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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頭壞死：病因、診斷及治療方式：2019英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)(醫(yī)學(xué)生及低年資住院醫(yī)師培訓(xùn)之)綜述作者：JonathanNLamb,ColinHolton,PhilipO'Connor,PeterVGiannoudis作者單位:LeedsInstituteofRheumaticandMusculoskeletalMedicine,SchoolofMedicine,UniversityofLeeds,Leeds,UK.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）股骨頭壞死你需要了解什么？?股骨頭壞死(AVNFH)的常見危險(xiǎn)因素包括：酗酒、使用類固醇激素、化療和免疫抑制劑藥物以及鐮狀細(xì)胞性貧血。?如果患者髖部疼痛持續(xù)超過6周且X線片正常，請(qǐng)考慮對(duì)髖部進(jìn)行核磁共振MRI掃描，并轉(zhuǎn)診至骨科（保髖治療）團(tuán)隊(duì)。?早期治療可使髖關(guān)節(jié)7年后存活率提高至88%。Fig1Demonstrationofhiprotationtoelicithippainwiththepatientsitting(A)andsupine(B,C,D).圖1?演示通過患者坐位(A)和仰臥位(B、C、D)引起髖部疼痛的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)(髖關(guān)節(jié)查體之內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng))。Fig2Typicalchangesseenonplainradiograph(top)andMRI(bottom)ofthehipinearlyandlateAVNFH.TheappearanceofearlyAVNFHisnotapparentonplainradiographbutisvisibleonMRI.圖2?早期和晚期股骨頭壞死(AVNFH)髖關(guān)節(jié)平片（上）和MRI（下）中看到的典型變化。早期股骨頭壞死(AVNFH)的在平片上表現(xiàn)不明顯，但在MRI上可見明顯信號(hào)的改變。Fig3ProposedpathwayformanagingAVNFHinaprimarycaresetting.圖3?在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中管理股骨頭壞死(AVNFH)的建議診治流程。?典型病例：一名36歲的女性向她的全科醫(yī)生報(bào)告，有左側(cè)腹股溝疼痛放射到膝蓋的病史。疼痛很嚴(yán)重，走路時(shí)更嚴(yán)重，并伴有跛行。一年后，患者再次去看全科醫(yī)生，盡管進(jìn)行了鎮(zhèn)痛，但疼痛仍持續(xù)存在。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平片顯示髖關(guān)節(jié)間隙輕微變窄，沒有其他特征，她被轉(zhuǎn)診到二級(jí)骨科診所。髖關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)掃描顯示股骨頭缺血性壞死(AVNFH)伴塌陷的典型特征。什么是股骨頭缺血性壞死？股骨頭壞死（AVNFH）由于微循環(huán)異常而導(dǎo)致軟骨下骨結(jié)構(gòu)完整性喪失。潛在的發(fā)病機(jī)制尚不清楚；風(fēng)險(xiǎn)因素可能會(huì)以某種方式影響微循環(huán)，但這尚未得到研究證實(shí)。共同的終點(diǎn)是微循環(huán)異常和壞死。軟骨下骨隨后塌陷，導(dǎo)致進(jìn)行性、繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。在英國，平均發(fā)病年齡為58.3歲，每10萬名患者中有2人患病。平均而言，股骨頭壞死（AVNFH）比典型骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生得更早。它在男性中更為常見，發(fā)病率最高的是25至44歲的男性和55至75.3歲的女性。在英國，它是50.4歲以下人群全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的第三大常見適應(yīng)癥。以下因素與股骨頭壞死（AVNFH）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：?血液甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和非高密度脂蛋白膽固醇水平高；?男性；?城市居民；?股骨頭壞死（AVNFH）家族史；?大量吸煙；?濫用酒精；?超重；?凝血??；?血管病變；?艾滋病病毒；?大量接觸類固醇激素、化療和免疫抑制藥物。類固醇激素已被證明會(huì)使骨壞死（非部位特異性）的幾率增加3倍，而免疫抑制劑則增加6倍。Zhao報(bào)告稱，服用皮質(zhì)類固醇激素的患者發(fā)生股骨頭壞死（AVNFH）的幾率高出35倍，患有“酗酒”狀態(tài)的患者則高出6倍。為什么股骨頭壞死（AVNFH）會(huì)漏診呢？股骨頭壞死（AVNFH）很少見。患有這種疾病的患者可能同時(shí)患有慢性風(fēng)濕病和血液病。這可能會(huì)導(dǎo)致診斷的不確定性，特別是考慮到在這些情況下使用化療、免疫調(diào)節(jié)劑和類固醇激素時(shí)，這些都是股骨頭壞死（AVNFH）的危險(xiǎn)因素。