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2019年08月26日
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 【兒童骨骼特點(diǎn)】兒童骨骼具有兩大特點(diǎn)： 強(qiáng)大的愈合能力：兒童骨折后極少會(huì)不愈合，臨床上出現(xiàn)的骨折后延遲愈合或骨不連，大多為過度的切開復(fù)位手術(shù)所致。 強(qiáng)大的塑形能力：兒童處于生長發(fā)育階段，故兒童骨折后如有明顯的移位，在其生長過程中可以通過自身的重塑形而改善。 基于以上特點(diǎn)，兒童骨折一般建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療。對(duì)于大部分骨折均可保守行石膏固定，對(duì)于少部分確實(shí)需要手術(shù)的患兒，我們一般采用微創(chuàng)手術(shù)治療。 【兒童股骨干的治療】1、5歲兒童：可采用手術(shù)治療，建議使用髓內(nèi)釘或外固定支架固定，極少部分體重較大者可使用鋼板固定。 【閉合復(fù)位外固定支架技術(shù)】特點(diǎn)：不需切開皮膚，直接經(jīng)皮膚打入數(shù)枚4-5mm的鋼針，牽引復(fù)位骨折后直接鎖定即可。 優(yōu)點(diǎn)：無疤痕殘余、不損傷兒童生長區(qū)、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、住院時(shí)間短、不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定。2019年06月04日3612
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任強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 人生最后一次骨折？聽著好嚇人。所謂人生最后一次骨折，意思就是指骨折后由于各種原因?qū)е禄颊呷ナ?。呵呵，明白最后一次的意思了吧。現(xiàn)實(shí)生活中，除了少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折很少導(dǎo)致患者直接的死亡。這里所說的人生最后一次骨折一般特指容易導(dǎo)致老年人死亡的髖部骨折。 老年人的髖部骨折常見的有兩種：一個(gè)是股骨頸骨折，一個(gè)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。為什么老年人的髖部骨折會(huì)要了患者的命？別急，聽我慢慢道來。 最容易理解的就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)，你懂的。不管割包皮還是切個(gè)脂肪瘤，認(rèn)真的主刀大夫都會(huì)講個(gè)半天，各種風(fēng)險(xiǎn)，各種并發(fā)癥，甚至連麻醉藥過敏這種比中五百萬大獎(jiǎng)的概率還要低的事情都要說到。對(duì)于各種臟器都在走下坡路的老年人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可想而知。 看到這兒，您是不是會(huì)說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高了，老人家還是不要手術(shù)了，保守治療吧。保守治療真的好嗎？錯(cuò)，錯(cuò)，錯(cuò)，大錯(cuò)特錯(cuò)！根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計(jì)，老年人的髖部骨折，一年后的生存率大概是50%，也就是說，骨折一年后，有一半的老年人會(huì)永遠(yuǎn)離開我們。通俗地說，200個(gè)髖部骨折的老年人，100個(gè)做手術(shù)，100個(gè)不做手術(shù)，一年后，總共大約只有100個(gè)老年人可以幸福地沐浴在陽光下。而去世的100個(gè)老年人中，只有少數(shù)患者是因?yàn)槁樽?、手術(shù)及其相關(guān)的并發(fā)癥去世，大多數(shù)患者是因?yàn)椴捎昧吮Ｊ刂委煻ナ赖?。怎么樣？真相是不是難以置信！ 為什么保守治療比手術(shù)治療更危險(xiǎn)？ 先說說最常見的肺部感染。是的，你沒有看錯(cuò)，就是肺部感染，也就是肺炎。想不通？肺部感染也會(huì)死人？想一想每次流感爆發(fā)，都會(huì)有那么多人犧牲，是不是就比較容易接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)了。重點(diǎn)是為什么會(huì)有肺部感染，好好的人，為什么骨折后就會(huì)出現(xiàn)肺部感染？簡單地說，但凡老年人臥床，尤其是長期臥床，肺部的分泌物（就是痰）無法順利排出，時(shí)間一長，積在肺部的分泌物非常容易導(dǎo)致肺部感染。說到這兒，您是不是明白了？做了手術(shù)之后，雖然不是所有的病人都可以早期下地活動(dòng)，但是起碼術(shù)后所有的病人都可以在病床上輕松地翻身或者坐起來吃飯。這些病床上的活動(dòng)雖然簡單，卻可以有效促進(jìn)肺部分泌物排出。通俗地說，就是痰更容易吐出來了。而保守治療的病人，由于沒有做手術(shù)，骨折部位稍有活動(dòng)就會(huì)有劇烈的疼痛。無論翻身還是坐起來吃飯，都會(huì)因?yàn)樘弁达@得特別困難。顯而易見，經(jīng)過手術(shù)治療的病人，排痰容易，肺炎發(fā)生率更低，死亡率也就下來了。 再來說說最兇險(xiǎn)的血栓。骨折出血多，加上手術(shù)出血，失血量往往都比較大。那么問題來了，手術(shù)后是不是要應(yīng)用一些止血藥？什么？要用止血藥？恭喜你，答錯(cuò)了！是的，術(shù)后用的是抗凝的藥物，而不是止血藥。很奇怪是不是？以前包括骨科大夫在內(nèi)的手術(shù)大夫，和你想的一樣，術(shù)后用的是止血藥。后來，大夫們發(fā)現(xiàn)一些病人在手術(shù)后的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)，甚至馬上就要出院了，卻莫名其妙地犧牲了，起病急，癥狀重，甚至都沒有搶救的機(jī)會(huì)。經(jīng)過包括尸體解剖在內(nèi)的研究分析，發(fā)現(xiàn)這些病人的死亡是由于下肢靜脈血栓脫落堵在肺部血管引發(fā)的致命性肺栓塞所導(dǎo)致。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，原因非常復(fù)雜。簡單地說，為了預(yù)防這樣的事情發(fā)生，除了應(yīng)用一些抗凝藥物外，病人的下肢最好能多活動(dòng)。和前面提到的原因相同，手術(shù)治療的病人術(shù)后下肢活動(dòng)自由，肺栓塞發(fā)生的概率也明顯降低。 說了這么多，長期臥床引發(fā)的壓瘡——也就是褥瘡——可以由于創(chuàng)面感染導(dǎo)致病人死亡是不是就不用太多的解釋了。 類似的因素比較多，也比較復(fù)雜。一般來說，病人如果可以早期活動(dòng)雙側(cè)下肢，能下地最好，即便不能下地，在病床上活動(dòng)也很好，就可以明顯降低髖部骨折的老年人的死亡率。 總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果選擇對(duì)了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢(mèng)想。 本文系任強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月12日14053
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 患者，女，82歲，在家行走時(shí)不慎滑倒，右大腿外側(cè)著地，當(dāng)時(shí)劇烈疼痛難忍，來我院就診發(fā)現(xiàn)右股骨粗隆間骨折?；颊吒啐g，控制血糖、血壓至理想狀態(tài)，行髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定，現(xiàn)恢復(fù)良好。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或側(cè)方倒地受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。老年人骨折疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒甚易造成骨折，引起髖內(nèi)翻畸形。女性發(fā)生率較男性高3倍，傷后局部疼痛、局部血腫引起腫脹，患肢功能受限，可有較廣泛的皮下淤血，因沒有關(guān)節(jié)囊的制約，出現(xiàn)下肢外旋短縮、畸形較嚴(yán)重，典型者外旋畸形達(dá)90°，扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。X線檢查后才能確定診斷。治療方式1、保守治療（即牽引療法） 對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者、骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。牽引重量要足夠，牽引時(shí)間一般應(yīng)超過8～12周，但長期臥床可能并發(fā)肺部感染，深靜脈血栓，肺栓塞，腦栓塞等髖內(nèi)翻的再發(fā)。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動(dòng)長期受限，骨折合并癥較多。