兒童骨骼具有強(qiáng)大的愈合和塑形能力，故兒童骨折一般建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療。外固定支架技術(shù)治療兒童股骨干骨折，具有損傷小、愈合快、不需要二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。兒童骨骼具有兩大特點(diǎn)：1、強(qiáng)大的愈合能力：兒童骨折后極少會(huì)不愈合，臨床上出現(xiàn)的骨折后延遲愈合或骨不連，大多為過度的切開復(fù)位手術(shù)所致。2、強(qiáng)大的塑形能力：兒童處于生長發(fā)育階段，故兒童骨折后如有明顯的移位，在其生長過程中可以通過自身的重塑形而改善?；谝陨咸攸c(diǎn)，兒童骨折一般建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療。對(duì)于大部分骨折均可保守行石膏固定，對(duì)于少部分確實(shí)需要手術(shù)的患兒，我們一般采用微創(chuàng)手術(shù)治療。【兒童股骨干的治療】1、<5歲兒童：建議保守治療，可采用牽引后石膏褲或支具固定。2、>5歲兒童：可采用手術(shù)治療，建議使用髓內(nèi)釘或外固定支架固定，極少部分體重較大者可使用鋼板固定?！鹃]合復(fù)位外固定支架技術(shù)】1、特點(diǎn)：不需切開皮膚，直接經(jīng)皮膚打入數(shù)枚4-5mm的鋼針，牽引復(fù)位骨折后直接鎖定即可。2、優(yōu)點(diǎn)：無疤痕殘余、不損傷兒童生長區(qū)、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、住院時(shí)間短、不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定。圖片僅供參考

骨折分為閉合性骨折、開放性骨折，出現(xiàn)股骨骨折，可根據(jù)骨折類型以及部位采取不同的方法治療。一般而言，小孩特別是嬰幼兒，基本上都采取保守治療，通過佩戴吊帶或者局部牽引、石膏托進(jìn)行治療，都能夠達(dá)到很好的效果。絕大部分嬰幼兒的股骨骨折不需要進(jìn)行介入性手術(shù)治療。但不同年齡段的治療方式不一樣，比如6-9個(gè)月或更大年齡的患兒，通常采取簡單的方法，通過牽引石膏固定；大孩子如13-14歲的孩子，就要進(jìn)行內(nèi)固定治療。

【兒童骨骼特點(diǎn)】兒童骨骼具有兩大特點(diǎn)： 強(qiáng)大的愈合能力：兒童骨折后極少會(huì)不愈合，臨床上出現(xiàn)的骨折后延遲愈合或骨不連，大多為過度的切開復(fù)位手術(shù)所致。 強(qiáng)大的塑形能力：兒童處于生長發(fā)育階段，故兒童骨折后如有明顯的移位，在其生長過程中可以通過自身的重塑形而改善。 基于以上特點(diǎn)，兒童骨折一般建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療。對(duì)于大部分骨折均可保守行石膏固定，對(duì)于少部分確實(shí)需要手術(shù)的患兒，我們一般采用微創(chuàng)手術(shù)治療。 【兒童股骨干的治療】1、5歲兒童：可采用手術(shù)治療，建議使用髓內(nèi)釘或外固定支架固定，極少部分體重較大者可使用鋼板固定。 【閉合復(fù)位外固定支架技術(shù)】特點(diǎn)：不需切開皮膚，直接經(jīng)皮膚打入數(shù)枚4-5mm的鋼針，牽引復(fù)位骨折后直接鎖定即可。 優(yōu)點(diǎn)：無疤痕殘余、不損傷兒童生長區(qū)、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、住院時(shí)間短、不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定。

耄耋之年，當(dāng)心“最后一次骨折” 據(jù)調(diào)查，老年人股骨頸骨折后死亡率高達(dá)50%。10月17日，又到了一年一度的重陽節(jié)。敬老愛老，照顧好老人，別讓咱爸咱媽被人生最后一次骨折打倒！耄耋之年，當(dāng)心“最后一次骨折” 文北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 李虎在大多數(shù)人的印象中，受傷骨折雖然疼痛，但打幾個(gè)月石膏就好了。但是如果骨折發(fā)生在老年人身上，就要警惕這可能會(huì)是“最后一次骨折”。所謂的“人生最后一次骨折”，是指人的髖部發(fā)生的骨折，常見的有兩種：一個(gè)是股骨頸骨折，一個(gè)是股骨粗隆間骨折；而這兩種骨折最常發(fā)生于老年人。 老年人髖部骨折很常見 股骨頸骨折是老年人常見的一個(gè)疾病。由于年齡的增長，平衡能力差、骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降、股骨頸脆弱、髖部周圍的肌肉萎縮，不能很好的保護(hù)股骨頸，導(dǎo)致稍微的扭轉(zhuǎn)或摔倒就會(huì)出現(xiàn)股骨頸骨折。甚至有的老人沒有明顯外傷就會(huì)發(fā)生骨折。 在我們骨科，每年都會(huì)救治大量的髖部骨折患者，大多年齡80、90歲，甚至百余歲老人。 隨著人的壽命延長，老年性骨質(zhì)疏松癥日益增多，因外傷摔導(dǎo)致髖部骨折的發(fā)病率也在逐年上升。尤其是冬季，道路上冰雪較多，稍不留神就容易摔倒，年輕人坐個(gè)“大屁蹲兒”可能沒什么，但是對(duì)于本身就有骨質(zhì)疏松癥的老年人來說，這種外傷是非常可怕的。也有老人太要強(qiáng)，在洗澡或不平的路面上行走時(shí)不讓家人陪伴，腳下不穩(wěn)導(dǎo)致摔跤骨折。 很多老年人在跌倒后不能站立、走路，或是感覺髖部疼痛，可能就是股骨頸骨折。 手術(shù)治療、保守治療怎么選 老年人這個(gè)部位骨折后，到底應(yīng)不應(yīng)該做手術(shù)呢？ 對(duì)于老人來說，年齡太大，基礎(chǔ)病又多，手術(shù)是否能承受，以后的生活質(zhì)量是否能保障，弄不好，還可能因麻醉或手術(shù)導(dǎo)致死亡。 對(duì)于老人的家人來說，考慮的因素會(huì)更多，此時(shí)，手術(shù)？保守？是一個(gè)艱難的選擇。 很多人可能會(huì)覺得危言聳聽，不就是一個(gè)髖部的骨折么？有什么大不了？現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)連心臟都能換，區(qū)區(qū)一個(gè)骨折怎么會(huì)導(dǎo)致人死亡？ 如果單純就手術(shù)技術(shù)本身而言，專業(yè)訓(xùn)練的骨科醫(yī)生都可以在1～2小時(shí)內(nèi)拿下這個(gè)手術(shù)，而且可以保證手術(shù)效果的完美。但真正的難點(diǎn)是圍繞這個(gè)病，發(fā)生的各種并發(fā)癥，這才是導(dǎo)致患者死亡的根本原因。 因?yàn)榘l(fā)生這種骨折的人，年齡都比較大，身體條件也相對(duì)較差，很多人都會(huì)有一些高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病。手術(shù)畢竟是一個(gè)創(chuàng)傷，對(duì)患者的心理和生理上都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。 面對(duì)這種患者，即使再有自信的骨科醫(yī)生也會(huì)考慮一個(gè)問題：他的身體能否耐受這1～2小時(shí)的手術(shù)？萬一手術(shù)臺(tái)上發(fā)生意外怎么辦？當(dāng)然，懷有這種擔(dān)心的還有麻醉師。 長期臥床或成為殺人兇手 根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計(jì)，老年人的髖部骨折，選擇保守治療，一年后的生存率大概是50%，也就是說，骨折一年后，有一半的老年人會(huì)永遠(yuǎn)離開。死亡原因多因?yàn)榕c臥床有關(guān)的并發(fā)癥： 肺部感染。簡單地說，如果因?yàn)楣钦鄄蛔鍪中g(shù)，那就需要長期臥床，而且最短也要6周到3個(gè)月，患者因?yàn)樘弁?，只能平躺，翻身和坐起都?shí)現(xiàn)不了?；颊呱硇姆浅Ｍ纯嗖徽f，還會(huì)導(dǎo)致肺部的分泌物（痰）無法順利排出，時(shí)間一長，非常容易形成墜積性肺炎，引起全身的感染。 深靜脈血栓。