患者，女，82歲，在家行走時(shí)不慎滑倒，右大腿外側(cè)著地，當(dāng)時(shí)劇烈疼痛難忍，來我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折?；颊吒啐g，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定，現(xiàn)恢復(fù)良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或側(cè)方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折，引起髖內(nèi)翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，，可有較廣泛的皮下淤血，因沒有關(guān)節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴(yán)重，典型者外旋畸形達(dá)90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法）對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時(shí)間一般應(yīng)超過8～12周，但長期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內(nèi)翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動(dòng)長期受限，骨折合并癥較多。有文獻(xiàn)報(bào)道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達(dá)34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應(yīng)用，多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。2、手術(shù)治療手術(shù)治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)，使患者盡快恢復(fù)傷前生活狀態(tài)。常用的內(nèi)固定物有（1）滑動(dòng)加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內(nèi)釘。(3)人工關(guān)節(jié)假體置換。近年來骨科醫(yī)生多用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)有：可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強(qiáng)患者可及早下床活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，或骨不連及內(nèi)固定失效的病人。并發(fā)癥及預(yù)后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質(zhì)差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內(nèi)科疾患，有研究表明傷后3個(gè)月內(nèi)病死率為16.7%，因此術(shù)前應(yīng)盡量完善患者內(nèi)臟功能狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于合并內(nèi)科疾病者，盡量調(diào)節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標(biāo)于可接受手術(shù)范圍內(nèi)，且宜盡早行手術(shù)治療，減少患者臥床時(shí)間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后健側(cè)肢體正?；顒?dòng)，患肢盡早適當(dāng)床上功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防 由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見于老年人，特別是患者有骨質(zhì)疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預(yù)防的關(guān)鍵，老年人條件允許堅(jiān)持鍛煉，多曬太陽，既往診斷骨質(zhì)疏松者應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，日常生活中活動(dòng)空間要開闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時(shí)就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成2次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

“七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個(gè)器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當(dāng)多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會(huì)將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質(zhì)疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進(jìn)行手術(shù)治療確實(shí)是件挺糾結(jié)的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術(shù)嗎？”對(duì)于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會(huì)歸納總結(jié)出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會(huì)按照骨折位置的不同，將髖部骨折細(xì)分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點(diǎn)：1）老齡患者，骨質(zhì)疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當(dāng)時(shí)的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應(yīng)該受到我們的格外關(guān)注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時(shí)間久了，又不注重加強(qiáng)護(hù)理（或者是家屬不太會(huì)護(hù)理），一些并發(fā)癥就會(huì)接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴(yán)重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術(shù)治療。通常來講，有關(guān)疾病診治的講解性文章都會(huì)把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個(gè)什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動(dòng)骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個(gè)月。臥床三個(gè)月，護(hù)理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術(shù)，那么患者手術(shù)后可以早期活動(dòng)、早期下地，其結(jié)果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對(duì)于老年髖部骨折的患者，手術(shù)前的評(píng)估甚為重要，它是手術(shù)成功的保障。在后面一個(gè)段落，我將闡述髖部骨折術(shù)前評(píng)估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）的手術(shù)方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對(duì)骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關(guān)節(jié)假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其手術(shù)效果都非常的滿意。