查體可以幫助識(shí)別可能引起疼痛的解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)疼痛可能源自髖關(guān)節(jié)和非髖關(guān)節(jié)的多個(gè)部位。臨床表現(xiàn)可能會(huì)被錯(cuò)過，因?yàn)橛捎跁r(shí)間和空間的限制，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中準(zhǔn)確確定單純由于髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)造成的腹股溝疼痛可能具有挑戰(zhàn)性(比較困難)。股骨頭壞死（AVNFH）早期階段的正常X線片可能會(huì)錯(cuò)誤地讓人放心并延遲適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診。如果X線片呈陰性并且患者繼續(xù)抱怨髖關(guān)節(jié)疼痛，醫(yī)生可能會(huì)診斷為非特異性髖關(guān)節(jié)疼痛（考慮到肌肉骨骼的原因）并建議患者接受物理治療。在新發(fā)病例中，18.75%只能通過MRI進(jìn)行診斷，并且在普通X線片上很容易被漏診。只有MRI掃描才具有診斷意義。為什么及早確診股骨頭壞死（AVNFH）很重要？早期診斷和轉(zhuǎn)診至關(guān)重要，因?yàn)楣琴|(zhì)破壞通常發(fā)生在發(fā)病后2年內(nèi)，因此不可能進(jìn)行保留髖關(guān)節(jié)的治療干預(yù)(保髖治療在股骨頭壞死發(fā)病2年內(nèi))。股骨頭壞死（AVNFH）的早期發(fā)現(xiàn)使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有時(shí)間改變可能引發(fā)股骨頭壞死（AVNFH）發(fā)作的治療方法。股骨頭髓心減壓術(shù)可降低中短期內(nèi)進(jìn)一步手術(shù)的需要，但僅適用于疾病的最早階段。一旦患者進(jìn)展為繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)置換通常是不可避免的。然而，考慮到股骨頭壞死（AVNFH）患者年齡較小，翻修手術(shù)和相關(guān)發(fā)病率的終生風(fēng)險(xiǎn)很大。如何診斷股骨頭壞死（AVNFH）？股骨頭壞死（AVNFH）診斷從仔細(xì)詢問病史和檢查開始，以確定髖關(guān)節(jié)疼痛的來源。最終需要MRI來診斷股骨頭壞死（AVNFH），并且還可以診斷髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因。仔細(xì)的詢問病史病史顯示疼痛持續(xù)超過6周，通常位于腹股溝和大腿，負(fù)重和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛更嚴(yán)重。通常沒有外傷史。詢問危險(xiǎn)因素，如果患者有任何“危險(xiǎn)信號(hào)”，請(qǐng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。股骨頭壞死（AVNFH）通常是雙側(cè)的，雙側(cè)股骨頭壞死（AVNFH）的風(fēng)險(xiǎn)通常是在單側(cè)確診后的2年內(nèi)。框1：需要轉(zhuǎn)介或進(jìn)一步評(píng)估的危險(xiǎn)信號(hào)：?髖關(guān)節(jié)X線檢查正常，髖關(guān)節(jié)疼痛超過6周；?患有髖關(guān)節(jié)疼痛和危險(xiǎn)因素的患者，包括：o既往單側(cè)股骨頭壞死（AVNFH），o酗酒，o大量接受類固醇激素治療，o免疫治療，?化療，o鐮狀細(xì)胞病和其他凝血病，?艾滋病毒，o新近妊娠。查體腹股溝、大腿和膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的再現(xiàn)并伴有單獨(dú)的大腿旋轉(zhuǎn)不能診斷股骨頭壞死（AVNFH），但有助于區(qū)分髖關(guān)節(jié)疼痛與脊柱和膝關(guān)節(jié)疼痛。這可以在患者坐位或仰臥時(shí)進(jìn)行（圖1）。影像學(xué)檢查早期股骨頭壞死（AVNFH）在X線片上并不明顯。如果患者持續(xù)感到疼痛，則需要進(jìn)一步檢查和轉(zhuǎn)診。股骨頭壞死（AVNFH）通過髖關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行診斷，當(dāng)與臨床癥狀密切相關(guān)時(shí)，還可以診斷各種可治療的髖關(guān)節(jié)疼痛（例如風(fēng)濕病、肌腱疾病和骨病）（圖2）。僅當(dāng)有其他原因或高度懷疑風(fēng)濕病或感染時(shí)，才應(yīng)考慮進(jìn)行其他檢查，例如血液檢查。轉(zhuǎn)診如果患者的髖關(guān)節(jié)MRI顯示有股骨頭壞死（AVNFH）改變時(shí)，請(qǐng)就診于骨科醫(yī)生（圖3）。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，股骨頭壞死（AVNFH）診斷應(yīng)與開具類固醇激素、化療和免疫治療原發(fā)病的任何治療團(tuán)隊(duì)共享。藥物和手術(shù)治療取決于患者的特征和股骨頭壞死（AVNFH）的階段。使用前列環(huán)素類似物和雙膦酸鹽對(duì)塌陷前股骨頭壞死（AVNFH），可以減輕癥狀并防止關(guān)節(jié)形合度破壞，但其療效目前尚不清楚。手術(shù)治療仍存在爭議，但大多數(shù)塌陷前股骨頭壞死（AVNFH）患者均接受髓心減壓手術(shù)，并輔以或不輔以藥物治療，以減輕疼痛，并有可能在長達(dá)7年的時(shí)間里避免88%的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)包括12個(gè)月的非負(fù)重康復(fù)鍛煉，并在8周后逐漸恢復(fù)工作和駕駛。