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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路的選擇：大多數(shù)手術(shù)可通過(guò)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成如果采取LISS等固定方式，可以選擇微創(chuàng)入路若關(guān)節(jié)面較為復(fù)雜，需要更好地顯露關(guān)節(jié)面，可以選擇旁髕腱入路如果存在內(nèi)側(cè)后髁的冠狀面骨折，或內(nèi)側(cè)干骺端需要放置支撐鋼板，可以聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路皮膚切口投影，自股骨軸線跨越股骨髁，轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)▲沿皮膚切口，按纖維行走方向切開(kāi)髂脛束▲在外側(cè)肌間隔前方切開(kāi)筋膜，向前拉開(kāi)股外側(cè)肌，注意結(jié)扎穿支動(dòng)脈▲切開(kāi)外側(cè)的關(guān)節(jié)囊（在股骨外側(cè)髁前1/3處），可以顯露出關(guān)節(jié)面股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路?經(jīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路，鋼板插入在股外側(cè)肌下方的潛在間隙遠(yuǎn)端部分：??▲以髕骨外側(cè)3cm左右向近端沿股骨軸線延伸，遠(yuǎn)端指向脛骨Gerdy結(jié)節(jié)▲沿纖維走行方向切開(kāi)髂脛束?▲剝離股外側(cè)肌遠(yuǎn)端部分，向前牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)囊外部?▲切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)牽開(kāi)髕骨，顯露關(guān)節(jié)面近端部分：在應(yīng)用LISS，特別是長(zhǎng)鋼板時(shí)，需在近端做一切口，協(xié)助調(diào)整鋼板位置；根據(jù)所需要的位置，沿股骨長(zhǎng)軸外側(cè)做一切口；切開(kāi)闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜；鈍性分離股外側(cè)肌至股骨，置入2把Hohmann拉鉤可以幫助更好地顯露；其余鎖定的位置，可以再皮膚做1-1.5mm的小切口，一次性切開(kāi)皮膚、皮下組織、髂脛束、筋膜和股外側(cè)肌。2023年12月13日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 牽引復(fù)位（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復(fù)位，復(fù)位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。（2）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位：Shenton's線恢復(fù)；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；3）C-B驗(yàn)證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；（4）C-B使用技術(shù)1、手術(shù)入路：觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠(yuǎn)端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；換句話說(shuō)就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3-5cm，開(kāi)始向近端延伸，長(zhǎng)約5cm，術(shù)前透視克氏針定位畫(huà)線；后平行切開(kāi)筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；2、入釘點(diǎn)：在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個(gè)等分，是中前三分之一；C-B證實(shí)開(kāi)孔器尖端對(duì)準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；有的大粗隆定點(diǎn)粉碎不容易插入主訂。圖63、插入導(dǎo)針，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：（1）將保護(hù)套筒和鉆頭套筒置于進(jìn)釘點(diǎn)，打入導(dǎo)針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴(kuò)髓，在擴(kuò)髓鉆插入開(kāi)口處后，在其外側(cè)放置一個(gè)保護(hù)器械，防止擴(kuò)髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術(shù)中遇到過(guò)；擴(kuò)髓時(shí)注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm，測(cè)量一下股骨髓腔直徑。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線，常規(guī)開(kāi)口插入髓內(nèi)釘會(huì)使骨折線張開(kāi)，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進(jìn)入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時(shí)還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。圖7處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。采用過(guò)度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復(fù)位。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開(kāi)始擴(kuò)髓；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開(kāi)始擴(kuò)髓；擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。然后放松牽引，解除過(guò)牽，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定。圖9處理方法之三：加大牽引，維持在過(guò)牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時(shí)，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開(kāi)移位的幅度會(huì)明顯減小。同時(shí)注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測(cè)的近折端骨折塊打開(kāi)缺口。