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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 激素使用對(duì)股骨頭骨壞死發(fā)生和進(jìn)展的影響:一項(xiàng)全國(guó)性巢式病例對(duì)照研究（2024）EffectofCorticosteroidUseontheOccurrenceandProgressionofOsteonecrosisoftheFemoralHead:ANationwideNestedCase-ControlStudy?KwonHM,HanM,LeeTS,JungI,SongJJ,YangHM,LeeJ,LeeSH,LeeYH,ParkKK.EffectofCorticosteroidUseontheOccurrenceandProgressionofOsteonecrosisoftheFemoralHead:ANationwideNestedCase-ControlStudy[J].JArthroplasty,2024轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38830431/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://www-clinicalkey-com-443.vpnm.ccmu.edu.cn/#!/content/journal/1-s2.0-S0883540324004595?AbstractBackgroundAlthoughitisverywellknownthatcorticosteroidscauseosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH),itisunclearastowhichpatientsdevelopONFH.Additionally,therearenostudiesontheassociationbetweencorticosteroiduseandfemoralheadcollapseinONFHpatients.WeaimedtoinvestigatetheassociationbetweencorticosteroiduseandtheriskofONFHamongthegeneralpopulationandwhatfactorsaffectONFHoccurrence.Additionally,weaimedtodemonstratewhichfactorsaffectfemoralheadcollapseandtotalhiparthroplasty(THA)afterONFHoccurrence.雖然眾所周知，皮質(zhì)類(lèi)固醇會(huì)導(dǎo)致股骨頭骨壞死(ONFH)，但目前尚不清楚哪些患者會(huì)發(fā)生ONFH。此外，沒(méi)有關(guān)于皮質(zhì)類(lèi)固醇使用與ONFH患者股骨頭塌陷之間關(guān)系的研究。我們的目的是調(diào)查普通人群中皮質(zhì)類(lèi)固醇使用與ONFH風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以及影響ONFH發(fā)生的因素。此外，我們旨在證明哪些因素影響ONFH發(fā)生后股骨頭塌陷和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。?MethodsAnationwide,nestedcase-controlstudywasconductedwithdatafromtheNationalHealthInsuranceServicePhysicalHealthExaminationCohort(2002to2019)intheRepublicofKorea.WedefinedONFH(N=3,500)usingdiagnosisandtreatmentcodes.PatientswhohadONFHwerematched1:5toformacontrolgroupbasedonthevariablesofbirthyear,sex,andfollow-upduration.Additionally,inpatientswhohaveONFH,welookedforriskfactorsforprogressiontoTHA.使用韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)身體健康檢查隊(duì)列(2002年至2019年)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了一項(xiàng)全國(guó)性的巢式病例對(duì)照研究。我們使用診斷和治療代碼定義ONFH(N=3,500)。根據(jù)出生年份、性別、隨訪時(shí)間等變量對(duì)ONFH患者進(jìn)行1:5匹配，形成對(duì)照組。此外，在患有ONFH的患者中，我們尋找進(jìn)展為T(mén)HA的危險(xiǎn)因素。?ResultsComparedwiththecontrolgroup,ONFHpatientshadalowhouseholdincomeandhadmorediabetes,hypertension,dyslipidemia,andheavyalcoholuse(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Systemiccorticosteroiduse(≥1,800mg)wassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidence.However,lipidprofiles,corticosteroidprescription,andcumulativedosesofcorticosteroiddidnotaffecttheprogressiontoTHA.與對(duì)照組相比，ONFH患者家庭收入較低，糖尿病、高血壓、血脂異常和重度飲酒(每周飲酒超過(guò)3至7天)的發(fā)生率更高。全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇(≥1800mg)與ONFH發(fā)生率增加顯著相關(guān)。然而，脂質(zhì)譜、皮質(zhì)類(lèi)固醇處方和皮質(zhì)類(lèi)固醇累積劑量對(duì)進(jìn)展到THA沒(méi)有影響。?ConclusionsTheONFHriskincreasedrapidlywhencumulativeprednisoloneusewas≥1,800mg.However,oralorhigh-doseintravenouscorticosteroiduseandcumulativedosedidnotaffecttheprognosisofONFH.SincetheoccurrenceandprognosisofONFHarecomplexandmultifactorialprocesses,furtherstudyisneeded.當(dāng)累積使用潑尼松龍≥1800mg時(shí)，ONFH風(fēng)險(xiǎn)迅速增加。然而，口服或大劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇和累積劑量不影響股骨頭壞死的預(yù)后。由于股骨頭壞死的發(fā)生和預(yù)后是一個(gè)復(fù)雜的多因素過(guò)程，需要進(jìn)一步研究。?Osteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)maycauseseverehippain,andcanultimatelyleadtocollapseofthefemoralheadandsubsequentrapiddestructionofthehipjointinrelativelyyoungpatients[1-3].Intractablepaincausedbyfemoralheadcollapseeventuallyleadstototalhiparthroplasty(THA)atayoungage[4,5].Althoughtrauma,theuseofcorticosteroid,andexcessivealcoholintakearewell-knownriskfactorsforONFH,theetiologyofONFHremainsmultifactorial,andnoconsensusexistsonthecommonpathophysiology[6-9].Impairedperfusionofbloodtobone,abnormalcellularreparativeprocesses,andgeneticpointmutationsarepresumedtoaffectONFHoccurrence,butithasnotyetbeenclarified[10-12].股骨頭壞死(Osteonecrosisoffemoralhead,ONFH)可引起嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛，在相對(duì)年輕的患者中，最終可導(dǎo)致股骨頭塌陷并隨后迅速破壞髖關(guān)節(jié)[1-3]。股骨頭塌陷引起的頑固性疼痛最終導(dǎo)致在年輕時(shí)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[4,5]。雖然創(chuàng)傷、皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用和過(guò)量飲酒是眾所周知的ONFH的危險(xiǎn)因素，但ONFH的病因仍然是多因素的，對(duì)共同的病理生理尚未達(dá)成共識(shí)[6-9]。據(jù)推測(cè)，骨血流灌注受損、細(xì)胞修復(fù)過(guò)程異常以及基因點(diǎn)突變可能影響ONFH的發(fā)生，但尚未明確[10-12]。AlthoughitisverywellknownthatcorticosteroidscauseONFH,itisunclearastowhichpatientsdevelopONFH.Thereareseveralstudiesreportingthathigh-dosecorticosteroiduseof2grams(g)ormorewithin3monthsisassociatedwithONFHdevelopment[8,13-15].However,thesewerestudieswitharelativelysmallnumberofpatients,andthereareheterogeneitiesinpatientdemographicsandepidemiologicvariabilities.OnceONFHoccurs,theprognosisisknowntobepoor,andtherearestudiesstatingthatfemoralheadcollapseprogressesfromabout24.6to42.8%withnaturalevolutionwithin2years[16,17].Inparticular,whenfemoralheadcollapseoccurs,manypatientsoftenreceiveTHAatayoungage,sopredictingtheprognosisforfemoralheadcollapseisasimportantaspredictingtheoccurrenceofONFH.SeveralstudieshavedemonstratedthatfemoralheadcollapseinONFHpatientsisassociatedwithsize,volume,locationofnecroticlesions,andanatomicalparameters[1,2,18,19].However,therearenostudiesontheassociationbetweencorticosteroiduseandfemoralheadcollapseinONFHpatients.雖然眾所周知，皮質(zhì)類(lèi)固醇會(huì)引起ONFH，但尚不清楚哪些患者會(huì)發(fā)生ONFH。有幾項(xiàng)研究報(bào)道，在3個(gè)月內(nèi)使用2克或更多的高劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇與ONFH的發(fā)生有關(guān)[8,13-15]。然而，這些研究的患者數(shù)量相對(duì)較少，并且在患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)變異方面存在異質(zhì)性。一旦發(fā)生ONFH，預(yù)后很差，有研究表明股骨頭塌陷在2年內(nèi)自然演化，從24.6%發(fā)展到42.8%[16,17]。特別是股骨頭塌陷發(fā)生時(shí)，許多患者往往在年輕時(shí)接受THA，因此預(yù)測(cè)股骨頭塌陷的預(yù)后與預(yù)測(cè)ONFH的發(fā)生同樣重要。多項(xiàng)研究表明，ONFH患者股骨頭塌陷與壞死灶的大小、體積、位置和解剖學(xué)參數(shù)有關(guān)[1,2,18,19]。然而，目前還沒(méi)有關(guān)于ONFH患者使用皮質(zhì)類(lèi)固醇與股骨頭塌陷之間關(guān)系的研究。TheNationalHealthInsuranceService(NHIS)ofSouthKoreaisanationalinsurancecoverageservicethatcoversabout97%ofcitizensinSouthKorea,includingdemographicdataandaclaimdatabaseincludingdiagnosesandprescriptions[20].Additionally,theNHISoffershealthscreeningexaminationsforinsuredKoreansaged40yearsorolder,includingbasicbloodtests,smoking,drinking,andphysicalactivitiesusingself-reportedquestionnaires.BecausetheNationalHealthInsuranceService–NationalSampleCohort(NHIS-NSC)isahighlyrepresentativepopulation-basedcohortoftheentireKoreanpopulation,itcanbeusedasapopulation-based,nationwidestudyforepidemiologicresearchonvariousdiseases[20-22].韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)服務(wù)(NationalHealthInsuranceService,NHIS)是一項(xiàng)覆蓋韓國(guó)約97%公民的國(guó)民保險(xiǎn)服務(wù)，包括人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和包括診斷和處方在內(nèi)的索賠數(shù)據(jù)庫(kù)[20]。此外，國(guó)民健康保險(xiǎn)制度還為40歲或40歲以上的參保韓國(guó)人提供健康檢查，包括基本的血液檢查、吸煙、飲酒和使用自我報(bào)告問(wèn)卷的體育活動(dòng)。由于國(guó)民健康保險(xiǎn)服務(wù)-國(guó)民樣本隊(duì)列(NationalHealthInsuranceService-NationalSampleCohort,NHIS-NSC)是韓國(guó)人口中極具代表性的基于人群的隊(duì)列，因此可以作為一項(xiàng)基于人群的全國(guó)性研究，用于各種疾病的流行病學(xué)研究[20-22]。Therefore,inthepresentstudy,weaimedtoinvestigatetheassociationbetweencorticosteroiduseandtheriskofONFHdevelopmentamongthewholegeneralpopulationandwhatfactorsaffectONFHdevelopmentusinganationwidelargesamplefromlongitudinalnestedcase-controldatainalong-termcohortstudy.Inaddition,weaimedtodemonstratewhichfactorsaffectTHAafterthedevelopmentofONFH.因此，在本研究中，我們旨在通過(guò)一項(xiàng)長(zhǎng)期隊(duì)列研究，在全國(guó)范圍內(nèi)采用縱向嵌套病例對(duì)照數(shù)據(jù)的大樣本，調(diào)查皮質(zhì)類(lèi)固醇使用與整個(gè)普通人群中ONFH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以及影響ONFH發(fā)生的因素。此外，我們旨在證明哪些因素會(huì)影響ONFH發(fā)展后的THA。?MaterialsandMethodsStudyPopulationWeuseda2002to2019datasetfromtheNHISPhysicalHealthExaminationCohort(NHIS-NSC)2.0databaseintheRepublicofKorea[23].TheNHIS-NSC2.0databasewascomprisedofatotalof1,137,861participantswhowerestratifiedandrandomlysampledsuchthattheage,sex,region,healthinsurancetype,andhouseholdincomesofthesamplesremainedproportionaltothoseofthe2006Koreanpopulationof50million.Weexcluded223,474participantswhowerealreadyprescribedintravenous(IV)ororalcorticosteroidstoreducethebiasintheanalysisoftheeffectoftheprescribedcorticosteroiddoseonONFH.Fromtheremainingcohort,weexcluded241participantswhowerealreadydiagnosedwithONFHin2002toobtainthenewdevelopmentofONFH(washoutperiod).Therefore,theindexdatewasthedatethatthepatientwasdiagnosedwithONFH.Weincluded914,146participantsinthefinalanalysis.Theinformationinthedatasetincludedallinpatientandoutpatientmedicalclaimsdata,includingprescriptiondruguse,diagnosticandtreatmentcodes,primaryandsecondarydiagnosticcodes,andhealthexaminationdata.AlltheindividualsincludedintheNHIS-NSCwerefolloweduntil2019,unlesstherewasadeathordisqualificationforNationalHealthInsurance,suchasemigration.TheprotocolofthisstudywasapprovedbytheInstitutionalReviewBoardofourinstitution(4-2022-0304)andtheNHIS(NHIS-2022-2-232).我們使用了2002年至2019年的數(shù)據(jù)集，這些數(shù)據(jù)集來(lái)自韓國(guó)NHIS身體健康檢查隊(duì)列(NHIS-nsc)2.0數(shù)據(jù)庫(kù)[23]。國(guó)民健康保險(xiǎn)制度-國(guó)家安全保障制度2.0數(shù)據(jù)庫(kù)共包括1137861名參與者，這些參與者的年齡、性別、地區(qū)、健康保險(xiǎn)類(lèi)型和家庭收入與2006年韓國(guó)5000萬(wàn)人口的比例保持一致，并進(jìn)行了分層和隨機(jī)抽樣。我們排除了223,474名已經(jīng)靜脈注射或口服皮質(zhì)類(lèi)固醇的參與者，以減少處方皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量對(duì)ONFH影響分析的偏倚。