不連接的原因較多，由于骨折斷端過度牽引而分離，或斷端間有軟組織嵌夾，開放性骨折擴創(chuàng)中過度去除碎骨片，造成骨缺損，局部血運不良或多次粗暴手法整復破壞骨折部血供，手術(shù)廣泛地破壞骨膜，血供或內(nèi)固定不良，骨折處固定不當，經(jīng)常受到有害傷力等。應予以相應處理。 3．1斷端清理+植骨。適用于骨折斷端過度牽引而分離，或斷端間有軟組織嵌夾，骨折相對穩(wěn)定或內(nèi)固定牢固的患者。3．2鋼板或髓內(nèi)釘固定+植骨。適用于各種骨不連骨折端不穩(wěn)或相對不穩(wěn)。3．3外固定或內(nèi)固定松動失效，即時更換外固定或內(nèi)固定+植骨。3．4 根據(jù)不同部位及局部情況選用不同的植骨方式，如松質(zhì)骨植骨、滑移植骨、加蓋植骨、肌骨瓣、帶血管游離移植骨瓣等。3．5對于遲發(fā)性感染患者應加用含敏感抗菌素的骨水泥鏈植入。3．6內(nèi)固定選擇不當?shù)牟±鼡Q合適的內(nèi)固定。3．7對于手術(shù)干預的患者，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素3－5天。4．療效判定標準參照高等中醫(yī)藥院校骨傷科系教材制定：4． 1 骨折的臨床愈合標準4．1．1 局部無壓痛。4．1．2 局部無縱向叩擊痛。4．1．3局部無異常活動（自動的或被動的），4．1．4射線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。a) 外固定解除后，肢體能承受以下要求者。上肢：向前平伸掛重1公斤達1分鐘者。下肢：能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。b) 連續(xù)觀察2周骨折處不變形者。4．2．好轉(zhuǎn)，局部壓痛及縱向叩痛減輕，放射線顯示骨折線較模糊而骨折端無硬化現(xiàn)象。放射線連續(xù)對比觀察較前有好轉(zhuǎn)。4．3．無效：臨床癥狀無減輕，放射線示骨折線無改善。 療效分析：本組共治療308例，其中男210例，女98例，年齡在15－68歲之間，平均46。6歲，其中上肢骨不連180例，下肢骨不連128例。治療結(jié)果：治愈96％，好轉(zhuǎn)3％，無效1％（長期感染2例，并發(fā)癥壞死1例）。骨不連患者病程較長，通過臨床觀察基本上可化分為三型：氣血虛弱型、氣滯血瘀型及肝腎不足型。病在氣血，根在肝腎。或因耗傷氣血，克伐肝腎，而致氣血虛弱，肝腎虧虛，或因傷瘀阻經(jīng),氣滯不行,瘀滯相長,則新不生，或因肝腎不足,精血虧損,筋骨失養(yǎng)而不足,通過中藥辯證施治，分別治以補氣血、益氣血、壯肝腎；行氣化瘀,和營止痛; 補肝腎,益氣養(yǎng)血,輔以辯證護理調(diào)護，使骨折愈合堅固、筋骨強健。5． 治療難點分析及前瞻性研究5．1 骨不連的治療目前大部分病例需要手術(shù)干預，手術(shù)必將進一步破壞骨折端的局部血供，進而影響骨折愈合，因此微創(chuàng)手術(shù)干細胞移植配合中藥治療骨不連的研究有著廣泛的前景 。5．2 由于骨折的過度治療及手術(shù)內(nèi)固定指征的擴大化，對骨不連的診斷要求更高，尤其是內(nèi)固定的存在，對骨不連的診斷往往過多依賴醫(yī)生的經(jīng)驗，不利于醫(yī)學的發(fā)展。除骨不連診斷的黃金標準外，臨床體征、癥狀及放射線檢查采用記分制評分診斷骨不連，需認真的進一步研究。2011年11月11日24854
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陳舜喜主任醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 康復二科 骨折延遲愈合和不愈合是骨科常見病, 據(jù)統(tǒng)計, 約5%-10%的骨折可因各種原因?qū)е鹿钦鄣难舆t愈合和不愈合[1]。臨床治療多以植骨+固定術(shù)為主。我科采用減重步行訓練療法對15例下肢骨不連患者進行治療, 取得了滿意療效。臨床資料一、 一般資料本組15例：男8例，女7例；年齡最大56歲，最小14歲，平均26歲；骨不連部位:股骨9例，脛骨6例;骨不連時間最長3年，最短6月;屬病理性3例，外傷性12例；單純骨不連l 0例，伴有骨缺損3例；有感染傷口及死骨2例。