有文獻(xiàn)報(bào)道在粗隆間骨折病人中，牽引治療組病死率達(dá)34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。所以目前牽引治療已較少應(yīng)用，多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。2、手術(shù)治療 手術(shù)治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)，使患者盡快恢復(fù)傷前生活狀態(tài)。常用的內(nèi)固定物有（1）滑動(dòng)加壓螺釘鋼板。（2）髖部髓內(nèi)釘。（3）人工關(guān)節(jié)假體置換。近年來骨科醫(yī)生多用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)有：可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，中心性固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，有利骨折愈合率。支撐力強(qiáng)患者可及早下床活動(dòng)。髖關(guān)節(jié)人工假體主要適用于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，或骨不連及內(nèi)固定失效的病人。并發(fā)癥及預(yù)后股骨粗隆間骨折患者發(fā)病平均年齡76歲，體質(zhì)差，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺病等多種內(nèi)科疾患，有研究表明傷后3個(gè)月內(nèi)病死率為16.7%，因此術(shù)前應(yīng)盡量完善患者內(nèi)臟功能狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于合并內(nèi)科疾病者，盡量調(diào)節(jié)患者血壓、血糖及心腎功能指標(biāo)于可接受手術(shù)范圍內(nèi)，且宜盡早行手術(shù)治療，減少患者臥床時(shí)間，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后健側(cè)肢體正?；顒?dòng)，患肢盡早適當(dāng)床上功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防由于粗隆間骨折主要是由于外傷性因素引起，且多見于老年人，特別是患者有骨質(zhì)疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外傷是本病預(yù)防的關(guān)鍵，老年人條件允許堅(jiān)持鍛煉，多曬太陽，既往診斷骨質(zhì)疏松者應(yīng)抗骨質(zhì)疏松治療，日常生活中活動(dòng)空間要開闊，避免雜亂物體妨礙正常行走，地面保持干燥，特別是廚房、衛(wèi)生間等最好做防滑處理。如發(fā)生摔傷及時(shí)就醫(yī)，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成二次損傷，已發(fā)生的骨折要注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，患者還需早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。張強(qiáng)主任出診時(shí)間：周一、周三、周五上午本文系張強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年01月18日2981
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陳旭主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 肢體矯形外科 股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床治療進(jìn)展(陳旭天津市天津醫(yī)院)摘要股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病，主要由外傷和骨質(zhì)疏松等因素引起，多見于老年骨質(zhì)疏松癥患者。隨著生物力學(xué)研究與新的醫(yī)療器械的發(fā)展，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療已經(jīng)取得重大進(jìn)展，使用新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)、新的釘板系統(tǒng)、外固定架、人工關(guān)節(jié)成形術(shù)成為粗隆間骨折治療的研究熱點(diǎn)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療及重視骨質(zhì)疏松治療成為新的治療方向，這對(duì)提高手術(shù)療效與生活質(zhì)量具有重大意義。但在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，不能只追求新的內(nèi)置物和技術(shù)，還應(yīng)考慮患者的身體情況，尤其骨質(zhì)疏松等情況及經(jīng)濟(jì)狀況，采用最佳治療方式，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化特治療方案，力爭達(dá)到最好的效果。外固定架固定具有手術(shù)時(shí)間短、無需全身麻醉、不影響骨折端血供、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是固定效果不佳，而且針孔和針道容易感染，適用于全身情況較差不能耐受手術(shù)的高齡患者;髓內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，固定可靠，但是手術(shù)要求較高，操作較為復(fù)雜，適用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;髓外固定具有手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量小等優(yōu)點(diǎn)，適用于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;人工股骨頭置換具有手術(shù)操作簡單、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是假體容易松動(dòng)、變形，可導(dǎo)致再次骨折，適用于無法保留股骨矩的高齡患者。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。關(guān)鍵詞髖骨折轉(zhuǎn)子間骨折骨折固定術(shù)綜述股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IEF)指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，，約占髖部骨折的50%，好發(fā)于老年人，尤其是骨質(zhì)疏松患者。近年來醫(yī)療器械創(chuàng)新與改進(jìn)，治療效果明顯提高，現(xiàn)將股骨粗隆間骨折的臨床治療進(jìn)展綜述如下。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，主要分類方法有Boyd－Griffin分類、Evans分類、AO分類和Evans－Jensen分類等。Evans－Jensen分類主要根據(jù)大小轉(zhuǎn)子是否受累和復(fù)位后骨折端是否穩(wěn)定而分為5種類型,Ⅰ型為無移位的兩部分骨折，Ⅱ型為有移位的兩部分骨折，Ⅲ型為大轉(zhuǎn)子骨折移位后缺乏后外側(cè)支持的三部分骨折，Ⅳ型為小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持的三部分骨折，Ⅴ型為缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)支持的三部分骨折［1］。由于該分類方法能較為充分地判定骨折的穩(wěn)定性，且與骨折復(fù)位后移位情況相關(guān)，因此臨床較多應(yīng)用［2］。1非手術(shù)治療非手術(shù)治療的措施主要是牽引，以股骨髁上牽引最為常見［3-4］。其優(yōu)勢(shì)有:(1)操作方便、簡單，適用范圍廣;(2)避免了切開復(fù)位帶來的二次手術(shù)，重復(fù)創(chuàng)傷;(3)患部的血液運(yùn)行較好，一般不會(huì)造成頭壞死，骨折愈合的基本條件良好;(4)收費(fèi)低廉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。這是適合基層醫(yī)院的一種簡單有效的方法。但在臥床期間，必須重視骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈后及全身的影響［5］。有數(shù)據(jù)顯示，僅僅有20%～40%經(jīng)歷過粗隆間骨折的老年患者接受抗骨質(zhì)疏松治療。非手術(shù)治療臥床時(shí)間長、護(hù)理工作繁重，容易出現(xiàn)褥瘡、血栓、墜積性肺炎、牽引眼感染、泌尿系感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥，最終對(duì)患者生命安全造成極大影響［6］。20世紀(jì)60年代，Horowitz報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療死亡率達(dá)34.6%。