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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 臨床上對于年輕患者或者骨骼質量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松質骨螺釘固定。應用導向器使3枚空心釘保持平行，以便于骨折滑動加壓。在股骨頸內，螺釘應該沿邊緣擰入，注意螺釘?shù)穆菁y都要進入股骨頭而不應該跨越骨折線，只有這樣才能獲得骨折端間加壓。術中螺釘都要擰緊并反復確認。如使用牽引床，必須放松牽引?？招穆葆斠部梢越浧ぶ萌?。必須作正位、側位及45°斜位透視，以確保螺釘不會穿透髖關節(jié)。1、具體手術操作技術：以臨床上普遍應用的“倒三角”置釘為例：首先在透視下，使用X線在兩個平面透視確定中下部導針布局。做一個可向近端延伸2-3cm的皮膚切口。沿切口分離筋膜層，使用Cobb分離器沿股外側肌縱行纖維分離。將導針放置于兩個平面都完美的位置。沿股骨頸前方放置1枚導針有助手確定前傾角。第1枚導針固定后，使用平行導向器確定后上和前上導針獲得股骨頸內后方和前方皮質支撐。具體方法是于小轉子之上沿股骨頸遠端皮質經股骨距置入一枚導針；接著以平行的方式置入近端的2枚導針，其位置應盡可能靠上，且距前后皮質5mm；然后調整導針進入的深度，使其深達軟骨下5mm處；最后擴孔、測深、擰入加壓空心螺釘。確定不要低于小粗隆進針，沿著股骨距向近端走行。使螺紋導針位于關節(jié)面面下方。勿使導針穿破關節(jié)面。確定合適的螺釘長度，測量導針長度后誠去5mm。通常使用自攻自鉆螺釘，但有時對骨質厚的忠者需要在外側皮質預鉆孔。如果空間允許，可使用墊片。對手后方嚴重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺釘（菱形排列）。2、注意事項：放置導針時必須特別小心，因為不恰當?shù)膶п樛ǖ溃ǘ喾N嘗試或試圖在小轉子下方進針）可能會造成股骨粗隆下骨折。生物力學模型證明，螺釘?shù)奈恢脮绊懝晒谴致∠鹿钦鄣陌l(fā)生。股骨頸骨折的模型使用遠頂端螺釘或近頂端螺釘配置固定。遠頂端配置比近頂端配置可展現(xiàn)出更強的負荷（在股骨粗隆下骨折出現(xiàn)之前)。最近也有臨床研究報道了粗隆下骨折和不愈合率升高的問題。盡可能使用墊片，墊片的應用可能能增加壓力。空心釘固定只能在獲得滿意復位的情況下再置入。盡管目前空心螺釘治療股骨頸骨折已經非常普遍，但在手術置入空心螺釘?shù)臄?shù)量以及構型等方面仍存在不同意見，通常取決于術者的偏好；同時患者的骨密度、螺釘強度、治療成功與否等因素也對其有所影響。1、空心螺釘?shù)臄?shù)目：股骨頸骨折一般采用2-4枚空心螺釘進行固定。多數(shù)情況下采用3枚，因其可承受較強的前方應力，增加了穩(wěn)定性，能減少骨折斷端移位。對于Pauwells角＞50°的股骨頸骨折，采用2枚更為合理。而伴有股骨頸后方嚴重粉碎性骨折的患者，有學者主張采用4枚空心螺釘。但是，目前比較主流的做法仍是采用3根空心螺釘進行固定。2、空心螺釘?shù)臉嬓停翰捎?枚空心螺釘進行股骨頸骨折內固定時，一般認為應遵循“滑動加壓”的理論，使植入的3枚螺釘正位片上彼此平行、側位片上呈現(xiàn)三角形構型。采用這種方式時，3枚平行的空心螺釘既可提供很好的力學支撐，又可形成可滑動式軌道，在髖部肌群的收縮作用下，骨折塊可沿股骨頸軸線方向滑動，在骨折斷端形成壓力，促進骨折愈合。但3枚空心螺釘是以正三角構型還是倒三角構型布局一直存在爭議。許多研究證實，相比于正三角構型，倒三角構型能提供更好的機械穩(wěn)定性，其原理為：在倒三角構型中，3根空心螺釘盡量垂直于骨折線置入，使斷端軸向加壓，對抗強大的剪切力；遠端為1枚螺釘，沿股骨頸遠端皮質經股骨矩置入，尖端深達于軟骨下5mm左右，可確保固定的牢固性；近端為另外2枚螺釘，分別平行于第1枚由股骨頸前后側皮質置入，因為股骨頭中央和上方骨小梁較下方更密集，把持效果更好，所以這2枚空心螺釘位于上方，能比正三角構型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年來，F(xiàn)ilipov提出了一種新的空心螺釘內固定置釘方法——“強斜”置釘（“F”形置釘技術）。