本組所有患者均系植骨+內(nèi)固定術(shù)后6個月, 經(jīng)臨床x線檢查仍無愈合跡象，x線片顯示骨折清晰、分離、無骨小梁通過，骨端硬化、髓腔封閉或骨端萎縮疏松。二、 治療方法 采用錢璟公司減重支持訓練系統(tǒng), 先扶持患者立于活動平板上, 將固定帶縛在患者腰臀部, 固定帶應左右對稱, 兩端向上用力均勻, 松緊適中, 將減重儀校零, 初次減重重量為患者體重的50%?；颊呦仍谥委煄熤笇戮毩曊_的站立姿勢, 充分體會雙下肢站立的感覺, 并可借助鏡子進行反饋, 熟悉后即可轉(zhuǎn)入平板步行訓練, 平板設定初始速度為0.5m/s, 坡度0°, 訓練時間為3分鐘/組,3組/天。之后, 根據(jù)患者訓練后反應, 骨痂生長情況, 體力等因素, 逐漸調(diào)整各訓練參數(shù)。三、結(jié)果按骨折愈合標準，以局部無異?；顒?，x線示骨折線消失，大量骨癡通過骨折線，肢體功能基本恢復等作為愈合標準。15例中，1—3個月內(nèi)愈合者5例(33.3%)，3—4個月愈合者8例(53.3%),4—6個月愈合1例(6.7%),中止治療1例(6.7%)。討論骨不連治療是一個力學問題，從理論上講，凡是能促進骨折愈合的方法對骨不連的治療都有效。而各種相關(guān)科研成果已證實:生理應力刺激對骨痂形成及改變有明顯促進作用, 間斷性生理應力刺激比持續(xù)性應力對骨折愈合更有積極作用。如Eggers[2]根據(jù)實驗結(jié)果認為，骨愈合的最佳應力是該部生理狀態(tài)下所承受的肌力, 趙勇等[3]認為, 有控制的軸向顯微活動，周期性刺激，早期便有豐富的外骨痂生長，骨痂在抗扭轉(zhuǎn)能力增高，提示早期主動的功能活動為骨折端可提供一個合適的力學刺激。CaragniMA[4]研究認為, 良好的固定應與適時功能鍛練相結(jié)合, 肌肉的收縮和關(guān)節(jié)屈伸可使骨折端產(chǎn)生軸向循環(huán)應力, 對組織生長和再生有刺激效應?，F(xiàn)代醫(yī)學微觀研究也認為骨折端的活動或彼此間的摩擦可以維持骨折處活性形態(tài)形成因子的濃度，早期負重的有利方面在于可以在骨痂內(nèi)形成由于應力作用而產(chǎn)生的電位．加速PGE 2及各種生長因子的釋出[5]，顯示功能鍛煉所產(chǎn)生的正常限度內(nèi)的應力刺激是骨正常發(fā)育的必要條件。由此可見，臨床上科學方法指導下的功能鍛練所產(chǎn)生的合適的應力刺激是促進骨折愈合的可靠途徑．科學合理的負重練習還是克服應力遮擋效應的一個重要手段?，F(xiàn)代骨不連治療原則是:提供堅強可靠的內(nèi)固定，修復骨缺損，同時補充多種外源性生長因子和成骨細胞[6][7]。在堅強的固定下，促使骨不連向成骨轉(zhuǎn)化，直至骨愈合。但不應忽視的是兩端被堅固的鎖定，必產(chǎn)生應力遮擋效應，使骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度減弱，為避免這種不良效應，除了合理的鋼板設計外，科學合理的負重練習尤顯重要, 因為負重功能練習與骨血運恢復，礦物質(zhì)沉積及骨力學性能的恢復密切相關(guān)。骨骼具有功能適應性特點，鋼板固定后，只要使骨截面的壓應力傳導保持在一定的范圍內(nèi)，骨骼完全能通過自身的功能適應性改建、重建，使骨結(jié)構(gòu)及力學性能滿足人體負重功能的需要[8] 。但是, 從生物力學的觀點出發(fā), 骨折端所承受的應力負荷應與骨折修復組織演進的強度和硬度相適應, 骨折端負荷不當, 更易導致骨不連。因此出于安全考慮,長期以來下肢骨不連患者下肢負重較晚較小, 很難得到足量的應力刺激。減重支持系統(tǒng)(Partial Body Weight Support, PBWS) 步行訓練是近年頗受觀注的康復療法, 其利用減重吊帶將患者身體懸吊, 使患者步行時下肢負重減少, 步行能力提高, 配合運動平板進行步行訓練, 效果更好。國外已在偏癱、腦癱、截癱和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復中取得滿意療效。