4、插入主釘（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾?lài)于周?chē)暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。（2）選擇較長(zhǎng)的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。（4）選擇主釘時(shí)注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號(hào)，即直徑減小2mm。（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的，置入導(dǎo)針時(shí)，一方面可以適當(dāng)過(guò)牽：另一方面，可適當(dāng)外展。5、C-B技術(shù)（1）側(cè)位：髖部標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，影像增強(qiáng)器與地面平行，可見(jiàn)股骨干與股骨頭傾斜對(duì)線圖11旋轉(zhuǎn)影像增強(qiáng)器至與股骨頸前傾角對(duì)線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上圖12典型病例x線投照角度（2）正位影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置。6、主釘導(dǎo)針位置判定（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個(gè)很常見(jiàn)的并發(fā)癥，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個(gè)位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。圖13導(dǎo)針位置與TAD（2）主釘導(dǎo)針位置：正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。（3）理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10mm以?xún)?nèi)是最為恰當(dāng)?shù)?，正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為T(mén)AD<20mm更為恰當(dāng)。（4）利用螺紋導(dǎo)針術(shù)中快速判定尖頂距圖14尖頂距<207、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的。（2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長(zhǎng)？①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測(cè)深。②在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。8、小粗隆骨折的處理（1）韓國(guó)的Kim教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)了Lee教授團(tuán)隊(duì)既往的研究，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進(jìn)行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)"進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進(jìn)行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長(zhǎng)約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周?chē)浗M織，以便于實(shí)施鋼絲捆扎術(shù)，先手法整復(fù)骨折，對(duì)位、對(duì)線滿(mǎn)意后，在霍夫曼拉鉤維持復(fù)位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠(yuǎn)端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。圖15糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時(shí)就可將兩者同時(shí)牽拉，共同復(fù)位。之后我們?cè)贑臂透視鋪助下通過(guò)牽拉鋼絲環(huán)進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的復(fù)位（圖16）圖16后方2根鋼絲擰緊（3）由于受周?chē)∪鉅坷淖饔茫∞D(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢(shì)，可以對(duì)糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位。小轉(zhuǎn)子復(fù)位滿(mǎn)意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。圖17最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定2023年01月12日218
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 ?“粗隆間骨折”謂之人生最后一次骨折，常發(fā)生于七十、八十歲嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人。骨折后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥—肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等！?治療重點(diǎn)是手術(shù)治療與圍手術(shù)期治療，之一部分為手術(shù)治療流程。一、體位軀干與患肢各內(nèi)收15度是關(guān)鍵！二、復(fù)位過(guò)程：長(zhǎng)度—外旋位牽引，使斷端分離；內(nèi)旋—恢復(fù)股骨頸前傾角，并且斷端嵌插達(dá)到即刻穩(wěn)定性；內(nèi)收—恢復(fù)股骨頸干角，并且為下一步操作預(yù)留空間；三、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位：Shenton's線恢復(fù)，大粗隆尖端與股頭中心在同一平面；側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；四、C型臂機(jī)檢測(cè)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)：正位：標(biāo)準(zhǔn)的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。側(cè)位：側(cè)位影像要求圖像采集器應(yīng)與股骨頸的縱軸同處一個(gè)平面，并與股骨頸縱軸垂直。平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；垂直于股骨頸縱軸（頸干角）—與下肢軸線成40°角；五、手術(shù)技巧1、手術(shù)入路：?觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上5cm開(kāi)始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致。