如果患者的術(shù)前評(píng)估被認(rèn)定不能耐受手術(shù)治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強(qiáng)患者的護(hù)理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術(shù)前評(píng)估還是回到文章開始的那個(gè)問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術(shù)治療呢？這就需要對(duì)患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉(zhuǎn)來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術(shù)后，要么心臟搭橋、換瓣術(shù)后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術(shù)前評(píng)估可以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)效果均非常滿意，手術(shù)治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（部分）。 外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度 臨床風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn) 次要風(fēng)險(xiǎn) 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術(shù) 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù)取消或 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)取消或 可能檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)五、髖部骨折的術(shù)后治療老年髖部骨折患者在手術(shù)后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點(diǎn)就是抗骨質(zhì)疏松的治療。抗骨質(zhì)疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應(yīng)該是一個(gè)長期堅(jiān)持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會(huì)有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質(zhì)疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點(diǎn)需要糾正，治療骨質(zhì)疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對(duì)那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎(chǔ)，同時(shí)加用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質(zhì)疏松的文章里進(jìn)行講解。最后，對(duì)于老年髖部骨折患者，還有一點(diǎn)非常重要，必須強(qiáng)調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報(bào)是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)相應(yīng)增加。因此，手術(shù)前的綜合評(píng)估尤為重要，它是手術(shù)成功的保障。如果術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術(shù)治療。手術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)顯著改善，這也就應(yīng)了那句話：最美夕陽紅?。?015-3-2 21：15）

股骨粗隆間骨折是老年人跌倒常發(fā)生的骨折，保守治療因長期臥床人的生理順應(yīng)性下降，容易導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染、便秘等并發(fā)癥，甚至危及生命，因此，現(xiàn)代越來越傾向于積極的手術(shù)治療。隨著手術(shù)的廣泛應(yīng)用及手術(shù)技能的提高，術(shù)后康復(fù)顯得非常重要。良好適時(shí)的康復(fù)不僅能促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而且對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和伴發(fā)癥有積極的意義，對(duì)提高病人生存質(zhì)量更為重要。術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)做好術(shù)前健康評(píng)估，配合醫(yī)院進(jìn)行各系統(tǒng)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含粗纖維的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及耐受力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前指導(dǎo)病人床上大小便，正確使用便器，以利術(shù)后盡快適應(yīng)。術(shù)前指導(dǎo)其深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后長期臥床而致的墜積性肺炎。深呼吸訓(xùn)練，可練習(xí)吹氣球。肢體訓(xùn)練，可指推髕骨，同時(shí)進(jìn)行雙上肢肌力訓(xùn)練和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防心肺系統(tǒng)疾病，從足踝向髖中心做環(huán)形或擠壓式按摩，可明顯降低深靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察病人的意識(shí)、脈搏、血壓、呼吸變化。對(duì)麻醉未清醒者，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。保持切口引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。引流袋應(yīng)低于傷口位置，防止逆行感染。經(jīng)常擠壓引流管，搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔頃r(shí)，注意保護(hù)引流管，防止扭曲、受壓，保持切口敷料清潔、干燥，有滲血、滲液時(shí)，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)更換。病人為仰臥位，保持患肢外展中立位，可穿丁字鞋固定，兩腿間墊一軟枕，以防患肢外旋、內(nèi)收，膝下墊一軟枕，鼓勵(lì)病人做屈伸趾、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，增加下肢肌肉肌力及血液循環(huán)，以利于消腫，加快血液循環(huán)。密切觀察患肢的血液循環(huán)、感覺，經(jīng)常按摩肌肉，也可以使用抗血栓的藥物。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用病人鎮(zhèn)靜、止痛藥，保證病人休息。協(xié)助病人做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及翻身、叩背，鼓勵(lì)病人有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入。囑病人多飲水，使痰液稀釋，亦可以增加尿量。保持會(huì)陰部清潔，防止泌尿系感染。多吃富含粗纖維的食物，經(jīng)常做腹部環(huán)形按摩，從右到左，周而復(fù)始，增快腸蠕動(dòng)，鼓勵(lì)病人盡早在床上運(yùn)動(dòng)，盡早下地活動(dòng)，以預(yù)防便秘的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用氣墊床，術(shù)后２小時(shí)，可指導(dǎo)病人家屬用兩手交叉一起伸入病人的腰臀下部，以抬高臀部，每隔２小時(shí)１次；第２天可指導(dǎo)病人用健足蹬床，使身體離床，以防止壓瘡的發(fā)生。