所以，目前轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。非手術(shù)治療目前主要應(yīng)用于不能耐受麻醉或手術(shù)，伴隨嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，或不愿接受手術(shù)的患者［7-8］。2手術(shù)治療2.1外固定支架外固定支架固定是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的半侵入穿針外固定方法，操作簡單，不用切開，對(duì)骨膜及髓內(nèi)血運(yùn)損傷小，有利于骨折的愈合［9］。術(shù)后1周左右即可在床上活動(dòng)，1～2個(gè)月后可下地負(fù)重，可有效預(yù)防因長期臥床所致的褥瘡、肺炎及肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥發(fā)生［10］，且外固定架易于拆除、操作簡單、療效可靠［11］。但外固定支架固定強(qiáng)度有限，患者固定期間活動(dòng)不方便，有一定的針道感染率，針道需要仔細(xì)護(hù)理。王等報(bào)道使用外固定架治療轉(zhuǎn)子間骨折85例與Richard釘及PFNA相比有較多的并發(fā)癥［12］，因此外固定支架適用于嚴(yán)重多發(fā)傷合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，開放性骨折及合并感染骨折，及不能耐受長時(shí)間麻醉和較大手術(shù)創(chuàng)傷的患者。2.2髓外固定系統(tǒng)2.2.1動(dòng)力髖螺釘(DHS)DHS自上世紀(jì)70年代以來，被世界各國廣泛應(yīng)用，操作較為簡單，臨床實(shí)踐證明療效可靠，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定方式［13］。DHS通過加壓拉力螺釘可以在套筒內(nèi)向外下方滑移，促使骨折斷端間相互靠攏、嵌插，以利于骨折的愈合，符合髖部生物力學(xué)要求，且有靜力加壓、動(dòng)力加壓和張力帶作用，達(dá)到結(jié)實(shí)的內(nèi)固定。臨床實(shí)踐證明DHS針對(duì)穩(wěn)定骨折療效可靠，但DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，其鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，外側(cè)鋼板承受內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的任何缺損導(dǎo)致內(nèi)翻應(yīng)力，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘切割股骨頭甚至肢體短縮、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，手術(shù)失敗率高達(dá)24%～53%［14］。CalderónA等報(bào)道使用DHS與PFNA有相同的中期效果，但短期效果較PFNA差［15］。內(nèi)固定失敗率與伴骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折有較高的相關(guān)性，而高齡患者多合并或易繼發(fā)骨質(zhì)疏松。Strauss等證明用骨水泥聯(lián)合DHS較單純DHS更穩(wěn)定，但仍有很多不足［16］。因此，DHS是治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法之一［17］，對(duì)于不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松性的粗隆間骨折，多數(shù)學(xué)者并不提倡采用［18］。2.2.2動(dòng)力髁螺釘(dcs)動(dòng)力髁螺釘最初主要用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折的治療，隨著多次發(fā)展改進(jìn)，開始應(yīng)用于髖部骨折。動(dòng)力髁入點(diǎn)高，可通過增加骨折近端螺絲釘以增加骨折斷端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。因DCS滑動(dòng)螺釘入點(diǎn)較高，只要大粗隆上方骨質(zhì)完整，滑動(dòng)螺釘即可經(jīng)大粗隆、頭頸部，借助長拉力螺釘使其固定呈三角形，因此固定更加牢靠，能夠?qū)馆^大的剪切力，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛［19］。因此，DCS針對(duì)反粗隆間骨折合并股骨中上段粉碎的骨折有較大優(yōu)勢(shì)，也可用于首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨不連的患者［20］，但DCS也存在拉力螺釘切出率，易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳及創(chuàng)傷大、出血多等不良反應(yīng)。2.2.3經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)PCCP是Gotfried在DHS的基礎(chǔ)上融入微創(chuàng)的歷年研制的一種新型的髓外固定系統(tǒng)，PCCP由DHS發(fā)展而成，由鋼板和2枚套筒螺釘組成，固定強(qiáng)度更高，抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)性能更佳［21-22］，具有靜力加壓和動(dòng)力加壓的作用，股骨頭釘符合生物力學(xué)的135°頸干角，置入固定時(shí)對(duì)患者肌肉骨膜損傷小。應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比傳統(tǒng)的DHS具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、軟組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)［16，23］。當(dāng)外側(cè)壁的完整性未遭到完全破壞時(shí)，PCCP對(duì)外側(cè)壁的破壞程度低，可減少外側(cè)壁塌陷，而外側(cè)壁的骨折和塌陷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患髖功能障礙，因而外側(cè)壁的完整與否，可以提示內(nèi)固定是否會(huì)失敗［24］。因此，PCCP針對(duì)外側(cè)壁完整的老年粗隆間骨折有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來在臨床應(yīng)用不斷提高。2.2.4股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)LCP是在AO的點(diǎn)接觸接骨板和LISS的臨床優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的。LCP系統(tǒng)作為一種彈性的內(nèi)固定支架，接骨板允許與骨皮質(zhì)少量接觸，減少對(duì)骨膜血液供應(yīng)的影響，縮短骨折端的愈合時(shí)間;其鎖定鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎、對(duì)抗剪力及防拔釘作用。Zha等［25］應(yīng)用LCP治療110例IEF，1年內(nèi)均愈合，且無1例出現(xiàn)股骨頭切割。胡年宏等［26］認(rèn)為LCP操作簡單，療效可靠，可作為老年非穩(wěn)定性粗隆間骨折內(nèi)固定的一種很好補(bǔ)充。老年骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折時(shí)，不宜采用此鋼板固定，因其松質(zhì)骨螺釘抗彎強(qiáng)度較差，術(shù)后容易出現(xiàn)松動(dòng)滑脫，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形［27］。2.2.5角度鋼板固定角度鋼板具有力學(xué)強(qiáng)度高、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但是存在組織創(chuàng)傷大、角度不可調(diào)、對(duì)骨折端無加壓作用等缺點(diǎn);在治療小轉(zhuǎn)子劈裂的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)容易損傷骨小梁，導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動(dòng)、斷裂，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形［28］。