從剩余隊(duì)列中，我們排除了241名在2002年已經(jīng)診斷為ONFH的參與者，以獲得ONFH的新進(jìn)展(洗脫期)。因此，索引日期為患者被診斷為ONFH的日期。我們?cè)谧罱K分析中納入了914146名參與者。數(shù)據(jù)集中的信息包括所有住院和門(mén)診醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)，包括處方藥使用、診斷和治療代碼、初級(jí)和二級(jí)診斷代碼以及健康檢查數(shù)據(jù)。納入國(guó)家健康保險(xiǎn)制度-國(guó)家安全保障制度的所有個(gè)人都被跟蹤到2019年，除非死亡或喪失參加國(guó)家健康保險(xiǎn)的資格，例如移民。本研究的方案經(jīng)我院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)(4-2022-0304)和NHIS(NHIS-2022-2-232)批準(zhǔn)。?CaseandControlSelectionWeusedtheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,10thRevision(ICD-10)toidentifycasepatients.WedefinedONFH(N=3,500)usingthediagnosticcodeandtreatmentcodeICD-10codesforosteonecrosisofthefemur(SupplementaryTable1).Toavoidlengthbias,anestedcase-controlanalysiswasdesignedtoinvestigatetheeffectoftheprescribedcorticosteroiddoseonONFH.PatientswhohadONFHwerematched1:5toformacontrolgroupbasedonthevariablesofbirthyear,sex,andfollow-upduration.Identicalexclusioncriteriawereappliedtothecontrolgroup(N=12).Finally,casepatients(N=3,488)andcontrolpatients(N=17,440)werematchedbasedonsexandageattheindexdateandcompared(Figure1).我們使用國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂版(ICD-10)來(lái)確定病例患者。我們使用股骨骨壞死的診斷代碼和治療代碼ICD-10來(lái)定義ONFH(N=3,500)(補(bǔ)充表1)。為避免長(zhǎng)度偏倚，設(shè)計(jì)了巢式病例對(duì)照分析，以調(diào)查處方皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量對(duì)ONFH的影響。根據(jù)出生年份、性別、隨訪時(shí)間等變量對(duì)ONFH患者進(jìn)行1:5匹配，形成對(duì)照組。對(duì)照組(N=12)采用相同的排除標(biāo)準(zhǔn)。最后，根據(jù)索引日期的性別和年齡對(duì)病例患者(N=3,488)和對(duì)照患者(N=17,440)進(jìn)行匹配和比較(圖1)。??Fig.1Studyflow:selectionofparticipantsofcasesandmatchedcontrolsONFH,osteonecrosisoffemoralhead.??DefinitionofParametersFromthehealthexaminations,participantswereclassifiedinto4groupsbasedonthebodymassindex(BMI)accordingtotheWorldHealthOrganizationWesternPacificRegionguidelineandtheKoreanpracticalguidelineasfollows:low(<18.5),normal(18.5to23),overweight(23to25),andobese(>25).UnderlyingcomorbiditiesweredefinedbyatleastoneadmissionoroutpatienttreatmentupontheprimaryorfirstsecondarydiagnosisusingtheICD-10codeforthepastyear(hypertension:I10-I15,diabetesmellitus:E10-E14,dyslipidemia:E78).Thefrequencyofdrinkingalcoholwascategorizedas“non-alcoholuse”(drinkinglessthan1drinkperweek),“mildalcoholuse”(drinking1to2drinksperweek),or“heavyalcoholuse”(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Smokingstatuswascategorizedasnonsmoker,pastsmoker,orcurrentsmoker.Afterovernightfasting,bloodsampleswereobtained,andserumhigh-densitylipoproteincholesterol,low-densitylipoprotein(LDL)cholesterol,andtriglyceride(TG)resultscouldbeobtained.根據(jù)健康檢查結(jié)果，根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)指南和韓國(guó)實(shí)踐指南，將參與者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為4組:低(<18.5)、正常(18.5~23)、超重(23~25)和肥胖(>25)。潛在的合并癥是在過(guò)去一年中使用ICD-10代碼進(jìn)行原發(fā)性或首次繼發(fā)性診斷時(shí)至少進(jìn)行一次住院或門(mén)診治療(高血壓:I10-I15，糖尿病:E10-E14，血脂異常:E78)。飲酒頻率分為“不飲酒”(每周飲酒少于1杯)、“輕度飲酒”(每周飲酒1至2杯)或“重度飲酒”(每周飲酒超過(guò)3至7杯)。吸煙狀況分為不吸煙者、過(guò)去吸煙者和現(xiàn)在吸煙者。禁食過(guò)夜后采集血樣，得到血清高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)結(jié)果。?SystemicCorticosteroidPrescriptionWedefinedsystemiccorticosteroidprescriptionsasoralcorticosteroidprescriptionsandIVcorticosteroidprescription.Systemiccorticosteroidusewasdefinedastheprescriptionofmedicationcodesduringadmissionsandoutpatientvisitsfrom2003totheindexdate(Table1).Bothgroupshadidenticalobservationperiods.Allcorticosteroidformulationswereconvertedintoadailydosebasedonprednisoneequivalentdoses[24](1mgprednisolone=4mghydrocortisone=0.8mgmethylprednisolone=0.8mgtriamcinolone=0.16mgbetamethasone=1.2mgdeflazacort),andwecalculatedcumulativedosesofexposureforcorticosteroidswiththesumofthedosesforalltheprescribeddays,whichwasexpressedasthecumulativedefineddailydose(cDDD)accordingtotheWorldHealthOrganizationdefinition.我們將系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素處方定義為口服糖皮質(zhì)激素處方和靜脈糖皮質(zhì)激素處方。系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素使用定義為從2003年到基線日期（見(jiàn)表1）的住院和門(mén)診就診期間的藥物代碼處方。兩組觀察期相同。將所有糖皮質(zhì)激素制劑轉(zhuǎn)換為基于潑尼松等效劑量（1毫克潑尼松龍等于4毫克氫化可的松等于0.8毫克甲基潑尼松龍等于0.8毫克曲安奈德等于0.16毫克倍他米松等于1.2毫克德夫氯喹）的每日劑量，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義計(jì)算糖皮質(zhì)激素的累積暴露劑量（累積定義每日劑量，cDDD），即將所有處方天數(shù)的劑量相加。?Table1PrescriptionDrugCodesandDosageofSystemicCorticosteroidBasedontheHealthInsuranceClaimsPaymentCodingSystem.Drug???????Code??????CorticosteroidandDosageOralcorticosteroids116401ATB???betamethasone0.5mg116501ATB???betamethasonesodiumphosphate0.5mg296900ATB???betamethasone0.25mg140801ATB???deflazacort6mg140802ATB???deflazacort30mg141901ATB???dexamethasone0.5mg141903ATB???dexamethasone0.75mg141904ATB???dexamethasone4mg170901ATB???hydrocortisone10mg170905ATB???hydrocortisone20mg170906ATB???hydrocortisone5mg193301ATB???methylprednisolone16mg193302ATB???methylprednisolone4mg193303ATB???methylprednisolone8mg193304ATB???methylprednisolone2mg193305ATB???methylprednisolone1mg217001ATB???prednisolone5mg243201ATB???triamcinolone1mg243202ATB???triamcinolone2mg243203ATB???triamcinolone4mgHigh-doseIVcorticosteroids?171201BIJ???????hydrocortisonesodiumsuccinate100mg171202BIJ?????hydrocortisonesodiumsuccinate250mg171203BIJ?????hydrocortisonesodiumsuccinate40mg193601BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate125mg193602BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate250mg193603BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate40mgmethylprednisolonesodiumsuccinate500mg193604BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate1000mg193605BIJ?????prednisolonesodiumsuccinate1000mg217301BIJ?????prednisolonesodiumsuccinate250mg217302BIJ???????SubgroupAnalysisATHAafteranONFHdiagnosiswasusedasasurrogateforfemoralheadcollapse.Therefore,wedividedallcasesinto2groups:agroupthatreceivedTHAandanothergroupthatdidnotreceiveTHAusingtreatmentcodes(N0711.N7020).Amongatotalof3,430patients,weexcluded70patientswhohadaTHAtreatmentcodepriortodiagnosis,1,175patientswhoreceivedTHAduringtheobservationperiod,and2,255patientswhodidnot.Wecomparedthe2groupsandanalyzedthemusingtheCoxproportionalhazardsmodel,whichfactorsaffectdiseaseprogressionleadingtoTHA(Figure2).診斷為ONFH后進(jìn)行THA作為股骨頭塌陷的替代。因此，我們使用治療代碼(N0711)將所有病例分為兩組:接受THA治療的組和未接受THA治療的組。N7020)。在總共3430例患者中，我們排除了70例在診斷前有THA治療代碼的患者，1175例在觀察期間接受THA治療的患者和2255例未接受THA治療的患者。我們對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，并使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析，分析影響THA病情進(jìn)展的因素(圖2)。??Fig.2Studyflow:comparisonofpatientswhoreceivedanddidnotreceivetotalhiparthroplastyafterdiagnosisONFH,osteonecrosisoffemoralhead;THA,totalhiparthroplasty.??DataAnalysisChi-squaredtestsforcategoricalvariableswereperformedtocomparethebaselinecharacteristicsbetweencaseandcontrolpatients.AconditionallogisticregressionanalysiswasperformedtoevaluatetheassociationbetweensystemiccorticosteroiduseandtheriskofONFH.Forsubgroupanalysis,weusedCoxproportionalhazardmodelstoestimateadjustedhazardratios(aHRs)and95%confidenceintervals(CIs).APvalue<.05wasconsideredsignificant.AllstatisticalanalyseswereperformedusingSASEnterpriseGuideversion7.1(SASInstitute,Cary,NorthCarolina).?ResultsDemographicDataforONFHCasesandMatchedControlsTable2showsthebaselinecharacteristicsofcasesandmatchedcontrols.The2groupshadevendistributionsinthematchingvariables,includingsexandbirthyear.Subjectswerepredominantlymen(61.1%),andthemostcommonagegroupwasthoseborninthe1950s(age63to72asof2022).Comparedwiththecontrolgroup,ONFHcasepatientshadlowhouseholdincomeandhadmorediabetes,hypertension,dyslipidemia,andheavyalcoholuse(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Inaddition,thecasepatientshadnormalserumLDLlevels(<100mg/dL),butconversely,thereweremanycasesofhypertriglyceridemiawithserumTGlevelsof200mg/dLormore.??Table2BaselineCharacteristicofOsteonecrosisofFemoralHeadCasesandMatchedControls.totalN=20,928(%)?????CasesN=3,488(%)ControlsN=17,440(%)?????PSex????????????????????????Men12,792(61.1)?2,132(61.1)???10,660(61.1)?Women???8,136(38.9)???1,356(38.9)???6,780(38.9)???????Birthyear??????????????????????????????<1930????852(4.1)142(4.1)710(4.1)1930to1939?3,024(14.4)???504(14.4)??????2,520(14.4)?????1940to1949?4,074(19.5)???679(19.5)??????3,395(19.5)?????1950to1959?5,112(24.4)???852(24.4)??????4,260(24.4)?????1960to1969?3,786(18.1)???631(18.1)??????3,155(18.1)?????1970to1979?2,184(10.4)???364(10.4)??????1,820(10.4)?????1980to1989?1,080(5.2)?????180(5.2)900(5.2)1990to1999?558(2.7)93(2.7)??465(2.7)2000to2009?210(1.0)35(1.0)??175(1.0)2010to2019?48(0.2)??8(0.2)????40(0.2)??Age(atindexdate)55.2±16.9????55.2±16.9???????55.2±16.9????Householdincome????????????????????????Low4,535(21.7)???896(25.7)??????3,639(20.9)???????<.001Middle???6,500(31.0)???1,090(31.2)???5,410(31.0)???????High???????9,893(26.5)???1,502(43.1)???8,391(48.1)???????Comorbidities????????????????????????Hypertension?6,631(31.7)???1,301(37.3)???5,330(30.6)?????<.001Diabetesmellitus???4,567(21.8)???908(26.0)???????3,659(21.0)???<.001Dyslipidemia??5,555(26.5)???1,120(32.1)???4,435(25.4)?????<.001Frequencyofdrinkingalcohol??????????????????????????????<1d/wk??10,044(48.0)?1,613(46.2)???8,431(48.3)???????<.0011to2d/wk?????3,987(19.1)???560(16.1)??????3,427(19.7)?????3to7d/wk?????2,794(13.3)???621(17.8)??????2,173(12.5)?????Missing??4,103(19.6)???694(19.9)??????3,409(19.5)???????Smokingstatus?????????????????????????????Non-smoker???9,455(45.2)???1,539(44.1)???7,916(45.4)?????.199Ex-smoker?????2,865(13.7)???462(13.3)??????2,403(13.8)?????Currentsmoker??????4,488(21.4)???790(22.6)???????3,698(21.2)???Missing??4,120(19.7)???697(20.0)??????3,423(19.6)???????BMI,kg/m2??24.0±3.3??????23.9±3.4??????24.0±3.3??.547<18·5?????608(2.9)113(3.2)495(2.8).09018·5to22·9???6,126(29.3)???1,029(29.5)???5,097(29.2)?????23·0to24·9???4,239(20.3)???651(18.7)??????3,588(20.6)?????