我們將此技術(shù)運用于下肢骨不連的康復, 利用PBWS的減重功能, 予下肢骨折端以合理適量的應力刺激, 且可根據(jù)骨痂生長情況, 科學地調(diào)整應力大小。同時可在安全條件下較早進行步態(tài)訓練, 使患者能較早恢復行走功能。為下肢骨不連的康復治療探索一條新的途徑。臨床運用中, 由于病例數(shù)較少, 尚無法對該療法的運用時機, 負荷量調(diào)整的量化、 康復評定進行深入研究, 將在今后臨床中加以充實。參考文獻:1、Praemer A,Furner S，Rice DP，et a1．Musculoskeletral injuries．In：Musculoskelertal Conditions in the United States [C].Park Ridge ,I1，American Academy of Orthopaedic Surgeons，1992，85—124．2、 Eggers, et a1．The influence of the contact-com-pressionfactor on osteogenesis in surgicalfractures.J.Bone and Joint Surg.1949;31-A;6933、 趙 勇 , 尚天裕 鐘紅剛. 骨折愈合的應力適應性研究. 中國骨傷1994年第7卷第3期.16-184、Caragni MA ,GuerreachiF,Holman JA,et al.Distraction Osteagenexin in the treatment of atiff hypertrophicnon-unions Hizarew appceratus,Clin Orthop,1994,301:1595、Holth A．clin orthop l989; 249:2656、WelCh RD，Jones AL，Buch0lz RW，et a1． Effect of recombinant human bone morphoginetic Protein一2 on fracture healing in a goat tibial fracture model．JBone MinRes,1998,13：1483—1490．7、Tiedeman JJ， Conn0lly JF，Strates BS，et a1．Treatment of mo nunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix．C1in 0rthop， 1991，268：294—302．8、 劉建國 , 徐莘香. 應力遮擋效應與骨折愈合的實驗和臨床研究. 中華醫(yī)學雜志.1994年,74(8):482-482011年08月10日2918
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張宏軍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 骨科 骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端形成假關(guān)節(jié)。X線片顯示骨折端互相分離，間隙較大，斷端硬化，骨質(zhì)萎縮疏松，髓腔封閉。1986年，美國FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月”。但這個標準并不適用于每一處骨折。長骨干部骨折愈合需要較長的時間，至少在6個月之內(nèi)不能認為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發(fā)癥時。相反，股骨頸骨折有時在3個月時就可診斷骨不連。 骨不連的診斷標準：1、檢查骨折端有無異?；顒樱欠癜橛刑弁?、壓痛及傳導叩痛。 2、 臨床上主要通過X線檢查并結(jié)合以上癥狀來確診。 典型的骨不連X線特征有： （1）、骨折端有間隙。 （2）、骨折端硬化，骨折面光滑、清晰。 （3）、骨髓腔封閉。 （4）、骨質(zhì)疏松。（5）、骨痂間無骨小梁形成。（6）、假關(guān)節(jié)形成。骨不連病因1、全身性因素 全身性因素主要包括病人的代謝和營養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動情況，激素、藥物、年齡、性別、人種、營養(yǎng)和其他因素等，最近有報道吸煙也可以引起骨不連。 