2.2.6鵝頭釘固定臨床常用的鵝頭釘有麥?zhǔn)嚣Z頭釘和雷契氏鵝頭釘，前者由三翼釘和側(cè)鋼板組成，釘板連接靈活，能夠良好復(fù)位，但是內(nèi)固定強(qiáng)度不高，術(shù)后螺釘容易松動(dòng)，患者早期不能負(fù)重行走［29，30］;后者由加壓螺釘和鋼板組成，內(nèi)固定強(qiáng)度較高，能對(duì)骨折端起到緊密加壓作用，可以防止出現(xiàn)髖外翻畸形［31］2.3髓內(nèi)固定系統(tǒng)2.3.1Gamma3釘早期Gamma釘通過髓內(nèi)釘、拉力釘和遠(yuǎn)端的鎖定釘將股骨頸和遠(yuǎn)骨折端連為一體，使股骨內(nèi)外側(cè)均承載應(yīng)力，主釘受力力臂短，因此，較鋼板固定發(fā)生斷裂概率低，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率，其切口小，且對(duì)外側(cè)肌群損傷小，主釘近端充當(dāng)外側(cè)壁作用，尤其適用于治療不穩(wěn)定型或外側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折，但置入后增加了股骨干遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折的概率。Gamma3主要在第一代Gamma釘基礎(chǔ)上加了1枚防旋螺釘，避免拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)及側(cè)向移位，其拉力螺釘減小了對(duì)松質(zhì)骨的破壞，主釘?shù)脑O(shè)計(jì)更符合股骨的生物力學(xué)，這些均有效地降低了術(shù)后股骨干骨折發(fā)生率，有文獻(xiàn)報(bào)道，20例Gamma3治療患者僅1例出現(xiàn)拉力螺釘切出移位，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［32］。應(yīng)頭釘為較粗的螺紋釘，在擰入時(shí)，容易導(dǎo)致股骨頸及股骨頭骨量丟失，故，對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的老年患者避免使用Gamma釘。2.3.2股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)PFN是是AO/ASIF針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┰O(shè)計(jì)不足的一種新的髓內(nèi)固定裝置。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，同時(shí)增加了防旋螺釘，能有效防止骨折端移位，且釘體較Gamma釘細(xì)長，不僅增強(qiáng)了骨折端的抗旋、抗拉、抗壓能力，而且有效減少了拉力螺釘對(duì)股骨頭的切出力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，能夠防止骨折端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥［30、33］，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細(xì)這些改進(jìn)可有效增加骨斷端的壓力，有效地減少拉力螺釘切出股骨頭概率和股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥［34］。然而，中老年女性患者股骨頸短小，不易正確打入兩枚平行螺釘，且會(huì)增加股骨頭壞死危險(xiǎn)［35］;同時(shí)，當(dāng)拉力螺釘無法對(duì)抗剪切力及肌肉牽拉作用時(shí)，股骨近端螺釘容易切割股骨頭，Z效應(yīng)或退釘后的反Z效應(yīng)發(fā)生率可達(dá)0.6%～0.8%［36］。王宗仁等［37］認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，其斜形骨折線超過8cm時(shí)，不宜采用PFN固定。2.3.3股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)PFNA是AO在PFN的基礎(chǔ)上改良，與股骨解剖更加匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。它由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片、1枚遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽組成。主釘設(shè)計(jì)為空心，僅需作一小切口，使導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后即可置入;具有6°外偏角，能夠從大轉(zhuǎn)子頂端置入髓腔;有較長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可以簡化手術(shù)操作過程，能夠避免由于局部應(yīng)力過于集中而發(fā)生釘體斷裂。PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，不僅可以選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定方式，還可以選擇垂直或斜行置入鎖釘，適用于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折。PNFA繼承了PNF的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，它用1枚螺旋刀片代替PNF的防旋螺釘和拉力螺釘，術(shù)中松質(zhì)骨丟失少，螺旋刀片敲入時(shí)對(duì)骨質(zhì)起夯實(shí)作用［38］;螺旋刀鎖定后，與骨質(zhì)結(jié)合緊密，不易出現(xiàn)松動(dòng)退出［39］，第二代PFNA近端截面是平的而不是弧形，故主釘置入時(shí)可以減少股骨近端被打爆的概率。因此，PNFA尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者及PFN、DHS等內(nèi)固定失敗患者［40］。Mereddy等［40］認(rèn)為，PFNA的螺旋刀片技術(shù)是其主要優(yōu)勢(shì)，術(shù)中置入螺旋刀片的同時(shí)壓緊松質(zhì)骨，可以增大螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，適用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。然而，PNFA仍有斷釘、螺釘松動(dòng)以及再骨折等并發(fā)癥［41］，對(duì)于骨質(zhì)較好的年輕患者，拉力螺釘打入較為困難。2.4人工假體置換術(shù)Tomak等［42］認(rèn)為，盡管臨床上內(nèi)固定方法很多，但術(shù)后的并發(fā)癥仍達(dá)18%～50%。人工股骨頭置換人工股骨頭置換是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法，多用于治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有療效好、住院時(shí)間短、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效防止臥床并發(fā)癥及髖內(nèi)翻畸形，上世紀(jì)70年代，國外有醫(yī)者針對(duì)老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用人工股骨頭置換術(shù)治療，并取得較滿意的療效。對(duì)于粉碎移位嚴(yán)重合并重度骨質(zhì)疏松癥的高齡患者，可采用一期人工股骨頭置換術(shù)。作為內(nèi)固定方法以外的一種補(bǔ)充手段，它是最快速、有效、直接的方法［39］。而對(duì)于除重度骨質(zhì)疏松患者選用骨水泥外應(yīng)首選生物型假體，以避免翻修困難與骨水泥的不良反應(yīng)［43］。因?yàn)榇?、小粗隆呈粉碎狀，造成操作置放假體的骨性參照標(biāo)志不明確，因此術(shù)中需良好判斷［44］。但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、組織創(chuàng)傷大，長期療效尚不明確，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證［28，29，45－47］。曹燕明等［48］認(rèn)為，對(duì)于預(yù)計(jì)壽命在10年以內(nèi)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，只要其身體可以耐受手術(shù)，即可進(jìn)行人工股骨頭置換。參考文獻(xiàn)［1］朱江濤，衛(wèi)小春．股骨粗隆間骨折分型［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，13(7):410－413［2］PaaschburgNielsenB，JelnesＲ，ＲasmussenLB，etal．Tro-chantericfracturestreatedbytheMcLaughlinnailandplate［J］．Injury，1985，16(5):333－336．［3］孫小東，張帥，黃其志，等.中藥外敷合牽引治療老年股骨粗隆間骨折63例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(29):627－628.［4］曹新程.整復(fù)牽引加中藥治療老年股骨粗隆間骨折86例［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(10):107.［5］MoroniA，F(xiàn)aldiniC，HoangA，etal.Alendronateimprovesscrew-fixationinosteoporoticbone［J］.JBoneJointSurg(Am)，2007，89(1):96－97.