病人的體位應(yīng)２小時(shí)更換１次，同時(shí)經(jīng)常按摩受壓部位。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后當(dāng)天麻醉消失后即鼓勵(lì)病人進(jìn)行股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸或屈曲、趾關(guān)節(jié)鍛煉，由于術(shù)后當(dāng)天因手術(shù)刺激、體力消耗大，鍛煉１次或２次，１次鍛煉５分鐘，可由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第１天，指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌靜止性收縮，將膝關(guān)節(jié)伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促進(jìn)血液循環(huán)、防止肌肉萎縮，避免活動(dòng)量過大，做到循序漸進(jìn)。術(shù)后第２天，繼續(xù)腿部肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉，患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸或抗阻力活動(dòng)，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下，用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（CPM）行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度３０°～４０°，每次３０分鐘，每天２次，以不痛或微痛感為限。術(shù)后第３天～第７天，繼續(xù)腿部肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。術(shù)后１周，膝關(guān)節(jié)可完全屈曲，病人可坐于床邊，患膝下垂擺動(dòng)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力，防止肌肉粘連。術(shù)后２周，協(xié)助病人離床功能鍛煉，扶拐立于床邊，在病房慢慢行走，患肢不負(fù)重，健側(cè)跟上，逐漸增加步行距離與時(shí)間，以病人不感疲勞為宜。術(shù)后４周，做Ｘ線檢查，了解骨痂生長情況，決定下地負(fù)重時(shí)間。開始不分負(fù)重，做提踵練習(xí)，半蹲起立練習(xí)，以增加負(fù)重的肌力。Ｘ線攝片有大量骨痂生長，骨折線模糊后方可完全負(fù)重。出院病人定期門診復(fù)查，時(shí)間分別為３個(gè)月、６個(gè)月、１２個(gè)月。出院后一定要保持髖部的正確位置，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)度、肢體力量和下肢負(fù)重行走能力，要求３個(gè)月內(nèi)雙膝不交叉、不坐矮椅子、不在床上屈膝而坐。

老年股骨粗隆問骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨 是老年人最常見的骨折之一，其發(fā)病率約為10％，占股骨近端骨折的 53％以上。研究結(jié)果顯示由于老年患者多伴有較多內(nèi)科病不能耐受長期臥床，保守治療病死率高。手術(shù)治療已成為目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則?，F(xiàn)將保守治療與手術(shù)治療做簡單介紹。 1.保守治療 粗隆問位于股骨干及股骨頸的交界處，其骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，且有關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉附著并且由于粗隆骨折損傷平面較廣，且傷處大部分為松質(zhì)骨，斷端間有良好的血供，血液循環(huán)豐富，故骨折愈合快，這是保守治療的解剖學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)患者適宜選用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引恢復(fù)骨折的解剖力線及頸干角，最大限度的減少髖內(nèi)外旋及患肢短縮畸形。牽引重量為體重1／10一l／7左右，床腳可墊高對(duì)抗?fàn)恳缙诩皶r(shí)調(diào)整牽引角度和重量，隨時(shí)復(fù)查x線片，糾正髖內(nèi)翻，恢復(fù)頸于角。鼓勵(lì)患者盡早床上坐起活動(dòng)并做患肢肌肉收縮練習(xí)。4周后拍x線片根據(jù)骨痂形成的多少，再采用外同定支具或單髖石膏外固定，4周后再拍x線片擇期去除外固定行傷肢負(fù)重功能鍛煉。牽引期問應(yīng)用活血化瘀、消炎止痛等藥物。因患者多為高齡老人，全身素質(zhì)較差，保守治療需要患者長期臥床，臥床很容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，而且骨質(zhì)疏松會(huì)加重，病死率也較高，所以對(duì)該類患者的保守治療，尤其是護(hù)理工作應(yīng)引起足夠的重視。轉(zhuǎn)子間骨折保守治療適用那些均有較嚴(yán)重的伴隨疾病和(或)術(shù)前并發(fā)癥、不能耐受麻醉手術(shù)或因治療伴隨疾病和并發(fā)癥喪失了手術(shù)時(shí)機(jī)的患者。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵是降低髖內(nèi)翻及肢體短縮的發(fā)生率，減少因長期臥床而致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和深靜脈血栓形成(DVT)等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。有結(jié)果顯示拆除牽引后均有一定程度的患肢短縮、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。在1年內(nèi)死亡率較高。所以目前保守治療臨床應(yīng)用較少，已不作為常規(guī)治療方法。 2.手術(shù)治療 目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，在患者無嚴(yán)重心腦疾病的情況下，均應(yīng)積極手術(shù)治療，使患者能盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能。以提高生活質(zhì)量。隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)方法的更新發(fā)展，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的多種多樣，常用的手術(shù)方式：動(dòng)力髖、髓內(nèi)釘和多枚釘內(nèi)固定，髓內(nèi)釘包括股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘。 1）動(dòng)力髖：隨著釘板系統(tǒng)的問世和AO學(xué)派的提出和臨床應(yīng)用越被廣大學(xué)者接受，股骨粗隆問骨折治療方法日新月異，目前常用的鎖定鋼板(I,CP)、鵝頭釘(Richards)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)和動(dòng)力髁螺釘(DCS)。 鎖定鋼板(LCP)。LCP優(yōu)點(diǎn)：鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵循了BO原則。①鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對(duì)骨界面的應(yīng)力作用，從而保持了骨膜的血運(yùn)。②多角度鎖定螺釘對(duì)骨的把持作用增強(qiáng)，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之問的摩擦力，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性。③另外鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力，適用于骨質(zhì)疏松骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當(dāng)包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使骨折得到良好復(fù)位固定。