選擇保守治療，勢(shì)必需要長期臥床，而很多老年人本身就有高血脂、高血壓、高血糖的基礎(chǔ)病，想想血管本身的情況就不怎么好，加之長期臥床，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致血流減慢，加大了血栓形成的可能性。 褥瘡。長期臥床造成局部皮膚壓傷——褥瘡，看似很小的一個(gè)褥瘡，卻非常不容易愈合，很多人就是因?yàn)槿殳徝娣e慢慢擴(kuò)大，最終引發(fā)了患者的死亡。 泌尿系感染。長期臥床，經(jīng)常在床上解決大小便，老人自身衛(wèi)生狀況很難達(dá)到一個(gè)良好的標(biāo)準(zhǔn)，容易引發(fā)泌尿系的感染。上述常見的臥床并發(fā)癥，一旦發(fā)生都可能給骨折的老人帶來極大的傷害，并因此有可能要了老人的命。手術(shù)治療避免臥床并發(fā)癥 通過手術(shù)，老人早期就可進(jìn)行功能鍛煉。比如關(guān)節(jié)置換，患者可以在短短幾天后就能下床，進(jìn)行簡單的活動(dòng)。即使一些手術(shù)不能馬上下床，但最起碼可以在床上翻身、坐起。這些簡單的動(dòng)作，可以有效地幫助患者把肺里的痰排出來，避免肺炎、血栓、褥瘡的發(fā)生，降低死亡率。 照顧老人不摔倒更重要 無論選擇何種治療，都比不上預(yù)防的重要性。老年人和家人要多注意。 雨雪、道路結(jié)冰天氣，減少不必要的出行；如果必須外出，要選擇防滑鞋。另外，最好有家人陪伴出行。 浴室也是老年人摔倒發(fā)生率很高的地方。進(jìn)入浴室，一定要穿防滑的拖鞋，放置防滑墊，淋浴完要及時(shí)擦干地面。 不論是晨起還是午睡，睡醒時(shí)都不要起床過猛，不要醒了就馬上下床活動(dòng)，睡醒以后可以在床上坐1分鐘，讓大腦充分清醒的情況下再下床活動(dòng)。人老了，通常會(huì)出現(xiàn)頭腦明白，但腿腳卻跟不上?？吹綎|西掉在地上就想彎腰去撿，看到臺(tái)階自己認(rèn)為可以邁過去，可最終腿腳并不那么靈活，摔倒在地上，發(fā)生骨折。 老年人之所以摔倒后容易出現(xiàn)髖部骨折，重要的原因是骨質(zhì)疏松，所以老年人正規(guī)的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松是非常有必要的。除了要常規(guī)的補(bǔ)充鈣劑、維生素D之外，定期到醫(yī)院做骨密度檢查也是必不可少的。 總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果選擇對(duì)了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢(mèng)想。 耄耋之年，不要再將生存的權(quán)利扔掉。不要讓股骨頸骨折，成為您生命中的最后一次骨折！

64歲的李大爺因嚴(yán)重車禍導(dǎo)致股骨骨折放了髓內(nèi)針，顱骨缺損放了鈦網(wǎng)，恢復(fù)還不錯(cuò)，可一直很糾結(jié)想要把髓內(nèi)針取掉…他兒子看了我文章跑來求助我…我來講講內(nèi)固定是否需要取出吧1、年齡 我認(rèn)為對(duì)于年輕的骨折患者，生存時(shí)間較長，在條件允許的條件下，還是取出內(nèi)固定為好。尤其是孩子，會(huì)影響生長發(fā)育。而對(duì)于老年人來講，沒有特殊不適可以不取。2、骨折部位 對(duì)于神經(jīng)和重要血管周圍的骨折行內(nèi)固定后，取時(shí)一定要慎重，能不取就不取。以免造成2次傷害。如肱骨干骨折取鋼板時(shí)就經(jīng)常造成橈神經(jīng)損傷。3、內(nèi)固定物的類型 對(duì)于一些埋頭釘、herbert釘而言，設(shè)計(jì)理念就是無需取出的。特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的埋頭釘、herbert釘更不應(yīng)該取了?？偨Y(jié)一下，目前的鈦板和髓內(nèi)針是可以長期保留體內(nèi)的，無需特別擔(dān)心。當(dāng)取出鋼板的利大于保留鋼板的弊時(shí)就取出，反之，保留。因?yàn)槔蠣斪記]有什么不適，所以完全可以不取。

術(shù)后一周內(nèi)： 1、抬高患肢、向心性按摩、局部冰敷—消腫； 2、踝泵運(yùn)動(dòng)，20次/組，5組/天； 3、臨近關(guān)節(jié)（膝、踝、足及各趾)維持性訓(xùn)練，20次/組，6組； 4、股四頭肌、髖外展、內(nèi)收肌等長收縮訓(xùn)練，20次/組，3組； 術(shù)后1-6周： 1、繼續(xù)髖內(nèi)收、外展，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練； 2、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM訓(xùn)練達(dá)30度；第四周開始被動(dòng)ROM訓(xùn)練(復(fù)查看骨痂是否形成）； 6周-3月： 1、股四頭肌、款外展、內(nèi)收肌主動(dòng)肌力訓(xùn)練，20次/組，3組； 2、髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM達(dá)60度，被動(dòng)ROM達(dá)80度； 3、足尖點(diǎn)地行走（復(fù)查后)； 3-6月：1、股四頭肌、髖外展、內(nèi)收肌漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，30次/組，3組； 2、患肢負(fù)重50行走、靠墻下蹲訓(xùn)練； 3、髖膝主動(dòng)ROM達(dá)90度，被動(dòng)達(dá)100度； 6周后： 1、股四頭肌、髖外展、內(nèi)收肌逐漸達(dá)正常水平； 2、患側(cè)可完全負(fù)重行走； 3、髖膝ROM達(dá)全范圍I。 本文系譚洪波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診醫(yī)患問答系列之：我的人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損嚴(yán)重么？地點(diǎn)：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（徐州二院骨科）膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診人物： 1 人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)有骨缺損的患者 2 高緒仁 副主任醫(yī)師 副教授人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)有骨缺損的患者問： 高主任您好！我的人工全髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在需要翻修了。但是您的助手說我的股骨側(cè)有骨缺損，并且是叫Paprosky IIIA 型。這是什么意思呀？我很擔(dān)心。您能不能給我詳細(xì)的解釋一下？謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授回答： 您好！您的這個(gè)問題問的非常好！這是在人工髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)術(shù)前、術(shù)中評(píng)估和制定手術(shù)策略時(shí)非常重要的一個(gè)問題。需要醫(yī)患雙方深入交流、共同面對(duì)的一個(gè)難題。 隨著我們中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，越來越多的中老年人因?yàn)楣晒穷i骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等原因進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。美國每一年就進(jìn)行30余萬臺(tái)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并且這個(gè)數(shù)量還在不斷增加。 與此同時(shí)，需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)的患者也越來越多。股骨側(cè)翻修的原因主要有：股骨假體無菌性松動(dòng)、感染、不穩(wěn)定、骨溶解、假體周圍骨折、假體位置不良、假體失敗等等原因。 在進(jìn)行股骨側(cè)翻修手術(shù)的時(shí)候，最常遇到的困難就是股骨側(cè)骨缺損、剩余的骨量少的問題。 