該方法通過2枚以不同傾斜度、不同平面經股骨距置入的空心螺釘來提供良好的皮質支撐力和縱向穩(wěn)定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮質置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分離。研究證實，相比于普通螺釘植入方式，這種置釘方式能在患者活動時提供持續(xù)穩(wěn)定性，且骨折越不穩(wěn)定，其優(yōu)勢越明顯。2024年07月01日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 閉合復位還是切開復位一般認為，股骨頸骨折復位不良是骨折愈合并發(fā)癥（不愈合、延遲愈合、畸形愈合）、功能恢復受限、二期翻修手術的高危因素。因此，對擬接受內固定手術治療的股骨頸骨折，應必須盡量做到解剖復位；若閉合復位無法達到可以接受的解剖復位，則應行切開復位。骨折復位質量可以通過C型臂X線機進行評估。嘗試閉合復位時避免使用暴力，復位次數(shù)應控制在2—3次。傳統(tǒng)的可供選擇的切開入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外側的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）創(chuàng)傷更小，顯露更直接。2024年04月26日100
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 人工關節(jié)置換術治療股骨頸骨折的優(yōu)點為：①避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題；②降低并發(fā)癥的發(fā)生率；③治療時間短；④提高患者的生活質量。但另一方面，假體置換的并發(fā)癥，如松動、感染、假體斷裂、髖臼磨損、關節(jié)周圍異位骨化等也暴露出來。特別對于中青年患者，因關節(jié)活動強度較大，使髖關節(jié)置換術出現(xiàn)較高的手術失敗率。近年來，多釘內固定技術的應用，良好的復位和堅強的內固定已解決早期下床活動和負重的問題?；谝陨系膬?yōu)點和缺點，針對有移位的關節(jié)囊內骨折應選擇假體置換的治療應符合下列條件：(1)生理年齡應在65歲以上。(2)髖關節(jié)原伴發(fā)疾病，如骨性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭無菌性壞死等。(3)惡性腫瘤病理性骨折。(4)陳舊性股骨頸骨折。(5)伴有股骨頭脫位的股骨頸骨折，因為這種損傷環(huán)境下，必定會發(fā)生缺血性壞死。假體的選擇：人工假體有單極股骨頭、雙極股骨頭和全髖置換術。單極半髖假體置換可產生持續(xù)性疼痛和突破髖臼的并發(fā)癥。隨著雙極假體的發(fā)展，單極假體使用日漸減少。Hasan等通過隨訪認為雙極人工股骨頭置換在平均6.1年隨訪后雖無髖臼的破壞，但遠期療效仍不及全髖置換。對體質較弱的高齡(大于80歲)病人，估計存活期較短。采取全髖關節(jié)置換術的耐受性差可選用雙極人工股骨頭置換。由于第4代骨水泥技術(髓腔沖洗，負壓下攪拌骨水泥，使用隨腔塞，骨水泥由骨水泥槍加壓注入及中置器使用)，使股骨骨水泥柄假體松動與非骨水泥柄無差別，因此老年患者股骨頸骨折仍采用骨水泥固定為主。而髖臼側，Kavanagh等報道術后15年骨水泥翻修為14%，Poss等報道非骨水泥術后11年翻修為3.1%，因此，對骨質疏松不是非常明顯者，仍主張選用非骨水泥。2024年04月26日230
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