對(duì)于DHS不適用的主釘進(jìn)釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，基本適用于各型，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者及其他手術(shù)失敗者。鎖定鋼板(ALHP)治療IFF，其設(shè)計(jì)更合理，立體固定，整體穩(wěn)定性更高，利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定的IFF。但早期活動(dòng)后髖內(nèi)翻發(fā)生率仍較高，LCP缺點(diǎn)目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設(shè)計(jì)缺陷，如近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向設(shè)計(jì)欠佳，鋼板放置稍偏后則螺釘易打出股骨頸外。 鵝頭釘(Richards)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)和動(dòng)力髁螺釘(DCS)。該系統(tǒng)(尤其是DHS)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一，DHS固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，主要是分擔(dān)張應(yīng)力，DHS使骨折端持續(xù)的動(dòng)態(tài)軸向滑動(dòng)刺激骨折斷面，使其早期愈合。但隨著其廣泛使用，缺點(diǎn)也暴露出來：釘板結(jié)合處抗彎力大，實(shí)驗(yàn)證實(shí)約277．43kg，可承擔(dān)行走的重量，但對(duì)于有小粗隆骨折的粗隆問骨折，股骨距的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致過多壓應(yīng)力作甩于釘板結(jié)合處，其應(yīng)力較小粗隆完整時(shí)增大l倍，極易引出釘板疲勞斷裂。導(dǎo)致內(nèi)固定失效。動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)后的并發(fā)癥有內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、髖內(nèi)翻畸形、殷骨頭壞死等。其中以髖內(nèi)翻畸形為多見。故欲防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，小粗隆的復(fù)位固定就應(yīng)引起高度重視，應(yīng)將小粗隆復(fù)位固定即壓力的重建與外側(cè)的釘板固定(可視為張力側(cè)的重建)提到同等重要的地位來看待。但也有人認(rèn)為小轉(zhuǎn)子往往難以復(fù)位固定，即使復(fù)位也達(dá)不到分擔(dān)骨折部應(yīng)力的效果，更重要的是動(dòng)力髖螺釘?shù)慕欠€(wěn)定結(jié)構(gòu)本身足以承受負(fù)重時(shí)的壓力。另外，過早的負(fù)重亦更易造成髖螺釘穿出及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。故在采用動(dòng)力髖螺釘固定時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)近端螺釘在股骨頭頸中正確的位置，并且結(jié)合骨折類型、骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者的骨質(zhì)條件等，正確指導(dǎo)功能鍛煉的方式及下地負(fù)重時(shí)間。 2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、PFNA等，其優(yōu)點(diǎn)有：①能很好地恢復(fù)頸干角；②可有效地防止旋轉(zhuǎn)畸形；③骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；④髓內(nèi)中軸固定，所受彎應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物發(fā)生斷裂幾率降低。目前髓內(nèi)固定已成為股骨粗隆間骨折，特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法。因?yàn)镈HS存在內(nèi)固定易折斷或彎曲、術(shù)中出血量大、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及術(shù)后無法早期進(jìn)行功能鍛煉等不足。某些髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)如G4HILrna釘和PFN(近端股骨釘)等，在設(shè)計(jì)上克服了髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點(diǎn)，因此，應(yīng)用髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)似乎更具機(jī)械學(xué)和生物力學(xué)優(yōu)勢。許多研究結(jié)果表明，髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)相比，患者的手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后均無明顯差異。Gamma釘因經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)植物遠(yuǎn)端股骨干骨折的并發(fā)癥而影響了其使用；而PFN(近端股骨釘)雖然克服了Gamma釘?shù)牟蛔悖强傮w臨床效果也不能令人滿意。此后，手術(shù)困難、技術(shù)性和機(jī)械性并發(fā)癥的高發(fā)生率被逐漸報(bào)道出來，特別是其特有的z效應(yīng)和反z效應(yīng)的高發(fā)更是限制其應(yīng)用的一個(gè)重要因素。有鑒于此，人們還在不斷尋找手術(shù)操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、綜合療效更令人滿意的內(nèi)固定方式。 3）外固定系統(tǒng)：滑動(dòng)加壓髖螺釘(DHS)內(nèi)固定一直作為治療股骨粗隆問骨折的金標(biāo)準(zhǔn)”，取得了非常滿意穩(wěn)定的效果。但是，一般股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡偏大，其中不乏有高齡患者，尚都伴有其他疾病，常規(guī)手術(shù)方法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者應(yīng)在手術(shù)前做一個(gè)評(píng)估，同時(shí)根據(jù)其伴有的內(nèi)科疾病決定是否適合常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，對(duì)于這類高齡高?；颊?，其首要目標(biāo)是生存，故無論選擇何種手術(shù)方法，均應(yīng)以盡可能簡單、安全、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)。盲目手術(shù)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、加重原發(fā)疾病、甚至死亡。外固定器可認(rèn)為是一種半保守治療方法，優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、麻醉時(shí)間短、對(duì)于骨折部位損傷小、住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。缺點(diǎn)：釘?shù)栏腥?、外固定釘松?dòng)、移位。 4）多根針(釘)固定：目前多根針(釘)已很少用于轉(zhuǎn)子間骨折患者，僅適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)較完整的病例，即EvansI、Ⅱ型。臨床上常用空心釘固定。優(yōu)勢：微創(chuàng)；利用2—3枚螺釘?shù)目臻g分布，特別是3枚釘?shù)摹捌贰弊中腿强臻g布局，固定牢固，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)；低位螺釘斜度大，通過了股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨矩和壓力骨小粱3個(gè)堅(jiān)固部位，釘子所受剪力小，壓力大，骨折斷端間能良好加壓。但骨質(zhì)疏松患者把持力低，釘子易脫扣松動(dòng)，固定強(qiáng)度差，易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。