那么怎么評(píng)估您的股骨側(cè)骨缺損的程度呢？ 美國拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心髖關(guān)節(jié)專家Wayne G. Paprosky根據(jù)股骨側(cè)骨缺損的不同程度提出了股骨側(cè)骨缺損的Paprosky分型。 目前，在國際上，我們?cè)谶M(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)時(shí)，評(píng)估股骨側(cè)側(cè)骨缺損程度最常使用的分型方法就是Paprosky分型。由輕到重分為4型。III型還進(jìn)一步分了2個(gè)亞型。共分為：I型；II型；IIIA型；IIIB型；IV型。 Paprosky股骨骨缺損分型是基于股骨骨質(zhì)缺損的部位（干骺端或骨干）、股骨近端支撐骨質(zhì)的剩余量（如松質(zhì)骨缺損程度）、以及可以用于固定假體柄的股骨干峽部殘留量。通過這三個(gè)指標(biāo)就可以客觀地評(píng)價(jià)骨缺損情況，并根據(jù)股骨骨缺損程度來選擇相應(yīng)的翻修方法。 好的。下面我們分別看看這4型分別股骨骨缺損到了什么程度上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky I型股骨干骺端小量的骨缺損近側(cè)干骺端：完整，無明顯骨缺損骨干：完整近端骨重塑：無翻修方法：非骨水泥固定；近端組配式假體（如S-ROM[DePuy]）或全涂層股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky II型股骨近側(cè)干骺端中度到重度的骨缺損近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：完整近端骨重塑：輕微翻修方法：全涂層假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IIIA型股骨近側(cè)干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一段保持骨完整近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部≥40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：直徑<19mm則選全涂層股骨假體；直徑≥19mm則選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IIIB型股骨近側(cè)干骺端重度的骨缺損，股骨干仍然有一小段保持完整近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：股骨干峽部<40mm近端骨重塑：明顯翻修方法：選組配式錐形柄股骨假體上圖：人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)股骨側(cè)骨缺損Paprosky IV型股骨近側(cè)干骺端和股骨干都存在完全的骨缺損近側(cè)干骺端：有骨缺損骨干：有骨缺損近端骨重塑：輕微翻修方法：同種異體骨板與假體相結(jié)合，選用骨水泥柄；或打壓植骨聯(lián)合長柄骨水泥假體知己知彼，百戰(zhàn)不殆。我們?nèi)斯とy關(guān)節(jié)翻修手術(shù)術(shù)前和術(shù)中會(huì)充分評(píng)估股骨側(cè)骨缺損的程度，從而根據(jù)不同的骨缺損程度為患者提供最合適的治療方法。本文系高緒仁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

人生最后一次骨折？聽著好嚇人。所謂人生最后一次骨折，意思就是指骨折后由于各種原因?qū)е禄颊呷ナ馈：呛?，明白最后一次的意思了吧?，F(xiàn)實(shí)生活中，除了少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折很少導(dǎo)致患者直接的死亡。這里所說的人生最后一次骨折一般特指容易導(dǎo)致老年人死亡的髖部骨折。 老年人的髖部骨折常見的有兩種：一個(gè)是股骨頸骨折，一個(gè)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。為什么老年人的髖部骨折會(huì)要了患者的命？別急，聽我慢慢道來。 最容易理解的就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)，你懂的。不管割包皮還是切個(gè)脂肪瘤，認(rèn)真的主刀大夫都會(huì)講個(gè)半天，各種風(fēng)險(xiǎn)，各種并發(fā)癥，甚至連麻醉藥過敏這種比中五百萬大獎(jiǎng)的概率還要低的事情都要說到。對(duì)于各種臟器都在走下坡路的老年人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可想而知。 看到這兒，您是不是會(huì)說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高了，老人家還是不要手術(shù)了，保守治療吧。保守治療真的好嗎？錯(cuò)，錯(cuò)，錯(cuò)，大錯(cuò)特錯(cuò)！根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計(jì)，老年人的髖部骨折，一年后的生存率大概是50%，也就是說，骨折一年后，有一半的老年人會(huì)永遠(yuǎn)離開我們。通俗地說，200個(gè)髖部骨折的老年人，100個(gè)做手術(shù)，100個(gè)不做手術(shù)，一年后，總共大約只有100個(gè)老年人可以幸福地沐浴在陽光下。而去世的100個(gè)老年人中，只有少數(shù)患者是因?yàn)槁樽?、手術(shù)及其相關(guān)的并發(fā)癥去世，大多數(shù)患者是因?yàn)椴捎昧吮Ｊ刂委煻ナ赖?。怎么樣？真相是不是難以置信！ 為什么保守治療比手術(shù)治療更危險(xiǎn)？ 先說說最常見的肺部感染。是的，你沒有看錯(cuò)，就是肺部感染，也就是肺炎。想不通？肺部感染也會(huì)死人？想一想每次流感爆發(fā)，都會(huì)有那么多人犧牲，是不是就比較容易接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)了。重點(diǎn)是為什么會(huì)有肺部感染，好好的人，為什么骨折后就會(huì)出現(xiàn)肺部感染？簡單地說，但凡老年人臥床，尤其是長期臥床，肺部的分泌物（就是痰）無法順利排出，時(shí)間一長，積在肺部的分泌物非常容易導(dǎo)致肺部感染。說到這兒，您是不是明白了？做了手術(shù)之后，雖然不是所有的病人都可以早期下地活動(dòng)，但是起碼術(shù)后所有的病人都可以在病床上輕松地翻身或者坐起來吃飯。這些病床上的活動(dòng)雖然簡單，卻可以有效促進(jìn)肺部分泌物排出。通俗地說，就是痰更容易吐出來了。而保守治療的病人，由于沒有做手術(shù)，骨折部位稍有活動(dòng)就會(huì)有劇烈的疼痛。無論翻身還是坐起來吃飯，都會(huì)因?yàn)樘弁达@得特別困難。顯而易見，經(jīng)過手術(shù)治療的病人，排痰容易，肺炎發(fā)生率更低，死亡率也就下來了。 再來說說最兇險(xiǎn)的血栓。骨折出血多，加上手術(shù)出血，失血量往往都比較大。那么問題來了，手術(shù)后是不是要應(yīng)用一些止血藥？什么？要用止血藥？恭喜你，答錯(cuò)了！是的，術(shù)后用的是抗凝的藥物，而不是止血藥。很奇怪是不是？以前包括骨科大夫在內(nèi)的手術(shù)大夫，和你想的一樣，術(shù)后用的是止血藥。后來，大夫們發(fā)現(xiàn)一些病人在手術(shù)后的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)，甚至馬上就要出院了，卻莫名其妙地犧牲了，起病急，癥狀重，甚至都沒有搶救的機(jī)會(huì)。經(jīng)過包括尸體解剖在內(nèi)的研究分析，發(fā)現(xiàn)這些病人的死亡是由于下肢靜脈血栓脫落堵在肺部血管引發(fā)的致命性肺栓塞所導(dǎo)致。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，原因非常復(fù)雜。簡單地說，為了預(yù)防這樣的事情發(fā)生，除了應(yīng)用一些抗凝藥物外，病人的下肢最好能多活動(dòng)。和前面提到的原因相同，手術(shù)治療的病人術(shù)后下肢活動(dòng)自由，肺栓塞發(fā)生的概率也明顯降低。 