通常在術(shù)后12個(gè)月即可感受到完全的治療益處。專業(yè)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供新的治療方法，例如骨移植和截骨術(shù)，以分別促進(jìn)血管再生和減輕受損髖關(guān)節(jié)表面的負(fù)荷。一旦發(fā)生塌陷，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以為患者提供快速、可靠的疼痛緩解和功能改善，但與未來有髖關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于年輕患者。?AvascularnecrosisofthehipWhatyouneedtoknow?CommonriskfactorsforAVNFHarealcoholism,useofsteroids,chemotherapyandimmunosuppressantmedication,andsicklecellanaemia.?ConsiderMRIscanofthehipandreferraltoanorthopaedicteamifapatienthasapainfulhipforlongerthansixweekswithnormalradiographs.?Earlytreatmentimprovesthechancesofhipsurvivalbyupto88%atsevenyears.?A36yearoldwomanpresentstoherGPwithahistoryofleftgroinpainradiatingtotheknee.Thepainissevere,worseonwalking,andassociatedwithalimp.ThepatientrevisitstheGPayearlaterwithpersistentpaindespiteanalgesia.Plainradiographsofthehipandkneeshowslightnarrowingofthehipjointspacewithnootherfeaturesandsheisreferredtoasecondarycareorthopaedicclinic.Amagneticresonanceimaging(MRI)scanofthehipshowsclassicfeaturesofavascularnecrosisofthefemoralhead(AVNFH)withcollapse.Whatisavascularnecrosisofthefemoralhead?Osteonecrosisofthefemoralhead(AVNFH)causeslossofintegrityofsubchondralbonestructureduetoabnormalmicrocirculation.Theunderlyingpathogenesisisunclear1;riskfactorsarelikelytoaffectmicrocirculationinsomewaybutthishasnotbeenconfirmedbyresearch.Thecommonendpointisabnormalmicrocirculationandnecrosis.Subchondralbonesubsequentlycollapses,whichleadstoprogressivesecondaryarthritis.MeanageofpresentationintheUKis58.3years,withaprevalenceoftwoper100000patients.2Onaverage,AVNFHoccursearlierinlifethantypicalosteoarthritis.Itismorecommoninmenandthehighestprevalenceisinmenaged25to44andwomenaged55to75.3IntheUKitisthethirdmostcommonindicationfortotalhipreplacementinpeopleunder50.4ThefollowingfactorsareassociatedwithanincreasedriskofAVNFH35:?Highlevelsofbloodtriglycerides,totalcholesterol,lowdensitylipoproteincholesterol,andnon-highdensitylipoproteincholesterol?Malesex?Urbanresidence?FamilyhistoryofAVNFH?Heavysmoking?Alcoholabuse?Overweight?Coagulopathies?Vasculopathies?HIV?Highexposuretosteroids,chemotherapy,andimmunosuppressantmedication.Steroidshavebeenshowntoincreaseoddsofosteonecrosis(non-sitespecific)byafactorofthreeandimmunosuppressantsbyafactorofsix.ZhaoreportedthattheoddsofAVNFHwere35timesgreaterinpatientstakingcorticosteroidsandsixtimesgreaterinpatientswith“alcoholism”status.3Whyisitmissed?AVNFHisrare.Patientswiththeconditioncanhavecoexistingchronicrheumaticandhaematologicalproblems.Thismayleadtodiagnosticuncertainty,particularlygiventheuseofchemotherapy,immunomodulatoryagents,andsteroidsintheseconditions,whichareallriskfactorsforAVNFH.Aphysicalexaminationcanhelpidentifytheanatomicalstructuresthatmightbecausingthepain,sincehippaincanoriginatefrommultiplehipandnon-hipareas.Presentationsmaybemissedbecauseaccuratereproductionofgroinpainonisolatedhipmovementscanbechallengingtoelicitinaprimarycaresettingduetotimeandspaceconstraints.NormalplainradiographsintheearlystagesofAVNFHcanbefalselyreassuringanddelayappropriatereferral.Iftheplainradiographisnegativeandthepatientcontinuestocomplainofhippain,thedoctormaygiveadiagnosisofnon-specifichippain(giventhatmusculoskeletalpresentationsarecommoninprimarycare)andsendthepatientforphysiotherapy.Ofnewpresentations,18.75%arediagnosableonlywithMRIandareeasilymissedonnormalplainradiographs.3OnlytheMRIscanisdiagnostic.Whydoesitmatter?Earlydiagnosisandreferralareessentialsincebonedestructionnormallyoccurswithintwoyearsofdiseaseonset,makingjointpreservinginterventionimpossible.6EarlyidentificationofAVNFHgivesthemultidisciplinaryteamtimetochangemedicaltreatmentswhichmightbeprovokingonsetofAVNFH.Surgicaldecompressionofthefemoralheadreducestheneedforfurthersurgeryintheshorttomediumtermbutisonlysuitablefortheearlieststagesofdisease.5Oncepatientshaveprogressedtosecondaryhiparthritis,jointreplacementisusuallyinevitable.However,giventheyoungerageofpatientswithAVNFH,thelifetimeriskofrevisionsurgeryandassociatedmorbidityisgreat.HowisAVNFHdiagnosed?AVNFHdiagnosisstartswithacarefulhistoryandexaminationtodeterminethatthehipisthesourceofpain.UltimatelyanMRIisrequiredtodiagnoseAVNFHandmayalsodiagnoseothercausesofhippain.AcarefulhistoryAhistoryshowingpainlastinglongerthansixweeks,typicallylocatedinthegroinandthighandwhichisworseonweightbearingandmovementiskey.6Usuallythereisnohistoryoftrauma.AskaboutriskfactorsandreferforMRIofthehipifthepatienthasany“redflags”(box1).AVNFHisoftenbilateralandtheriskofbilateralAVNFHishighestwithintwoyearsofunilateraldiagnosis.6Box1:Redflagsrequiringreferralorfurtherassessment?Hippainformorethansixweekswithnormalhipradiograph?PatientspresentingwithhippainandriskfactorsincludingopreviousunilateralAVNFHoalcoholexcessohighexposuretosteroidtherapyoimmunologictherapyochemotherapyosicklecelldiseaseandothercoagulopathiesoHIVorecentpregnancyExaminationReproductionofpaininthegroin,thigh,andanterioraspectofkneewithisolatedthighrotationwillnotdiagnoseAVNFH,butwillhelptodifferentiatehippainfrompainoriginatingfromthespineandknee.Thiscanbeperformedwiththepatientsittingorsupine(fig1).RadiologicaltestsEarlyAVNFHisnotapparentonplainradiographs.Ifthepatientcontinuestobeinpain,furtherinvestigationandreferraliswarranted.AVNFHisdiagnosedonMRIofthehips,7whichmayalsodiagnoseabreadthoftreatablehippain(suchasrheumatologicaldisease,musculotendinousdisease,andbonydisease)whencarefullycorrelatedwithclinicalsymptoms8(fig2).Otherinvestigations,suchasbloodtests,shouldonlybeconsideredifindicatedforotherreasonsorifthereisahighsuspicionofrheumatologicaldiseaseorinfection.ReferralIfthepatienthassignsofAVNFHonMRIofthehip,refertoanorthopaedicsurgeonforconsultation(fig3).Insecondarycare,AVNFHdiagnosisshouldbesharedwithanycareteamsinvolvedintheadministrationofsteroids,chemotherapy,andimmunologictherapy.MedicalandsurgicaltreatmentdependonthepatientcharacteristicsandstageofAVNFH.Medicaltreatmentofpre-collapsediseasewithprostacyclinanaloguesandbisphosphonatesmayreducesymptomsandpreventlossofjointcongruitybuttheirefficacyisnotcurrentlywelldefined.6Surgically,treatmentremainscontroversial,butmostpatientswithpre-collapseAVNFHareofferedcoredecompressionsurgerywithorwithoutadjunctivepharmacologicaltherapytoreducepainandpotentiallypreventtheneedfortotalhipreplacementin88%ofpatientsforuptosevenyears.910Postoperativerecoveryinvolvesaperiodofnon-weightbearingfor12monthsandgradualreturntoworkanddrivingat8weeks.Fullbenefitisusuallyfeltat12monthsaftersurgery.Specialisttertiarycentresmayoffernoveltreatmentssuchasbonegraftingandosteotomiestoencouragevascularregrowthandunloaddamagedhiparticularsurface,respectively.Oncecollapsehasoccurred,totalhipreplacementcangivepatientsrapid,reliablepainreliefandimprovedfunctionbutisassociatedwiththeriskoffuturerevision,particularlyinyoungerpatients.Afulldescriptionofalltheoptionsisbeyondthescopeofthisarticleandpatientsshoulddiscussallavailableoptionswiththeirsurgeontoenableinformedshareddecisionmaking.文獻(xiàn)出處：JonathanNLamb,ColinHolton,PhilipO'Connor,PeterVGiannoudis.Avascularnecrosisofthehip.BMJ.2019May30;365:l2178.doi:10.1136/bmj.l2178.2023年07月09日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 提起股骨頭壞死，必然要談到分期，如Ficat-Arlet分期，Steinberg分期、AssociationResearchCirculationOsseous（ARCO）分期、中日友好CJFH分期等，用來幫助醫(yī)生確定股骨頭壞死的嚴(yán)重程度和治療方案的選擇。但是，股骨頭壞死分期聽上去很平常，其實(shí)卻容易判斷錯(cuò)誤——影像檢查的“平面圖”需要在人腦中整合成“立體圖”。如下圖，一位48歲的男性，駕校教練，能看出點(diǎn)什么？影像質(zhì)量對(duì)診斷的意義不言而喻，右側(cè)股骨頭壞死局部放大看：很多病人說，磁共振不是最好的檢查嗎？怎么還要常規(guī)做X線片？好吧，如果看磁共振，該病人是這樣的：壞死很明確，但塌陷能看出個(gè)錘子來？X光是平面圖，等于天空的月亮是個(gè)球體，我們這看到一幅畫，表面的月坑、背面的場(chǎng)景只能靠想象了。CT能夠提供更多信息：但，仍然沒有發(fā)現(xiàn)明顯塌陷區(qū)再看CT橫斷面：終于發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，如紅色箭頭所指，即為軟骨開裂區(qū)域。病人半年前行保守治療，未見明顯改善，為了盡快恢復(fù)正常生活，遂決定進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。箭頭所示隆起的“軟骨脊”其實(shí)就是塌陷以后造成的，猶如地殼劇烈運(yùn)動(dòng)形成的山峰。打破砂鍋問到底：箭頭所示區(qū)域即為壞死骨，可見壞死骨和軟骨下骨已經(jīng)整體剝離。