是其缺點(diǎn)。 5）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工假體置換術(shù)是此類骨折的一種積極有效、最直接的治療手段。主要適用于高齡，年齡原則上應(yīng)在70歲以上合并各種內(nèi)科合并癥不宜長期臥床，股骨頭壞死和EvansⅢ、IV型股骨粗隆間骨折患者。人工假體置換術(shù)解決了一般內(nèi)固定不牢的難題，并且不需等待骨折的愈合，康復(fù)快，能早期下床負(fù)重活動(dòng)；無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與內(nèi)固定手術(shù)相接近，說明該類手術(shù)并不比其他內(nèi)固定方法危險(xiǎn)。 綜上所述，目前對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法臨床研究較多，但由于所得結(jié)果各異，并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及偏好、手術(shù)技藝、條件等而選擇不同的治療方式。原則上只要無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并早期盡最大程度的恢復(fù)功能。由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)相當(dāng)不穩(wěn)定，醫(yī)師可能無法控制缺血性壞死的發(fā)生，股骨頸骨折至今在其治療方法和結(jié)果等許多方面仍有許多未解決的問題，所以探討轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案，以盡可能地改善其預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生率，

呂海生 主管物理治療師（在使用本計(jì)劃指導(dǎo)練習(xí)前，應(yīng)仔細(xì)閱讀完全部內(nèi)容，具體特殊病例要與醫(yī)生討論并經(jīng)醫(yī)生許可后再予以執(zhí)行）注意事項(xiàng)：1、本計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2、功能鍛煉中存在的疼痛，是不可避免的，但總以患者可耐受為度。3、肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)目標(biāo)肌肉。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、符合視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。肌力的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須認(rèn)真練習(xí)。4、除手術(shù)肢體訓(xùn)練外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，促進(jìn)身體功能整體恢復(fù)。5、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，每日?qǐng)?jiān)持完成訓(xùn)練，盡可能早期無痛無阻力恢復(fù)較大角度，內(nèi)固定不穩(wěn)定需保護(hù)的具體情況具體分析。6、活動(dòng)度練習(xí)后即刻給予冰敷15-30分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2-3次。7、關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。8、訓(xùn)練方法見附錄?？祻?fù)方案變化依賴骨折類型，骨折程度,外科技術(shù)和固定方式整體康復(fù)目標(biāo):關(guān)節(jié)活動(dòng)度:恢復(fù)正常膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌肉力量：恢復(fù)股四頭肌、腘繩肌肌力促進(jìn)股四頭肌-腘繩肌肌力平衡步態(tài)：恢復(fù)正常步態(tài), 恢復(fù)日常生活能力。術(shù)前康復(fù)：患者牽引抬高，踝泵，控制水腫上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)：髓內(nèi)固定：階段一：最大保護(hù)期（1天-4或6周）術(shù)后3天禁忌：髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，下肢旋轉(zhuǎn)活動(dòng)目的：減輕疼痛，控制腫脹，預(yù)防深靜脈性血栓，預(yù)防反反射性肌抑制、避免粘連及肌肉萎縮。如果疼痛腫脹得到控制，可以進(jìn)入下一小階段?？祻?fù)內(nèi)容：1、患肢抬高。2、踝泵。3、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。4、冰敷骨折股骨干。5、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練6、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次最大等長肌力收縮訓(xùn)練。7、正確體位擺放。8、開始床上活動(dòng)，臥位-坐位轉(zhuǎn)換10、上肢和健側(cè)肢體力量訓(xùn)練。術(shù)后3天-6周禁忌：避免患肢站立旋轉(zhuǎn)目標(biāo)：良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，髖膝關(guān)節(jié)到90度。6周后具備良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，進(jìn)入下一階段1、如果骨折是骨與骨接觸并穩(wěn)定型，并且隨內(nèi)釘直徑不小于12mm，允許可耐受的負(fù)重，通常6-12周；如果骨折部穩(wěn)定或髓內(nèi)釘直徑小于12mm，用輔助器材不負(fù)重行走，如果其他損傷組織情況允許2、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓(xùn)練。3、髖膝主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，輔助-主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；第四周如果骨折骨伽形成，骨折處穩(wěn)定可以開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。4、指導(dǎo)患者床上-站立-椅子轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5、指導(dǎo)患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導(dǎo)患者。6、開始可耐受的開鏈和閉鏈訓(xùn)練階段二：中等保護(hù)期（6周-3個(gè)月）禁忌：避免骨折點(diǎn)有扭應(yīng)力。目標(biāo)：良好的患肢肌力和全關(guān)節(jié)活動(dòng)度，3個(gè)月達(dá)到目標(biāo)進(jìn)入下一階。1、開始漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練2、80-90%可達(dá)到全髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度3、開始等速訓(xùn)練肌力4、開始閉鏈訓(xùn)練階段三：最小保護(hù)期（ 3個(gè)月-6個(gè)月）1、此時(shí)期大部分患者可以完全負(fù)重或丟棄拐杖改用手杖；如果患者不能完全負(fù)重，并且X-片顯示骨折缺乏愈合，考慮骨科治療2、繼續(xù)閉鏈訓(xùn)練，達(dá)到全髖全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠完全下蹲，能夠無輔助器具下上下樓梯3、患側(cè)大腿腿圍和健側(cè)差不多時(shí)才停止康復(fù)鍛煉階段四：>6個(gè)月1、大部分患者可以恢復(fù)無沖撞性體育活動(dòng)2、恢復(fù)正常工作和可耐受的休閑娛樂4、如果懷疑骨折延遲愈合等情況，及時(shí)到骨科門診。股骨干骨折螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)康復(fù)整體和髓內(nèi)釘一樣，患者保持無負(fù)重8-12周，通常3-6月個(gè)骨折愈合良好時(shí)才開始負(fù)重附錄:1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術(shù)后腫脹建議做此動(dòng)作。