［6］劉華，陳衛(wèi)東.保守及手術(shù)治療股骨粗隆間骨折88例療效分析［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(11):30－31.［7］劉臣天.保守牽引合并中藥治療老年股骨粗隆間骨折分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(4):108－109.［8］喻勤軍，張孔彬，鄭豪，等.牽引結(jié)合中藥內(nèi)服治療高齡粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25(8):51－52.［9］劉峰.股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(2):218－220.［10］李鵬，宋振飛.組合式外固定支架治療老年性股骨粗隆部骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(2):62－63.［11］左永錄，韓富英，劉海霞.單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(6):907.［12］WangDW,SuEL,WangWJ,WangS,WangBF.Casecontrolstudyofdifferentfixingmethodsforintertrochantericfractures.ZhongguoGuShang.2010Oct;23(10):769-71.Chinese.PMID:［13］SvenE，BrandtA.Anewadstableimplantinthetreamentoftheintracapsularhipfrcture:acasereport［J］.InjuryExtra，2008，39:137－139.［14］曹烈虎，劉欣偉，蘇佳燦，等.應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘、Gamma釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折:隨機(jī)、前瞻設(shè)計(jì)95例隨訪分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(17):3342－3346.［15］CalderónA,RamosT,VilchezF,Mendoza-LemusO,PeaV,Cárdenas-EstradaE,Acosta-OlivoC.ProximalfemoralintramedullarynailversusDHSplateforthetreatmentofintertrochantericfractures.Aprospectiveanalysis.ActaOrtopMex.2013Jul-Aug;27(4):236-9.Spanish.［16］SukhmeetSP，SaqebM，GauravB，etal.Thepercuta－neouscom-pressionplateversusthedynamichipscrew:ametaanalysis［J］．Ac-taOrthopBelg，2008，74(1):38－48.［17］DávidA，vonderHeydeD，PommerA．Therapeuticpossi-bilitiesintrochantericfractures．Safe-fast-stable［J］．Ortho-pade，2000，29(4):294－301．［18］汪業(yè)偉，盛光保.DHS治療股骨粗隆間骨折6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孫彤主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 “七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個(gè)器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當(dāng)多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會(huì)將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質(zhì)疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進(jìn)行手術(shù)治療確實(shí)是件挺糾結(jié)的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術(shù)嗎？”對(duì)于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會(huì)歸納總結(jié)出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會(huì)按照骨折位置的不同，將髖部骨折細(xì)分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點(diǎn)：1）老齡患者，骨質(zhì)疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當(dāng)時(shí)的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應(yīng)該受到我們的格外關(guān)注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時(shí)間久了，又不注重加強(qiáng)護(hù)理（或者是家屬不太會(huì)護(hù)理），一些并發(fā)癥就會(huì)接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴(yán)重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術(shù)治療。通常來講，有關(guān)疾病診治的講解性文章都會(huì)把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個(gè)什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動(dòng)骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個(gè)月。臥床三個(gè)月，護(hù)理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術(shù)，那么患者手術(shù)后可以早期活動(dòng)、早期下地，其結(jié)果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對(duì)于老年髖部骨折的患者，手術(shù)前的評(píng)估甚為重要，它是手術(shù)成功的保障。在后面一個(gè)段落，我將闡述髖部骨折術(shù)前評(píng)估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）的手術(shù)方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對(duì)骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關(guān)節(jié)假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其手術(shù)效果都非常的滿意。如果患者的術(shù)前評(píng)估被認(rèn)定不能耐受手術(shù)治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強(qiáng)患者的護(hù)理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術(shù)前評(píng)估還是回到文章開始的那個(gè)問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術(shù)治療呢？這就需要對(duì)患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉(zhuǎn)來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術(shù)后，要么心臟搭橋、換瓣術(shù)后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術(shù)前評(píng)估可以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)效果均非常滿意，手術(shù)治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（部分）。 外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度 臨床風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn) 次要風(fēng)險(xiǎn) 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術(shù) 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù)取消或 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)取消或 可能檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)五、髖部骨折的術(shù)后治療老年髖部骨折患者在手術(shù)后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點(diǎn)就是抗骨質(zhì)疏松的治療。