≥25·0?6,113(29.2)???1,049(30.1)???5,064(29.0)???????Missing??3,842(25.1)???646(18.5)??????3,196(18.3)???????HDL,mg/dL??54.2±20.5????55.2±22.7????54.0±20.0.015<40?2,113(10.1)???339(9.7)1,774(10.2%).03340to59??8,856(42.3)???1,411(40.5)???7,445(42.7%)??≥60???????4,700(22.5)???830(23.8)????3870(22.2%)???????Missing??5,259(25.1)???908(26.0)??????4,351(24.9%)??LDL,mg/dL???114.8±77.2??110.6±56.9??115.7±80.6<.001<100??????5,627(26.9)???1,045(30.0)???4,582(26.3)???????<.001100to159?????8,493(40.6)???1,297(37.2)???7,196(41.3)?????≥160?????1,528(7.3)?????234(6.7)1,294(7.4)?????Missing??5,280(25.2)???912(26.1)??????4,368(25.0)???????TG,mg/dL?????144.5±108.7154.8±125.0142.5±105.1??????<.001<150??????10,395(49.7)?1,651(47.3)???8,744(50.1)???????<.001150to199?????2,447(11.7)???390(11.2)??????2,057(11.8)?????≥200?????2,829(13.5)???540(15.5)??????2,289(13.1)???????Missing??5,257(25.1)???907(26.0)??????4,350(24.9)???????BMI,bodymassindex;HDL,highdensitylipoprotein;LDL,lowdensitylipoprotein;TG,triglyceride.??Table3showsthecomparisonofprescribedsystemiccorticosteroidsincasepatientsandcontrolpatients.Bothgroupshadidenticalobservationperiods(meanobservationperiodwas8.26years).Systemiccorticosteroidwasprescribedatleastoncemoreinthecasegroupthaninthecontrolgroup(71.8versus62.9%,P<.001).EvenwhenoralcorticosteroidsandIVcorticosteroidswerecompared,respectively,thenumberofcasesprescribedcorticosteroidsatleastoncewashigherinthepatientswhohadONFH(oralcorticosteroids:71.2versus62.4%,P<.001/IVcorticosteroids:10.7versus4.9%,P<.001).??Table3DifferenceinCorticosteroidUseBetweenCasesandMatchedControlsFrom2003UntilDiagnosis.TotalN=20,928(%)?????CasesN=3,488(%)ControlsN=17,440(%)?????PCorticosteroid(oralorhigh-doseIV)???????????????????????????Neveruse???????7,453(35.6)???983(28.2)??????6,470(37.1)?????<.001Everuse?13,475(64.4)?2,505(71.8)?10,970(62.9)???????Oralcorticosteroid????????????????????????Neveruse???????7,562(36.1)???1,004(18.8)???6,558(37.6)?????<.001Everuse?13,366(63.9)?2,484(71.2)?10,882(62.4)???????Neveruse???????7,562(36.1)???1,004(18.8)???6,558(37.6)?????<.001<180cDDDs??12,667(60.5)?2,192(62.8)???10,475(60.1)?????180to364cDDDs?397(1.9)146(4.2)251(1.4)365to729cDDDs?179(0.9)84(2.4)??95(0.5)??≥730cDDDs123(0.6)62(1.8)??61(0.4)??High-doseIVcorticosteroid??????????????????????????Neveruse???????19,703(94.2)?3,116(89.3)???16,587(95.1)?????<.001Everuse?1,225(5.8)?????372(10.7)??????853(4.9)Neveruse???????19,703(94.2)?3,116(89.3)???16,587(95.1)?????<.001<180cDDDs??988(4.7)266(7.6)722(4.1)180to364cDDDs?120(0.6)46(1.3)??74(0.4)??365to729cDDDs?77(0.4)??40(1.2)??37(0.2)??≥730cDDDs40(0.2)??20(0.6)??20(0.1)??cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);IV,intravenous.??CumulativeCorticosteroidDoseandONFHDevelopmentConditionallogisticregressionanalysiswasperformedtoanalyzetheeffectofthecumulativedoseofsystemiccorticosteroidsfor1yearbeforediagnosisontheincidenceofONFH(Table4).SystemiccorticosteroidusewassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidencecomparedtothatofnonusers.Specifically,higherdosesoforalcorticosteroidwereassociatedwithincreasedriskofONFH(oddsratiosof1.61(95%CI1.47to1.78,P<.001),4.39(95%CI3.47to5.56,P<.001),6.42(95%CI4.65to8.87,P<.001),and5.44(95%CI3.65to8.13,P<.001)forpatientswhohavecorticosteroiduseof<180,180to365,365to720,and>720cDDDs(valuesconvertedtodailyprednisolone10mg),respectively.TheriskofONFHincreasedrapidlywhenthecDDDwas180ormore,thatis,whencumulativeprednisoloneusewas1,800mgormore.Inaddition,atrendtowardriskincreasewithcumulativedosesofIVcorticosteroidusewasshownwithadjustedoddsratio(AOR)of1.63(95%CI1.39to1.90,P<.001),2.34(95%CI1.57to3.49,P<.001),3.77(95%CI2.33to6.10,P<.001),and2.76(95%CI1.41to5.39,P=.003)forpatientswhohavecorticosteroiduseof<180,180to365,365to720,and>720cDDDs(valuesconvertedtodailyprednisolone10mg),respectively.??Table4AdjustedRiskofOsteonecrosisofFemoralHeadOccurrence.ConditionalLogisticRegressionAnalysisforONFHDevelopmentCrudeOR??????95%CI???P?????AdjustedOR??95%CI???????PHouseholdincome????????????????????????????????????????Low1.381.26to1.52???<.001?????1.381.25to1.51???????<.001Middle???1.131.03to1.23???.0071.131.03to1.23???????.008High???????1.00ref.?????????1.00ref.??Comorbidities???????????????????????????????????????Hypertension?1.471.35to1.60???<.001?????1.21???????1.06to1.37???.004Diabetesmellitus???1.381.26to1.51???<.001???????1.070.95to1.20???.289Dyslipidemia??1.471.35to1.60???<.001?????1.18???????1.04to1.34???.012Frequencyofdrinkingalcohol?????????????????????????????????????????????<1d/wk??1.00ref.?????????1.00ref.??1to2d/wk?????0.870.78to0.97???.0150.900.80to1.01.0713to7d/wk?????1.541.38to1.73???<.001?????1.54???????1.36to1.74???<.001Missing??1.080.97to1.20???.1801.120.59to2.14???????.731Smokingstatus?????????????????????????????????????????????Non–smoker??1.00ref.?????????1.00ref.??Ex–smoker?????1.010.89to1.15???.8670.930.82to1.07.314Currentsmoker??????1.131.01to1.26???.0321.01???????0.90to1.14???.855Missing??1.060.95to1.18???.2791.030.55to1.94???????.923BMI,kg/m2?????????????????????????????????????????<18·5?????1.130.91to1.41???.2621.150.92to1.44???????.23218·5to22·9???1.00ref.?????????1.00ref.??23·0to24·9???0.900.81to0.99???.0490.900.80to1.01.062≥25·0?1.020.93to1.13???.6280.990.89to1.09???????.784Missing??1.000.90to1.13???.9450.800.55to1.17???????.254HDL,mg/dL?????????????????????????????????????????<40?1.010.88to1.15???.9250.950.83to1.09???????.44740to59??1.00ref.?????????1.00ref.??≥60???????1.131.03to1.25???.0091.100.99to1.21???????.069Missing??1.121.01to1.23???.0312.910.14to60.46???????.490LDL,mg/dL??????????????????????????????????????????<100??????1.00ref.?????????1.00ref.??100to159?????0.790.72to0.86???<.001?????0.86???????0.78to0.94???.001≥160?????0.790.67to0.92???.0030.84071to0.98???????.031Missing??0.930.83to1.03???.1520.840.28to2.56???????.762TG,mg/dL????????????????????????????????????????????<150??????1.00ref.?????????1.00ref.??150to199?????1.010.89to1.14???.9170.990.88to1.13.970≥200?????1.261.13to1.40???<.001?????1.171.04to1.32.009Missing??1.121.01to1.23???.0250.460.03to7.70???????.585Medication????????????????????????????????????????????Steroid(oralorhigh–doseIV)?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.751.59to1.92???<.001?????1.771.60to1.94<.001POsteroid?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.731.57to1.90???<.001?????1.681.53to1.85<.001Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??1.631.49to1.79???<.001?????1.61???????1.47to1.78???<.001180to364cDDDs?4.983.96to6.25???<.001???????4.393.47to5.56???<.001365to729cDDDs?7.515.50to10.27?<.001???????6.424.65to8.87???<.001≥730cDDDs8.966.16to13.02?<.001?????5.44???????3.65to8.13???<.001High–doseIVsteroid????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?2.422.12to2.76???<.001?????2.201.92to2.51<.001Neveruse???????1.00ref.?????????1·00?????ref.??<180cDDDs??2.041.76to2.38???<.001?????1.63???????1.39to1.90???<.001180to364cDDDs?3.402.35to4.92???<.001???????2.341.57to3.49???<.001365to729cDDDs?5.863.74to9.18???<.001???????3.772.33to6.10???<.001≥730cDDDs5.232.81to9.73???<.001?????2.76???????1.41to5.39???.003BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;PO,peroral;TG,triglyceride.??RiskFactorsforTHAinPatientswhoHaveONFHFortheONFHcasepatients,asubgroupanalysiswasperformedon1,175patientsintheTHAgroupand2,255patientsinthenon-THAgroupduringtheobservationperiod.Thefollow-updurationoftheTHAgroup(1,175patients)was1.03±2.25years,andthefollow-updurationofthenon-THAgroup(2,255patients)was7.93±5.15years.Table5showsthebaselinecharacteristicsofTHAcasesandnon-THAcases.IntheTHAgroup,therewasagreaterproportionofmen(63.9versus60.0%,P=.028),higherBMI(24.1versus23.8,P=.027),heavyalcoholuseofthosewhoconsumedalcoholmorethan3to7daysaweek(22.9versus15.2%,P<.001),currentsmokers(26.4versus20.8%,P<.001),andhigherTG(162.3mg/dLversus150.0,P≤.001).However,whentheeffectondiseaseprogressionwasanalyzedusingCoxproportionalhazardsmodelforsurvivalanalysisafterONFHdiagnosis,heavyalcoholuseandlongercorticosteroidusesweretheriskfactorsaffectingdiseaseprogression,anddiabeteswasafactorthatslowedprogression.Moreover,otherlipidprofilesaswellascorticosteroidsusedandcumulativedosesofcorticosteroidsdidnotaffecttheincidenceofTHA(Table6).Inaddition,whenthesurvivalanalysiswasperformedafterthediagnosisofONFHbydividingthepatientgroupintomalesandfemales,heavyalcoholuseinvolvingthosewhoconsumedalcoholmorethan3to7daysaweekincreasedtheriskofdiseaseprogressionafterONFHdiagnosisinmalesonly(aHR:1.38,95%CI1.16to1.65,P<.001),andaBMIof25orhigherinfemalesonlyincreasedtheriskofincidenceofTHAafterONFHdiagnosis(aHR:1.52,95%CI1.18to1.96,P<.001).??Table5Comparisonofthe2GroupsAccordingtoWhetherorNotTotalHipArthroplastywasPerformedDuringtheFollow-UpPeriodAfterOsteonecrosisofFemoralHeadDiagnosis.TotalN=3,430(%)??????THAafterDiagnosisN=1,175(%)?????NoTHAafterDiagnosisN=2,255(%)???????PSex????????????????????????Men2,104(61.3)???751(63.9)??????10,660(61.1)???????.028Women???1,326(38.7)???424(36.1)??????6,780(38.9)???????Birthyear??????????????????????????????