2、踝泵：踝關(guān)節(jié)極度背伸，堅(jiān)持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅(jiān)持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個(gè)為一組。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術(shù)后可以經(jīng)常做。3、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣；坐位咳嗽訓(xùn)練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。4、冰敷骨折股骨干：本院有專用冰敷袋。術(shù)后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓(xùn)練后各冰敷一次，每次15分鐘。冰敷主要原理有：1）、收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹；2）、緩解疼痛；3）、緩解肌肉痙攣；4）、通過降低代謝率減少細(xì)胞組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4、主動(dòng)或輔助-主動(dòng)或被動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：如果患者能夠主動(dòng)完成最好，如果患者不能夠主動(dòng)完成，可以在治療師的幫助下完成或被動(dòng)完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動(dòng)。5、指導(dǎo)患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導(dǎo)患者。60歲以下且身體素質(zhì)尚可患者建議拐杖，60以上患者且身體虛弱患者建議助行器。6、開鏈和閉鏈訓(xùn)練：開鏈：指肢體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)閉鏈：肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)7、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強(qiáng)度等長肌力收縮訓(xùn)練：上面三組肌肉在骨折點(diǎn)無痛范圍內(nèi)無動(dòng)作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓(xùn)練10組，8、開始床上活動(dòng)，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下；反復(fù)臥位-坐位-臥位，預(yù)防體位性低血壓。9、上肢力量鍛煉及健側(cè)肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來，休息10秒鐘，連續(xù)10個(gè)動(dòng)作為一組，每次10組10、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點(diǎn)無應(yīng)力影響。

患者： 醫(yī)生你好，我爺爺，85歲，以前糖尿病，高血壓，藥物控制良好，4月30日右腿股骨粗隆粉碎性骨折，保守牽引，5月23日喘氣厲害，被送到南京浦口區(qū)中心醫(yī)院，現(xiàn)在到呼吸科治療，呼吸平穩(wěn)。血壓正常 在呼吸科吸氧，掛水，打胰島素，腿部鋼筋牽引，現(xiàn)在人消瘦，狀態(tài)平穩(wěn)，血糖略高。病歷類型：CT片 檢查時(shí)間：2012-05-31 影像描述：左肺見散在斑片狀高密度影，邊緣模糊不清，右下肺支氣管稍變窄，兩側(cè)胸腔見中等量積液影，左側(cè)胸腔部分包裹形成，左側(cè)胸壁稍塌陷，縱膈心影稍左移，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，心影增大，主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈壁見斑片狀鈣化，余未見明顯異常。診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除。；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。胸部，平掃檢查醫(yī)院：浦口區(qū)中心醫(yī)院診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。檢測單顯示：蛋白質(zhì)低，低鉀，低納 昨天拍了片子，您幫我看看現(xiàn)在他的腿長的怎么樣了，大概要多久能坐起來？痊愈？下一步治療還是應(yīng)該繼續(xù)牽引還是手術(shù)治療？謝謝??！南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科包倪榮：你好，超過80歲的老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折在過去的死亡率很高，因?yàn)槔夏耆碎L期臥床引起的肺炎是致命的，這個(gè)年齡段的病人我們現(xiàn)在主張?jiān)缙陉P(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后可以在1-3周內(nèi)下地活動(dòng)，防止肺炎的發(fā)生。當(dāng)然保守治療并不錯(cuò)，但目前已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)了，肺部并發(fā)癥已經(jīng)很嚴(yán)重了。從片子上看，骨折部位有一定的愈合，但不完全，骨折線仍可見，一般需要3個(gè)月的牽引，或者1個(gè)半月的牽引加一個(gè)半月的丁字鞋制動(dòng)（這樣會(huì)舒服一些）。但老人家能否挺過后面1個(gè)半月很難說。首先，營養(yǎng)問題，蛋白質(zhì)低，低鉀，低納，說明飲食很不好，要想辦法，必要時(shí)做腸外營養(yǎng)，可以網(wǎng)上找我院普外科王新穎主任會(huì)診，她專長腸外營養(yǎng)。其次，積極治療肺部并發(fā)癥并預(yù)防褥瘡，這主要是醫(yī)院的事。

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，如今粗隆間骨折已經(jīng)成為高齡老人的常見病，其中跌傷是最常見的致傷原因，老年人多合并關(guān)節(jié)炎、眼部疾患、腦血栓等內(nèi)科疾病等致使神經(jīng)肌肉及關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性下降，易于跌倒，加之多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，一旦摔傷，常發(fā)生髖部骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等，相對(duì)來說，70歲以上的老人中粗隆間骨折更容易發(fā)生。 在大多數(shù)人的眼中，骨折并不會(huì)致人死亡，但是對(duì)于高齡老人來說，粗隆部骨折可能是其人生的最后一次打擊。由于骨折的發(fā)生，使得老人喪失了站立、行走甚至是床上移動(dòng)的能力，既往由于醫(yī)療技術(shù)、水平相對(duì)落后，大多數(shù)患病的老年人不得不長期臥床保守治療，而長期臥床對(duì)老年病人來說，更容易引起心肺等重要臟器功能的減退，發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系結(jié)石、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，由于骨折造成的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，使得并發(fā)癥的治療、護(hù)理更加困難，骨折雖然不會(huì)致人死亡，但是長期臥床的并發(fā)癥將嚴(yán)重的威脅到老人的生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，粗隆間骨折采用保守治療的病人當(dāng)中，1年后的死亡率高達(dá)30％。另外，保守治療后骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合的發(fā)生率明顯增高，更容易遺留嚴(yán)重的功能障礙。粗隆間骨折在給病人遺留身心痛苦的同時(shí)也因長期臥床所帶來的醫(yī)療、護(hù)理等方面的高額花費(fèi)，日益成為個(gè)人、家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。 