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曾紀洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關節(jié)外科 激素使用對股骨頭骨壞死發(fā)生和進展的影響:一項全國性巢式病例對照研究（2024）EffectofCorticosteroidUseontheOccurrenceandProgressionofOsteonecrosisoftheFemoralHead:ANationwideNestedCase-ControlStudy?KwonHM,HanM,LeeTS,JungI,SongJJ,YangHM,LeeJ,LeeSH,LeeYH,ParkKK.EffectofCorticosteroidUseontheOccurrenceandProgressionofOsteonecrosisoftheFemoralHead:ANationwideNestedCase-ControlStudy[J].JArthroplasty,2024轉載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38830431/轉載文章的原鏈接2：https://www-clinicalkey-com-443.vpnm.ccmu.edu.cn/#!/content/journal/1-s2.0-S0883540324004595?AbstractBackgroundAlthoughitisverywellknownthatcorticosteroidscauseosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH),itisunclearastowhichpatientsdevelopONFH.Additionally,therearenostudiesontheassociationbetweencorticosteroiduseandfemoralheadcollapseinONFHpatients.WeaimedtoinvestigatetheassociationbetweencorticosteroiduseandtheriskofONFHamongthegeneralpopulationandwhatfactorsaffectONFHoccurrence.Additionally,weaimedtodemonstratewhichfactorsaffectfemoralheadcollapseandtotalhiparthroplasty(THA)afterONFHoccurrence.雖然眾所周知，皮質類固醇會導致股骨頭骨壞死(ONFH)，但目前尚不清楚哪些患者會發(fā)生ONFH。此外，沒有關于皮質類固醇使用與ONFH患者股骨頭塌陷之間關系的研究。我們的目的是調查普通人群中皮質類固醇使用與ONFH風險之間的關系，以及影響ONFH發(fā)生的因素。此外，我們旨在證明哪些因素影響ONFH發(fā)生后股骨頭塌陷和全髖關節(jié)置換術(THA)。?MethodsAnationwide,nestedcase-controlstudywasconductedwithdatafromtheNationalHealthInsuranceServicePhysicalHealthExaminationCohort(2002to2019)intheRepublicofKorea.WedefinedONFH(N=3,500)usingdiagnosisandtreatmentcodes.PatientswhohadONFHwerematched1:5toformacontrolgroupbasedonthevariablesofbirthyear,sex,andfollow-upduration.Additionally,inpatientswhohaveONFH,welookedforriskfactorsforprogressiontoTHA.使用韓國國民健康保險服務機構身體健康檢查隊列(2002年至2019年)的數(shù)據(jù)進行了一項全國性的巢式病例對照研究。我們使用診斷和治療代碼定義ONFH(N=3,500)。根據(jù)出生年份、性別、隨訪時間等變量對ONFH患者進行1:5匹配，形成對照組。此外，在患有ONFH的患者中，我們尋找進展為THA的危險因素。?ResultsComparedwiththecontrolgroup,ONFHpatientshadalowhouseholdincomeandhadmorediabetes,hypertension,dyslipidemia,andheavyalcoholuse(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Systemiccorticosteroiduse(≥1,800mg)wassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidence.However,lipidprofiles,corticosteroidprescription,andcumulativedosesofcorticosteroiddidnotaffecttheprogressiontoTHA.與對照組相比，ONFH患者家庭收入較低，糖尿病、高血壓、血脂異常和重度飲酒(每周飲酒超過3至7天)的發(fā)生率更高。全身使用皮質類固醇(≥1800mg)與ONFH發(fā)生率增加顯著相關。