抗骨質(zhì)疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應(yīng)該是一個(gè)長期堅(jiān)持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會(huì)有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質(zhì)疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點(diǎn)需要糾正，治療骨質(zhì)疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對(duì)那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎(chǔ)，同時(shí)加用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質(zhì)疏松的文章里進(jìn)行講解。最后，對(duì)于老年髖部骨折患者，還有一點(diǎn)非常重要，必須強(qiáng)調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報(bào)是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)相應(yīng)增加。因此，手術(shù)前的綜合評(píng)估尤為重要，它是手術(shù)成功的保障。如果術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術(shù)治療。手術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)顯著改善，這也就應(yīng)了那句話：最美夕陽紅?。?015-3-2 21：15）2015年03月03日8177
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彭昊主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨2科(關(guān)節(jié)外科) 老年股骨粗隆問骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨 是老年人最常見的骨折之一，其發(fā)病率約為10％，占股骨近端骨折的 53％以上。研究結(jié)果顯示由于老年患者多伴有較多內(nèi)科病不能耐受長期臥床，保守治療病死率高。手術(shù)治療已成為目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則?，F(xiàn)將保守治療與手術(shù)治療做簡單介紹。 1.保守治療 粗隆問位于股骨干及股骨頸的交界處，其骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，且有關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉附著并且由于粗隆骨折損傷平面較廣，且傷處大部分為松質(zhì)骨，斷端間有良好的血供，血液循環(huán)豐富，故骨折愈合快，這是保守治療的解剖學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)患者適宜選用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引恢復(fù)骨折的解剖力線及頸干角，最大限度的減少髖內(nèi)外旋及患肢短縮畸形。牽引重量為體重1／10一l／7左右，床腳可墊高對(duì)抗?fàn)恳缙诩皶r(shí)調(diào)整牽引角度和重量，隨時(shí)復(fù)查x線片，糾正髖內(nèi)翻，恢復(fù)頸于角。鼓勵(lì)患者盡早床上坐起活動(dòng)并做患肢肌肉收縮練習(xí)。4周后拍x線片根據(jù)骨痂形成的多少，再采用外同定支具或單髖石膏外固定，4周后再拍x線片擇期去除外固定行傷肢負(fù)重功能鍛煉。牽引期問應(yīng)用活血化瘀、消炎止痛等藥物。因患者多為高齡老人，全身素質(zhì)較差，保守治療需要患者長期臥床，臥床很容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，而且骨質(zhì)疏松會(huì)加重，病死率也較高，所以對(duì)該類患者的保守治療，尤其是護(hù)理工作應(yīng)引起足夠的重視。轉(zhuǎn)子間骨折保守治療適用那些均有較嚴(yán)重的伴隨疾病和(或)術(shù)前并發(fā)癥、不能耐受麻醉手術(shù)或因治療伴隨疾病和并發(fā)癥喪失了手術(shù)時(shí)機(jī)的患者。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵是降低髖內(nèi)翻及肢體短縮的發(fā)生率，減少因長期臥床而致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和深靜脈血栓形成(DVT)等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。有結(jié)果顯示拆除牽引后均有一定程度的患肢短縮、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。在1年內(nèi)死亡率較高。所以目前保守治療臨床應(yīng)用較少，已不作為常規(guī)治療方法。 2.手術(shù)治療 目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，在患者無嚴(yán)重心腦疾病的情況下，均應(yīng)積極手術(shù)治療，使患者能盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肢體功能。以提高生活質(zhì)量。隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)方法的更新發(fā)展，轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的多種多樣，常用的手術(shù)方式：動(dòng)力髖、髓內(nèi)釘和多枚釘內(nèi)固定，髓內(nèi)釘包括股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘。 1）動(dòng)力髖：隨著釘板系統(tǒng)的問世和AO學(xué)派的提出和臨床應(yīng)用越被廣大學(xué)者接受，股骨粗隆問骨折治療方法日新月異，目前常用的鎖定鋼板(I,CP)、鵝頭釘(Richards)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)和動(dòng)力髁螺釘(DCS)。 鎖定鋼板(LCP)。LCP優(yōu)點(diǎn)：鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵循了BO原則。①鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對(duì)骨界面的應(yīng)力作用，從而保持了骨膜的血運(yùn)。②多角度鎖定螺釘對(duì)骨的把持作用增強(qiáng)，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之問的摩擦力，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性。③另外鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力，適用于骨質(zhì)疏松骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當(dāng)包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使骨折得到良好復(fù)位固定。對(duì)于DHS不適用的主釘進(jìn)釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，基本適用于各型，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者及其他手術(shù)失敗者。鎖定鋼板(ALHP)治療IFF，其設(shè)計(jì)更合理，立體固定，整體穩(wěn)定性更高，利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定的IFF。但早期活動(dòng)后髖內(nèi)翻發(fā)生率仍較高，LCP缺點(diǎn)目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設(shè)計(jì)缺陷，如近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向設(shè)計(jì)欠佳，鋼板放置稍偏后則螺釘易打出股骨頸外。 鵝頭釘(Richards)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)和動(dòng)力髁螺釘(DCS)。