面對(duì)粗隆間骨折所帶來的嚴(yán)峻形勢，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，應(yīng)盡快使病人坐起、翻身、下床活動(dòng)，降低長期臥床所致的并發(fā)癥發(fā)生幾率，減少病人的死亡率。另外應(yīng)盡量為病人創(chuàng)造康復(fù)鍛煉的基本條件，最大限度的改善患肢功能，以使老人早日恢復(fù)生活自理能力，改善生活質(zhì)量。而要達(dá)到上述目的，往往需要借助于手術(shù)使骨折得到復(fù)位、固定方能實(shí)現(xiàn)，也就是說，在老人身體能夠耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡量爭取手術(shù)的機(jī)會(huì)。這也是粗隆間骨折基本的治療原則。 雖然已經(jīng)確立了粗隆間骨折基本的治療原則，但是要具體實(shí)施起來還面臨諸多的難題，高齡老人多合并多種內(nèi)科疾患，即使平素身體還行，但重要臟器功能儲(chǔ)備較差，經(jīng)不起大風(fēng)大浪。并這就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，要應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來降低麻醉、手術(shù)對(duì)老人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，盡量縮短麻醉、手術(shù)時(shí)間；減少術(shù)中出血；確保圍手術(shù)期安全。隨著治療理念、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定材料的更新與進(jìn)步，目前的治療水平已經(jīng)基本解決上述難題。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、大醫(yī)院已經(jīng)開展了閉合復(fù)位、經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療老年粗隆間骨折，取得了良好的療效。 我院自2005年開展此項(xiàng)技術(shù)以來，已成功救治老年粗隆間骨折患者800余例，手術(shù)平均時(shí)間20-40分鐘，出血30-50ml左右，絕大多數(shù)患者術(shù)后第2天即可床上坐起，大多數(shù)患者能夠在1周內(nèi)下床。獲得了滿意的療效。 以我院成功救治近千例高齡老人粗隆間骨折的經(jīng)驗(yàn)來看，開展粗隆間骨折手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備如下幾個(gè)基本的條件：1、應(yīng)有實(shí)力較強(qiáng)的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房等職能科室，在術(shù)前能夠準(zhǔn)確、全面的評(píng)估老人的身體狀況，做好預(yù)案，一旦術(shù)中、術(shù)后等圍手術(shù)期出現(xiàn)風(fēng)吹草動(dòng)，能夠多科協(xié)作、及時(shí)救治，將內(nèi)科疾患帶來的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2、應(yīng)具有專用的手術(shù)牽引復(fù)位床、專門用于治療老人骨質(zhì)疏松髖部骨折的手術(shù)器械、術(shù)中用于影像監(jiān)視的透視設(shè)備等先進(jìn)的硬件條件，這是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的必要條件。3、應(yīng)有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，能夠應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量的完成手術(shù)。只有具備了上述的基本條件，方能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，準(zhǔn)確評(píng)估、充分準(zhǔn)備，確保安全、快速完成。進(jìn)而獲得滿意的療效。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種損傷。年發(fā)發(fā)生率大約是50/10萬，女性偏高。90％老年粗隆間骨折僅僅是跌倒引起的。年齡的增加使得老年人容易跌倒，而且視力下降、肌力減弱、不穩(wěn)定的血壓、反應(yīng)能力下降、脈管疾病及并有的肌肉骨骼的病理性改變等更加劇了這一情況。 手術(shù)是許多粗隆間骨折患者的治療選擇，因?yàn)樗梢允够颊咴缙诳祻?fù)并獲得理想的功能恢復(fù)。但手術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有些因?yàn)樯眢w條件差，不能耐受麻醉與手術(shù)，有時(shí)有較高的死亡率。但臥床牽引等保守療法也有同樣的風(fēng)險(xiǎn)和高的并發(fā)癥，如：壓瘡、泌尿系感染、肺炎、血栓形成、關(guān)節(jié)攣縮等。手術(shù)有切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)皮或半閉合內(nèi)固定，外固定架等。內(nèi)固定有髓外及髓內(nèi)固定兩種。粗隆間骨折手術(shù)用的固定材料種類是最多的，到目前為止仍有新的固定裝置發(fā)明及應(yīng)用。一、滑動(dòng)髖部螺釘?shù)母倪M(jìn)1、 第一個(gè)成功的內(nèi)固定植入物是角度固定的螺釘鋼板裝置（如：Jewett螺釘，Holt螺釘）,它包括一塊角度為133°左右的鋼板和固定在其上的三刃釘。2、 滑動(dòng)螺釘鋼板裝置（如：Massie螺釘，Ken-Push螺釘）它包括一個(gè)可以固定近端骨折塊兒的加壓螺釘及一塊滑槽鋼板，而且螺釘可在鋼板滑槽內(nèi)活動(dòng)，加壓可使斷段接觸。3、 滑動(dòng)髖部螺釘：如DHS，是應(yīng)用較廣泛的成功的一種裝置。4、 可變角度的髖部螺釘，如VHS，是一種調(diào)節(jié)滑槽鋼板角度的符合不同頸干角的滑動(dòng)髖部螺釘。5、 Talon加壓髖部螺釘：在螺釘?shù)撞康穆菁y處凸出四個(gè)反向擴(kuò)展的叉狀物，為了更好的咬合股骨頸下方的骨密質(zhì)。6、 轉(zhuǎn)子固定鋼板和側(cè)方支持鋼板:增加了支持大轉(zhuǎn)子的標(biāo)準(zhǔn)組件。7、 Medoff鋼板是一種雙軸動(dòng)力加壓鋼板，組件鋼板可使內(nèi)置物沿股骨頸和股骨干兩個(gè)方向滑動(dòng)。8、 經(jīng)皮鎖定鋼板：使用鎖定裝置，股骨頸可使用兩個(gè)或兩個(gè)以上鎖定粗螺釘?，F(xiàn)在有多種類型，但都大同小異。二、髓內(nèi)裝置1、 Gamma釘：釘子外形像γ形，目前比較常用。2、 短髓內(nèi)髖部螺釘：既IMMS。3、 轉(zhuǎn)子順行髓內(nèi)釘：TAN。4、 股骨近端髓內(nèi)釘：PFN，并且有為亞洲人設(shè)計(jì)的PFNA，目前應(yīng)用比較廣泛。5、 轉(zhuǎn)子固定髓內(nèi)釘：TFN是一種股骨重建釘。三、骨外固定：指應(yīng)用外固定架固定有多種類型，如：Orthofix固定架，組合式外固定架等。外固定架有手術(shù)時(shí)間短，失血量少，可局麻處理。對(duì)于一些有較多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受麻醉或切開手術(shù)內(nèi)固定的患者來說，可考慮應(yīng)用。但也有固定針?biāo)蓜?dòng)、感染和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。四、人工關(guān)節(jié)置換目前關(guān)于人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)癥是：內(nèi)固定失敗的患者。但也有掌握75歲以上、粉碎性或不穩(wěn)定性骨折的應(yīng)用，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，也有持反動(dòng)意見的，但目前沒有形成共識(shí)。