說了這么多，長期臥床引發(fā)的壓瘡——也就是褥瘡——可以由于創(chuàng)面感染導(dǎo)致病人死亡是不是就不用太多的解釋了。 類似的因素比較多，也比較復(fù)雜。一般來說，病人如果可以早期活動(dòng)雙側(cè)下肢，能下地最好，即便不能下地，在病床上活動(dòng)也很好，就可以明顯降低髖部骨折的老年人的死亡率。 總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果選擇對(duì)了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢(mèng)想。 本文系任強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者，女，82歲，在家行走時(shí)不慎滑倒，右大腿外側(cè)著地，當(dāng)時(shí)劇烈疼痛難忍，來我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折?；颊吒啐g，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定，現(xiàn)恢復(fù)良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或側(cè)方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折，引起髖內(nèi)翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，可有較廣泛的皮下淤血，因沒有關(guān)節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴(yán)重，典型者外旋畸形達(dá)90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法） 對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時(shí)間一般應(yīng)超過8～12周，但長期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內(nèi)翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動(dòng)長期受限，骨折合并癥較多。有文獻(xiàn)報(bào)道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達(dá)34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應(yīng)用，多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。2、手術(shù)治療 手術(shù)治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)，使患者盡快恢復(fù)傷前生活狀態(tài)。常用的內(nèi)固定物有（1）滑動(dòng)加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內(nèi)釘。（3）人工關(guān)節(jié)假體置換。近年來骨科醫(yī)生多用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)有：可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強(qiáng)患者可及早下床活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，或骨不連及內(nèi)固定失效的病人。并發(fā)癥及預(yù)后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質(zhì)差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內(nèi)科疾患，有研究表明傷后3個(gè)月內(nèi)病死率為16.7%，因此術(shù)前應(yīng)盡量完善患者內(nèi)臟功能狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于合并內(nèi)科疾病者，盡量調(diào)節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標(biāo)于可接受手術(shù)范圍內(nèi)，且宜盡早行手術(shù)治療，減少患者臥床時(shí)間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后健側(cè)肢體正常活動(dòng)，患肢盡早適當(dāng)床上功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見于老年人，特別是患者有骨質(zhì)疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預(yù)防的關(guān)鍵，老年人條件允許堅(jiān)持鍛煉，多曬太陽，既往診斷骨質(zhì)疏松者應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，日常生活中活動(dòng)空間要開闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時(shí)就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成二次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。張強(qiáng)主任出診時(shí)間：周一、周三、周五上午本文系張強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療進(jìn)展(陳旭天津市天津醫(yī)院)摘要股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病，主要由外傷和骨質(zhì)疏松等因素引起，多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者。隨著生物力學(xué)研究與新的醫(yī)療器械的發(fā)展，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療已經(jīng)取得重大進(jìn)展，使用新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)、新的釘板系統(tǒng)、外固定架、人工關(guān)節(jié)成形術(shù)成為粗隆間骨折治療的研究熱點(diǎn)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療及重視骨質(zhì)疏松治療成為新的治療方向，這對(duì)提高手術(shù)療效與生活質(zhì)量具有重大意義。但在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，不能只追求新的內(nèi)置物和技術(shù)，還應(yīng)考慮患者的身體情況，尤其骨質(zhì)疏松等情況及經(jīng)濟(jì)狀況，采用最佳治療方式，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化特治療方案，力爭達(dá)到最好的效果。外固定架固定具有手術(shù)時(shí)間短、無需全身麻醉、不影響骨折端血供、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是固定效果不佳，而且針孔和針道容易感染，適用于全身情況較差不能耐受手術(shù)的高齡患者;髓內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，固定可靠，但是手術(shù)要求較高，操作較為復(fù)雜，適用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;髓外固定具有手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量小等優(yōu)點(diǎn)，適用于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;人工股骨頭置換具有手術(shù)操作簡單、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是假體容易松動(dòng)、變形，可導(dǎo)致再次骨折，適用于無法保留股骨矩的高齡患者。