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05月22日
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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 一、什么樣的外來因素會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死，也就是股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞的非正常死亡激素、酒精和創(chuàng)傷（絕大數(shù)多是股骨頸骨折）是臨床觀察到的導(dǎo)致股骨頭壞死最常見的三大原因。教科書和文獻(xiàn)中還記載著一些少見的原因，如鐮狀細(xì)胞貧血、減壓病（如潛水、飛行等），但本人門診還沒有遇到過，也許是因?yàn)椴惶J(rèn)識(shí)的緣故。還有一些是自身免疫性疾病的患者，因?yàn)榇蠖嘟邮苓^糖皮質(zhì)激素的治療，所以也無(wú)法確定是自身免疫性疾病本身還是激素治療導(dǎo)致的股骨頭壞死。印象中，繼發(fā)股骨頭壞死的自身免疫病患者中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡似乎是最多見的。除了這些有比較明確原因的患者，還有少部分股骨頭壞死患者則找不到目前已知的病因。激素是導(dǎo)致股骨頭壞死的第一大病因。由于激素在國(guó)內(nèi)使用的廣泛性，包括必要的和不必要的，尤其是在國(guó)內(nèi)各種不規(guī)范醫(yī)療還普遍存在的現(xiàn)狀下，激素性股骨頭壞死的數(shù)量在國(guó)內(nèi)非常之多，估算年度新增病例數(shù)達(dá)10余萬(wàn)例。激素性股骨頭壞死的患者人群中年輕人比例較高，十幾、二十幾歲的也有不少，這也給治療帶來了更大的挑戰(zhàn)。從股骨頭壞死這個(gè)疾病的角度來看，激素?zé)o疑是頭號(hào)殺手。但另一個(gè)事實(shí)也同樣存在，那就是從激素使用者的角度來看，大多數(shù)激素使用者并沒有發(fā)生股骨頭壞死。根據(jù)一些報(bào)道，激素使用后發(fā)生股骨頭壞死的概率大概是10-30%。因此，對(duì)于那些確實(shí)有必要使用激素治療的嚴(yán)重疾病，也不必因?yàn)楣晒穷^壞死這樣的并發(fā)癥而影響治療決策。自然，不必要的激素治療應(yīng)該避免。激素使用后是否發(fā)生股骨頭壞死，教科書和一些文獻(xiàn)通常認(rèn)為，與使用的劑量和時(shí)長(zhǎng)相關(guān)。但臨床確實(shí)也見到一些股骨頭壞死患者只有非常短暫的激素使用史,比如因?yàn)槭n麻疹或者發(fā)熱什么的。再結(jié)合很多長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用激素的患者并沒有發(fā)生股骨頭壞死的事實(shí)，因此我們推測(cè)激素使用與發(fā)生股骨頭壞死之間也可能存在的首先是一種“有”或“無(wú)”的關(guān)系，在“有”的群體里，才進(jìn)一步存在壞死嚴(yán)重程度和激素使用劑量的相關(guān)性。酒精大概是導(dǎo)致股骨頭壞死的第二大病因。酒精性股骨頭壞死的患病人群大多為中年男性，具有喝酒頻率高，劑量大，年頭長(zhǎng)的普遍特點(diǎn)。這一點(diǎn)與激素性股骨頭壞死有較大區(qū)別，酒精性股骨頭壞死與酒精攝入量之間存在更為明顯的劑量依賴關(guān)系，只有足夠劑量的酒精才可能導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生。飲酒者自然遠(yuǎn)遠(yuǎn)要多于激素使用者，因此雖然說酒精是導(dǎo)致股骨頭壞死的第二大病因，但飲酒者發(fā)生股骨頭壞死還是一個(gè)很小概率的事件，具體的發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)，相比激素使用后10-30%的發(fā)生率，酒精攝入者的股骨頭壞死發(fā)生率應(yīng)該會(huì)小幾個(gè)數(shù)量級(jí)。對(duì)于長(zhǎng)期大量飲用酒精的人群，比股骨頭壞死發(fā)生率更高、危害程度更大的并發(fā)癥還有很多，比如神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)損害等等。酒精愛好者當(dāng)然也不用太在意這些，因?yàn)楹染频哪康膹膩硪膊皇菫榱私】?。?chuàng)傷是導(dǎo)致股骨頭壞死的另一重大原因。創(chuàng)傷性股骨頭壞死和酒精性股骨頭壞死的患者數(shù)量哪個(gè)更多，不太確定，可能與不同的地區(qū)、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。從本人門診接觸的患者來看，感覺兩者數(shù)量似乎差不多。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者中，絕大多數(shù)是繼發(fā)于股骨頸骨折，其它比較少見的原始損傷類型還包括股骨頭骨折、髖關(guān)節(jié)脫位和髖臼骨折、股骨粗隆部和股骨干骨折髓內(nèi)釘手術(shù)后。股骨頸骨折是一種常見骨折類型，發(fā)生人數(shù)眾多，約占成人骨折總數(shù)的1.68%（據(jù)張英澤，臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)）。GBD（國(guó)際骨折聯(lián)盟）報(bào)告2019年全球新發(fā)骨折例數(shù)1.78億，據(jù)此估算股骨頸骨折的年發(fā)生例數(shù)，全球約300萬(wàn)，中國(guó)約60萬(wàn)。而且，股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，由于國(guó)內(nèi)人口老齡化的加劇，股骨頸骨折的發(fā)生率還在持續(xù)快速增長(zhǎng)中。接骨、外固定或內(nèi)固定是骨折治療的常規(guī)方法，但是股骨頸骨折的內(nèi)固定治療幾乎是人體主要骨折中并發(fā)癥最多、治療結(jié)果最差的。也正因如此，人工關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為了老年人股骨頸骨折的首要治療方法。股骨頸骨折內(nèi)固定治療的并發(fā)癥主要有三個(gè)，一是比其它部位骨折更高的骨折不愈合的發(fā)生率；二是股骨頸短縮，即使骨折愈合了，很多也是股骨頸短縮后的愈合。股骨頸短縮的后果是肢體變短和臀中肌力矩變小，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)異常、走路搖擺；三是股骨頭壞死，這是股骨頸骨折最麻煩而又最常見的并發(fā)癥，內(nèi)固定后股骨頭壞死的總體發(fā)生率約30%。股骨頸骨折后的股骨頭壞死還存在一個(gè)非常奇怪的臨床現(xiàn)象，那就是年輕患者的股骨頭壞死發(fā)生率要高于年長(zhǎng)患者，越年輕的股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死的可能性越大。這與常識(shí)不符，與年輕患者骨折愈合能力更強(qiáng)的事實(shí)也不一致，但這又是臨床觀察到的確實(shí)現(xiàn)象，也是教科書里早就記載的。對(duì)于這個(gè)現(xiàn)象，目前還沒有一個(gè)具有足夠說服力的解釋。按照年齡分布，大概有10%的股骨頸骨折患者年齡小于40歲，這還不包括14歲以下兒童。因?yàn)楣晒穷i骨折病例基數(shù)巨大，這10%的部分也是一個(gè)數(shù)量龐大的人群。對(duì)于這部分年輕股骨頸骨折患者，其繼發(fā)的股骨頭壞死是一個(gè)更加嚴(yán)重的臨床問題乃至社會(huì)問題，青少年移位型股骨頸骨折的股骨頭壞死發(fā)生率可高達(dá)40-50%，治療更是棘手，充滿挑戰(zhàn)。還有一類少見、隱蔽且易于與股骨頭壞死混淆的損傷類型，是股骨頭骨軟骨損傷。損傷當(dāng)時(shí)的常規(guī)X線片往往都是陰性表現(xiàn)，但是患者的疼痛很久都不能緩解。因?yàn)镸RI（磁共振）影像上的表現(xiàn)與股骨頭壞死非常相似，股骨頭骨軟骨損傷的患者常被認(rèn)作是股骨頭壞死而來就診。這種骨軟骨損傷更常見發(fā)生于距骨這個(gè)部位，也經(jīng)常被認(rèn)作是距骨骨壞死，這可能與我們的教科書對(duì)于骨軟骨損傷和骨壞死這兩個(gè)疾病的命名和闡述不夠清晰有關(guān)。這兩種疾病的性質(zhì)顯然是不一樣的，骨軟骨損傷實(shí)際是一種特殊類型的骨折，由關(guān)節(jié)兩端的骨骼直接撞擊導(dǎo)致，骨折塊以軟骨為主體、帶少部分骨質(zhì)。（待續(xù)）03月26日47