該系統(tǒng)(尤其是DHS)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)之一，DHS固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，主要是分擔(dān)張應(yīng)力，DHS使骨折端持續(xù)的動(dòng)態(tài)軸向滑動(dòng)刺激骨折斷面，使其早期愈合。但隨著其廣泛使用，缺點(diǎn)也暴露出來：釘板結(jié)合處抗彎力大，實(shí)驗(yàn)證實(shí)約277．43kg，可承擔(dān)行走的重量，但對(duì)于有小粗隆骨折的粗隆問骨折，股骨距的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致過多壓應(yīng)力作甩于釘板結(jié)合處，其應(yīng)力較小粗隆完整時(shí)增大l倍，極易引出釘板疲勞斷裂。導(dǎo)致內(nèi)固定失效。動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)后的并發(fā)癥有內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、髖內(nèi)翻畸形、殷骨頭壞死等。其中以髖內(nèi)翻畸形為多見。故欲防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，小粗隆的復(fù)位固定就應(yīng)引起高度重視，應(yīng)將小粗隆復(fù)位固定即壓力的重建與外側(cè)的釘板固定(可視為張力側(cè)的重建)提到同等重要的地位來看待。但也有人認(rèn)為小轉(zhuǎn)子往往難以復(fù)位固定，即使復(fù)位也達(dá)不到分擔(dān)骨折部應(yīng)力的效果，更重要的是動(dòng)力髖螺釘?shù)慕欠€(wěn)定結(jié)構(gòu)本身足以承受負(fù)重時(shí)的壓力。另外，過早的負(fù)重亦更易造成髖螺釘穿出及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。故在采用動(dòng)力髖螺釘固定時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)近端螺釘在股骨頭頸中正確的位置，并且結(jié)合骨折類型、骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者的骨質(zhì)條件等，正確指導(dǎo)功能鍛煉的方式及下地負(fù)重時(shí)間。 2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要有：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、PFNA等，其優(yōu)點(diǎn)有：①能很好地恢復(fù)頸干角；②可有效地防止旋轉(zhuǎn)畸形；③骨折端干擾減少，可提高骨折愈合率；④髓內(nèi)中軸固定，所受彎應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物發(fā)生斷裂幾率降低。目前髓內(nèi)固定已成為股骨粗隆間骨折，特別是粉碎性不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法。因?yàn)镈HS存在內(nèi)固定易折斷或彎曲、術(shù)中出血量大、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及術(shù)后無法早期進(jìn)行功能鍛煉等不足。某些髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)如G4HILrna釘和PFN(近端股骨釘)等，在設(shè)計(jì)上克服了髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點(diǎn)，因此，應(yīng)用髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)似乎更具機(jī)械學(xué)和生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。許多研究結(jié)果表明，髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)相比，患者的手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后均無明顯差異。Gamma釘因經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)植物遠(yuǎn)端股骨干骨折的并發(fā)癥而影響了其使用；而PFN(近端股骨釘)雖然克服了Gamma釘?shù)牟蛔?，但是總體臨床效果也不能令人滿意。此后，手術(shù)困難、技術(shù)性和機(jī)械性并發(fā)癥的高發(fā)生率被逐漸報(bào)道出來，特別是其特有的z效應(yīng)和反z效應(yīng)的高發(fā)更是限制其應(yīng)用的一個(gè)重要因素。有鑒于此，人們還在不斷尋找手術(shù)操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、綜合療效更令人滿意的內(nèi)固定方式。 3）外固定系統(tǒng)：滑動(dòng)加壓髖螺釘(DHS)內(nèi)固定一直作為治療股骨粗隆問骨折的金標(biāo)準(zhǔn)”，取得了非常滿意穩(wěn)定的效果。但是，一般股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡偏大，其中不乏有高齡患者，尚都伴有其他疾病，常規(guī)手術(shù)方法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者應(yīng)在手術(shù)前做一個(gè)評(píng)估，同時(shí)根據(jù)其伴有的內(nèi)科疾病決定是否適合常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，對(duì)于這類高齡高?；颊?，其首要目標(biāo)是生存，故無論選擇何種手術(shù)方法，均應(yīng)以盡可能簡單、安全、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)。盲目手術(shù)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、加重原發(fā)疾病、甚至死亡。外固定器可認(rèn)為是一種半保守治療方法，優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、麻醉時(shí)間短、對(duì)于骨折部位損傷小、住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。缺點(diǎn)：釘?shù)栏腥?、外固定釘松?dòng)、移位。 4）多根針(釘)固定：目前多根針(釘)已很少用于轉(zhuǎn)子間骨折患者，僅適合老年患者身體條件差、穩(wěn)定型、大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)較完整的病例，即EvansI、Ⅱ型。臨床上常用空心釘固定。優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)；利用2—3枚螺釘?shù)目臻g分布，特別是3枚釘?shù)摹捌贰弊中腿强臻g布局，固定牢固，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)；低位螺釘斜度大，通過了股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨矩和壓力骨小粱3個(gè)堅(jiān)固部位，釘子所受剪力小，壓力大，骨折斷端間能良好加壓。但骨質(zhì)疏松患者把持力低，釘子易脫扣松動(dòng)，固定強(qiáng)度差，易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。是其缺點(diǎn)。 5）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工假體置換術(shù)是此類骨折的一種積極有效、最直接的治療手段。主要適用于高齡，年齡原則上應(yīng)在70歲以上合并各種內(nèi)科合并癥不宜長期臥床，股骨頭壞死和EvansⅢ、IV型股骨粗隆間骨折患者。人工假體置換術(shù)解決了一般內(nèi)固定不牢的難題，并且不需等待骨折的愈合，康復(fù)快，能早期下床負(fù)重活動(dòng)；無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與內(nèi)固定手術(shù)相接近，說明該類手術(shù)并不比其他內(nèi)固定方法危險(xiǎn)。 綜上所述，目前對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法臨床研究較多，但由于所得結(jié)果各異，并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及偏好、手術(shù)技藝、條件等而選擇不同的治療方式。原則上只要無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并早期盡最大程度的恢復(fù)功能。由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)相當(dāng)不穩(wěn)定，醫(yī)師可能無法控制缺血性壞死的發(fā)生，股骨頸骨折至今在其治療方法和結(jié)果等許多方面仍有許多未解決的問題，所以探討轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案，以盡可能地改善其預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生率，2013年10月29日6267