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。關(guān)鍵詞髖骨折轉(zhuǎn)子間骨折骨折固定術(shù)綜述股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IEF)指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，，約占髖部骨折的50%，好發(fā)于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松患者。近年來醫(yī)療器械創(chuàng)新與改進(jìn)，治療效果明顯提高，現(xiàn)將股骨粗隆間骨折的臨床治療進(jìn)展綜述如下。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，主要分類方法有Boyd－Griffin分類、Evans分類、AO分類和Evans－Jensen分類等。Evans－Jensen分類主要根據(jù)大小轉(zhuǎn)子是否受累和復(fù)位后骨折端是否穩(wěn)定而分為5種類型,Ⅰ型為無移位的兩部分骨折，Ⅱ型為有移位的兩部分骨折，Ⅲ型為大轉(zhuǎn)子骨折移位后缺乏后外側(cè)支持的三部分骨折，Ⅳ型為小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持的三部分骨折，Ⅴ型為缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)支持的三部分骨折［1］。由于該分類方法能較為充分地判定骨折的穩(wěn)定性，且與骨折復(fù)位后移位情況相關(guān)，因此臨床較多應(yīng)用［2］。1非手術(shù)治療非手術(shù)治療的措施主要是牽引，以股骨髁上牽引最為常見［3-4］。其優(yōu)勢(shì)有:(1)操作方便、簡單，適用范圍廣;(2)避免了切開復(fù)位帶來的二次手術(shù)，重復(fù)創(chuàng)傷;(3)患部的血液運(yùn)行較好，一般不會(huì)造成頭壞死，骨折愈合的基本條件良好;(4)收費(fèi)低廉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。這是適合基層醫(yī)院的一種簡單有效的方法。但在臥床期間，必須重視骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈后及全身的影響［5］。有數(shù)據(jù)顯示，僅僅有20%～40%經(jīng)歷過粗隆間骨折的老年患者接受抗骨質(zhì)疏松治療。非手術(shù)治療臥床時(shí)間長、護(hù)理工作繁重，容易出現(xiàn)褥瘡、血栓、墜積性肺炎、牽引眼感染、泌尿系感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥，最終對(duì)患者生命安全造成極大影響［6］。20世紀(jì)60年代，Horowitz報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療死亡率達(dá)34.6%。所以，目前轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。非手術(shù)治療目前主要應(yīng)用于不能耐受麻醉或手術(shù)，伴隨嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，或不愿接受手術(shù)的患者［7-8］。2手術(shù)治療2.1外固定支架外固定支架固定是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的半侵入穿針外固定方法，操作簡單，不用切開，對(duì)骨膜及髓內(nèi)血運(yùn)損傷小，有利于骨折的愈合［9］。術(shù)后1周左右即可在床上活動(dòng)，1～2個(gè)月后可下地負(fù)重，可有效預(yù)防因長期臥床所致的褥瘡、肺炎及肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥發(fā)生［10］，且外固定架易于拆除、操作簡單、療效可靠［11］。但外固定支架固定強(qiáng)度有限，患者固定期間活動(dòng)不方便，有一定的針道感染率，針道需要仔細(xì)護(hù)理。王等報(bào)道使用外固定架治療轉(zhuǎn)子間骨折85例與Richard釘及PFNA相比有較多的并發(fā)癥［12］，因此外固定支架適用于嚴(yán)重多發(fā)傷合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，開放性骨折及合并感染骨折，及不能耐受長時(shí)間麻醉和較大手術(shù)創(chuàng)傷的患者。2.2髓外固定系統(tǒng)2.2.1動(dòng)力髖螺釘(DHS)DHS自上世紀(jì)70年代以來，被世界各國廣泛應(yīng)用，操作較為簡單，臨床實(shí)踐證明療效可靠，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式［13］。DHS通過加壓拉力螺釘可以在套筒內(nèi)向外下方滑移，促使骨折斷端間相互靠攏、嵌插，以利于骨折的愈合，符合髖部生物力學(xué)要求，且有靜力加壓、動(dòng)力加壓和張力帶作用，達(dá)到結(jié)實(shí)的內(nèi)固定。臨床實(shí)踐證明DHS針對(duì)穩(wěn)定骨折療效可靠，但DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，其鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，外側(cè)鋼板承受內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的任何缺損導(dǎo)致內(nèi)翻應(yīng)力，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘切割股骨頭甚至肢體短縮、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，手術(shù)失敗率高達(dá)24%～53%［14］。CalderónA等報(bào)道使用DHS與PFNA有相同的中期效果，但短期效果較PFNA差［15］。內(nèi)固定失敗率與伴骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折有較高的相關(guān)性，而高齡患者多合并或易繼發(fā)骨質(zhì)疏松。Strauss等證明用骨水泥聯(lián)合DHS較單純DHS更穩(wěn)定，但仍有很多不足［16］。因此，DHS是治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法之一［17］，對(duì)于不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松性的粗隆間骨折，多數(shù)學(xué)者并不提倡采用［18］。2.2.2動(dòng)力髁螺釘(dcs)動(dòng)力髁螺釘最初主要用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折的治療，隨著多次發(fā)展改進(jìn)，開始應(yīng)用于髖部骨折。動(dòng)力髁入點(diǎn)高，可通過增加骨折近端螺絲釘以增加骨折斷端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。因DCS滑動(dòng)螺釘入點(diǎn)較高，只要大粗隆上方骨質(zhì)完整，滑動(dòng)螺釘即可經(jīng)大粗隆、頭頸部，借助長拉力螺釘使其固定呈三角形，因此固定更加牢靠，能夠?qū)馆^大的剪切力，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛［19］。因此，DCS針對(duì)反粗隆間骨折合并股骨中上段粉碎的骨折有較大優(yōu)勢(shì)，也可用于首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨不連的患者［20］，但DCS也存在拉力螺釘切出率，易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳及創(chuàng)傷大、出血多等不良反應(yīng)。