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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 CORR深刻見解?:股骨頭壞死患者股骨頭塌陷和髖臼覆蓋之間是否存在關(guān)聯(lián)?（2023）CORRInsights?:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand?AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis??PrasadK.CORRInsights?:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand?AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis?[J].ClinOrthopRelatRes,2023,481(1):60-62.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36441115/?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9750567/?WhereAreWeNow?我們現(xiàn)在在哪里?Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isadevastatingdiseasethatdisproportionatelyaffectsyoungpatientsandcarriesarealriskoffemoralheadcollapse,resultinginprematureend-stagearthritisandTHA.Thisputstheseyoungpeopleonacoursethatoftenincludesmultiplerevisionsandsometimesseverecomplications.ClassificationsystemsofONFHbasedonsize,extent,volume,andlocationscanhelpsurgeonsanticipatewhichpatientsareatthegreatestriskoffemoralheadcollapse[1,10-12].However,thesesystemsdonotperfectlycapturethemanyfactorsthatcanmodifythisrisk(whetherthesebehost-relatedfactorsorinterventions),andovertime,clinician-scientistsareuncoveringnewriskfactorsthatarenotincludedintheoldclassificationsystems.Suchfactorsmayincludepelvicincidenceandacetabularcoverage,whichcanresultingreatercontactstressesonthefemoralheadandmayinfluencetheriskofprogressioninpatientswithONFH.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（ONFH）是一種破壞性疾病，主要影響年輕患者，并具有股骨頭塌陷的real風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致早期終末期關(guān)節(jié)炎和THA。這讓這些年輕人經(jīng)歷了一個(gè)經(jīng)常需要多次revisions的過程，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?；贠NFH的大小、范圍、體積和位置的分類系統(tǒng)可以幫助外科醫(yī)生預(yù)測(cè)哪些患者股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)最大[1,10-12]。然而，這些系統(tǒng)并不能完美地捕捉到許多可以改變這種風(fēng)險(xiǎn)的因素（無(wú)論這些因素是與宿主相關(guān)的因素還是干預(yù)措施），隨著時(shí)間的推移，臨床科學(xué)家正在發(fā)現(xiàn)舊分類系統(tǒng)中未包括的新風(fēng)險(xiǎn)因素。這些因素可能包括骨盆入射角和髖臼覆蓋范圍，這可能導(dǎo)致股骨頭上更大的接觸應(yīng)力，并可能影響ONFH患者進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。Patientswithhighpelvicincidence,conceptualizedasthesumofpelvictiltandsacralslopeanddefinedastheanglebetweenalineperpendiculartothemidpointofthesacralplateauandalinefromthispointtothecenterofthefemoralhead,reportedlyhaveinadequateanteriorcoverageofthefemoralhead,whichmaybeassociatedwithacceleratedfemoralheadcollapseinpatientswithONFH[6].However,anotherstudydiffered,withnoassociationfoundbetweenpelvicincidenceandacetabularcoverage[3].InthecurrentstudyinClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch?,therewerenodifferencesinpelvicincidencebetweenthecollapseandnoncollapsegroupswithin1yearafterpresentation[4].Basedonthis,theassociationbetweenpelvicincidenceandfemoralheadcollapseinpatientswithONFHremainsuncertain.6.KwonHM,YangI-H,ParkKK,etal.Highpelvicincidenceisassociatedwithdiseaseprogressioninnontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthopRelatRes.2020;478:1870-1876.3.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Pelvicincidenceisnotassociatedwiththedevelopmentofhiposteoarthritis.BoneJointJ.2021;103-B:1656-1661.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.高骨盆入射角的患者，被定義為骨盆傾斜和骶骨傾斜的總和，并被定義為垂直于骶骨平臺(tái)中點(diǎn)的線與從該點(diǎn)到股骨頭中心的線之間的夾角，據(jù)報(bào)道，股骨頭前部覆蓋不足，這可能與ONFH患者股骨頭加速塌陷有關(guān)[6]。然而，另一項(xiàng)研究卻有所不同，沒有發(fā)現(xiàn)骨盆發(fā)病率與髖臼覆蓋率之間的關(guān)聯(lián)[3]。在臨床骨科及相關(guān)研究?中，塌陷組和非塌陷組在發(fā)病后1年內(nèi)盆腔發(fā)病率沒有差異[4]?