小結(jié)典型的股骨頭壞死塌陷診斷非常容易，確定明顯塌陷股骨頭壞死的治療方案也沒什么困難。即將塌陷（高塌陷風(fēng)險(xiǎn)）或者剛剛塌陷股骨頭壞死的診斷非常重要，這關(guān)系到治療方案的選擇是否合理。大面積壞死的2期非常容易進(jìn)展到3期，是否有軟骨下骨的節(jié)裂、是否有頭內(nèi)骨小梁的斷裂，決定著診斷為2期還是3期，決定著治療方案是否為最恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)。然后，這一點(diǎn)很容易搞錯(cuò)，破解方法之一便是依靠CT檢查。這也是X線片和磁共振檢查的不足之處。很多病人不愿意多做檢查，往往認(rèn)為是醫(yī)生為了檢查而檢查；事實(shí)上，各種檢查方法之間各有其優(yōu)缺點(diǎn)，相互驗(yàn)證才能彌補(bǔ)不足，得到最真實(shí)的信息。通過對(duì)患者的病史、癥狀及其它相關(guān)臨床因素進(jìn)行綜合分析，采用合理的影像學(xué)檢查技術(shù)，能快速準(zhǔn)確地診斷股骨頭壞死塌陷，從而提高治療的準(zhǔn)確性和有效性。2023年06月15日234
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2023年02月20日299
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韋標(biāo)方主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 看點(diǎn)01初期：髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,以關(guān)節(jié)中下為主，主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致，早期股骨頭在外移2mm以內(nèi)，晚期可達(dá)5mm，一般認(rèn)為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致，可以逆轉(zhuǎn)。中期：股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形（臺(tái)階狀）成角，基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征（雙邊征）。其中臺(tái)階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象，隨后股骨頭廣泛脫位和碎解。其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū)，股骨頭壓縮變扁平，輪廓不規(guī)則，關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄，髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。上圖為中期可能大晚期：股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失，股骨頭明顯變扁或覃狀變形，內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗，可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅，髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變，股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收，使下肢變短。上圖為晚期可能大看點(diǎn)02Ⅰ期?骨質(zhì)無明顯異常，但可有滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬。Ⅱ期?股骨頭形態(tài)正常無塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度增高呈“星芒征”，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時(shí)，星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀，由于反映性增生，使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。Ⅲ期?此期稱為塌陷前期，股骨頭變平，股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細(xì)狀透亮帶，即“半月征”。Ⅳ期?股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周圍有硬化或不規(guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū)，可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。上圖為IV期看點(diǎn)03MRI敏感性優(yōu)于骨核素掃描和CT及X線檢查。這是因?yàn)楣晒穷^發(fā)生壞死后，修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)上方骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，MRI可以在骨質(zhì)塌陷及修復(fù)以前反映出骨髓細(xì)胞的變化。所以，MRI應(yīng)作為早期檢查診斷骨壞死的主要手段。0期?一般患者無癥狀，病理表現(xiàn)為造血骨髓的丟失，胞漿滯留并有竇狀小管，間質(zhì)內(nèi)積液和骨髓脂肪細(xì)胞的壞死。MRI可表現(xiàn)正常，在骨掃描時(shí)局部呈現(xiàn)一示蹤劑缺血性冷點(diǎn)。