2、技術(shù)性因素 技術(shù)性因素主要是由于治療方法不當引起的。如：感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導致骨不連。其次，治療不當使骨折端分離；不能消除骨折端不利的異常活動及應力；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，臏骨骨折等。開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。另外，嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高，可達5%～17%。手術(shù)切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復位的4倍。傳統(tǒng)的堅強內(nèi)固定和一期愈合與應力遮擋，鋼板下的血運破壞發(fā)生率較高，易發(fā)生堅強內(nèi)固定后的骨吸收以及拆除內(nèi)固定物后的再骨折。 3、生物學因素 生物學過程異常也可導致骨不連，如：骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常等。 4、疾病因素 骨折后的軟、硬組織損傷具有促進正常骨愈合的作用，稱為區(qū)域性加速現(xiàn)象(RAP)。臨床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周圍神經(jīng)損傷、各種原因引起的區(qū)域性主要感覺喪失、二磷酸中毒、嚴重放射性損傷和營養(yǎng)不良等。 骨不連癥狀1、骨折端有異?；顒樱汗钦墼?個月以上，作骨折端活動檢查時，若有異?；顒?，即可診斷為骨不連。 2、疼痛：骨端在移動時或試做負重時，產(chǎn)生疼痛。 3、畸形與肌萎縮：未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長期不能使用肢體，關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌萎縮都可出現(xiàn)。 4、負重功能喪失：骨干骨折后的骨不連負重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。 5、骨傳導音降低：骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側(cè)弱。 骨不連分型骨不連形態(tài)學上可以分為肥大型、硬化型與萎縮型，但是多數(shù)病人是混合型骨不連。1、肥大型骨不連：斷端之間主要為軟骨連接，通常認為斷端的軟骨帽具有骨骺軟骨的特性，軟骨生成的速度和軟骨骨化的速度形成動態(tài)平衡，所以骨折裂隙長期存在。肥大性骨不連的斷端往往向兩邊擴大，形成“象足征”或抱球狀改變。2、硬化型骨不連——髓腔封閉，斷端硬化。3、萎縮形骨不連——斷端萎縮變細，主要為纖維連接。4、混合型骨不連——往往兼有肥大、硬化或兼有萎縮、硬化的表現(xiàn)。從治療的角度來說 肥大型骨不連比較好治，萎縮型比較難治，如果出現(xiàn)假關(guān)節(jié)就特別難治。 骨不連的治療：骨的愈合是一系列比較復雜的組織學、生理學和生物化學的動態(tài)過程。而對本病癥的治療過程，就是要從一個比較復雜的病理改變過程，逐漸演變?yōu)閺牟±淼骄哂胁±砩硇泽w液有恢復與修復的改變過程而達到治療本病癥的目的。河南省洛陽正骨醫(yī)院骨不連、骨壞死科張宏軍博士根據(jù)病人個體化情況分別采用以下辦法治療股骨、脛腓骨、尺橈骨、肱骨等常見部位的骨折不愈合、延遲愈合取得良好療效。1、自體紅骨髓、干細胞移植：如果骨折內(nèi)固定穩(wěn)定，骨髓腔尚未硬化、封閉，有愈合傾向的患者可選擇自體紅骨髓或干細胞移植。2、骨折重新更換內(nèi)固定并植骨：如果骨折內(nèi)固定已經(jīng)失效，應選擇原內(nèi)固定取出，重新內(nèi)固定自體髂骨移植。3、原內(nèi)固定基礎上附加內(nèi)固定并植骨：如果原內(nèi)固定尚未失效，可在原內(nèi)固定基礎上做病灶清理、植骨，附加內(nèi)固定治療。