；诖耍琌NFH患者盆腔發(fā)生率與股骨頭塌陷之間的關(guān)系仍不確定。Inaddition,thecurrentstudyfoundtherewasaslightlysmallerlateralcenter-edgeangleof28°inthecoronalplanewithahigheroddsofcollapseinpatientswithseveregradesofONFH,buttherewasadifferentialeffectsizeofjust4°betweenthecollapseandnoncollapsegroupsandnodifferencesinfouradditionalangularparametersinthesagittalandaxialplanesoftridemensionalacetabularcoverage[4,8].Thus,thecontributiontoandclinicalsignificanceofthelateralcenter-edgeangleandacetabularcoverageregardingcollapseinpatientswithONFHisquestionable.Thus,factorsotherthanacetabularcoveragemaybepredominant,particularlybecause35patientswithONFH(35%),allwithsymptomsinitially,experiencedrapidlyprogressivecollapsewithin1year(potentiallyrisingto71%in24months[6]).Ontheotherhand,anassociationbetweensurgicaltreatmentoutcomesandlateralcenter-edgeangleinpatientswithONFHhasbeendocumented;asmallerangleentailsasubstantialriskofcollapseandhipsurvivalleadingtoTHAafterfreevascularizedfibulargraftingforONFH[9],whichdiffersfromthenaturalhistorythecurrentstudy[4]investigated.此外，目前的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重程度的ONFH患者的冠狀面外側(cè)中心邊緣角略小，為28°，塌陷的幾率更高，但塌陷組和非塌陷組之間的差異效應(yīng)大小僅為4°，并且在髖臼三維覆蓋的矢狀面和軸向面四個(gè)額外的角度參數(shù)沒有差異[4,8]。因此，外側(cè)中心邊緣角和髖臼覆蓋范圍對(duì)ONFH患者塌陷的貢獻(xiàn)和臨床意義值得懷疑。因此，髖臼覆蓋范圍以外的因素可能占主導(dǎo)地位，特別是35例ONFH患者(35%)，最初都有癥狀，在1年內(nèi)經(jīng)歷了快速進(jìn)行性塌陷（24個(gè)月內(nèi)可能上升到71%[6]）。另一方面，ONFH患者的手術(shù)治療結(jié)果與外側(cè)中心邊緣角之間的關(guān)聯(lián)已被記錄；較小的角度會(huì)帶來很大的塌陷和髖關(guān)節(jié)存活風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致ONFH游離帶血管腓骨移植術(shù)后的THA[9]，這與當(dāng)前研究[4]所調(diào)查的自然病史不同。ThekeymessageofthisstudyinCORR?[4]isthatmorethanone-thirdofpatientswithsymptomaticONFHoninitialpresentationexperiencedacceleratedcollapseofthefemoralheadwithin1year,andthatacetabularcoveragewasnotasstronganassociatedfactorinthenaturalhistoryofONFHasonemighthaveexpectedittobe.Basedonthesefindings,surgeonsshouldfocusonsymptomaticONFHandmonitorsusceptiblevascularityandearlycollapsecloselywithin2yearsafterpresentationforappropriatejoint-preservinginterventions,withconservationandpromotionofvascularity.CORR?[4]這項(xiàng)研究的關(guān)鍵信息是，超過三分之一的首發(fā)癥狀性O(shè)NFH患者在1年內(nèi)股骨頭加速塌陷，并且髖臼覆蓋在ONFH自然病史中的相關(guān)因素并不像人們預(yù)期的那樣強(qiáng)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注有癥狀的ONFH，并在就診后2年內(nèi)密切監(jiān)測(cè)易感血管和早期塌陷，以采取適當(dāng)?shù)谋ｊP(guān)節(jié)干預(yù)措施，保護(hù)和促進(jìn)血管。?WhereDoWeNeedtoGo?我們需要去哪里?Althoughthevascularenvironmentandmechanicalenvironmentarenotalwaysentirelyindependentofoneanother,IbelievenontraumaticONFHpredominantlyreflectsdeteriorationofthevascularityofthefemoralhead,whetherasaprimaryphenomenon,asecondaryone,orboth.盡管血管環(huán)境和機(jī)械環(huán)境并不總是完全獨(dú)立的，但我認(rèn)為非創(chuàng)傷性O(shè)NFH主要反映了股骨頭血管的惡化，無(wú)論是作為原發(fā)性現(xiàn)象，繼發(fā)性現(xiàn)象，還是兩者兼而有之。EveninaninnovativecenterinJapangearedtosuccessfullyperformosteotomiesfornontraumaticONFH,only9%ofpatientsyoungerthan30yearswereselectedforfemoralosteotomiesbasedonstringentcriteria,whilethosewhoweresignificantlysymptomatic(83%)underwentTHAwithinadecade[4].Ideally,anomaliesofthevascularsupply(includingvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculationintheheadofthefemur)andmechanicalvariantsandvariationsofhipmorphologymeritapreciseinvestigationbeforesurgicalplanningwhenjoint-preservingproceduressuchasosteotomiesareconsidered,inordertopreservethefemoralhead’sbloodsupply.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.即使在日本的一個(gè)創(chuàng)新中心，針對(duì)非創(chuàng)傷性O(shè)NFH成功實(shí)施截骨術(shù)，根據(jù)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，30歲以下的患者中只有9%被選中進(jìn)行股骨截骨術(shù)，而那些有明顯癥狀的患者（83%）在十年內(nèi)接受了THA[4]。