<1930????141(4.1)16(1.4)??125(5.5)<.0011930to1939?492(14.3)??????153(13.0)??????339(15.0)?????1940to1949?665(19.4)??????246(20.9)??????419(18.6)?????1950to1959?837(24.4)??????344(29.3)??????493(21.9)?????1960to1969?621(18.1)??????229(19.5)??????392(17.4)?????1970to1979?359(10.5)??????118(10.0)??????241(10.4)?????1980to1989?180(5.3)56(4.8)??124(5.2)1990to1999?92(2.7)??13(1.1)??79(3.5)??2000to2009?35(1.0)??0(0.0)????35(1.6)??2010to2019?8(0.2)????0(0.0)????8(0.3)????Age(atindexdate)55.1±17.0????56.41±13.8???????54.6±18.4????.007Householdincome????????????????????????Low880(25.7)??????283(24.1)??????597(26.5)???????.008Middle???1,077(31.4)???409(34.8)??????668(29.6)???????High???????1,473(42.9)???483(41.1)??????990(43.9)???????Comorbidities????????????????????????Hypertension?1,269(37.0)???445(37.9)??????824(36.5)?????.466Diabetesmellitus???888(25.9)??????285(24.3)???????603(26.7)??????.125Dyslipidemia??1,095(31.9)???383(32.6)??????712(31.6)?????.568Frequencyofdrinkingalcohol??????????????????????????????<1d/wk??1,581(46.1)???504(42.9)??????1,077(47.8)???????<.0011to2d/wk?????549(16.0)??????207(17.6)??????342(15.2)?????3to7d/wk?????613(17.9)??????269(22.9)??????344(15.2)?????Missing??687(20.0)??????195(16.6)??????492(21.8)???????Smokingstatus?????????????????????????????Nonsmoker????1,507(43.9)???491(41.8)??????1,016(45.1)?????.199Ex-smoker?????454(13.2)??????180(15.3)??????274(12.2)?????Currentsmoker??????780(22.7)??????310(26.4)???????470(20.8)??????Missing??689(20.1)??????194(16.5)??????495(21.9)???????BMI,kg/m2???23.9±3.4??????24.1±3.4??????23.8±3.3??.027<18·5?????112(3.3)37(3.2)??75(3.3)??<.00118·5-22·9??????1,014(29.3)???355(30.2)??????659(29.2)?????23·0-24·9??????640(18.7)??????218(18.5)??????422(18.7)?????≥25·0?1,024(29.8)???388(33.0)??????636(28.2)???????Missing??640(18.7)??????177(15.1)??????463(20.5)???????HDL,mg/dL??55.3±22.9????55.7±16.0????55.1±26.1.015<40?331(9.6)110(9.4)221(9.8).03340-59?????1,379(40.2)???494(42.0)??????885(39.2)???????≥60???????822(24.0%)??322(27.4%)??500(22.2%)???????Missing??898(26.2%)??248(21.2%)??649(28.8%)???????LDL,mg/dL???110.6±57.1??111.4±80.9??110.1±37.0.668<100??????1,023(29.8%)378(32.2%)??645(28.6%)???????<.001100-159?1,277(37.2%)464(39.5%)??813(36.1%)???????≥160?????229(6.7%)????81(6.9%)??????148(6.5%)???????Missing??901(26.3%)??252(21.4%)??649(28.8%)???????TG,mg/dL?????154.5±125.1162.3±141.3150.0±114.5??????.024<150??????1,626(47.4%)576(19.0%)??1,050(46.6%)??<.001150-199?378(11.0%)???140(11.9%)???238(10.5%)???????≥200?????530(15.5%)??211(18.0%)???319(14.2%)???????Missing??896(26.1)??????248(21.1)??????648(28.7)???????Systemiccorticosteroid(Oralorhigh-doseIV)???????????????????????????Neveruse???????2,090(60.9)???710(60.4)??????1,380(61.2)?????.687Everuse?1,340(39.1)???465(39.6)??????875(38.8)???????Oralcorticosteroid????????????????????????Neveruse???????2,119(61.8)???718(61.1)??????1,401(62.1)?????.584Everuse?1,311(38.2)???457(38.9)??????854(37.9)???????.690Neveruse???????2,119(61.8)???718(61.1)??????1,401(62.1)?????<180cDDDs??1,240(36.1)???434(36.9)??????806(35.7)?????180-364cDDDs????47(1.4)??15(1.3)??32(1.4)??365-729cDDDs????21(0.6)??8(0.7)????13(0.6)??≥730cDDDs3(0.1)????0(0.0)????3(0.1)????High-doseIVcorticosteroid??????????????????????????Neveruse???????3,322(96.9)???1,142(97.2)???2,180(96.7)?????.471Everuse?108(3.1)33(2.8)??75(3.3)??.858Neveruse???????3,322(96.9)???1,142(97.2)???2,180(96.7)?????<180cDDDs??84(2.4)??26(2.2)??58(2.5)??180-364cDDDs????9(0.3)????2(0.2)????7(0.3)????365-729cDDDs????10(0.3)??4(0.3)????6(0.3)????≥730cDDDs5(0.1)????1(0.1)????4(0.2)????BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;TG,triglyceride;THA,totalhiparthroplasty.??Table6AdjustedRiskofTotalHipArthroplastyofOsteonecrosisofFemoralHeadPatients.ConditionalLogisticRegressionAnalysisforONFHDevelopmentCrudeOR??????95%CI???P?????AdjustedOR??95%CI???????PSex????????????????????????????????????????Men1.00ref.?????????1.00ref.??Women???0.890.79to1.01???.0601.030.88to1.20???????.731Age?1.011.00to1.01???<.001?????1.011.01to1.02???????<.001Householdincome????????????????????????????????????????Low1.000.86to1.16???.9891.020.88to1.19???????.786Middle???1.201.05to1.37???.0081.211.06to1.38???????.006High???????1.00ref.?????????1.00ref.??Comorbidities???????????????????????????????????????Hypertension?1.120.99to1.26???.0581.100.91to1.32.340Diabetesmellitus???0.950.83to1.09???.4460.80???????0.68to0.96???.013Dyslipidemia??1.090.97to1.23???.1570.980.81to1.19.842Frequencyofdrinkingalcohol?????????????????????????????????????????????<1d/wk??1.00ref.?????????1.00ref.??1to2d/wk?????1.231.05to1.45???.0111.231.02to1.47.0263to7d/wk?????1.501.30to1.74???<.001?????1.38???????1.16to1.65???<.001Missing??0.900.76to1.06???.2043.120.80to12.23???????.103Smokingstatus?????????????????????????????????????????????Nonsmoker????1.00ref.?????????1.00ref.??Ex-smoker?????1.311.11to1.56???.0020.251.03to1.52.027Currentsmoker??????1.261.09to1.45???.0021.17???????0.98to1.41???.085Missing??0.860.73to1.02???.0850.400.10to1.64???????.203BMI,kg/m2?????????????????????????????????????????<18·5?????0.940.67to1.31???.6980.890.63to1.25???????.51018·5to22·9???1.00ref.?????????1.00ref.??23·0to24·9???0.940.80to1.12???.4940.950.80to1.12.519≥25·0?1.090.95to1.26???.2321.110.96to1.29???????.176Missing??0.770.65to0.93???.0051.040.61to1.77???????.880HDL,mg/dL?????????????????????????????????????????<40?0.930.76to1.15???.5170.910.74to1.12???????.37640to59??1.00ref.?????????1.00ref.??≥60???????1.130.98to1.30???.0941.161.01to1.34???????.043Missing??0.770.66to0.90???<.001?????0.320.03to3.11.325LDL,mg/dL??????????????????????????????????????????<100??????1.00ref.?????????1.00ref.??100to159?????0.970.84to1.11???.6140.990.86to1.13.844≥160?????0.930.73to1.18???.5610.960.75to1.23???????.728Missing??0.740.63to0.87???<.001?????5.091.59to16.28??????.006TG,mg/dL????????????????????????????????????????????<150??????1.00ref.?????????1.00ref.??150to199?????1.070.89to1.29???.4471.050.87to1.27.583≥200?????1.191.02to1.39???.0301.110.94to1.31???????.231Missing??0.780.67to0.91???.0010.490.07to3.60???????.485Medication????????????????????????????????????????????Steroid(oralorhigh–doseIV)?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.090.97to1.22???.1721.070.95to1.21???????.268POsteroid?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.090.97to1.23???.1341.070.95to1.21???????.268Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??1.090.97to1.23???.1421.080.95to1.21.247180to364cDDDs?1.100.66to1.83???.7161.22???????0.73to2.06???.449365to729cDDDs?1.280.64to2.58???.4821.62???????0.79to3.36???.191≥730cDDDs<0.001???<0.001to999.944<0.001???????<0.001to999.943High–doseIVsteroid????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?0.910.64to1.29???.5920.900.63to1.28???????.552Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??0.950.64to1.39???.7760.870.59to1.30.504180to364cDDDs?0.600.15to2.41???.4740.71???????0.17to2.87???.626365to729cDDDs?1.200.45to3.20???.7191.35???????0.50to3.64???.554≥730cDDDs0.480.07to3.38???.4580.540.07to4.01.545Steroiduseduration?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<3mobeforediagnosis?1.601.45-1.76<.001???????1.621.47-1.78<.0013-6mobeforediagnosis3.863.22-4.63<.001???????3.913.25-4.70<.0016-12mobeforediagnosis??????5.284.16-6.71<.001???????5.234.10-6.67<.001>12mobeforediagnosis7.575.98-9.59<.001???????7.405.82-9.42<.001?查看原圖BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;PO,peroral;TG,triglyceride;THA,totalhiparthroplasty.??DiscussionWeevaluated3,488ONFHcasesand17,440controlcaseswithmatchingvariablesincludingage,sex,andthetimeofthefollow-upata1:5ratiofromtheNHIS-NSC,includingthefollow-updatafrom2002to2019of1,137,861participantsinanationwidelongitudinalnestedcase-controlstudy.Wedemonstratedthatalowhouseholdincome,diabetes,hypertension,dyslipidemia,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,andserumTGlevelsof200mg/dLormorewereassociatedwiththedevelopmentofONFH.Inaddition,systemiccorticosteroidusewassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidencecomparedtothatofnonusers.Specifically,theriskofONFHincreasedrapidlywhenthecDDDswere180ormorecumulativedosesofcorticosteroiduse.WeanalyzedthefactorsaffectingtheprogressionofthediseasebycomparingpatientswhounderwentTHAwiththosewhodidnotundergoTHAduringthefollow-upperiodafterONFHdiagnosis.Men,whohadahigherBMI,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,currentsmokers,andserumTGlevelsof200mg/dLormorewereassociatedwithTHAafterONFHdiagnosis.However,afteradjustingforcompoundfactors,heavyalcoholicsweretheonlyfactoraffectingtheincidenceofTHAafterONFHdiagnosis,anditmaybeusedtocounselONFHpatients.Otherlipidprofiles,corticosteroidsused,andcumulativedosesofcorticosteroidsdidnotaffecttheincidenceofTHA.我們?cè)u(píng)估了3488例ONFH病例和17440例對(duì)照病例，匹配變量包括年齡、性別和隨訪時(shí)間，比例為1:5，來(lái)自NHIS-NSC，包括2002年至2019年全國(guó)縱向巢式病例對(duì)照研究中1137861名參與者的隨訪數(shù)據(jù)。研究表明，家庭收入低、糖尿病、高血壓、血脂異常、每周飲酒超過(guò)3天的重度酗酒者以及血清TG水平≥200mg/dL與ONFH的發(fā)生有關(guān)。此外，與不使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者相比，全身性使用皮質(zhì)類(lèi)固醇與ONFH發(fā)生率增加顯著相關(guān)。特別是，當(dāng)皮質(zhì)類(lèi)固醇的累積使用劑量達(dá)到180或更高時(shí)，ONFH的風(fēng)險(xiǎn)迅速增加。我們通過(guò)比較ONFH診斷后隨訪期間接受THA和未接受THA的患者來(lái)分析影響疾病進(jìn)展的因素。BMI較高的男性、每周飲酒超過(guò)3天的重度酗酒者、當(dāng)前吸煙者、血清TG水平≥200mg/dL的男性在ONFH診斷后與THA相關(guān)。然而，在調(diào)整復(fù)合因素后，重度酗酒者是ONFH診斷后唯一影響THA發(fā)生率的因素，可用于指導(dǎo)ONFH患者。其他脂質(zhì)特征、使用的皮質(zhì)類(lèi)固醇和皮質(zhì)類(lèi)固醇的累積劑量對(duì)THA的發(fā)生率沒(méi)有影響。