2.2.3經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)PCCP是Gotfried在DHS的基礎(chǔ)上融入微創(chuàng)的歷年研制的一種新型的髓外固定系統(tǒng)，PCCP由DHS發(fā)展而成，由鋼板和2枚套筒螺釘組成，固定強(qiáng)度更高，抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)性能更佳［21-22］，具有靜力加壓和動(dòng)力加壓的作用，股骨頭釘符合生物力學(xué)的135°頸干角，置入固定時(shí)對(duì)患者肌肉骨膜損傷小。應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比傳統(tǒng)的DHS具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、軟組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)［16，23］。當(dāng)外側(cè)壁的完整性未遭到完全破壞時(shí)，PCCP對(duì)外側(cè)壁的破壞程度低，可減少外側(cè)壁塌陷，而外側(cè)壁的骨折和塌陷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患髖功能障礙，因而外側(cè)壁的完整與否，可以提示內(nèi)固定是否會(huì)失敗［24］。因此，PCCP針對(duì)外側(cè)壁完整的老年粗隆間骨折有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來在臨床應(yīng)用不斷提高。2.2.4股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)LCP是在AO的點(diǎn)接觸接骨板和LISS的臨床優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的。LCP系統(tǒng)作為一種彈性的內(nèi)固定支架，接骨板允許與骨皮質(zhì)少量接觸，減少對(duì)骨膜血液供應(yīng)的影響，縮短骨折端的愈合時(shí)間;其鎖定鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、對(duì)抗剪力及防拔釘作用。Zha等［25］應(yīng)用LCP治療110例IEF，1年內(nèi)均愈合，且無1例出現(xiàn)股骨頭切割。胡年宏等［26］認(rèn)為LCP操作簡單，療效可靠，可作為老年非穩(wěn)定性粗隆間骨折內(nèi)固定的一種很好補(bǔ)充。老年骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折時(shí)，不宜采用此鋼板固定，因其松質(zhì)骨螺釘抗彎強(qiáng)度較差，術(shù)后容易出現(xiàn)松動(dòng)滑脫，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形［27］。2.2.5角度鋼板固定角度鋼板具有力學(xué)強(qiáng)度高、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是存在組織創(chuàng)傷大、角度不可調(diào)、對(duì)骨折端無加壓作用等缺點(diǎn);在治療小轉(zhuǎn)子劈裂的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)容易損傷骨小梁，導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動(dòng)、斷裂，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形［28］。2.2.6鵝頭釘固定臨床常用的鵝頭釘有麥?zhǔn)嚣Z頭釘和雷契氏鵝頭釘，前者由三翼釘和側(cè)鋼板組成，釘板連接靈活，能夠良好復(fù)位，但是內(nèi)固定強(qiáng)度不高，術(shù)后螺釘容易松動(dòng)，患者早期不能負(fù)重行走［29，30］;后者由加壓螺釘和鋼板組成，內(nèi)固定強(qiáng)度較高，能對(duì)骨折端起到緊密加壓作用，可以防止出現(xiàn)髖外翻畸形［31］2.3髓內(nèi)固定系統(tǒng)2.3.1Gamma3釘早期Gamma釘通過髓內(nèi)釘、拉力釘和遠(yuǎn)端的鎖定釘將股骨頸和遠(yuǎn)骨折端連為一體，使股骨內(nèi)外側(cè)均承載應(yīng)力，主釘受力力臂短，因此，較鋼板固定發(fā)生斷裂概率低，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率，其切口小，且對(duì)外側(cè)肌群損傷小，主釘近端充當(dāng)外側(cè)壁作用，尤其適用于治療不穩(wěn)定型或外側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折，但置入后增加了股骨干遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折的概率。Gamma3主要在第一代Gamma釘基礎(chǔ)上加了1枚防旋螺釘，避免拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)及側(cè)向移位，其拉力螺釘減小了對(duì)松質(zhì)骨的破壞，主釘?shù)脑O(shè)計(jì)更符合股骨的生物力學(xué)，這些均有效地降低了術(shù)后股骨干骨折發(fā)生率，有文獻(xiàn)報(bào)道，20例Gamma3治療患者僅1例出現(xiàn)拉力螺釘切出移位，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［32］。應(yīng)頭釘為較粗的螺紋釘，在擰入時(shí)，容易導(dǎo)致股骨頸及股骨頭骨量丟失，故，對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的老年患者避免使用Gamma釘。2.3.2股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)PFN是是AO/ASIF針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┰O(shè)計(jì)不足的一種新的髓內(nèi)固定裝置。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，同時(shí)增加了防旋螺釘，能有效防止骨折端移位，且釘體較Gamma釘細(xì)長，不僅增強(qiáng)了骨折端的抗旋、抗拉、抗壓能力，而且有效減少了拉力螺釘對(duì)股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，能夠防止骨折端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥［30、33］，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細(xì)這些改進(jìn)可有效增加骨斷端的壓力，有效地減少拉力螺釘切出股骨頭概率和股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥［34］。然而，中老年女性患者股骨頸短小，不易正確打入兩枚平行螺釘，且會(huì)增加股骨頭壞死危險(xiǎn)［35］;同時(shí)，當(dāng)拉力螺釘無法對(duì)抗剪切力及肌肉牽拉作用時(shí)，股骨近端螺釘容易切割股骨頭，Z效應(yīng)或退釘后的反Z效應(yīng)發(fā)生率可達(dá)0.6%～0.8%［36］。王宗仁等［37］認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，其斜形骨折線超過8cm時(shí)，不宜采用PFN固定。2.3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)PFNA是AO在PFN的基礎(chǔ)上改良，與股骨解剖更加匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片、1枚遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽組成。