理想情況下，血管供應(yīng)的異常（包括股骨頭微循環(huán)模式和側(cè)支循環(huán)的變化）、機(jī)械變異和髖關(guān)節(jié)形態(tài)的變化值得在手術(shù)計(jì)劃之前進(jìn)行精確的調(diào)查，當(dāng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)手術(shù)（如截骨）時(shí)，為了保持股骨頭的血液供應(yīng)。Futurestudiesshouldalsoassessthedegreeandrateofcollapse.Inthecurrentstudy[4],femoralheadcollapsewasdeemedprogressivewhentheamountofcollapseincreasedby>1mmcomparedwithpreviousradiographs;thisincrementmightbetoosmalltomatter.AnotherstudyreportedthatinasmallproportionofpatientswithJapaneseInvestigationCommitteeTypeBandcollapseoflessthan2mm,thecollapsemaystopandpatientsmaybecomeasymptomaticforanindeterminateperiod[8].Rapidlyprogressiveandstaticcollapsedemandsclosemonitoringbasedonprecisecriteria.8.NishiiT,SuganoN,OhzonoK,SakaiT,SatoY,YoshikawaH.Signi?canceoflesionsizeandlocationinthepredictionofcollapseofosteonecrosisofthefemoralhead:anewthree-dimensionalquan-ti?cationusingmagneticresonanceimaging.JOrthopRes.2002;20:130-136.未來的研究還應(yīng)評(píng)估坍塌的程度和速度。在目前的研究中[4]，當(dāng)股骨頭塌陷的數(shù)量比之前的X線片增加>1mm時(shí)，股骨頭塌陷被認(rèn)為是進(jìn)行性的；這個(gè)增量可能太小而無(wú)關(guān)緊要。另一項(xiàng)研究報(bào)道，在一小部分日本調(diào)查委員會(huì)B型塌陷小于2mm的患者中，塌陷可能停止，患者可能在不確定的時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀[8]?？焖贊u進(jìn)和靜態(tài)坍塌需要基于精確標(biāo)準(zhǔn)的密切監(jiān)測(cè)。Otherfundamentalquestionsrelatetojointpreservationthroughnonoperativeoptionsincludingmedicationssuchastransientbisphosphonatesforprecollapselesionsorpotentiallyforsmall,mediallesions;directsurgicaloptionsrelatedtopreservationofandimprovementinvascularityincludingcoredecompression,adjunctivebonegrafting,andvascularizedbonegrafting;selectiveredirectionalosteotomiestoreducemechanicalstressesandfacilitatevascularimprovement;andtheadditionofnoveladjunctivetherapiesincludingstemcelltherapiesinisolationorincombination.其他基本問題涉及到通過非手術(shù)選擇來保護(hù)關(guān)節(jié)，包括藥物治療，如用于塌陷前病變或潛在的小的、內(nèi)側(cè)病變的短暫性雙膦酸鹽；與保存和改善血管性相關(guān)的直接手術(shù)選擇包括髓芯減壓、輔助植骨和帶血管的植骨；選擇性定向截骨術(shù)減少機(jī)械應(yīng)力，促進(jìn)血管改善;以及新的輔助療法的加入，包括分離或聯(lián)合的干細(xì)胞療法。FuturestudiesmustevaluatepatientswithsymptomaticprecollapselesionscausedbynontraumaticONFHtoidentifyanomaliesofthevascularsupplyandvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculation.Thiswillhelpguidesurgicalplanningtopreserve,promote,andrestorethatvascularsupply.Whetherthatmightbethroughprecisesurgicaltargetingofcoredecompressionorvascularizedbonegraftingisyettobedetermined.未來的研究必須評(píng)估非創(chuàng)傷性O(shè)NFH引起的癥狀性塌陷前病變患者，以確定血管供應(yīng)異常、微循環(huán)模式和側(cè)枝循環(huán)的變化。這將有助于指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃，以保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)血管供應(yīng)。這是否可能是通過精確的手術(shù)靶向髓芯減壓或血管化骨移植尚未確定。?HowDoWeGetThere?我們?nèi)绾蔚竭_(dá)那里?Theannualincidenceofnew-onsetONFHwasreportedtobe1.91per100,000personsinJapan[2],whichmakesaccumulatingpatientsdifficultforsingle-centerstudies,especiallyforasubgroupanalysis.Obviously,studieswithmorepatientsareneededinthefutureforcomprehensiveanalyses.Multicenterstudieswithsuperiorstatisticalpowerincludingsubgroupsarelikelytocontributemore-robustdataandconclusionswithwiderimplicationsforprecisetimingofadvancingmodalitiesofinvestigationsanddifferentialmanagementoptionsofONFH.據(jù)報(bào)道，日本新發(fā)ONFH的年發(fā)病率為每10萬(wàn)人1.91例[2]，這使得單中心研究難以積累患者，尤其是亞組分析。顯然，未來需要更多患者的研究來進(jìn)行全面分析。包括亞組在內(nèi)的具有卓越統(tǒng)計(jì)能力的多中心研究可能會(huì)提供更可靠的數(shù)據(jù)和結(jié)論，對(duì)ONFH的先進(jìn)調(diào)查模式的精確時(shí)間和不同的管理選擇具有更廣泛的意義。Nationalandmultinationalstudiesandlarge-databasestudiesthatevaluateregionalandethnicvariations,guidedbytheAssociationofResearchCirculationosseousstagingsystemofosteonecrosisofthefemoralheadandJapaneseInvestigationCommittee,aredesirablebutaresubjecttologisticandresourceimplications.在研究循環(huán)協(xié)會(huì)股骨頭壞死骨分期系統(tǒng)和日本調(diào)查委員會(huì)的指導(dǎo)下，評(píng)估地區(qū)和種族差異的國(guó)家和多國(guó)研究和大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究是可取的，但受后勤和資源影響。