TherelationshipbetweencorticosteroiduseandONFHdevelopmenthasbeenrevealedinseveralstudies[8,25,26],andtherearealsosomestudiesthathavesuggestedspecificdosesanddurationsofcorticosteroiduse,suchastheassociationwiththedevelopmentofdiseasewhenusingmorethan2gwithin3months[27]orthemeancorticosteroiduseofpatientswhohaveONFHdevelopmentof3,314mg[28].Inthecurrentlargecohortstudyofthegeneralpopulation,weanalyzedvariousfactorsthatcanaffectthedevelopmentofONFH.Asinpreviousstudies,thecaseofcorticosteroiduseatleastonceandadditionalcumulativecorticosteroiddosewereassociatedwiththeincreasedriskofONFHdevelopment,andwhencumulativeprednisoloneusewas1,800mg(180cDDDs)ormore,theriskofONFHdevelopmentincreasedrapidly.Surely,thedevelopmentofONFHrelatedtocorticosteroiduseisthoughttobecausedbyacombinationofnotonlycorticosteroidusebutalsoseveralfactorssuchascomorbidities,alcohol,smoking,andgeneticfactors.Sincecorticosteroidtreatmentisoftenessentialformanydiseases,itisnecessarytobeawareofthecumulativedoseatwhichtheriskofONFHincreasesrapidlywhencontinuouscorticosteroidtreatmentisrequired.?一些研究已經(jīng)揭示了皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用與ONFH發(fā)展之間的關(guān)系[8,25,26]，也有一些研究提出了皮質(zhì)類(lèi)固醇使用的特定劑量和持續(xù)時(shí)間，如在3個(gè)月內(nèi)使用超過(guò)2g與疾病發(fā)展的關(guān)系[27]，或ONFH發(fā)展患者的平均皮質(zhì)類(lèi)固醇使用量為3,314mg[28]。在目前針對(duì)普通人群的大型隊(duì)列研究中，我們分析了影響ONFH發(fā)展的各種因素。與之前的研究一樣，至少使用一次皮質(zhì)類(lèi)固醇和額外的皮質(zhì)類(lèi)固醇累積劑量與ONFH發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，當(dāng)潑尼松龍累積使用1800毫克(180cDDDs)或更多時(shí)，ONFH發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)迅速增加。當(dāng)然，與皮質(zhì)類(lèi)固醇使用相關(guān)的ONFH的發(fā)展被認(rèn)為不僅是由皮質(zhì)類(lèi)固醇使用引起的，還包括合并癥、酒精、吸煙和遺傳因素等多種因素。由于皮質(zhì)類(lèi)固醇治療通常對(duì)許多疾病至關(guān)重要，因此有必要了解在需要持續(xù)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療時(shí)ONFH風(fēng)險(xiǎn)迅速增加的累積劑量。Tothebestofourknowledge,nostudyhascomparedtheincidenceofONFHwithhigh-doseIVandoralcorticosteroidsatthesamecumulativedose.Inthepresentstudy,bothoralcorticosteroidandhigh-doseIVcorticosteroidsincreasedtheriskofdevelopingONFH,andwhencomparingtheoralandhigh-doseIVatthesamecumulativedose,oralcorticosteroidhadahigherrisk;totheAORsoforalcorticosteroidwere1.61(<180cDDDs),4.39(180to365cDDDs),6.42(365to720cDDDs),and5.44(>720cDDDs).TheAORsofhigh-doseIVcorticosteroidwere1.63(<180cDDDs),2.34(180to365cDDDs),3.77(365to720cDDDs),and2.76(>720cDDDs),respectively.Ingeneral,sincetheprednisolonepotencyoforalcorticosteroidsismuchlowerthanthatofhigh-doseIV,thedurationoforalcorticosteroidusewouldhavebeenlongerifthesamecumulativedosewasused.Montetal.reportedthatONFHoccurrencewasassociatedwithmeandailycorticosteroiddose,cumulativedose,andtreatmentduration[8].Ofcourse,ONFHoccurrenceswouldbeaffectedbygeneticsusceptibilityandexposuretovariousriskfactors,butinourstudy,weconfirmedthatmoreONFHoccurredinoralcorticosteroidswitharelativelysmalldailydoseatthesamecumulativedosecomparedtohigh-doseIVcorticosteroid,soitisassumedthatthelongertreatmentperiodofcorticosteroidisalsoassociatedwithdevelopingONFH.據(jù)我們所知，沒(méi)有研究比較相同累積劑量的高劑量靜脈注射和口服皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)ONFH的發(fā)生率。在本研究中，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇和高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇都增加了發(fā)生ONFH的風(fēng)險(xiǎn)，并且在相同累積劑量下，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇與高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇相比，風(fēng)險(xiǎn)更高;口服皮質(zhì)類(lèi)固醇的AORs分別為1.61(<180cDDDs)、4.39(180~365cDDDs)、6.42(365~720cDDDs)和5.44(>720cDDDs)。高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇的AORs分別為1.63(<180cDDDs)、2.34(180~365cDDDs)、3.77(365~720cDDDs)和2.76(>720cDDDs)。一般來(lái)說(shuō)，由于口服皮質(zhì)類(lèi)固醇的強(qiáng)的松龍效力遠(yuǎn)低于高劑量靜脈注射，如果使用相同的累積劑量，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。Mont等人報(bào)道ONFH的發(fā)生與皮質(zhì)類(lèi)固醇的平均每日劑量、累積劑量和治療時(shí)間有關(guān)[8]。當(dāng)然，ONFH的發(fā)生會(huì)受到遺傳易感性和暴露于各種危險(xiǎn)因素的影響，但在我們的研究中，我們證實(shí)在相同累積劑量下，相對(duì)于高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇，日劑量相對(duì)較小的口服皮質(zhì)類(lèi)固醇更易發(fā)生ONFH，因此我們假設(shè)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療時(shí)間越長(zhǎng)也與ONFH的發(fā)生有關(guān)。ItiswellknownthatahigherTGlevel,orLDLcholesterol,isanimportantriskfactorforischemicheartdiseaseandstrokebyinhibitingbloodflow,andONFHispresumedtoberelatedtoinhibitionofbloodflowtothefemoralheadinasimilarmechanism[29].Similartopreviousstudies[7,30],higherTGwasariskfactorforONFHinourstudy.Inaddition,itwasconfirmedthatLDLatlessthan100mg/dLhasaprotectiveeffectontheoccurrenceofONFH.眾所周知，較高的TG或LDL膽固醇水平通過(guò)抑制血流是缺血性心臟病和中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，而ONFH被認(rèn)為與股骨頭血流的抑制有類(lèi)似的機(jī)制[29]。與以往的研究相似[7,30]，在我們的研究中，高TG是ONFH的危險(xiǎn)因素。此外，還證實(shí)了低于100mg/dL的LDL對(duì)ONFH的發(fā)生有保護(hù)作用。SinceONFHoccurspredominantlyinyoungerpatientsandpreservationofthenativejointasmuchaspossibleistheprincipleoftreatment,thediseaseprogressionandprognosisareasimportantastheoccurrenceofthedisease.WeoftenseecasesofbilateralONFHdevelopmentwhereonesidehasfemoralcollapseandtheothersideremainsasymptomaticwithoutfemoralheadcollapse.Alternatively,somecaseswereasymptomaticwithoutfemoralheadcollapse,butreceivedTHA.ItisknownthattheprognosisafterONFHdevelopmentisinfluencedbyvariousfactors,anduntilnow,therehavebeenstudiesshowingthatradiologicfactorssuchasthesizeorlocationofnecrosisoracetabularanatomicalfactorshaveaneffect[1,19,31].Montetal.reportedthattheprevalenceoffemoralheadcollapsewas38%(106of282hips)inameta-analysisandvariedfrom17to73%dependingontheriskfactor[16].Inourstudy,34.3%ofpatientsunderwentTHA,anaverageof1.03±2.25yearsafterdiagnosis,similartothepreviousstudy.Althoughradiologicassessmentcouldnotbeperformed,casesthatmayhaveseengreaterphysicalloads,suchasmen,whohadahigherBMI,excessivedrinking,smoking,andahigherserumTGlevelover200mg/dL,wereassociatedwithdiseaseprogression.Inparticular,thefactorsthatincreasedtheriskofdiseaseprogressionweredifferentinmenandwomen.Wefoundthatcorticosteroidsprescribedornotandcumulativedosesofcorticosteroidswereunlikelytoaffectdiseaseprogression.由于ONFH主要發(fā)生在年輕患者中，治療原則是盡可能保留原有關(guān)節(jié)，因此疾病的進(jìn)展和預(yù)后與疾病的發(fā)生同樣重要。我們經(jīng)?？吹诫p側(cè)ONFH發(fā)展的病例，其中一側(cè)有股骨頭塌陷，另一側(cè)無(wú)股骨頭塌陷癥狀。另外，一些病例無(wú)股骨頭塌陷癥狀，但接受了THA。眾所周知，ONFH發(fā)生后的預(yù)后受多種因素影響，迄今已有研究表明，壞死的大小或位置等放射學(xué)因素或髖臼解剖因素對(duì)ONFH的預(yù)后有影響[1,19,31]。Mont等人在一項(xiàng)薈萃分析中報(bào)道，股骨頭塌陷的患病率為38%(282髖中的106髖)，根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同，患病率從17%到73%不等[16]。在我們的研究中，34.3%的患者接受了THA，平均診斷后1.03±2.25年，與之前的研究相似。雖然無(wú)法進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估，但可能出現(xiàn)較大身體負(fù)荷的病例，如男性，BMI較高，過(guò)度飲酒，吸煙，血清TG水平高于200mg/dL，與疾病進(jìn)展相關(guān)。特別是，增加疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的因素在男性和女性中是不同的。我們發(fā)現(xiàn)，開(kāi)具或不開(kāi)具皮質(zhì)類(lèi)固醇以及皮質(zhì)類(lèi)固醇的累積劑量不太可能影響疾病進(jìn)展。Ourstudyhasseveralpotentiallimitationsthatshouldbeaddressedinfurtherstudies.TheONFHwasassessedbyanoperationaldefinitionusingadiagnosiscode,notbyaradiologicevaluationsuchasanx-rayorMRI.However,theincidenceofONFHinthisstudywassimilartothatinapreviousAsiangeneralpopulationstudythatdefineditusinghipjointx-raysand/orMRI[32].BecauseanaccurateselectionofONFHpatientsmaynothavebeenmade,anestedcase-controlanalysisfromapopulation-basedcohortwasperformedtoincreasetheaccuracyoftheanalysis.Additionally,usingtheNHIS-NSCdatabase,prescriptionrecordsforcorticosteroidscouldbeaccessed.However,theactualintakeofcorticosteroidsinsubjectsmightbedifferentfromtheprescriptionrecords.Fortunately,severalstudieshaveshownagoodcorrelationbetweenprescriptionsandrealexposuretodrugs[33,34].Also,wecouldnotobtaininformationabouttraumaticONFH,whichmayhaveinfluencedtheresultsofthecurrentstudy.Inaddition,wecouldnotassessotherinterventionsthatcouldaffectdyslipidemia,microvascularbloodflow,andosteogenesis,suchastheuseoflipid-loweringmedication,aspirin,antiplatelets,andanticoagulantmedication.Thisshouldbeevaluatedinfuturestudies.Furthermore,ananalysisofmultiplecomorbiditiessuchasrheumaticdisease,sicklecelldisease,humanimmunodeficiencyvirus,organtransplantation,andsoonthatcouldaffecttheoccurrenceandprognosisofONFHwasnotperformed.Inparticular,sincetheprognosisofONFHisdifferentforeachdisease,subgroupanalysisaccordingtocomorbidityisabsolutelynecessaryforfuturestudies.Additionally,weanalyzedtheassociationbetweencumulativedoseofcorticosteroidanddiseaseprogressionafterONFHdiagnosisusingcDDD,andweconfirmedthatcumulativedoseofcorticosteroiddidnotaffectdiseaseprogression.However,sincethenumberofpatientswhohave180cDDDormorewassmall,additionalanalysiswithalargernumberofpatientsmaybeneededtoobtainmoreaccurateresults.我們的研究有幾個(gè)潛在的局限性，應(yīng)該在進(jìn)一步的研究中加以解決。ONFH通過(guò)使用診斷代碼的操作定義進(jìn)行評(píng)估，而不是通過(guò)x射線或MRI等放射學(xué)評(píng)估。然而，本研究中ONFH的發(fā)生率與先前的亞洲普通人群研究相似，該研究使用髖關(guān)節(jié)X光片和/或MRI來(lái)定義ONFH[32]。由于可能沒(méi)有對(duì)ONFH患者進(jìn)行準(zhǔn)確的選擇，因此進(jìn)行了基于人群的隊(duì)列嵌套病例對(duì)照分析，以提高分析的準(zhǔn)確性。此外，使用NHIS-NSC數(shù)據(jù)庫(kù)，可以訪問(wèn)皮質(zhì)類(lèi)固醇的處方記錄。然而，受試者的實(shí)際皮質(zhì)類(lèi)固醇攝入量可能與處方記錄不同。幸運(yùn)的是，有幾項(xiàng)研究表明，處方與實(shí)際接觸藥物之間存在良好的相關(guān)性[33,34]。此外，我們無(wú)法獲得有關(guān)創(chuàng)傷性O(shè)NFH的信息，這可能影響了當(dāng)前研究的結(jié)果。此外，我們無(wú)法評(píng)估其他可能影響血脂異常、微血管血流和成骨的干預(yù)措施，如使用降脂藥物、阿司匹林、抗血小板和抗凝藥物。這應(yīng)該在未來(lái)的研究中進(jìn)行評(píng)估。此外，對(duì)風(fēng)濕病、鐮狀細(xì)胞病、人類(lèi)免疫缺陷病毒、器官移植等可能影響ONFH發(fā)生和預(yù)后的多重合并癥未進(jìn)行分析。特別是，由于每種疾病的預(yù)后不同，因此根據(jù)合并癥進(jìn)行亞組分析對(duì)于未來(lái)的研究是絕對(duì)必要的。此外，我們分析了使用cDDD診斷ONFH后皮質(zhì)類(lèi)固醇累積劑量與疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，我們證實(shí)皮質(zhì)類(lèi)固醇累積劑量不影響疾病進(jìn)展。然而，由于cDDD≥180的患者數(shù)量較少，因此可能需要對(duì)更多患者進(jìn)行額外分析，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。?ConclusionLowhouseholdincome,diabetes,hypertension,dyslipidemia,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,serumTGlevelsof200mg/dLormore,andoralorhigh-doseIVcorticosteroiduseareassociatedwithONFHdevelopment.Specifically,theriskofONFHincreasedrapidlywhencumulativeprednisoloneusewas1,800mgormore.However,oralorhigh-doseIVcorticosteroiduseandcumulativedosedidnotaffecttheprognosisofONFH.SincethedevelopmentandprognosisofONFHarecomplexandmultifactorialprocesses,furtherstudyisneeded.低收入家庭、糖尿病、高血壓、血脂異常、每周飲酒超過(guò)3天的重度酗酒者、血清TG水平≥200mg/dL、口服或高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇與ONFH的發(fā)生有關(guān)。具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)累積使用強(qiáng)的松龍超過(guò)1800毫克時(shí)，ONFH的風(fēng)險(xiǎn)迅速增加。然而，口服或高劑量靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇和累積劑量對(duì)ONFH的預(yù)后沒(méi)有影響。由于ONFH的發(fā)展和預(yù)后是一個(gè)復(fù)雜的多因素過(guò)程，需要進(jìn)一步研究。2024年09月27日