只在MRI動(dòng)態(tài)掃描時(shí)上述冷點(diǎn)可表現(xiàn)為增強(qiáng)減弱。I期?股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常，X線平片、CT多不能顯示明顯的骨質(zhì)病變，稱?X線前期。T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)（根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn)，將股骨頭軟骨面分為三個(gè)部份，外上方與髖臼軟骨面相差的壓力負(fù)重區(qū)、壓力負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)的非壓力負(fù)重區(qū)和外側(cè)周圍的非壓力負(fù)重區(qū)）顯示線樣低信號(hào)。T2加權(quán)呈高信號(hào)病理特征，是骨和骨髓的壞死無修復(fù)，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛為主要改變。Ⅱ期?股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1?加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào)，T2加權(quán)顯中等稍高信號(hào)，周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞，呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。病理上為病灶中心大量不規(guī)則的細(xì)胞碎片壞死，周邊纖維化，新骨形成和肉芽組織增生。上圖為II期Ⅲ期?股骨頭變形，軟骨下骨折、塌陷、新月體形成。T1加權(quán)呈帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)示中等或高信號(hào)，為關(guān)節(jié)積液進(jìn)入軟骨下骨折線的裂隙。新月形壞死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折、塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離。由于纖維組織長入形成致密的無血管墻，使修復(fù)被阻擋，進(jìn)入壞死骨的修復(fù)受限。上圖為Ⅲ期Ⅳ期?關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭顯著塌陷變形，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅等非特異性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。2022年11月11日312
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 近年來，應(yīng)用磁共振診斷早期股骨頭缺血性壞死已受到了人們的重視，實(shí)踐證明MRI是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。正常條件下，骨髓內(nèi)的脂肪或造血細(xì)胞的短T和長T形成為磁共振的強(qiáng)信號(hào)。雖然在股骨頭內(nèi)阻斷血液供給后6～12h可導(dǎo)致造血細(xì)胞的死亡，但是這些細(xì)胞數(shù)量少于脂肪細(xì)胞，因此MRl還反映不出來骨內(nèi)的病變。MRI最早可以出現(xiàn)有確定性意義的骨壞死的信號(hào)是在脂肪細(xì)胞死亡之后(12～48h)。由于反應(yīng)性的纖維組織代替了脂肪和造血細(xì)胞，其結(jié)果使信號(hào)的強(qiáng)度降低。信號(hào)強(qiáng)度的改變是骨壞死的早期并且敏感的征象，在一些病例中當(dāng)核素掃描結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，磁共振已出現(xiàn)陽性結(jié)果。應(yīng)該指出這些檢查的發(fā)現(xiàn)不是特異性的，同樣可見于骨髓內(nèi)其他病變，如骨腫瘤等所引起的改變。另外MRl檢查也可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如股骨頭缺血性壞死的病人中關(guān)節(jié)的滑液較正常人增加。如果股骨頭缺血性壞死已造成髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變，其他檢查方法能夠判斷，因MRl較昂貴，故不必再做重復(fù)的檢查。2022年11月10日146
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 股骨頭缺血性壞死(ANFH)近年來日趨常見且成年人發(fā)病率有明顯增高本病一巳出現(xiàn)臨床癥狀病程將持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎造成嚴(yán)重殘廢如何能發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙谡飨笫侵委煴静〉年P(guān)鍵。骨缺血性壞死是由于受累區(qū)域血供減少和中斷所致，血管中斷可能是由1）管腔內(nèi)阻塞;2）血管受到外壓;3）血管斷裂等單一因素或綜合因素所致。臨床上常見的引起骨壞死的相關(guān)因素包括股骨頭脫位和股骨頸骨折引起的血供中斷，鐮狀細(xì)胞病，激素治療和Cushing病，酗酒，高原病，減壓病，妊娠和放射損傷等。在股骨頭的承重面塌陷前即缺血性壞死的早期階段作出診斷是非常有益的。缺血性壞死的早期X線表現(xiàn)是相對(duì)硬化，它發(fā)生在股骨頭，與周圍血管性的骨吸收有關(guān)。有時(shí)可能表現(xiàn)股骨頭承重部分的輕微塌陷，這在蛙式位片上容易發(fā)現(xiàn)。MRI較X線更容易顯示早期的缺血性壞死，有些特殊的征象可明確診斷，但不是所有MRI上髖關(guān)節(jié)信號(hào)異常都是缺血性壞死。MRI在鑒別正常與異常的髖關(guān)節(jié)的特異度為98％，但在區(qū)別缺血性壞死和非缺血性壞死時(shí)的特異度僅為85％。結(jié)合X線表現(xiàn)來解釋MRI表現(xiàn)是有意義的。早期成人股骨頭缺血性壞死的主要CT征象是1）股骨頭骨小梁呈星芒狀扭曲，增粗；2）股骨頭斑片、斑點(diǎn)狀及條狀骨質(zhì)硬化或軟骨下致密線；3）軟骨下骨質(zhì)微斷裂、新月征、股骨頭微陷。2022年10月07日340