Contrast-enhancedMRarteriographydeservesmoreattention.Itcanbeusedtoevaluatehipswithprecollapsetodeterminevascularcompromiseandmayhelpusanticipatewhichhipsareatthegreatestriskofcollapse.Prognosticstudiesusingthistechniqueseemplausible,giventheconstraintsofsmallpatientnumbersandhowoftencollapseoccursinpatientswiththisdiagnosis.Dependingonthefindings,thisimagingtoolmayproveclinicallyusefulinthiscontext.增強(qiáng)磁共振動(dòng)脈造影值得更多關(guān)注。它可以用來評(píng)估髖關(guān)節(jié)塌陷前的血管損傷，并幫助我們預(yù)測(cè)哪些髖關(guān)節(jié)塌陷的風(fēng)險(xiǎn)最大。考慮到患者數(shù)量少的限制以及這種診斷的患者發(fā)生崩潰的頻率，使用這種技術(shù)進(jìn)行預(yù)后研究似乎是合理的。根據(jù)結(jié)果，這種成像工具可能在臨床上證明是有用的。MRIuseinreal-timethree-dimensionalguidanceforcoredecompressionistechnicallyfeasible,safe,andaccurate[5].EvolutionofMRI-guided(withMR-compatibleinstrumentation)[5,7]robot-assistedsurgicalapproachesmaybethenextfrontierinjointpreservationinpatientswithONFH.Evaluatingit,though,wouldprobablyrequirethecooperationofseverallike-mindedcentersthattreatalargenumberofpatientswiththiscondition.GivenitsrelativefrequencyinsomeregionsofAsia(comparedwithEuropeortheUnitedStates),Isuspectmoreofthisresearchwillcomefromthosegeographiclocationswithworldwidetechnologicalinnovation,andIlookforwardtoreadingitwhenitappears.5.KerimaaP,VaananenM,OjalaR,etal.MRI-guidanceinpercutaneouscoredecompressionofosteonecrosisofthefemoralhead.EurRadiol.2016;26:1180-1185.7.MontMA,SalemHS,PiuzziNS,GoodmanSB,JonesLC.Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead:wheredowestandtoday?:A5-yearupdate.JBoneJointSurgAm.2020;102:1084-1099.MRI用于實(shí)時(shí)三維指導(dǎo)髓芯減壓在技術(shù)上是可行的、安全的、準(zhǔn)確的[5]。MRI引導(dǎo)（與MRI兼容的儀器）[5,7]機(jī)器人輔助手術(shù)入路的發(fā)展可能是ONFH患者關(guān)節(jié)保護(hù)的下一個(gè)前沿。然而，評(píng)估它可能需要幾個(gè)志同道合的中心的合作，這些中心治療了大量患有這種疾病的患者?？紤]到它在亞洲某些地區(qū)的相對(duì)頻率（與歐洲或美國(guó)相比），我猜想更多的這類研究將來自那些具有全球技術(shù)創(chuàng)新的地理位置，我期待著它出現(xiàn)時(shí)的閱讀。2024年09月08日36
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2024年02月03日41
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，隨后發(fā)生修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）制訂的股骨頭壞死分期在指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后、評(píng)估療效方面得到廣泛應(yīng)用。2019年11月，關(guān)節(jié)外科雜志（JournalofArthroplasty）在線發(fā)表了韓國(guó)學(xué)者Kyung-HoiKoo牽頭的專家組制訂的股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)修訂版。這是自1994年以來國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)分期的重大改變。修訂后的ARCO分期為四分期體系，特點(diǎn)包括：取消了0期分期，確定Ⅰ和Ⅱ期為塌陷前病變，Ⅲ期細(xì)化為早、晚期，X線片出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、髖臼改變和關(guān)節(jié)破壞的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)歸入Ⅳ期。此分期考慮到了股骨頭壞死的部位在分期中的作用，在閱歷了數(shù)次改良后現(xiàn)被廣泛用于臨床，對(duì)股骨頭壞死的診斷、治療和預(yù)后具有重要價(jià)值。2024年01月14日690
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劉立云主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關(guān)節(jié)外科 日常中髖關(guān)節(jié)疼痛的常見原因？我們?nèi)绾斡行ьA(yù)防髖關(guān)節(jié)疼痛？原創(chuàng)?劉立云髖關(guān)節(jié)鏡人工髖關(guān)節(jié)團(tuán)隊(duì)發(fā)表于河南鄭州導(dǎo)讀：?日常中，髖關(guān)節(jié)疼痛是一種非常常見的疾病，從剛畢業(yè)的學(xué)生到年長(zhǎng)的老人，似乎每個(gè)人都有患髖關(guān)節(jié)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，我們一般很難確切闡明為何自己會(huì)感到疼痛，但是正確的診斷疾病原因?qū)τ谟行У闹委煼浅Ｖ匾?。髖關(guān)節(jié)疼痛通常位于前方、側(cè)面或后方。髖關(guān)節(jié)前部疼痛包括由腹內(nèi)或骨盆內(nèi)原因引起的轉(zhuǎn)移疼痛、髖屈肌損傷、以及由年輕人的盂唇撕裂或股骨髖臼撞擊或老年人的骨關(guān)節(jié)炎引起的。髖外側(cè)疼痛最常見于大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征，包括臀中肌腱病變或撕裂、滑囊炎和髂脛束摩擦。髖關(guān)節(jié)后疼痛包括腰椎病變、伴有坐骨神經(jīng)卡壓的臀深綜合征、坐骨-股骨撞擊和腘繩肌腱病等相關(guān)疼痛。除了病史和體格檢查外，可能還需要射線照相、超聲檢查或磁共振成像。1、髖關(guān)節(jié)周圍核心肌肉拉傷（又稱運(yùn)動(dòng)性疝氣或運(yùn)動(dòng)性恥骨痛）如果你感覺腹股溝區(qū)域疼痛，可能是核心肌肉損傷所致，比如髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉或其它軟組織拉傷/撕裂，如髖關(guān)節(jié)外展肌群、內(nèi)收肌群等；這種損傷在“周末戰(zhàn)士”運(yùn)動(dòng)群體中最為常見，日常中運(yùn)動(dòng)鍛煉量不夠，周么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高，容易損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，尤其是那些從事大量極端髖部扭動(dòng)和轉(zhuǎn)身運(yùn)動(dòng)的人群，這樣髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷更常見。