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韋標(biāo)方主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 近日，從國(guó)家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站獲悉，韋標(biāo)方教授團(tuán)隊(duì)榮獲國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥項(xiàng)目1項(xiàng)。股骨頭壞死是骨科難治疾病之一。中西醫(yī)結(jié)合治療骨科疾病是當(dāng)前學(xué)術(shù)熱點(diǎn)方向。臨沂市人民醫(yī)院韋標(biāo)方教授團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)30余年臨床實(shí)踐，在取得了眾多科研成績(jī)的基礎(chǔ)上，再次獲得國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥項(xiàng)目，標(biāo)志著團(tuán)隊(duì)在中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死領(lǐng)域再上新臺(tái)階！?韋標(biāo)方教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)刻苦攻關(guān)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法破解股骨頭壞死醫(yī)療難題，形成了一套成熟的診療方案。堅(jiān)持個(gè)性化分期治療原則，對(duì)股骨頭壞死早、中、晚期患者采用階梯治療，診療各類(lèi)患者20余萬(wàn)例，深受全國(guó)各地患者好評(píng)。學(xué)科從無(wú)到有，經(jīng)過(guò)20余年的努力，成功邁入“國(guó)家隊(duì)”——國(guó)家級(jí)中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室。相信團(tuán)隊(duì)會(huì)在此基礎(chǔ)上更加努力，更好地服務(wù)于患者。?項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介韋標(biāo)方，臨沂市人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師。國(guó)家級(jí)中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室學(xué)術(shù)帶頭人，享受政府特殊津貼專(zhuān)家，山東省中醫(yī)藥臨床重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人。作者簡(jiǎn)介于浩，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生，師從韋標(biāo)方教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死。2024年07月08日227
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死早中期經(jīng)常面臨兩個(gè)問(wèn)題：一、容易誤診、漏診，以至于失治誤治；二、治療方法選擇困難，對(duì)手術(shù)與否、何時(shí)手術(shù)心存疑慮，甚至錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。希望本案例可提供一點(diǎn)借鑒。男性，41歲，2016年12月主訴“不明原因右臀部疼痛”以雙側(cè)股骨頭壞死為診斷住院治療。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院磁共振檢查確診，左側(cè)壞死尚無(wú)癥狀。在我院CT檢查示：X線檢查：術(shù)中所見(jiàn)：我們采用外科脫位技術(shù)，充分暴露股骨頭，經(jīng)圓韌帶窩窗口挖出死骨并進(jìn)行植骨。術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變，死骨松軟如豆腐渣。術(shù)后復(fù)查：術(shù)后1年復(fù)查：術(shù)后3.5年復(fù)查：骨吸收是股骨頭壞死修復(fù)過(guò)程中非常棘手的問(wèn)題，必須采取積極措施阻止進(jìn)一步惡化。通常會(huì)采取多種方法，包括藥物治療、高能聚焦沖擊波治療等。半年后再次復(fù)查：又過(guò)了1年，術(shù)后第5年復(fù)查：術(shù)后7年復(fù)查：術(shù)后8年復(fù)查：至于左側(cè)股骨頭壞死，因?yàn)槊娣e較小，簡(jiǎn)單采用中藥、沖擊波治療，一直情況穩(wěn)定，這次就不展開(kāi)贅述。如下：幾句話總結(jié)1.年輕股骨頭壞死保頭要趁早，切莫沉醉在所謂“秘方”的幻想中，建議通過(guò)全面檢查評(píng)估制定周全的治療方案；2.大約2/5的早中期病例可通過(guò)保守治療控制病情，但需要手術(shù)的情況也不能視而不見(jiàn)，理性、客觀對(duì)待病情；3.股骨頭壞死的病情轉(zhuǎn)歸十分復(fù)雜，別人成功的經(jīng)驗(yàn)一定不是放之四海而皆準(zhǔn)，除了因人而異進(jìn)行治療之外，必須堅(jiān)持定期復(fù)查、長(zhǎng)期觀察，以準(zhǔn)確掌握病情變化，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)調(diào)整治療措施；4.任何一種單一治療措施發(fā)揮的作用總是有限的，就如做飯放調(diào)料，某一種佐料看似不起眼，缺一樣就少一種味道，和諧搭配才能取得最佳效果。同樣，藥物治療、物理治療，甚或手術(shù)治療需要有機(jī)結(jié)合，切莫盲目相信某一種方法的“神奇”效果。2024年02月09日255
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彭建平副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死又稱(chēng)為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見(jiàn)疾病之一。引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類(lèi)。?股骨頭壞死的分期臨床上最常用的國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)分期：1期是患者髖部疼痛不適，但是X線片上沒(méi)有異常，核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象。2期股骨頭壞死在X線片上已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)壞死灶，但是股骨頭尚無(wú)塌陷。3期股骨頭壞死已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)軟骨下骨骨折，繼而出現(xiàn)不同程度的塌陷，股骨頭開(kāi)始變形。4期股骨頭壞死除了股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙也出現(xiàn)變窄。?股骨有壞死后是不是一定要手術(shù)治療呢？在股骨頭壞死早期，股骨頭沒(méi)有塌陷，部分患者可以通過(guò)保守治療緩解癥狀甚至延緩病情進(jìn)展，推遲股骨頭塌陷的時(shí)間。保守治療的方法包括拄拐行走，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，熱磁療，沖擊波治療等。藥物治療包括活血化瘀藥，抗血小板藥，鈣劑，骨轉(zhuǎn)換抑制藥等。但是，保守治療無(wú)效者，癥狀持續(xù)不緩解或股骨頭壞死進(jìn)一步加重者則需手術(shù)治療。?早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于股骨頭壞死患者至關(guān)重要，到了終末期，就只能通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換來(lái)改善生活質(zhì)量了。早期患者，尤其是年紀(jì)較輕者，可以通過(guò)不同的保髖手術(shù)獲得滿(mǎn)意療效，比如微創(chuàng)手術(shù)髓芯鉆孔減壓，壞死病灶清除后打壓植骨，對(duì)于3期患者還可以通過(guò)股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨治療。?所以，對(duì)于有外傷（股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等）,長(zhǎng)期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出現(xiàn)髖部不適就應(yīng)該及早就醫(yī)，一旦確診股骨頭壞死就應(yīng)該早期采取合適的質(zhì)量方式。?2023年12月28日250
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死(osteoneerosisoffemoralhead，ONFH)是指由于各種原因(機(jī)械、生物等)使股骨頭血流循環(huán)中斷、股骨頭的活性成分死亡及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過(guò)程[1]。我國(guó)ONFH患者發(fā)病年齡集中在40～50歲[2]，男性患者居多，ONFH的病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其中激素性股骨頭壞死在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因分類(lèi)中占據(jù)一半以上[2-3]，其他還包括酒精性、特發(fā)性等。ONFH具體的發(fā)病機(jī)制尚待研究，本病與外傷、酗酒、應(yīng)用激素等密切相關(guān)，因此，將髖部創(chuàng)傷、大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期大量飲酒、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病且使用糖皮質(zhì)激素和有減壓艙工作史列為高危人群[4]。吸煙、肥胖等增加了ONFH的患病風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)定這些因素與ONFH相關(guān)[5]。1股骨頭壞死病理與防治概述ONFH的病理特點(diǎn)為股骨頭微循環(huán)障礙后出現(xiàn)骨細(xì)胞死亡，肉芽組織長(zhǎng)入修復(fù)，骨壞死與肉芽修復(fù)往往同時(shí)進(jìn)行。若修復(fù)能力較強(qiáng)，則股骨頭在壞死早期即可完成修復(fù)；若修復(fù)能力較弱，則髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)會(huì)出現(xiàn)塌陷后期將繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，在臨床工作中后者多見(jiàn)。在典型的ONFH病理切片上，從外到內(nèi)大體可分為關(guān)節(jié)軟骨層、軟骨下骨層(可被骨壞死累及)、壞死組織層、肉芽組織層、新生骨組織層和正常骨組織層[6]。ONFH的臨床表現(xiàn)：早期多為腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，如果是雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。ONFH早期可無(wú)臨床癥狀，常通過(guò)拍攝X線平片或MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。ONFH的典型體征為腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。體格檢查還可有內(nèi)收肌壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中以?xún)?nèi)旋、屈曲、外旋活動(dòng)受限最為明顯。X線檢查一般采取正位和蛙式位，是ONFH影像學(xué)診斷的重要依據(jù)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在股骨頭塌陷，以及明確ONFH范圍。MRI檢查是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)。MⅪ檢查對(duì)ONFH具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T(mén)1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”[5]。ONFH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和MRI，患者出現(xiàn)ONFH典型臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)即可確診[5]。如果x線和CT檢查有典型改變，亦可作為確診的參考依據(jù)。依靠X線、CT和MRI檢查可確定ONFH分期與分型，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持。ONFH的治療方法很多，療效各不相同，應(yīng)做出個(gè)體化選擇，但總的治療目標(biāo)是一致的，即延緩疾病進(jìn)程，塌陷前期預(yù)防塌陷；圍塌陷期則增強(qiáng)骨質(zhì)，改善癥狀防止進(jìn)一步塌陷；若塌陷嚴(yán)重，則進(jìn)行換髖治療。ONFH的治療可分為3部分，即非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于ONFH的治療方案，應(yīng)根據(jù)患者的病變分期、分型、年齡、職業(yè)、依從性、醫(yī)院條件和醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇治療方案。近幾年關(guān)于ONFH的指南和專(zhuān)家共識(shí)有很多，包括成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)(2012年版)[7]，股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)[4]、成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)[8]和中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)[5]，但這些專(zhuān)家共識(shí)都缺乏對(duì)ONFH藥物治療的系統(tǒng)闡述?；诖?，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)骨微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家組，回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了《股骨頭壞死臨床藥物防治專(zhuān)家共識(shí)》，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床安全、有效、規(guī)范和經(jīng)濟(jì)地使用ONFH治療藥物，為ONFH患者髖關(guān)節(jié)健康以及提高生活質(zhì)量提供相應(yīng)的參考。2股骨頭壞死藥物防治的臨床價(jià)值目前尚無(wú)防治ONFH的特效藥物，但經(jīng)過(guò)一定的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐探索，學(xué)者發(fā)現(xiàn)具有改善ONFH發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的輔助藥物種類(lèi)，尤其是應(yīng)用于早期ONFH效果更為明顯。早期0NFH包括國(guó)際骨循環(huán)協(xié)會(huì)(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)分期I、Ⅱ期或Ⅲa期，尤其是I期與Ⅱ期病例，此時(shí)患者M(jìn)RI檢查有異常，但尚未出現(xiàn)軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關(guān)節(jié)面扁平，即股骨頭塌陷[9]。I期病例，是應(yīng)用藥物治療的黃金時(shí)期，未形成硬化帶“阻擋”，若治療恰當(dāng)，促進(jìn)骨壞死病灶修復(fù)，可有效控制疾病進(jìn)程，防治股骨頭進(jìn)展，乃至塌陷。長(zhǎng)期以來(lái)，患者因ONFH就診時(shí)已是晚期，在治療的選擇上以手術(shù)治療為主，漸漸忽略了藥物治療。隨著MRI技術(shù)的開(kāi)展以及對(duì)ONFH的早期篩查，臨床上越來(lái)越多的ONFH患者在病變?cè)缙诰驮\，藥物治療在ONFH的整體治療中地位也不斷提高。藥物治療具有簡(jiǎn)便易行、療效可靠及依從性好等優(yōu)點(diǎn)。目前0NFH的藥物治療采取個(gè)體化治療方案，需要臨床醫(yī)生充分了解患者的發(fā)病原因、疾病進(jìn)展，治療藥物的藥理機(jī)制、適應(yīng)證和不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，還需要西醫(yī)與中醫(yī)相互配合，使不同藥物相互配合，協(xié)同發(fā)揮作用。然而，目前在ONFH治療過(guò)程中不正確、不合理用藥的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，這一方面會(huì)影響疾病治療，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)；另一方面會(huì)增加藥源性疾病的發(fā)病率，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療不良事件。迄今為止，并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)ONFH合理用藥的相關(guān)共識(shí)。因此，指導(dǎo)ONFH患者合理用藥，是臨床亟待解決的問(wèn)題之一。