主釘設(shè)計(jì)為空心，僅需作一小切口，使導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后即可置入;具有6°外偏角，能夠從大轉(zhuǎn)子頂端置入髓腔;有較長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可以簡化手術(shù)操作過程，能夠避免由于局部應(yīng)力過于集中而發(fā)生釘體斷裂。PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，不僅可以選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定方式，還可以選擇垂直或斜行置入鎖釘，適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折。PNFA繼承了PNF的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，它用1枚螺旋刀片代替PNF的防旋螺釘和拉力螺釘，術(shù)中松質(zhì)骨丟失少，螺旋刀片敲入時(shí)對(duì)骨質(zhì)起夯實(shí)作用［38］;螺旋刀鎖定后，與骨質(zhì)結(jié)合緊密，不易出現(xiàn)松動(dòng)退出［39］，第二代PFNA近端截面是平的而不是弧形，故主釘置入時(shí)可以減少股骨近端被打爆的概率。因此，PNFA尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者及PFN、DHS等內(nèi)固定失敗患者［40］。Mereddy等［40］認(rèn)為，PFNA的螺旋刀片技術(shù)是其主要優(yōu)勢(shì)，術(shù)中置入螺旋刀片的同時(shí)壓緊松質(zhì)骨，可以增大螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。然而，PNFA仍有斷釘、螺釘松動(dòng)以及再骨折等并發(fā)癥［41］，對(duì)于骨質(zhì)較好的年輕患者，拉力螺釘打入較為困難。2.4人工假體置換術(shù)Tomak等［42］認(rèn)為，盡管臨床上內(nèi)固定方法很多，但術(shù)后的并發(fā)癥仍達(dá)18%～50%。人工股骨頭置換人工股骨頭置換是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法，多用于治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有療效好、住院時(shí)間短、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防止臥床并發(fā)癥及髖內(nèi)翻畸形，上世紀(jì)70年代，國外有醫(yī)者針對(duì)老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用人工股骨頭置換術(shù)治療，并取得較滿意的療效。對(duì)于粉碎移位嚴(yán)重合并重度骨質(zhì)疏松癥的高齡患者，可采用一期人工股骨頭置換術(shù)。作為內(nèi)固定方法以外的一種補(bǔ)充手段，它是最快速、有效、直接的方法［39］。而對(duì)于除重度骨質(zhì)疏松患者選用骨水泥外應(yīng)首選生物型假體，以避免翻修困難與骨水泥的不良反應(yīng)［43］。因?yàn)榇蟆⑿〈致〕史鬯闋?，造成操作置放假體的骨性參照標(biāo)志不明確，因此術(shù)中需良好判斷［44］。但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、組織創(chuàng)傷大，長期療效尚不明確，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證［28，29，45－47］。曹燕明等［48］認(rèn)為，對(duì)于預(yù)計(jì)壽命在10年以內(nèi)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，只要其身體可以耐受手術(shù)，即可進(jìn)行人工股骨頭置換。參考文獻(xiàn)［1］朱江濤，衛(wèi)小春．股骨粗隆間骨折分型［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，13(7):410－413［2］PaaschburgNielsenB，JelnesＲ，ＲasmussenLB，etal．Tro-chantericfracturestreatedbytheMcLaughlinnailandplate［J］．Injury，1985，16(5):333－336．［3］孫小東，張帥，黃其志，等.中藥外敷合牽引治療老年股骨粗隆間骨折63例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(29):627－628.［4］曹新程.整復(fù)牽引加中藥治療老年股骨粗隆間骨折86例［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(10):107.［5］MoroniA，F(xiàn)aldiniC，HoangA，etal.Alendronateimprovesscrew-fixationinosteoporoticbone［J］.JBoneJointSurg(Am)，2007，89(1):96－97.［6］劉華，陳衛(wèi)東.保守及手術(shù)治療股骨粗隆間骨折88例療效分析［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(11):30－31.［7］劉臣天.保守牽引合并中藥治療老年股骨粗隆間骨折分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(4):108－109.［8］喻勤軍，張孔彬，鄭豪，等.牽引結(jié)合中藥內(nèi)服治療高齡粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25(8):51－52.［9］劉峰.股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(2):218－220.［10］李鵬，宋振飛.組合式外固定支架治療老年性股骨粗隆部骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(2):62－63.［11］左永錄，韓富英，劉海霞.單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(6):907.［12］WangDW,SuEL,WangWJ,WangS,WangBF.Casecontrolstudyofdifferentfixingmethodsforintertrochantericfractures.ZhongguoGuShang.2010Oct;23(10):769-71.Chinese.PMID:［13］SvenE，BrandtA.Anewadstableimplantinthetreamentoftheintracapsularhipfrcture:acasereport［J］.InjuryExtra，2008，39:137－139.［14］曹烈虎，劉欣偉，蘇佳燦，等.應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘、Gamma釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折:隨機(jī)、前瞻設(shè)計(jì)95例隨訪分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(17):3342－3346.［15］CalderónA,RamosT,VilchezF,Mendoza-LemusO,PeaV,Cárdenas-EstradaE,Acosta-OlivoC.ProximalfemoralintramedullarynailversusDHSplateforthetreatmentofintertrochantericfractures.Aprospectiveanalysis.ActaOrtopMex.2013Jul-Aug;27(4):236-9.Spanish.［16］SukhmeetSP，SaqebM，GauravB，etal.Thepercuta－neouscom-pressionplateversusthedynamichipscrew:ametaanalysis［J］．Ac-taOrthopBelg，2008，74(1):38－48.［17］DávidA，vonderHeydeD，PommerA．