治療方法：來醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的影像學(xué)或彩超檢查，明確診斷，讓受傷的肌肉休息幾周而恢復(fù)，同時(shí)也可能會(huì)需要醫(yī)生進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)來修復(fù)撕裂的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。2、髖關(guān)節(jié)周圍滑液囊炎如果你的臀部、大腿或臀部外側(cè)疼痛，可能歸咎于滑囊炎。各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)周圍滑囊炎可能會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍持續(xù)性疼痛，出現(xiàn)在髂骨、恥骨、大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子等肌肉附著部位。我們更熟悉及更常見的為大轉(zhuǎn)子滑囊炎及大轉(zhuǎn)子周圍疼痛綜合征，這些多由于髖關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致。有研究表明，雖然長(zhǎng)時(shí)間行走或爬樓梯會(huì)使疼痛癥狀加重，但滑囊炎通常與活動(dòng)相關(guān)的疼痛無(wú)關(guān)，其每天都會(huì)讓患者疼痛，即使是睡覺是也不例外，隨著機(jī)體年齡增長(zhǎng)，滑囊炎會(huì)變得更加常見，尤其是對(duì)于60歲以上的人群。髖關(guān)節(jié)周圍滑囊炎通?？梢酝ㄟ^仔細(xì)的病史、患者的臨床癥狀和體格檢查來診斷，如果在初次診斷困難的情況下，我們可以結(jié)合肌肉骨骼超聲檢查來進(jìn)一步診斷，肌骨超聲在確認(rèn)診斷方面可能非常有用，同時(shí)我們也可以依靠超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)局部注射治療，目前我們單位（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院），已成熟開展此類技術(shù)。治療方法：我們嘗試在家中休息患側(cè)髖關(guān)節(jié)，同時(shí)局部給予冰敷治療，也可口服非甾體消炎止痛藥物，有時(shí)候醫(yī)生也會(huì)給你注射可的松來減緩炎癥進(jìn)展。一般建議保守治療3個(gè)月，效果不明顯，可考慮局部微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。3、髖關(guān)節(jié)周圍肌腱炎如果你很活躍，而你的髖關(guān)節(jié)屈肌（將膝蓋和腿部向身體靠攏的一組肌肉）或腹股溝在你觸摸或移動(dòng)時(shí)很柔軟，這種情況下你或許患上了肌腱炎。Nho解釋道，拉傷或過度使用肌腱（將肌肉連接到骨頭上的繩索）會(huì)造成反復(fù)的輕微損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的肌肉失衡；反復(fù)進(jìn)行非常特殊活性的人群（比如足球運(yùn)動(dòng)員）可能機(jī)會(huì)面臨嚴(yán)重疼痛所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。4、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)髖關(guān)節(jié)中的軟骨隨著時(shí)間的推移逐漸磨損時(shí)，就會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。由于年齡增長(zhǎng)或者先前有髖關(guān)節(jié)損傷（股髖撞擊癥、盂唇撕裂），關(guān)節(jié)軟骨異常磨損，股骨頭和髖臼之間的關(guān)節(jié)間隙會(huì)逐漸變窄，最后軟骨磨沒了，就會(huì)出現(xiàn)骨對(duì)骨的摩擦。疼痛可能是鈍痛、酸痛或劇痛，和活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)多了就疼痛，休息休息癥狀就會(huì)改善。最后骨對(duì)骨的摩擦?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)變形，僵硬，活動(dòng)受限。5、股骨頭壞死最常見的叫股骨頭無(wú)菌性壞死，很多人都心有余悸。過量使用激素或飲酒會(huì)引起髖關(guān)節(jié)血供被破壞，骨細(xì)胞死亡，髖關(guān)節(jié)的骨形態(tài)逐漸崩壞。通常表現(xiàn)為日益加重的行走后髖關(guān)節(jié)前方和腹股溝區(qū)域疼痛，此外還有大腿、臀部和/或膝蓋疼痛。?????????6、髖關(guān)節(jié)撞擊FAI股骨髖臼撞擊（FAI）是一種出現(xiàn)在年輕和中年人中的常見髖關(guān)節(jié)疾病。其特征是髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，主要感覺在腹股溝及外側(cè)。簡(jiǎn)單的髖關(guān)節(jié)平片通常很難提供完整和有價(jià)值影像學(xué)證據(jù)，不利于臨床診斷，同時(shí)需要醫(yī)師具有相應(yīng)髖關(guān)節(jié)疾病診斷基礎(chǔ)。Ganz等人最早描述了“鉗形”撞擊（髖臼前部過度覆蓋的結(jié)果）和“凸輪”撞擊（非球形頭部緊靠髖臼前部，通常髖關(guān)節(jié)屈曲）。眾所周知，非球形股骨頭是由于股骨頭頸近端結(jié)構(gòu)偏移異常引起的。這通常被描述為股骨頸的“槍柄樣畸形”。髖關(guān)節(jié)撞擊會(huì)在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的極限處對(duì)髖臼盂唇造成重復(fù)性、反復(fù)性創(chuàng)傷，導(dǎo)致盂唇和軟骨損傷，并可能在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的退行過程中起主要作用。對(duì)于有癥狀的FAI，近年來更多的是通過髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來評(píng)估和移除撞擊損傷因素，修復(fù)損傷盂唇，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)在極限運(yùn)動(dòng)時(shí)的力學(xué)范圍和結(jié)構(gòu)，消除髖臼前緣撞擊因素，緩解年輕患者的髖關(guān)節(jié)前方疼痛癥狀。7、髖臼盂唇損傷?髖臼盂唇損傷最常見的臨床表現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)前部疼痛。臨床上常見的患者抱怨是髖關(guān)節(jié)前部、外側(cè)、偶感交鎖樣疼痛，特定扭轉(zhuǎn)部位疼痛加劇。病程較長(zhǎng)，多種保守治療效果不明顯。Yamamoto等人報(bào)道，80%的關(guān)節(jié)內(nèi)髖關(guān)節(jié)疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髖臼盂唇的損傷主要是由于髖關(guān)節(jié)退行性改變（30%）、扭傷創(chuàng)傷（40%）引起。而創(chuàng)傷性髖臼盂唇損傷最常見的情況是股骨近端或髖臼解剖結(jié)構(gòu)異常，當(dāng)受損盂唇軟骨受到反復(fù)性、重復(fù)性撞擊時(shí)，產(chǎn)生軟骨下骨囊性病變，形成軟骨下囊腫。