4、帶血管腓骨移植或組織工程骨移植治療大段骨缺損引起的骨折不愈合：如果骨折缺損較大，可選擇帶血管的腓骨移植或帶干細胞的組織工程骨移植治療。典型病例1：劉某，男，36歲，病人在在工地干活時砸傷致右股骨骨折，當?shù)蒯t(yī)院給予“右股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)”， 拍片復查示：骨折不愈合。完善各項檢查后，給予行“斷端清理、附加內(nèi)固定并植骨術(shù)”，術(shù)后6月復查示：骨折愈合良好。 術(shù)后3個月 術(shù)后6月典型病例2 骨折術(shù)后9月內(nèi)固定無松動，給予斷端清理，附加內(nèi)固定植骨術(shù)2011年07月28日10935
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2010年01月18日0
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 在我的骨不連門診經(jīng)?？梢钥吹?，很多患者朋友骨折后，在別的醫(yī)院使用了進口的高質(zhì)量的鋼板固定，最后變成骨不連同時鋼板斷裂。他們都會問同樣一個問題：“為什么我用了進口鋼板也會斷裂？”回答這個問題確實有點費口舌，因為，絕大多數(shù)病人都不是學醫(yī)的，我只好用一些非常通俗的方法來解釋，他們聽了如墜云霧，好半天才如夢方醒。骨頭斷了用鋼板固定這本是一個常規(guī)的事情，我們經(jīng)典的AO教科書里也是這樣寫的，為了固定更牢靠一點，手術(shù)顯得高檔一點，病人有時會主動要求上進口鋼板，這也沒什么錯誤，因為當前全球經(jīng)濟危機，用好鋼板拉動內(nèi)需，也是我們出手救市的方法之一?？墒?，這只是從經(jīng)濟學的角度考慮問題，和鋼板固定骨頭愈合關(guān)系不大。鋼板是金屬材料，它是一個有使用壽命和斷裂極限的東西，就像汽車一樣，有報廢年限的。而骨頭呢，人體的骨頭雖然也挺硬，用鎢鋼鉆頭有時都打不通，但，不要認為這和鋼板一樣，它們的區(qū)別在于，我們的骨頭是有生命的，是活的，是有血液供應的，每天都有新陳代謝，和鋼板不一樣，鋼板是死的，沒有生命。可以說，骨頭越用越結(jié)實，鋼板越用越脆弱。好了，當一個骨頭斷成兩截了，用鋼板固定，回復成原來的解剖固有形狀，這個時候骨頭自己并沒有長成一根骨頭，實際還是兩截，那么，骨頭原來承受的力量就被鋼板接替了，這樣骨頭慢慢一天天長起來，恢復了原來的力量和功能，又重新接回鋼板替自己承擔的責任，這樣鋼板就不會斷裂，以后，還可以再手術(shù)取出來。要命的是，很多時候，骨頭自身的原因，如開放傷，粉碎骨折，骨缺損，感染，或者手術(shù)中骨頭被折騰的太厲害，這樣，骨頭從一個活骨頭變成了死骨頭，沒有血供，特別是骨頭斷端那一段，因此，即使鋼板把骨頭釘起來了，但是，骨頭兩端不長，就是骨不連了，那么隨著時間的延長，本應該由骨頭重新承擔的責任，它一直不能承擔，那個鋼板一直很賣力的每天在受苦力，這樣日積月累，鋼板就會發(fā)生疲勞斷裂，也就是我文章開頭的那一幕。說的這里，大家可能就明白幾分了，進口鋼板也好，國產(chǎn)鋼板也好，都是有極限的，你用再好再貴的鋼板，如果骨頭不長，最終都會斷裂。有的醫(yī)生認識不到這一點，有時為了把骨頭固定的漂亮一點，甚至用兩塊鋼板固定一個長骨干，這樣的結(jié)果，有時適得其反，因為鋼板固定的越多，骨頭剝離的越干凈，骨頭的血供破壞的越嚴重，當然結(jié)果很糟。為此，近10年，骨頭固定傾向于生物學固定，也就是說，在骨頭手術(shù)的策略、思維、方法、路徑、器械等等方面，都要保證骨頭的血液供應少受侵害。我在國內(nèi)比較早的系統(tǒng)闡述了這一觀念，參見：http://www.jzwk.com/viewthread.php?tid=1840&sid=r5No9pwC,這篇文章被眾多網(wǎng)站引用，點擊率獨占鰲頭。說明，對了解生物學固定的概念原理與方法，廣大醫(yī)生是非常向往的。不僅僅是鋼板，如果一個骨折，用髓內(nèi)釘、鋼絲、鋼針、螺釘固定，最后骨頭不長，成了骨不連，那么，這些固定用的器械，不管多么結(jié)實，最后，都可能斷裂。防止鋼板斷裂的根本要求是，第一按照AO技術(shù)原理操作，第二按照生物學原理指導操作手術(shù)，第三，對骨缺損的部位，如股骨髁上，要在手術(shù)同時一期植骨，預防骨不連。鋼板斷裂了，骨頭長不上，當然就必須再次手術(shù)了，否則，你喝中藥湯，可能也能長上，但是，你要做好胳膊腳歪的打算。嚴禁轉(zhuǎn)載，謝絕引用鄙視并嚴厲打擊不勞而獲全盤照抄的蛀蟲！本文系康慶林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年11月16日9934