3股骨頭壞死藥物的種類(lèi)、特性、安全性3.1.1抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類(lèi)目前ONFH的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等[1]，其中非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要發(fā)病機(jī)制為血栓栓塞。因此，推測(cè)此類(lèi)藥物可以減少殷骨頭微血栓的形成，使骨內(nèi)靜脈壓下降，改善股骨頭附近血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，較少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合和骨修復(fù)[10]。GUO等[11]的研究表明，抗凝劑對(duì)原發(fā)性O(shè)NFH有積極的治療效果。劉保一等[12]的研究也表明抗凝劑和血管擴(kuò)張藥物可預(yù)防股骨頭糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨壞死，減少疾病進(jìn)展或改善生活質(zhì)量。ALBERS等[3]的研究表明具有抗炎和抗血栓作用的乙酰水楊酸可能對(duì)延緩早期ONFH疾病進(jìn)展有益。同時(shí)，CAO等[14]研究認(rèn)為，保髖藥物防治ONFH僅能針對(duì)特定病因開(kāi)展個(gè)體化治療。MONT等[15]提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為非手術(shù)治療在阻止非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病情進(jìn)展方面通常是無(wú)效的。(1)適應(yīng)證。適用于ONFH的早期患者，尤為血栓栓塞性因素。(2)禁忌證。有出血危險(xiǎn)的器官損傷；對(duì)肝素、低分子肝素及其衍生物過(guò)敏；有與使用低分子肝素有關(guān)的血小板減少癥病史的患者；產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和急性感染性心內(nèi)膜炎患者。(3)分類(lèi)。①抗凝藥：抗凝藥對(duì)于早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨頭微循環(huán)障礙治療效果最佳。目前臨床上常用肝素類(lèi)，如低分子肝素、依諾肝素；維生素K拮抗劑類(lèi)，如華法林、雙香豆素。②抗血小板藥：目前臨床上常用環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制劑類(lèi)，如阿司匹林，這類(lèi)藥物通過(guò)其抗凝作用以及對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)，副作用相對(duì)較少，在ONFH治療過(guò)程中，可以改善疾病進(jìn)程。③擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管類(lèi)藥物可以促進(jìn)血管重建，同時(shí)可以減輕ONFH患者髖部疼痛及骨髓水腫。目前臨床上常用的有前列地爾/伊洛前列素等。3.1.2抑制破骨與增加成骨藥ONFH早期病理改變表現(xiàn)為破骨細(xì)胞活躍，存在骨質(zhì)吸收、骨小梁破壞，這部分患者鈣鹽或礦物質(zhì)流失較為嚴(yán)重，往往伴發(fā)局灶性骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)ONFH后期會(huì)出現(xiàn)股骨頭不可逆性塌陷。為了延緩這一進(jìn)程，抑制破骨、增加成骨藥物顯得格外重要。臨床常用的藥物為雙膦酸鹽類(lèi)[18]，如阿侖膦酸鈉，與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力，能抑制破骨細(xì)胞活性，通過(guò)成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用。其特點(diǎn)是抗骨吸收活性強(qiáng)，無(wú)骨礦化抑制作用。適當(dāng)劑量的活性維生素D及其類(lèi)似物如骨化三醇等，促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收。HONG等[19]的研究表明，阿侖膦酸鹽能有效延緩股骨頭塌陷，且在改善關(guān)節(jié)功能和減輕髖關(guān)節(jié)疼痛方面具有積極的短期和中期療效。RAMACHANDRAN等[20]研究發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽在治療青少年創(chuàng)傷性股骨頭骨壞死方面可能起到輔助作用。但也有研究表明接受雙膦酸鹽治療的ONFH患者沒(méi)有顯著改善，因此，只能推薦有限的使用[21]。(1)適應(yīng)證。適用于伴發(fā)局部骨質(zhì)疏松或骨量下降的ONFH患者，也可輔助用于股骨頭塌陷的防治。(2)禁忌證?？诜p膦酸鹽類(lèi)藥物可能出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應(yīng)，罕有食管狹窄；此外，腎功能損害者、骨軟化癥患者禁用；孕婦、哺乳婦女、青少年兒童以及低鈣血癥、對(duì)本品過(guò)敏者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用活性維生素D患者應(yīng)該檢測(cè)血鈣和尿鈣水平。3.1.3降脂藥ONFH患者血清脂聯(lián)素水平低于健康者，導(dǎo)致其破骨細(xì)胞增加對(duì)骨的吸收、減弱成骨細(xì)胞活性、使礦化骨基質(zhì)減弱進(jìn)而減少骨量。他汀類(lèi)降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。PRITCH-ETT等認(rèn)為他汀類(lèi)藥物可降低接受激素治療的患者發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物單獨(dú)治療ONFH的臨床試驗(yàn)較少，未來(lái)仍需進(jìn)一步探索。(I)適應(yīng)證。適用于接受全身類(lèi)固醇治療的ONFH患者和伴發(fā)高脂血癥的ONFH患者。(2)禁忌證。對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏者；活動(dòng)性肝病患者；嚴(yán)重腎功能損害的患者；肌病患者；同時(shí)使用環(huán)孢素的患者；妊娠期問(wèn)、哺乳期間，以及有可能妊娠而未采用適當(dāng)避孕措施的婦女等。3.2中藥中藥可貫穿ONFH整個(gè)治療過(guò)程，需遵循辨證施治原則，根據(jù)患者體質(zhì)及發(fā)病階段，分清虛實(shí)寒熱，靈活運(yùn)用益氣健脾、行氣祛痰、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、交通心腎等治療原則，選方擇藥，配伍治療。LI等的多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明仙靈骨葆膠囊可有效預(yù)防免疫炎癥性疾病患者激素長(zhǎng)期應(yīng)用所致的ONFH。HUANG等也發(fā)現(xiàn)中草藥健脾活骨方在激素相關(guān)ONFH治療中顯示出預(yù)防股骨頭塌陷，延遲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持身體功能的積極作用。3.3骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)療法主要用于保髖手術(shù)聯(lián)合使用。BMP可以直接誘導(dǎo)成骨，亦可在骨壞死部位通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)而誘導(dǎo)血管生成，進(jìn)而促進(jìn)成骨。目前臨床研究應(yīng)用較多的是重組人骨形成蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogenetieprotein-2，rhBMP-2)。SUN等認(rèn)為，rhBMP一2可能提高骨修復(fù)的臨床療效和質(zhì)量，且此種治療方案對(duì)ARCOII期或中日友好醫(yī)院分型(China-JapanFriendshipHospital，CJFH)中C型和L1型患者治療效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明聯(lián)合雙膦酸鹽類(lèi)可以表現(xiàn)出更好的效果，但未來(lái)仍需進(jìn)一步臨床研究。3.4干細(xì)胞療法干細(xì)胞療法常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，添加骨髓單個(gè)核細(xì)胞濃縮液(bonemarrowaspirateconcentrate，BMAC)可以增加股骨頭壞死區(qū)的局部骨量[30]，臨床上常用的是間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，MSCs可以分化為成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生成骨成血管耦聯(lián)機(jī)制，還可以通過(guò)旁分泌效應(yīng)產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，促進(jìn)壞死區(qū)的血循環(huán)修復(fù)[33]。MAO等研究認(rèn)為對(duì)于年輕(＜40歲)且股骨頭尚未塌陷的患者，使用髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞療法可以有效緩解0NFH病變進(jìn)程。3.5富含血小板血漿療法(platelet-richplasma，PRP)療法富含血小板血漿常常與髓芯減壓聯(lián)合應(yīng)用，可以誘導(dǎo)血管生成和骨生成，從而加速骨愈合，抑制壞死病變中的炎癥反應(yīng)，以及預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨細(xì)胞凋亡。HAN等研究認(rèn)為作為髓芯減壓的輔助療法，使用PRP可以通過(guò)誘導(dǎo)骨活性和刺激壞死病變中干細(xì)胞的分化，進(jìn)而改善早期ONFH患者的治療，且當(dāng)與干細(xì)胞和骨移植物聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。4股骨頭壞死用藥的合理性和基本原則ONFH藥物治療的目的是減輕或消除疼痛不適癥狀，改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，多以口服抗凝、降脂和抑制破骨、促進(jìn)成骨的中西醫(yī)藥物為主要治療方式。因此，根據(jù)ONFH患者病情分期，尤其是股骨頭是否塌陷，進(jìn)行個(gè)體化合理藥物治療是十分必要的。4.1不同分期選用藥物的合理性4.1.1股骨頭塌陷前期患者在股骨頭塌陷前，臨床癥狀不明顯，大多僅存在MRI異常，此時(shí)正是藥物治療的黃金時(shí)間，抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類(lèi)藥物均可選用，注意結(jié)合患者的自身狀況，如血壓、血脂，個(gè)體化選用藥物，同時(shí)可結(jié)合中藥制劑，內(nèi)服或外用，以補(bǔ)益肝1腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨為原則，改善骨代謝、緩解疼痛。但若出現(xiàn)腹股溝區(qū)有明顯疼痛，也多為骨髓水腫造成，預(yù)示著股骨頭壞死區(qū)發(fā)生頭內(nèi)不穩(wěn)定，即將進(jìn)展至圍塌陷期。4.1.2股骨頭圍塌陷期但不采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者此時(shí)臨床癥狀多為典型癥狀，此時(shí)僅靠藥物治療無(wú)法延緩疾病的進(jìn)程，改善癥狀的治療效果也不佳。因此，往往選用保髖手術(shù)聯(lián)合藥物治療，此時(shí)的藥物治療除了抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類(lèi)藥物，可在術(shù)中使用BMP、PRP或干細(xì)胞療法。同時(shí)中藥治療也非常重要，配合采用活血化瘀通絡(luò)、益腎健骨中藥，可以提高保髖手術(shù)效果。4.2不同個(gè)體用藥的合理性4.2.1合并基礎(chǔ)疾病(1)心腦血管疾病。ONFH患者心腦血管疾病發(fā)病率高于正常人群，因此臨床工作者需更加關(guān)注患者心腦血管功能，若存在嚴(yán)重心腦血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與相關(guān)科室聯(lián)合診治，慎用對(duì)心腦血管疾病影響大的藥物。尤其注意選用擴(kuò)血管藥對(duì)心腦血管的影響，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整擴(kuò)血管藥或降壓藥劑量。(2)糖尿病。2型糖尿病是老年患者常見(jiàn)疾病之一。2型糖尿病患者，胰島素不足可以通過(guò)多種途徑影響骨基質(zhì)的形成及其礦化，或促進(jìn)骨吸收而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。加上末梢神經(jīng)病變而出現(xiàn)深淺感覺(jué)消失，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射調(diào)節(jié)障礙，關(guān)節(jié)和韌帶負(fù)荷不平衡，當(dāng)負(fù)重時(shí)，易引起股骨頭塌陷變形，壓迫骨內(nèi)微血管引起缺血，繼而導(dǎo)致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨頭微循環(huán)是治療0NFH合并糖尿病的主要措施。(3)消化道疾病。若存在嚴(yán)重消化道疾病和風(fēng)險(xiǎn)，需與消化內(nèi)科聯(lián)合診治，慎用對(duì)消化道影響大的藥物。尤其需要注意增加成骨類(lèi)藥物，如雙膦酸鹽類(lèi)。其主要不良反應(yīng)體現(xiàn)在消化道反應(yīng)，因此，注意監(jiān)測(cè)患者消化系統(tǒng)癥狀，及時(shí)調(diào)整藥量或采取措施保護(hù)消化道。4.2.2年齡ONFH可以發(fā)生在各個(gè)年齡段，主要累及群體為中青年，但老年人也會(huì)受累，多數(shù)患者不到不得已不愿手術(shù)，同時(shí)老年患者器官功能減退，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病較多也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，藥物治療越來(lái)越重要。老年ONFH患者選用藥物需注意：用藥時(shí)應(yīng)盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時(shí)間；密切觀察不良反應(yīng)；老年患者合并癥較多，用藥情況復(fù)雜，注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，避免藥物之間不良反應(yīng)發(fā)生；密切關(guān)注病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案；老年人肝腎功能下降、代謝能力差，注意及時(shí)調(diào)整藥量。對(duì)于比較年輕的ONFH患者，多數(shù)為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷導(dǎo)致，或?yàn)樘匕l(fā)性，治療應(yīng)以盡可能保留髖關(guān)節(jié)為目的[41]，早期藥物治療顯得格外重要。若不能有效緩解病情進(jìn)展，可能面臨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及數(shù)次翻修手術(shù)，增加患者身心和經(jīng)濟(jì)壓力。4.2.3原發(fā)病非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者中有一半以上的患者服用過(guò)激素，而在這些患者中，大多數(shù)患者有自身免疫性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡居多。此外，還有腎病、面神經(jīng)麻痹、血液系統(tǒng)疾病、器官移植等。在ONFH的治療過(guò)程中，此類(lèi)患者治療難度較大，既要延緩ONFH病情進(jìn)展，又要關(guān)注原發(fā)病的治療，在激素類(lèi)藥物的劑量上需兩者兼顧，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)作。4.3合理用藥的注意事項(xiàng)(1)使用抗凝、抗血小板類(lèi)藥物時(shí)一般選用1種即可，可聯(lián)合擴(kuò)血管類(lèi)藥物，但應(yīng)注意檢測(cè)患者凝血功能，防范心腦血管疾病。(2)所有用藥應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，注意不同種藥物之間是否存在相互反應(yīng)，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病、原發(fā)病患者，合理調(diào)整用藥劑量。(3)老年患者注意檢測(cè)肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時(shí)評(píng)估，采取減量或停藥處理。(4)因用藥時(shí)間較長(zhǎng)，注意長(zhǎng)期用藥引起的藥物不良反應(yīng)，按時(shí)評(píng)估，及時(shí)處理。5股骨頭壞死臨床藥物防治專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)(1)治療原則。ONFH應(yīng)采取“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的治療措施，采用個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合治療，提升治療效果。(2)藥物應(yīng)用。①抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管類(lèi)藥物，可以改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，逆轉(zhuǎn)缺氧，減少骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨愈合。②抑制破骨、增加成骨藥，可以促進(jìn)局部成骨修復(fù)，改善骨質(zhì)疏松，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防股骨頭塌陷。3他汀類(lèi)降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞活性，延緩ONFH病情進(jìn)展。④中藥治療則根據(jù)不同分期和患者體質(zhì)，在健脾調(diào)腎的基礎(chǔ)上，輔以活血、通絡(luò)、祛痰、利濕，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇個(gè)體化的防治方法。⑤抗凝、降脂、擴(kuò)血管、抑制破骨、增加成骨這幾類(lèi)藥物一般2種或3種聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到較好的治療效果。⑥ONFH圍塌陷期或塌陷前期的骨壞死范圍較大的病例，可以采用BMP、干細(xì)胞療法、PRP、中藥與保髖手術(shù)協(xié)同治療。6結(jié)語(yǔ)ONFH應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，尤其是藥物治療，其目的是改善股骨頭微循環(huán)，促進(jìn)成骨修復(fù)，延緩病情進(jìn)展，增強(qiáng)骨質(zhì)，預(yù)防股骨頭塌陷或改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)MRI、股骨頭壞死血運(yùn)變化表現(xiàn)、骨壞死分期、分型、壞死體積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素綜合考慮制定治療方案。