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包倪榮副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 患者： 醫(yī)生你好，我爺爺，85歲，以前糖尿病，高血壓，藥物控制良好，4月30日右腿股骨粗隆粉碎性骨折，保守牽引，5月23日喘氣厲害，被送到南京浦口區(qū)中心醫(yī)院，現(xiàn)在到呼吸科治療，呼吸平穩(wěn)。血壓正常 在呼吸科吸氧，掛水，打胰島素，腿部鋼筋牽引，現(xiàn)在人消瘦，狀態(tài)平穩(wěn)，血糖略高。病歷類型：CT片 檢查時(shí)間：2012-05-31 影像描述：左肺見散在斑片狀高密度影，邊緣模糊不清，右下肺支氣管稍變窄，兩側(cè)胸腔見中等量積液影，左側(cè)胸腔部分包裹形成，左側(cè)胸壁稍塌陷，縱膈心影稍左移，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，心影增大，主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈壁見斑片狀鈣化，余未見明顯異常。診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除。；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。胸部，平掃檢查醫(yī)院：浦口區(qū)中心醫(yī)院診斷：左肺炎癥，右下肺占位待排除；兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)包裹性積液，兩下肺部分膨脹不全。檢測(cè)單顯示：蛋白質(zhì)低，低鉀，低納 昨天拍了片子，您幫我看看現(xiàn)在他的腿長的怎么樣了，大概要多久能坐起來？痊愈？下一步治療還是應(yīng)該繼續(xù)牽引還是手術(shù)治療？謝謝??！南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科包倪榮：你好，超過80歲的老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折在過去的死亡率很高，因?yàn)槔夏耆碎L期臥床引起的肺炎是致命的，這個(gè)年齡段的病人我們現(xiàn)在主張?jiān)缙陉P(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后可以在1-3周內(nèi)下地活動(dòng)，防止肺炎的發(fā)生。當(dāng)然保守治療并不錯(cuò)，但目前已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)了，肺部并發(fā)癥已經(jīng)很嚴(yán)重了。從片子上看，骨折部位有一定的愈合，但不完全，骨折線仍可見，一般需要3個(gè)月的牽引，或者1個(gè)半月的牽引加一個(gè)半月的丁字鞋制動(dòng)（這樣會(huì)舒服一些）。但老人家能否挺過后面1個(gè)半月很難說。首先，營養(yǎng)問題，蛋白質(zhì)低，低鉀，低納，說明飲食很不好，要想辦法，必要時(shí)做腸外營養(yǎng)，可以網(wǎng)上找我院普外科王新穎主任會(huì)診，她專長腸外營養(yǎng)。其次，積極治療肺部并發(fā)癥并預(yù)防褥瘡，這主要是醫(yī)院的事。2012年06月09日8354
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史寶明主任醫(yī)師 陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 骨科 股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種損傷。年發(fā)發(fā)生率大約是50/10萬，女性偏高。90％老年粗隆間骨折僅僅是跌倒引起的。年齡的增加使得老年人容易跌倒，而且視力下降、肌力減弱、不穩(wěn)定的血壓、反應(yīng)能力下降、脈管疾病及并有的肌肉骨骼的病理性改變等更加劇了這一情況。 手術(shù)是許多粗隆間骨折患者的治療選擇，因?yàn)樗梢允够颊咴缙诳祻?fù)并獲得理想的功能恢復(fù)。但手術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有些因?yàn)樯眢w條件差，不能耐受麻醉與手術(shù)，有時(shí)有較高的死亡率。但臥床牽引等保守療法也有同樣的風(fēng)險(xiǎn)和高的并發(fā)癥，如：壓瘡、泌尿系感染、肺炎、血栓形成、關(guān)節(jié)攣縮等。手術(shù)有切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)皮或半閉合內(nèi)固定，外固定架等。內(nèi)固定有髓外及髓內(nèi)固定兩種。粗隆間骨折手術(shù)用的固定材料種類是最多的，到目前為止仍有新的固定裝置發(fā)明及應(yīng)用。一、滑動(dòng)髖部螺釘?shù)母倪M(jìn)1、 第一個(gè)成功的內(nèi)固定植入物是角度固定的螺釘鋼板裝置（如：Jewett螺釘，Holt螺釘）,它包括一塊角度為133°左右的鋼板和固定在其上的三刃釘。2、 滑動(dòng)螺釘鋼板裝置（如：Massie螺釘，Ken-Push螺釘）它包括一個(gè)可以固定近端骨折塊兒的加壓螺釘及一塊滑槽鋼板，而且螺釘可在鋼板滑槽內(nèi)活動(dòng)，加壓可使斷段接觸。3、 滑動(dòng)髖部螺釘：如DHS，是應(yīng)用較廣泛的成功的一種裝置。4、 可變角度的髖部螺釘，如VHS，是一種調(diào)節(jié)滑槽鋼板角度的符合不同頸干角的滑動(dòng)髖部螺釘。5、 Talon加壓髖部螺釘：在螺釘?shù)撞康穆菁y處凸出四個(gè)反向擴(kuò)展的叉狀物，為了更好的咬合股骨頸下方的骨密質(zhì)。6、 轉(zhuǎn)子固定鋼板和側(cè)方支持鋼板:增加了支持大轉(zhuǎn)子的標(biāo)準(zhǔn)組件。7、 Medoff鋼板是一種雙軸動(dòng)力加壓鋼板，組件鋼板可使內(nèi)置物沿股骨頸和股骨干兩個(gè)方向滑動(dòng)。8、 經(jīng)皮鎖定鋼板：使用鎖定裝置，股骨頸可使用兩個(gè)或兩個(gè)以上鎖定粗螺釘。現(xiàn)在有多種類型，但都大同小異。二、髓內(nèi)裝置1、 Gamma釘：釘子外形像γ形，目前比較常用。2、 短髓內(nèi)髖部螺釘：既IMMS。3、 轉(zhuǎn)子順行髓內(nèi)釘：TAN。4、 股骨近端髓內(nèi)釘：PFN，并且有為亞洲人設(shè)計(jì)的PFNA，目前應(yīng)用比較廣泛。5、 轉(zhuǎn)子固定髓內(nèi)釘：TFN是一種股骨重建釘。三、骨外固定：指應(yīng)用外固定架固定有多種類型，如：Orthofix固定架，組合式外固定架等。外固定架有手術(shù)時(shí)間短，失血量少，可局麻處理。對(duì)于一些有較多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受麻醉或切開手術(shù)內(nèi)固定的患者來說，可考慮應(yīng)用。但也有固定針?biāo)蓜?dòng)、感染和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。四、人工關(guān)節(jié)置換目前關(guān)于人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)癥是：內(nèi)固定失敗的患者。但也有掌握75歲以上、粉碎性或不穩(wěn)定性骨折的應(yīng)用，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，也有持反動(dòng)意見的，但目前沒有形成共識(shí)。2012年01月23日30858
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 1 外側(cè)入路：最常用，直接縱形劈開股外側(cè)肌，直達(dá)股骨干外側(cè)。缺點(diǎn)：出血較多，術(shù)中應(yīng)確認(rèn)股深動(dòng)脈的幾條穿支（可不予結(jié)扎）。2 后外側(cè)入路：理想的入路，切口位置在外側(cè)入路偏后，切開深筋膜后，沿股骨外側(cè)肌間隔的前方鈍性分離股外側(cè)肌并將其拉向前方。將達(dá)骨干時(shí)，確認(rèn)股深動(dòng)脈的2-3條穿支并予結(jié)扎止血。優(yōu)點(diǎn)：沿肌間隙進(jìn)入，損傷最小。缺點(diǎn)：對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)，體型肥胖者操作較困難，此時(shí)更與宜選用外側(cè)入路。對(duì)于體型瘦，肌肉不發(fā)達(dá)者為最佳。3 前外側(cè)入路：常規(guī)不建議選用。雖在股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，深層則必須切開股中間肌，容易造成股中間肌與骨干的粘連而影響下肢功能。上面這三種入路：后外側(cè)入路損傷最小出血最少；外側(cè)入路是采用最多的：而前外側(cè)入路最易造成肌肉與骨干的粘連，影響下肢功能最重。2011年08月29日14146
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