Therapeuticpossi-bilitiesintrochantericfractures．Safe-fast-stable［J］．Ortho-pade，2000，29(4):294－301．［18］汪業(yè)偉，盛光保.DHS治療股骨粗隆間骨折61例手術(shù)療效與體會(huì)［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(5):21－22.［19］楊士勇．股骨粗隆間骨折分型與治療［J］．淮海醫(yī)藥，2011，29(3):277－279．［20］周毅，李興海，陳玉樓，等.動(dòng)力髁螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(22):1700－1703.［21］GotfriedY．Percutaneouscompressionplatingofintertro-chanterichipfractures［J］．JOrthopTrauma，2000，14(7):490－495．［22］BrandtE，VerdonschotN，vanVugtA，etal．Biomechanicalanalysisofthepercutaneouscompressionplateandslidinghipscrewinintracapsularhipfractures:experimentalas-sessmentusingsyntheticandcadaverbones［J］．Injury，2006，37(10):979－983．［23］EdwardY，SheerazQ，ShawnT，etal.Gotfriedpercu－taneouscompressionplatingcomparedwithslidinghipscrewfixationofInterochanterichipfractures［J］.JBoneJointSuegAm，2011，93(10):942－947.［24］PalmH，JacobsnS，Sonn－HolmS，etal.Integltyofthelaterafem?oralwallininterochanterichipfractes:animportantpredictrcfare?operatin［J］.JBoneJontsurgAM，2007，89(3):470－475.［25］ZhaGC，CheenZL，QixB，etal.Treatmentofpertrochantericfractureswithaproximalfemurlockingcopressionplate［J］．In-jury，2011，42(11):1294－1299.［26］胡年宏，王斌，羅毅文，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(1):15－16.［27］McLoughlinSW，WheelerDL，ＲiderJ，etal．Biomechanicalevaluationofthedynamichipscrewwithtwo-andfour-holesideplates［J］．JOrthopTranma，2000，14(5):318－323．［28］冷曉春，冷向陽，李振華．鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析［J］．中國老年學(xué)雜志，2009，29(15):1977－1978．［29］任龍韜，牛建鵬．股骨粗隆間骨折手術(shù)方法的選擇［J］．山西醫(yī)藥雜志，2008，37(12):1099－1101．［30］蔡長生．股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21(10):1147－1149．［31］譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等．股骨近端解剖鋼板治療粗隆間骨折失敗原因分析［J］．實(shí)用骨科雜志，2008，14(1):11－13．［32］肖湘，張建國，周連興，等.第三代Gamma釘微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折［J］.中華骨科雜志，2008，28(4):278－282.［33］黃峰，陳允震．股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6):570－572．［34］武永慶，孟永生，吳義華.DHS和PFN二種手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折愈后功能恢復(fù)的對(duì)比［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(19):167.［35］張東，張廷玖，庾明.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(18):2543－2544.［36］ParkSY，YangKH，YooJH，etal.Thetreatmentofreverseobliquityintertrochantericfractureswiththeintramedullaryhipnail［J］.JTrauma，2008，65(4):852－857.［37］王宗仁，劉長貴，王寶軍，等．股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘在粗隆間骨折的應(yīng)用［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):195－198．［38］劉丙東.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折31例療效分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(5):81－83.［39］喬榮勤，羅毅文，萬雷，等.股骨近端復(fù)雜骨折的PFNA治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):908－909.［40］MereddyP，KamathS，ＲamakrishnanM，etal.TheAO/ASIFproximalfemoralnailantirotation(PFNA):anewdesignforthetreat－mentofunstableproximalfemoralfractures［J］.Injury，2009，40(4):428－432.［41］JinHH，JongKO，SangHH，etal.MismatchbetweenPFNaandmedullarycanalcausingdifficultyinnailingofthepertro-chantericfractures［J］.ArchOrthopTraumaSurg，2008，128(12):1443－1446.［42］TomakY，KocaogiuM，PiskinA，etal.Treamentofintertrochanericfracturesingeriaricpantientswithamodifiedextemalfix-ator［J］.Injury，2005，36(5):635－643.［43］鄒華章，唐程，佟方明，等.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(8):768－769.［44］鐘昌戎，朱亞波.DHS與人工關(guān)節(jié)置換治療老年粗隆間骨折的回顧性研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(8):52.［45］孫曉，王國平，孟春，等．雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間復(fù)雜骨折［J］．中國骨傷，2009，22(1):43－44．［46］王雪飛，趙亞軍，王學(xué)義，等．高齡股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和雙極人工股骨頭置換治療的比較［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(3):189－191．［47］張保中，常曉．股骨轉(zhuǎn)子間骨折的個(gè)體化治療［J］．中國骨傷，2011，24(5):357－361．［48］曹燕明，何二興，吳波以．人工關(guān)節(jié)治療股骨粗隆間骨折［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(17):2676－2677．