本共識(shí)僅為基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家指導(dǎo)性意見(jiàn)，不作為強(qiáng)制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際條件因地制宜，制定適合患者的個(gè)體化防治措施。利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫(xiě)過(guò)程中不存在利益沖突?；鸾?jīng)費(fèi)支持沒(méi)有影響文章觀點(diǎn)?！豆晒穷^壞死臨床藥物防治專(zhuān)家共識(shí)2022年》編寫(xiě)委員會(huì)編寫(xiě)執(zhí)筆人：楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)共識(shí)專(zhuān)家組成員(按姓氏拼音排序)：陳獻(xiàn)韜(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院股骨頭壞死科)段亞景(北京中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)高福強(qiáng)(北京中日友好醫(yī)院骨科)郝陽(yáng)泉(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)李子榮(北京中日友好醫(yī)院骨科)李騰奇(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科)李楊(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科)李智卓(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科)劉丙立(上海市浦東醫(yī)院骨科)劉立華(北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科)馬軍(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)馬祥偉(北京中日友好醫(yī)院沖擊波醫(yī)學(xué)中心)閔紅巍(中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨科)彭江(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)時(shí)利軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科)石少輝(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院骨科)孫偉(美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院骨科，北京中日友好醫(yī)院骨科)孫璽淳(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)王希峰(寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院骨科)王艷華(北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)王鑫(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科研究所)王志剛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科)汪琪偉(北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科)楊旭(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)袁霆(上海交通大學(xué)第六醫(yī)院骨科)許鵬(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科)張利恒(吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)張慶熙(北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)趙鳳朝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科)參考文獻(xiàn)：略2023年12月17日150
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金敏偉主治醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 壞死的股骨頭，我們保的就是你！????股骨頭壞死，被稱(chēng)為骨科“不死的癌癥”！患病人群多，并且發(fā)病隱匿，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)它時(shí)，可能已經(jīng)是晚期，只能關(guān)節(jié)置換了?？吹竭@，很多人就會(huì)有疑問(wèn)：1、到底什么是股骨頭壞死？2、股骨頭壞死只能等著做關(guān)節(jié)置換嗎？3、有沒(méi)有辦法保住自己的股骨頭？一：到底什么是股骨頭壞死????1738年Munro教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨頭內(nèi)血供受損或中斷，引起骨細(xì)胞死亡與修復(fù)交替，繼發(fā)頭內(nèi)微骨折、軟骨下骨折，導(dǎo)致股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。是造成青壯年髖關(guān)節(jié)功能障礙或喪失的常見(jiàn)疾病之一。顧名思義，就是股骨頭不行了，慢慢發(fā)生壞死，就如凋零的樹(shù)葉。大家知道，樹(shù)葉沒(méi)有養(yǎng)分就會(huì)枯萎，同樣道理，股骨頭沒(méi)有血液輸送營(yíng)養(yǎng)也會(huì)壞死。股骨頭壞死病因可分為兩大類(lèi)：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者股骨頸骨折最為多見(jiàn)；后者最常見(jiàn)激素和酒精，占臨床非創(chuàng)傷性股骨頭壞死比例高達(dá)90%以上。這類(lèi)疾病好發(fā)于30-50歲人群。發(fā)病率及致殘率高，若沒(méi)有早期發(fā)現(xiàn)和治療，約80％會(huì)在患病后1～4年進(jìn)展到股骨頭出現(xiàn)塌陷，嚴(yán)重影響生活。二：股骨頭壞死只能關(guān)節(jié)置換嗎？答案顯然不是。據(jù)報(bào)道我國(guó)成人股骨頭壞死（ONFH）呈逐步年輕化趨勢(shì)。針對(duì)股骨頭壞死，手術(shù)治療分為兩種方式:保髖治療和關(guān)節(jié)置換。而對(duì)于青壯年?ONFH，行人工關(guān)節(jié)置換尚為期過(guò)早，因人工關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，給患者帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。所以保留髖關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)越來(lái)越受到重視。保髖手術(shù)主要適用于股骨頭塌陷前的患者。通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期積極治療防止疾病的進(jìn)一步惡化，保護(hù)股骨頭，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，具有重要的臨床意義與社會(huì)價(jià)值，也是ONFH治療的發(fā)展方向。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)股骨頭壞死的研究頗多，根據(jù)壞死的嚴(yán)重程度，進(jìn)行了分期。其中應(yīng)用較多的分期標(biāo)準(zhǔn)有ARCO分期以及中國(guó)分型（中日友好醫(yī)院分型）。從表中，不難看出，不同時(shí)期的壞死，嚴(yán)重程度不同，因此治療方法也完全不同。只有晚期股骨頭已明顯塌陷，才需要關(guān)節(jié)置換。????這時(shí)，你一定會(huì)問(wèn)，如果發(fā)現(xiàn)的早，屬于壞死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨頭了？這也是文章之前所提的第三問(wèn)：三：有沒(méi)有辦法保住已經(jīng)發(fā)生壞死的股骨頭？????答案顯然是肯定的！目前臨床上常用的保髖手術(shù)主要有髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、帶血運(yùn)骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)等幾大類(lèi)。????經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭前外側(cè)壁的存留及“頭內(nèi)穩(wěn)定”狀態(tài)對(duì)保髖及其重要；國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)保髖術(shù)式的選擇，現(xiàn)已逐漸傾向于以力學(xué)修復(fù)為主，兼顧生物學(xué)修復(fù)。????1.力學(xué)修復(fù)手術(shù)方式主要有：不帶血運(yùn)的自體/同種異體骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金屬植入術(shù)以及截骨術(shù)等。?????1.1非血管化骨移植術(shù)：術(shù)者在直視下清除頭內(nèi)死骨并填充自體或同種異體骨，為頭內(nèi)提供足夠的力學(xué)支撐和成骨誘導(dǎo)基質(zhì)。通常有“費(fèi)米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活門(mén)板(trapdoor)”和“燈泡式(lightbulb)”3種方式。???1.2帶血管的骨移植：在常規(guī)死骨清理后，打壓植骨重新填充，并提供必要的力學(xué)支撐以及血運(yùn)。該手術(shù)方式可分為2種，一種為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)，另一種為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)。1.3截骨術(shù)：將股骨頭的負(fù)重壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，使得負(fù)重區(qū)被正常的骨和關(guān)節(jié)軟骨重新替代，并起到力學(xué)支撐的作用?，F(xiàn)今主要術(shù)式包括經(jīng)轉(zhuǎn)子弧形內(nèi)翻截骨術(shù)和經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)?1.4多孔鉭金屬棒植入術(shù)：因其良好的生物相容性可使骨組織很好地長(zhǎng)入多孔金屬鉭棒的孔隙中。同時(shí)鉭棒起到了結(jié)構(gòu)性力學(xué)支撐，避免其過(guò)早塌陷。???2.生物學(xué)修復(fù)術(shù)式主要為：股骨頭髓芯減壓?，F(xiàn)已很少單獨(dú)應(yīng)用，而是以其為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)比如富血小板血漿、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等。????保髖手術(shù)種類(lèi)繁多，但是在股骨頭壞死進(jìn)展的不同階段，根據(jù)壞死的病因、分期、部位、范圍等不同，在充分了解各術(shù)式利弊的前提下，正確選擇合適手術(shù)方式、同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥以及物理治療等多種手段，才更符合個(gè)體化治療的要求！????浙江省中醫(yī)院骨傷科儲(chǔ)小兵主任的股骨頭壞死保髖團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年潛心研究和臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，做了進(jìn)一步改良，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)技術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)后通過(guò)中醫(yī)中藥調(diào)理，中西醫(yī)結(jié)合治療手段，恢復(fù)更快，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪，效果顯著。團(tuán)隊(duì)成員介紹2023年12月12日490
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病，被譽(yù)為“二十一世紀(jì)最成功的的手術(shù)”之一。但是，患者在術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)、脫位、骨折、神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛開(kāi)展20余年，但是大部分醫(yī)生仍然憑借著累積的經(jīng)驗(yàn)做手術(shù)【也就是所謂手感，熟練的醫(yī)生也就是靠大量的動(dòng)手機(jī)會(huì)鍛煉出來(lái)的】，出現(xiàn)一些并發(fā)癥亦是難免，這給醫(yī)生和患者都帶來(lái)了困擾。人工智能是近年來(lái)快速發(fā)展的一門(mén)新的技術(shù)科學(xué)，該領(lǐng)域的研究包括機(jī)器人、語(yǔ)言識(shí)別、圖像識(shí)別等，其在諸多領(lǐng)域體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。人工智能輔助下全髖關(guān)節(jié)置換（AIHIP）是指運(yùn)用數(shù)字骨科技術(shù)，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)術(shù)前規(guī)劃及書(shū)中精準(zhǔn)定位，可獲得更精準(zhǔn)化、個(gè)性化的設(shè)計(jì)，基于患者骨骼結(jié)構(gòu)三維空間數(shù)據(jù)，重建解剖塑性和智能識(shí)別解剖定位，并根據(jù)骨盆、股骨的自體解剖形態(tài)，智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置的治療技術(shù)。該操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。人工智能系統(tǒng)的應(yīng)用提高了人工全髖關(guān)節(jié)假體預(yù)估和安放的精準(zhǔn)性，獲得了術(shù)后的舒適感和更長(zhǎng)的假體使用壽命。從自身手術(shù)體會(huì)來(lái)看：術(shù)前設(shè)計(jì)智能匹配最佳假體型號(hào)和安放位置，確實(shí)在臨床中解放醫(yī)生部分工作兩和強(qiáng)度。操作可提高手術(shù)假體匹配精準(zhǔn)度。因?yàn)楦珳?zhǔn)設(shè)計(jì)股骨柄和髖臼假體，避免長(zhǎng)短腿等并發(fā)癥。未來(lái)的手術(shù)可能會(huì)越來(lái)越簡(jiǎn)化。簡(jiǎn)單化、智能化、程序化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。典型病例：患者男性45歲，右側(cè)股骨頭壞死。ARCO分期4期。術(shù)前影像資料：術(shù)前人工智能深度學(xué)習(xí)AI設(shè)計(jì)：術(shù)后影像資料：術(shù)后恢復(fù)良好順利出院。2023年12月11日366
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 處理股骨在大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)梨狀窩部位，往往有殘留的未完全處理掉的股骨頸骨質(zhì)，可利用擺鋸或骨刀將這些骨質(zhì)去除，防止其阻擋假體的植入。刮除之前涂抹的骨蠟，由小到大利用不同型號(hào)的髓腔銼打磨髓腔，注意打磨時(shí)主要打磨部位是股骨外側(cè)壁，這樣才能防止放置假體時(shí)發(fā)生內(nèi)翻。安裝試模假體，復(fù)位股骨頭，將其還納入髖臼，測(cè)試假體穩(wěn)定性及長(zhǎng)短?；顒?dòng)患肢，判斷髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，并與健側(cè)肢體對(duì)比，衡量雙下肢是否等長(zhǎng)。脈沖沖洗器充分沖洗髓腔，置入股骨柄假體和股骨頭，注意打擊股骨柄假體的力度，避免將股骨骨質(zhì)打劈裂，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次活動(dòng)判斷髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后影像，可見(jiàn)假體位置滿(mǎn)意。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。術(shù)前可以選擇AI輔助術(shù)前設(shè)計(jì)。術(shù)中假體安放角度、髖臼和股骨髓腔的打磨是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)操作，確保獲得一個(gè)穩(wěn)定、功能良好的髖關(guān)節(jié)。2023年12月06日57
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 將兩把大板鉤分別置于髖臼的前上緣和后緣顯露髖臼，此步驟非常重要，良好的顯露對(duì)于處理髖臼至關(guān)重要。切除髖臼的盂唇，可以使用手術(shù)刀去除，以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，清理卵圓窩內(nèi)的軟組織。磨挫髖臼，以卵圓窩為參照點(diǎn)確定髖臼中心，先用小號(hào)的髖臼銼加深髖臼，然后以此為中心再換大號(hào)的髖臼銼進(jìn)行磨削，這樣可以避免因患者髖臼較淺，磨挫時(shí)逐漸偏離髖臼中心。確定磨挫角度時(shí)，首先要確?；颊邽闃?biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位（90°），然后將髖臼銼豎直置入髖臼，之后下壓至其外展角為40度，再前傾至其前傾角為20°，該方法可簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的確定磨挫角度。在進(jìn)行磨挫時(shí)，如發(fā)現(xiàn)髖臼底部發(fā)白，此時(shí)已到達(dá)髖臼內(nèi)側(cè)骨板，不能再繼續(xù)加深，否則容易磨穿髖臼。利用試模確定髖臼假體大小，注意觀察髖臼對(duì)試模的覆蓋率。置入臼杯及內(nèi)襯。2023年12月06日130
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨頸截骨：利用板鉤遮擋周?chē)浗M織，充分顯露股骨頸和股骨頭。對(duì)于攣縮較重的髖關(guān)節(jié)，可以對(duì)小轉(zhuǎn)子部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，以充分釋放髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，便于下一步操作。在術(shù)中將試模放置在股骨頸部位，確定股骨頸截骨的長(zhǎng)度和角度，確保股骨側(cè)的截骨能夠和假體有較好的匹配度。確定好截骨長(zhǎng)度和角度后，利用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。此時(shí)為了減少股骨髓腔的出血量，可利用骨蠟涂抹股骨髓腔以減少出血。2023年12月06日110
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
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