1 外側(cè)入路：最常用，直接縱形劈開股外側(cè)肌，直達(dá)股骨干外側(cè)。缺點(diǎn)：出血較多，術(shù)中應(yīng)確認(rèn)股深動(dòng)脈的幾條穿支（可不予結(jié)扎）。2 后外側(cè)入路：理想的入路，切口位置在外側(cè)入路偏后，切開深筋膜后，沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方。將達(dá)骨干時(shí)，確認(rèn)股深動(dòng)脈的2-3條穿支并予結(jié)扎止血。優(yōu)點(diǎn)：沿肌間隙進(jìn)入，損傷最小。缺點(diǎn)：對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)，體型肥胖者操作較困難，此時(shí)更與宜選用外側(cè)入路。對(duì)于體型瘦，肌肉不發(fā)達(dá)者為最佳。3 前外側(cè)入路：常規(guī)不建議選用。雖在股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，深層則必須切開股中間肌，容易造成股中間肌與骨干的粘連而影響下肢功能。上面這三種入路：后外側(cè)入路損傷最小出血最少；外側(cè)入路是采用最多的：而前外側(cè)入路最易造成肌肉與骨干的粘連，影響下肢功能最重。

股骨粗隆間骨折多見老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時(shí)治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥。且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。臨床表現(xiàn) 外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外股骨粗隆間骨折旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見患側(cè)粗隆升高，局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。編輯本段疾病診斷診斷依據(jù) （1）有外傷史股骨粗隆間骨折（2）上述臨床癥狀和體征：疼痛壓痛外旋畸形等 （3）X線攝片可見骨折鑒別診斷 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。編輯本段治療措施 患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺股骨粗隆間骨折炎、褥瘡和泌尿系感染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。 對(duì)不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；c.牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定 先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進(jìn)行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺(tái)上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。釘板類內(nèi)固定 本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動(dòng)力性髖螺釘)和Charnley滑動(dòng)加壓釘?shù)?。股骨粗隆間骨折Ender釘固定 釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。Gamma釘固定 90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達(dá)到早期下地負(fù)重的目的。 鎖定鋼板固定 最新推出的內(nèi)固定鋼板，鎖定鋼板獨(dú)特的工藝使得其不僅是內(nèi)固定鋼板的作用，而且多了內(nèi)固定支架的作用，鋼板與骨面留有一定的距離，使骨的血液循環(huán)相對(duì)改善。由于鎖定鋼板價(jià)格相對(duì)較高，在骨折病人選擇內(nèi)固定材料時(shí)有一定限制。PFNA在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用摘要 PFNA 目的探討PFNa治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2005年8月~2006年9月，對(duì)10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA內(nèi)固定，骨折按Evans分型。結(jié)果所有患者獲得8~54周隨訪。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8~22周，平均14周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論P(yáng)FNa治療股骨粗隆部骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年患者。手術(shù)方法 手術(shù)方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項(xiàng)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。8例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉1例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向好后插入導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般不用放置引流管。術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1-3天，預(yù)防性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動(dòng)肌肉鍛煉，可扶拐下地練習(xí)行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負(fù)重或部分負(fù)重。出院后每月復(fù)診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。術(shù)后效果 股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應(yīng)治療。若長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)多主張對(duì)有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。PFNa是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)打入螺旋刀片時(shí)不會(huì)發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入；遠(yuǎn)端一鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入方便并且避免了局部應(yīng)力集中；對(duì)于長型PFNA，也可以二期動(dòng)態(tài)化。PFNA特點(diǎn)有：屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3~5cm，手術(shù)時(shí)間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑11㎜的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘6度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號(hào)，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。 具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 股骨粗隆間骨折 （1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)； （2）復(fù)位時(shí)不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位； （3）因PFNA近端有6度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位； （4）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減； （5）為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂； （6）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。 綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。