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 在股骨頭壞死磁共振檢查中，“雙線征”是一個(gè)經(jīng)常被提到的名詞。大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)“雙線征”是股骨頭壞死較為特異的征象?！半p線征”(double-linesign)是影像學(xué)名詞，1987年Mitchell等這樣描述：在T2WISE或壓脂序列，包圍骨壞死灶的低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)帶，被認(rèn)為是活骨與死骨反應(yīng)界面，即低信號(hào)帶代表硬化骨，高信號(hào)帶代表充血和炎癥內(nèi)肉芽組織增生。下圖展示肉芽帶和硬化帶：“雙線征”出現(xiàn)率達(dá)80%，它只是壞死的特點(diǎn)而已，也有學(xué)者認(rèn)為“雙線征”也可能是“化學(xué)位移偽影”之故?！盎瘜W(xué)位移偽影”見《醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)名詞》第一版，由于化學(xué)位移現(xiàn)象，脂肪中的質(zhì)子與水中的質(zhì)子運(yùn)動(dòng)頻率存在差異，在影像上表現(xiàn)為脂肪與水的界面上出現(xiàn)黑色和白色條狀或月牙狀的陰影。隨著靜磁場(chǎng)強(qiáng)度增加，偽影表現(xiàn)嚴(yán)重，也就是說3.0T的磁共振比1.5T的機(jī)器更容易出現(xiàn)這一可能的誤差。這就是典型的雙線征：這樣的是“三線征”：若“雙線征”周圍沒有大面積廣泛的骨髓水腫，則意味著股骨頭壞死尚處于早中期，大多數(shù)病人沒有明顯癥狀，選擇治療方法就比較自由了。我們以一例常見病例探討如何應(yīng)對(duì)：男性，46歲，股骨頭壞死2期：1.傳統(tǒng)方法可以行髓芯減壓術(shù)，簡單、微創(chuàng)，術(shù)后2~3天即可出院：2.也可以行微創(chuàng)減壓植骨術(shù)，刀口約2cm，術(shù)后6天可出院：3.當(dāng)然，有條件的也可以行體外沖擊波治療，無創(chuàng)不手術(shù)，一周內(nèi)見效，不影響工作，日常生活照舊，無需臥床休養(yǎng)、拄拐保護(hù)：作為國內(nèi)較早成立的股骨頭壞死?？?，我們采用了上述第3種方法，輔以中西藥物治療，患者無需長期臥床、拄拐，邊工作邊治療，很快癥狀得到緩解，復(fù)查資料如下：與治療前比較，磁共振顯示的“?雙線征?”信號(hào)減弱、寬度變窄，再繼續(xù)觀察、間斷治療，股骨頭無憂矣！2022年09月19日861
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，如何確診股骨頭壞死，如何確診股骨頭壞死啊，其實(shí)我們對(duì)我們醫(yī)生來講的話，我們接觸到一個(gè)病人，我們首先要問他的病史，他病史當(dāng)中，呃，幾個(gè)高危因素，第一個(gè)有沒有這個(gè)骨折的病史，股骨頸骨折或者是髖部骨折，外傷，第二個(gè)有沒有用過激素，特別是短期大劑量或者是長期用激素，那么第三個(gè)呢，是這個(gè)有沒有長期喝酒啊，喝喝的什么酒，那么相對(duì)來講的話呢，白酒的可能性更大一點(diǎn)，那么第三個(gè)呢，有些病人是沒有特別原因的啊，就是特發(fā)性壞死。第四個(gè)，那么我們問了病史之后，然后呢，我們要看病人的主訴啊，病人主訴他是什么地方痛，髖關(guān)節(jié)痛啊，痛了多久，性質(zhì)是什么樣子的，我們?cè)偃Q定說，哎，可能會(huì)考慮髖關(guān)節(jié)什么問題，我們?cè)偃フ易C據(jù)，那么就要去拍片子。 X雙片子是第一位的，如果X雙片子清楚了，那我們不需要再進(jìn)一步檢查，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候我們可以第一個(gè)診斷明確，第二個(gè)X雙片子上可以給我們明確的分析，到底你這個(gè)骨頭壞死是第幾期的，我們都是從X光片子上來看的，那么如果X光片子上看不大出來，我們就需要做磁共振，因?yàn)榇殴舱駥?duì)早期的股骨頭壞死是比較敏感的，所以如何診斷股骨頭壞死這個(gè)問題的話呢，我們需要從第一個(gè)病人主訴的癥狀，第二個(gè)病史，有2022年08月14日258
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
楊文成醫(yī)生的科普號(hào)
楊文成 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院
脊柱外科
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徐志宏醫(yī)生的科普號(hào)
徐志宏 主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科
2732粉絲14.5萬閱讀
楊廣令醫(yī)生的科普號(hào)
楊廣令 主治醫(yī)師
上海市公共衛(wèi)生臨床中心
骨科
19粉絲7765閱讀