其他原因另外，除了上述原因，臨床上導(dǎo)致年輕患者髖關(guān)節(jié)前方疼痛的原因也包括髖關(guān)節(jié)滑膜炎類疾病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體卡壓、圓韌帶撕裂等。隨著近幾年髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，這一類疾病均可通過髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行探查和治療。日常生活中我們?nèi)绾晤A(yù)防？髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)問題，首先會(huì)引起疼痛，那么我們應(yīng)該如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病帶來的疼痛呢？1、平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，注意休息，避免過長(zhǎng)時(shí)間的行走或負(fù)重、髖關(guān)節(jié)沖撞性運(yùn)動(dòng)，防止和避免生活中不經(jīng)意的扭傷動(dòng)作。2、髖關(guān)節(jié)疼痛要引起大家重視，盡早到正規(guī)醫(yī)院，尋求專業(yè)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療，千萬(wàn)別盲目自行服藥，以免出現(xiàn)藥物副作用發(fā)生關(guān)節(jié)性病變。3、注意關(guān)節(jié)局部保暖，氣溫降低時(shí)，要及時(shí)添加衣物，以免髖關(guān)節(jié)受涼。如果本來就患有關(guān)節(jié)炎，可適當(dāng)多穿點(diǎn)衣褲以防復(fù)發(fā)。4、適當(dāng)鍛煉平時(shí)應(yīng)適時(shí)補(bǔ)鈣，適當(dāng)鍛煉，可有助預(yù)防關(guān)節(jié)炎。需要注意的是，爬山、下蹲等活動(dòng)要少做，這些都會(huì)不同程度上磨損關(guān)節(jié)。5、保證飲食均衡保證每天攝入足夠的熱量，控制脂肪攝入。適宜吃高蛋白、易消化的食物，例如雞蛋、瘦肉和大豆制品。多吃富含維生素C的新鮮蔬菜和水果。飲食應(yīng)注意清淡，不吃生冷食物。此外，要多飲溫開水，預(yù)防感冒。2024年01月13日772
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 Dorr分型被用來區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，評(píng)估股骨近端的形態(tài)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計(jì)的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。2024年01月04日343
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彭建平副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見疾病之一。引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。?股骨頭壞死的分期臨床上最常用的國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)分期：1期是患者髖部疼痛不適，但是X線片上沒有異常，核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象。2期股骨頭壞死在X線片上已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)壞死灶，但是股骨頭尚無(wú)塌陷。3期股骨頭壞死已經(jīng)開始出現(xiàn)軟骨下骨骨折，繼而出現(xiàn)不同程度的塌陷，股骨頭開始變形。4期股骨頭壞死除了股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙也出現(xiàn)變窄。?股骨有壞死后是不是一定要手術(shù)治療呢？在股骨頭壞死早期，股骨頭沒有塌陷，部分患者可以通過保守治療緩解癥狀甚至延緩病情進(jìn)展，推遲股骨頭塌陷的時(shí)間。保守治療的方法包括拄拐行走，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，熱磁療，沖擊波治療等。藥物治療包括活血化瘀藥，抗血小板藥，鈣劑，骨轉(zhuǎn)換抑制藥等。但是，保守治療無(wú)效者，癥狀持續(xù)不緩解或股骨頭壞死進(jìn)一步加重者則需手術(shù)治療。?早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于股骨頭壞死患者至關(guān)重要，到了終末期，就只能通過人工關(guān)節(jié)置換來改善生活質(zhì)量了。早期患者，尤其是年紀(jì)較輕者，可以通過不同的保髖手術(shù)獲得滿意療效，比如微創(chuàng)手術(shù)髓芯鉆孔減壓，壞死病灶清除后打壓植骨，對(duì)于3期患者還可以通過股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨治療。?所以，對(duì)于有外傷（股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等）,長(zhǎng)期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出現(xiàn)髖部不適就應(yīng)該及早就醫(yī)，一旦確診股骨頭壞死就應(yīng)該早期采取合適的質(zhì)量方式。?2023年12月28日250
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金敏偉主治醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 壞死的股骨頭，我們保的就是你！????股骨頭壞死，被稱為骨科“不死的癌癥”！患病人群多，并且發(fā)病隱匿，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)它時(shí)，可能已經(jīng)是晚期，只能關(guān)節(jié)置換了?？吹竭@，很多人就會(huì)有疑問：1、到底什么是股骨頭壞死？2、股骨頭壞死只能等著做關(guān)節(jié)置換嗎？3、有沒有辦法保住自己的股骨頭？一：到底什么是股骨頭壞死????1738年Munro教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨頭內(nèi)血供受損或中斷，引起骨細(xì)胞死亡與修復(fù)交替，繼發(fā)頭內(nèi)微骨折、軟骨下骨折，導(dǎo)致股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。是造成青壯年髖關(guān)節(jié)功能障礙或喪失的常見疾病之一。顧名思義，就是股骨頭不行了，慢慢發(fā)生壞死，就如凋零的樹葉。大家知道，樹葉沒有養(yǎng)分就會(huì)枯萎，同樣道理，股骨頭沒有血液輸送營(yíng)養(yǎng)也會(huì)壞死。股骨頭壞死病因可分為兩大類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者股骨頸骨折最為多見；后者最常見激素和酒精，占臨床非創(chuàng)傷性股骨頭壞死比例高達(dá)90%以上。這類疾病好發(fā)于30-50歲人群。發(fā)病率及致殘率高，若沒有早期發(fā)現(xiàn)和治療，約80％會(huì)在患病后1～4年進(jìn)展到股骨頭出現(xiàn)塌陷，嚴(yán)重影響生活。二：股骨頭壞死只能關(guān)節(jié)置換嗎？答案顯然不是。據(jù)報(bào)道我國(guó)成人股骨頭壞死（ONFH）呈逐步年輕化趨勢(shì)。針對(duì)股骨頭壞死，手術(shù)治療分為兩種方式:保髖治療和關(guān)節(jié)置換。而對(duì)于青壯年?ONFH，行人工關(guān)節(jié)置換尚為期過早，因人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，給患者帶來極大的負(fù)擔(dān)。