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李亞非主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 骨科 隨著現(xiàn)在車禍、外傷骨折的增加，骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)病率也在逐漸增加。許多朋友骨折后認為自己骨痂生長緩慢，憂心重重，給自己帶上“骨不連”的帽子，花費大量金錢，到處求醫(yī)詢問。于是，各種宣傳和廣告也就應運而生：不開刀治療骨不連、中草藥治療骨不連、貼膏藥治療骨不連、針灸治療骨不連、震波治療骨不連、、、、、、，病人都暈了。 我的建議是，首先應當確認的是，自己到底是否屬于骨不連？有的被診斷為骨不連，其實根本就不是骨不連，只是骨折端骨痂生長緩慢而已，有的是外固定架沒有及時加壓，斷端存在間隙，只要利用外固定架自帶的機構(gòu)對斷端加壓即可愈合，有的是髓內(nèi)釘固定后沒有及時改動力，斷端存在間隙，只要去掉一端的鎖釘改動力大多順利愈合。有的是固定時間短，固定不牢靠，比如舟狀骨骨折，有時3個月時骨折線仍然可見，此時不必驚慌，換石膏繼續(xù)固定3個月很可能就愈合了。 到當?shù)卣?guī)的醫(yī)院去就診，讓專業(yè)的骨科醫(yī)生進行診斷，然后再說治療的事情，這樣的好處是既不延誤診斷，又不花冤枉錢。 其次，固定有無問題。無論是手術(shù)還是保守治療,要求做到可靠固定,保證骨折愈合過程順利進行.可靠固定并不是說一定非要手術(shù),不一定鋼板越長就越好,不一定手術(shù)越大就越好.夠用則好. 固定物是否已經(jīng)失敗？鋼板螺釘松脫、鋼板折斷、螺釘打入骨折線，髓內(nèi)釘折端，這樣的情況沒有什么猶豫的，手術(shù)治療！手術(shù)取出失敗的內(nèi)固定物，更換有效的固定，同時植骨。 第三，積極治療其他疾患。骨折同時患有感染或糖尿病,營養(yǎng)不良，也會愈合不良。 第四，斷端間隙有多大？骨不連時，骨折端都有一定的間隙，其中為致密的瘢痕組織，血液循環(huán)很少，骨折端也硬化，骨折間隙內(nèi)為成骨能力很差的“無人區(qū)”。一般小的間隙可以采用保守的方法靜觀其變，促進愈合，比如采用電刺激，超聲波，震波，骨髓和骨生長因子注射等方法，如果是髓內(nèi)釘固定，可以去掉一端的靜態(tài)固定鎖釘，保留動態(tài)鎖釘，讓斷端承受一定的壓力促進愈合，即所謂“改動力”。間隙如果超過5毫米，斷端又不穩(wěn)定，保守治療的效果就很差了。所謂吃中藥貼膏藥震波等保守方法都會無效。此時，應當采用手術(shù)治療的方法，把瘢痕組織清除干凈，植入植骨材料。如果發(fā)生了骨不連，再次手術(shù)植骨不能用人工骨，一定要用自體骨，至少大部分要用自體骨，原因說來話長就另文討論。 情況受多種因素影響，有共性，也有差異性。醫(yī)生應該個體化選擇的治療方法，必須符合醫(yī)療規(guī)范,符合科學的原則，才能獲得完美的療效. 我繼續(xù)呼吁，對骨不連的治療選擇一定要科學，患者是主體，治療方案應當因人而變，不應當用投圈游戲那樣用一個圈去套所有病人，比如，我搞中醫(yī)療法我就說中醫(yī)萬能，我搞震波說震波適用所有患者，我是外科醫(yī)生我就說手術(shù)為上…..,本人反對任何的片面宣傳。參考資料：我的骨不連文章鏈接地址：http://yafeiweb.blog.sohu.com/entry/5838997/http://liyafei.nethttp://www.liyafei.com2008年06月23日7917
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