然后平行切開(kāi)筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臀中肌顯露大粗隆。2、入釘點(diǎn)：?在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個(gè)等份，是中前三分之一交界處。C-B證實(shí)開(kāi)孔器尖端對(duì)準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；3、插入導(dǎo)針，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：1）擴(kuò)髓時(shí)髓腔鉸刀應(yīng)在套筒保護(hù)下操作，注意采用快鉆慢進(jìn)，擴(kuò)髓過(guò)程中向軀體側(cè)推壓套筒，用套筒來(lái)糾正方向。同時(shí)用錘子或其它T形頂物頂住髓腔鉆擴(kuò)髓，防止開(kāi)口偏外！避免髓腔開(kāi)口和擴(kuò)髓過(guò)程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。擴(kuò)髓時(shí)注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm。2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線，常規(guī)開(kāi)口插入髓內(nèi)釘會(huì)使骨折線張開(kāi)，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進(jìn)入（慢進(jìn)快鉆），為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時(shí)還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。采用過(guò)度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復(fù)位。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開(kāi)始擴(kuò)髓；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。?然后放松牽引，解除過(guò)牽，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定。處理方法之三：?加大牽引，維持在過(guò)牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時(shí)，骨折端受縱向牽引力的影響，側(cè)向張開(kāi)移位的幅度會(huì)明顯減小。同時(shí)注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測(cè)的近折端骨折塊打開(kāi)缺口。4、插入主釘：1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾?lài)于周?chē)暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。2）選擇較長(zhǎng)的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。4）選擇主釘時(shí)注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號(hào)，即直徑減小2mm。5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的，置入導(dǎo)針時(shí)，一方面可以適當(dāng)過(guò)牽；另一方面，可適當(dāng)外展。5、C-B再次驗(yàn)證1）側(cè)位：?平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；2）正位?影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置。6、主釘導(dǎo)針位置判定1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個(gè)很常見(jiàn)的并發(fā)癥，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要！要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個(gè)位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。2）主釘導(dǎo)針位置：?正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。3）理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10mm以?xún)?nèi)是最為恰當(dāng)?shù)?；正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為T(mén)AD<20mm更為恰當(dāng)。4）利用導(dǎo)針螺紋術(shù)中快速判定尖頂距7、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的。2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長(zhǎng)？1】螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測(cè)深。2】在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。?4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。六、術(shù)后處理1、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、良好的睡眠；2、抗凝，預(yù)防DVT；3、呼吸道管理，訓(xùn)練協(xié)助患者咳嗽咳痰；4、術(shù)后行患者功能鍛煉，肌力訓(xùn)練，早期下地負(fù)重；指導(dǎo)患者下肢股四頭肌鍛煉?腘繩肌鍛煉踝泵訓(xùn)練，3回/天，各30次/回。5、高度重視隱性失血?。。?！大約300～500me。6、德國(guó)的診療常規(guī)：術(shù)后第1天病人床邊自主站立，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天數(shù)12天，總平均住院天數(shù)7.3天,而且從歐洲的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，更讓人擔(dān)心的是術(shù)后長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。7、對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對(duì)不允許早期負(fù)重。8、同時(shí)注意骨質(zhì)疏松的治療，補(bǔ)充鈣劑與維生素D。每日元素鈣的總攝入量可加至800~1200mg，目前國(guó)內(nèi)有碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等多種制劑可選。在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)可補(bǔ)充維生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例?xx男63歲右股粗隆間骨折?術(shù)前DR術(shù)中C-B檢測(cè)術(shù)后第二天DR術(shù)后第三個(gè)月DR，顯示骨小梁通過(guò)骨折線，骨折臨床愈合，可以去拐行走。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.12.20于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門(mén)診地點(diǎn)：山大二院門(mén)診樓1樓骨科1017診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2022年12月20日1180