所以保留髖關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)越來越受到重視。保髖手術(shù)主要適用于股骨頭塌陷前的患者。通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期積極治療防止疾病的進(jìn)一步惡化，保護(hù)股骨頭，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，具有重要的臨床意義與社會(huì)價(jià)值，也是ONFH治療的發(fā)展方向。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)股骨頭壞死的研究頗多，根據(jù)壞死的嚴(yán)重程度，進(jìn)行了分期。其中應(yīng)用較多的分期標(biāo)準(zhǔn)有ARCO分期以及中國(guó)分型（中日友好醫(yī)院分型）。從表中，不難看出，不同時(shí)期的壞死，嚴(yán)重程度不同，因此治療方法也完全不同。只有晚期股骨頭已明顯塌陷，才需要關(guān)節(jié)置換。????這時(shí)，你一定會(huì)問，如果發(fā)現(xiàn)的早，屬于壞死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨頭了？這也是文章之前所提的第三問：三：有沒有辦法保住已經(jīng)發(fā)生壞死的股骨頭？????答案顯然是肯定的！目前臨床上常用的保髖手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、帶血運(yùn)骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)等幾大類。????經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭前外側(cè)壁的存留及“頭內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài)對(duì)保髖及其重要；國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)保髖術(shù)式的選擇，現(xiàn)已逐漸傾向于以力學(xué)修復(fù)為主，兼顧生物學(xué)修復(fù)。????1.力學(xué)修復(fù)手術(shù)方式主要有：不帶血運(yùn)的自體/同種異體骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金屬植入術(shù)以及截骨術(shù)等。?????1.1非血管化骨移植術(shù)：術(shù)者在直視下清除頭內(nèi)死骨并填充自體或同種異體骨，為頭內(nèi)提供足夠的力學(xué)支撐和成骨誘導(dǎo)基質(zhì)。通常有“費(fèi)米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活門板(trapdoor)”和“燈泡式(lightbulb)”3種方式。???1.2帶血管的骨移植：在常規(guī)死骨清理后，打壓植骨重新填充，并提供必要的力學(xué)支撐以及血運(yùn)。該手術(shù)方式可分為2種，一種為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)，另一種為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)。1.3截骨術(shù)：將股骨頭的負(fù)重壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，使得負(fù)重區(qū)被正常的骨和關(guān)節(jié)軟骨重新替代，并起到力學(xué)支撐的作用?，F(xiàn)今主要術(shù)式包括經(jīng)轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)和經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)?1.4多孔鉭金屬棒植入術(shù)：因其良好的生物相容性可使骨組織很好地長(zhǎng)入多孔金屬鉭棒的孔隙中。同時(shí)鉭棒起到了結(jié)構(gòu)性力學(xué)支撐，避免其過早塌陷。???2.生物學(xué)修復(fù)術(shù)式主要為：股骨頭髓芯減壓?，F(xiàn)已很少單獨(dú)應(yīng)用，而是以其為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)比如富血小板血漿、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等。????保髖手術(shù)種類繁多，但是在股骨頭壞死進(jìn)展的不同階段，根據(jù)壞死的病因、分期、部位、范圍等不同，在充分了解各術(shù)式利弊的前提下，正確選擇合適手術(shù)方式、同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥以及物理治療等多種手段，才更符合個(gè)體化治療的要求！????浙江省中醫(yī)院骨傷科儲(chǔ)小兵主任的股骨頭壞死保髖團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年潛心研究和臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，做了進(jìn)一步改良，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)后通過中醫(yī)中藥調(diào)理，中西醫(yī)結(jié)合治療手段，恢復(fù)更快，通過長(zhǎng)時(shí)間隨訪，效果顯著。團(tuán)隊(duì)成員介紹2023年12月12日490
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何瑞軒主治醫(yī)師 惠州市中心人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 股骨頭是髖關(guān)節(jié)的組成部分，股骨頭大概的位置就在我們腹股溝的中心點(diǎn)。股骨頭的外形是渾圓飽滿的，表面覆蓋著光滑的軟骨，可以和髖臼很好的相匹配，并在髖臼內(nèi)絲滑的轉(zhuǎn)動(dòng)，這樣就可以保證我們髖關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。如果股骨頭出現(xiàn)了問題，最常見的表現(xiàn)是腹股溝區(qū)域的疼痛，嚴(yán)重的還有難以邁步，難以蹺二郎腿、上下樓梯等等。股骨頭相關(guān)的疾病常見的例如外傷所致的骨折，股骨頭缺血所致的壞死，磨損、退變所致的骨關(guān)節(jié)炎等等。如果你被腹股溝疼痛長(zhǎng)期困擾，請(qǐng)咨詢專業(yè)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生意見。2023年09月27日74
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
張海寧醫(yī)生的科普號(hào)
張海寧 主任醫(yī)師
青島大學(xué)附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
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盛加根醫(yī)生的科普號(hào)
盛加根 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科-手與修復(fù)重建科
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王衛(wèi)國(guó)醫(yī)生的科普號(hào)
王衛(wèi)國(guó) 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
骨科·關(guān)節(jié)外科
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