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)晒枪钦鄣牟∫虬ǎ孩俟瞧べ|(zhì)缺陷，造成這些缺陷的原因包括原有內(nèi)固定物和骨水泥的取出、假體松動(dòng)、髓腔開(kāi)口定位及擴(kuò)髓技術(shù)不正確。手術(shù)所致的皮質(zhì)缺損與術(shù)后1年內(nèi)假體周?chē)琴|(zhì)高度相關(guān)。②關(guān)節(jié)翻修術(shù)，關(guān)節(jié)翻修術(shù)特有的危險(xiǎn)因素包括清除骨水泥時(shí)骨皮質(zhì)穿孔、開(kāi)窗去除骨水泥、在嘗試脫位原人工關(guān)節(jié)時(shí)由于表面瘢痕組織粘連而骨折以及感染等。以前手術(shù)的損傷造成血液供應(yīng)中斷或者骨質(zhì)疏松癥也可能使股骨近端骨質(zhì)易于骨折。以前的關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)和骨折等均可改變股骨近端的幾何形狀，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。③置入物失配，尺寸過(guò)大的股骨髓腔銼和關(guān)節(jié)假體可引起股骨環(huán)狀應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致骨折。④假體松動(dòng)，1／4～1／3的假體周?chē)钦鄱寂c股骨假體松動(dòng)有關(guān)。⑤骨質(zhì)疏松癥。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的假體周?chē)钦鄯诸?lèi)有數(shù)種。隨著時(shí)間推進(jìn)，Vancouver分類(lèi)是現(xiàn)代分類(lèi)的典范，充分考慮了影響治療的因素。不僅考慮骨折的部位，也包括骨量?jī)?chǔ)備和股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)。Vancouver分類(lèi)根據(jù)骨折部位，將股骨假體周?chē)钦鄯譃?個(gè)基本類(lèi)型。A型骨折為大轉(zhuǎn)子(AG)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL)。B型骨折位于假體柄周?chē)騽偤迷谄渌揭韵?，根?jù)股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)和骨量?jī)?chǔ)備又分為3個(gè)亞型。B1型骨折假體穩(wěn)定，而B(niǎo)2型骨折假體柄松動(dòng)。B3型骨折假體周?chē)橇縼G失。C型骨折發(fā)生于股骨內(nèi)置物水平以下。4種基本治療方法用于處理假體周?chē)晒枪钦郏悍鞘中g(shù)治療、鋼絲或鋼纜、鋼板和利用加長(zhǎng)柄進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。治療的3個(gè)目的是治愈骨折、患者早期活動(dòng)以及提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使內(nèi)置物獲得最長(zhǎng)使用壽命。像創(chuàng)傷后股骨干骨折的處理一樣，假體周?chē)钦鄣闹委熃?0年來(lái)也發(fā)生了明顯變化，近幾年，醫(yī)生逐漸傾向于積極的手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：因?yàn)榛颊咴缙诨顒?dòng)是處理任何股骨假體周?chē)钦鄣闹饕繕?biāo)，所以牽引或石膏很少采用。支具可以應(yīng)用于AL型骨折或很少見(jiàn)的無(wú)移位穩(wěn)定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要嚴(yán)密隨訪，確保不會(huì)發(fā)生骨折晚期移位。對(duì)大多數(shù)患者而言，牽引不會(huì)維持對(duì)線，而且會(huì)引起一系列已知的內(nèi)科和外科問(wèn)題?；旧?，牽引和支具療只適用于全身情況不宜手術(shù)的患者，然而，對(duì)于這些患者而言，非手術(shù)治療的預(yù)后亦不好。(2)手術(shù)治療A型骨折：移位的大轉(zhuǎn)子骨折通常需要固定，否則會(huì)減弱髖部外展力量，可能對(duì)患者活動(dòng)能力產(chǎn)生不良影響。應(yīng)該采取鋼纜系統(tǒng)或鉤板系統(tǒng)固定。B型骨折：股骨假體骨水泥無(wú)松動(dòng)的穩(wěn)定性B1型骨折最好采取鋼板固定，聯(lián)合應(yīng)用螺釘和鋼纜。B2和B3型骨折采取加長(zhǎng)柄股骨內(nèi)置物治療，存在骨質(zhì)丟失的B3型骨折需要進(jìn)行骨移植手術(shù)。C型骨折：C型骨折應(yīng)該根據(jù)骨折部位和形態(tài)采取合適的治療方法，通常采用鋼板或逆行髁上髓內(nèi)釘治療。2022年10月23日460
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潘建康主治醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 人工關(guān)節(jié)翻修科 股骨頸骨折是發(fā)生于股骨頸的骨折多發(fā)生于50歲以上的老年人股骨頸骨折按移位程度可以分為四種類(lèi)型。由于股骨頭的血運(yùn)在骨折時(shí)會(huì)被破壞，所以，骨折移位的程度對(duì)患者術(shù)式的選擇非常重要。有人將股骨頸骨折是人生的最后一次骨折，可見(jiàn)其死亡率之高?；颊叨嗨烙谄洳l(fā)癥：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。這種骨折，應(yīng)盡快手術(shù)。保守治療的患者在一年和兩年的死亡率與手術(shù)治療的患者相比，分別高出4倍、3倍。患者術(shù)前狀態(tài)越差，死亡率越高?；颊叨嗨烙谂P床所引起的并發(fā)癥:墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。所以，股骨頸骨折治療指南建議72小時(shí)，爭(zhēng)取48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)，讓患者重新站起來(lái)。股骨頸骨折的治療方法有：內(nèi)固定或者關(guān)節(jié)置換。年齡也是影響手術(shù)方式的一個(gè)重要因素。術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，選擇內(nèi)固定治療需要半年甚至1年內(nèi)不能負(fù)重，且30-50%選擇內(nèi)固定的患者會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合或者股骨頭缺血壞死。所以，究竟怎么選呢？這是JBJS發(fā)表的一篇文章，對(duì)于移位的股骨頸骨折，以獲益/成本比來(lái)說(shuō)，45歲以上的患者應(yīng)選擇關(guān)節(jié)置換。選擇什么固定類(lèi)型的關(guān)節(jié)呢？國(guó)內(nèi)沒(méi)有關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)，我們參考國(guó)外的。幾乎所有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，股骨頸骨折應(yīng)該選擇水泥型股骨柄。總之，骨水泥柄不僅經(jīng)濟(jì)，而且近期、遠(yuǎn)期效果好于生物柄。如果患者術(shù)前活動(dòng)量可觀，可以選擇全髖關(guān)節(jié)置換，若患者術(shù)前活動(dòng)量不大，預(yù)期壽命＜10年，可以選擇半髖置換2022年02月12日723
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 單純的股骨大粗隆骨折非常少見(jiàn)。其發(fā)生率分布于兩個(gè)年齡組：其一，也是相對(duì)多發(fā)生于小兒及7～17歲少年人的大粗隆骨骺分離。此類(lèi)多為撕脫骨折，骨折塊分離較明顯，最多可達(dá)6cm。其二是成年人的大粗隆粉碎骨折，常由直接暴力所致。大粗隆一部分骨折，骨折塊常向后上方移位。股骨大粗隆骨折后病人表現(xiàn)為局部疼痛及屈髖畸形，X線即可確診。由于粗隆部骨折絕大多數(shù)可很好地愈合，因此，治療的目的是恢復(fù)骨折愈合后髖關(guān)節(jié)的功能。有3種治療方法：①患髖外展?fàn)恳?周；②無(wú)牽引，臥床休息至局部癥狀消失4～6周后開(kāi)始練習(xí)負(fù)重；③Armstrong及Watson—Jones主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，主要是針對(duì)明顯移位的骨折。由于絕大多數(shù)股骨大粗隆骨折預(yù)后良好，較多采取保守治療。某些情況下，年輕病人中大粗隆移位較大者，可考慮切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)外展肌功能。內(nèi)固定多采用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲。術(shù)后在扶拐保護(hù)下可部分負(fù)重3～4周，之后視愈合情況完全負(fù)重。2022年01月22日663
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 產(chǎn)傷導(dǎo)致股骨骨折的情況十分罕見(jiàn)，危險(xiǎn)因素包括：雙胎妊娠、臀先露、早產(chǎn)和彌漫性骨質(zhì)疏松。股骨骨折最初可能沒(méi)有癥狀，只有在患肢被活動(dòng)時(shí)才會(huì)有疼痛增加的表現(xiàn)。對(duì)于臀位經(jīng)陰道娩出的新生兒，產(chǎn)科醫(yī)生可能會(huì)在雙腿娩出時(shí)聽(tīng)到“砰”或“咔”的一聲，因而提示需要進(jìn)一步檢查。部分患兒可能存在患腿腫脹。 股骨骨折一般可通過(guò)腿部X線平片診斷?？赡苁桥既坏陌l(fā)現(xiàn)。 一般采用帕氏固定帶來(lái)治療新生兒股骨骨折。調(diào)節(jié)固定帶可使骨折復(fù)位。固定帶若調(diào)節(jié)不合適可導(dǎo)致股神經(jīng)麻痹和髖部缺血性壞死，故在應(yīng)用該裝置時(shí)需謹(jǐn)慎。人字形石膏比較少用。 治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。傷后3-4周就可通過(guò)X線攝影確認(rèn)愈合情況。非解剖對(duì)位較常見(jiàn)，這是可以接受的，應(yīng)讓其父母放心，即使成角也將隨著嬰兒的成長(zhǎng)而重新塑形。2021年10月09日770
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熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨干骨折，就是大腿骨折，通常伴有成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，需要手術(shù)治療。 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口大，破壞骨折斷端血供，容易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。 我們采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，不切開(kāi)骨折部位，保護(hù)骨折斷端血供，有利于骨折愈合，切口小，術(shù)后恢復(fù)快。 股骨干骨折伴明顯成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位 術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位非常滿(mǎn)意 僅需幾個(gè)小切口，就可以解決大問(wèn)題。由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后第三天即可坐于床邊。2021年08月20日1147
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 這種情況比較少見(jiàn)，但也并非完全罕見(jiàn)。這些長(zhǎng)骨允許一定限度的成角和旋轉(zhuǎn)，超過(guò)無(wú)法承受的限度即會(huì)發(fā)生畸形。根據(jù)骨折的年齡和類(lèi)型，一些骨折可以采用石膏保守治療，而另一些則需要手術(shù)治療，以保證骨折的穩(wěn)定性。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可能需要使用彈性髓內(nèi)釘，以免阻礙生長(zhǎng)。不同年齡組觀察到的骨折表現(xiàn)和模式不同。一般來(lái)說(shuō)，年齡越小，使用石膏和制動(dòng)保守治療的效果越好。股骨骨折用髖部人字石膏治療。年齡越小，更容易接受石膏和制動(dòng)進(jìn)行保守治療。年齡越大，對(duì)保守治療所致?lián)p傷的耐受性越小。如果損傷導(dǎo)致的成角或旋轉(zhuǎn)超出可接受的程度，以及認(rèn)為骨折不穩(wěn)定，可能需要手術(shù)穩(wěn)固。再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，生長(zhǎng)潛能的大小可決定是使用彈性髓內(nèi)釘還是鋼板和螺釘。X光片顯示使用鈦制彈性髓內(nèi)釘(TEN)固定股骨骨折。2021年07月07日677
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股骨骨折相關(guān)科普號(hào)
李虎醫(yī)生的科普號(hào)
李虎 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)科
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呂海生醫(yī)生的科普號(hào)
呂海生 無(wú)職稱(chēng)
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高緒仁醫(yī)生的科普號(hào)
高緒仁 主任醫(yī)師
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