然而，脂質譜、皮質類固醇處方和皮質類固醇累積劑量對進展到THA沒有影響。?ConclusionsTheONFHriskincreasedrapidlywhencumulativeprednisoloneusewas≥1,800mg.However,oralorhigh-doseintravenouscorticosteroiduseandcumulativedosedidnotaffecttheprognosisofONFH.SincetheoccurrenceandprognosisofONFHarecomplexandmultifactorialprocesses,furtherstudyisneeded.當累積使用潑尼松龍≥1800mg時，ONFH風險迅速增加。然而，口服或大劑量靜脈注射皮質類固醇和累積劑量不影響股骨頭壞死的預后。由于股骨頭壞死的發(fā)生和預后是一個復雜的多因素過程，需要進一步研究。?Osteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)maycauseseverehippain,andcanultimatelyleadtocollapseofthefemoralheadandsubsequentrapiddestructionofthehipjointinrelativelyyoungpatients[1-3].Intractablepaincausedbyfemoralheadcollapseeventuallyleadstototalhiparthroplasty(THA)atayoungage[4,5].Althoughtrauma,theuseofcorticosteroid,andexcessivealcoholintakearewell-knownriskfactorsforONFH,theetiologyofONFHremainsmultifactorial,andnoconsensusexistsonthecommonpathophysiology[6-9].Impairedperfusionofbloodtobone,abnormalcellularreparativeprocesses,andgeneticpointmutationsarepresumedtoaffectONFHoccurrence,butithasnotyetbeenclarified[10-12].股骨頭壞死(Osteonecrosisoffemoralhead,ONFH)可引起嚴重的髖關節(jié)疼痛，在相對年輕的患者中，最終可導致股骨頭塌陷并隨后迅速破壞髖關節(jié)[1-3]。股骨頭塌陷引起的頑固性疼痛最終導致在年輕時進行全髖關節(jié)置換術(THA)[4,5]。雖然創(chuàng)傷、皮質類固醇的使用和過量飲酒是眾所周知的ONFH的危險因素，但ONFH的病因仍然是多因素的，對共同的病理生理尚未達成共識[6-9]。據(jù)推測，骨血流灌注受損、細胞修復過程異常以及基因點突變可能影響ONFH的發(fā)生，但尚未明確[10-12]。AlthoughitisverywellknownthatcorticosteroidscauseONFH,itisunclearastowhichpatientsdevelopONFH.Thereareseveralstudiesreportingthathigh-dosecorticosteroiduseof2grams(g)ormorewithin3monthsisassociatedwithONFHdevelopment[8,13-15].However,thesewerestudieswitharelativelysmallnumberofpatients,andthereareheterogeneitiesinpatientdemographicsandepidemiologicvariabilities.OnceONFHoccurs,theprognosisisknowntobepoor,andtherearestudiesstatingthatfemoralheadcollapseprogressesfromabout24.6to42.8%withnaturalevolutionwithin2years[16,17].Inparticular,whenfemoralheadcollapseoccurs,manypatientsoftenreceiveTHAatayoungage,sopredictingtheprognosisforfemoralheadcollapseisasimportantaspredictingtheoccurrenceofONFH.SeveralstudieshavedemonstratedthatfemoralheadcollapseinONFHpatientsisassociatedwithsize,volume,locationofnecroticlesions,andanatomicalparameters[1,2,18,19].However,therearenostudiesontheassociationbetweencorticosteroiduseandfemoralheadcollapseinONFHpatients.雖然眾所周知，皮質類固醇會引起ONFH，但尚不清楚哪些患者會發(fā)生ONFH。有幾項研究報道，在3個月內使用2克或更多的高劑量皮質類固醇與ONFH的發(fā)生有關[8,13-15]。然而，這些研究的患者數(shù)量相對較少，并且在患者人口統(tǒng)計學和流行病學變異方面存在異質性。一旦發(fā)生ONFH，預后很差，有研究表明股骨頭塌陷在2年內自然演化，從24.6%發(fā)展到42.8%[16,17]。特別是股骨頭塌陷發(fā)生時，許多患者往往在年輕時接受THA，因此預測股骨頭塌陷的預后與預測ONFH的發(fā)生同樣重要。多項研究表明，ONFH患者股骨頭塌陷與壞死灶的大小、體積、位置和解剖學參數(shù)有關[1,2,18,19]。然而，目前還沒有關于ONFH患者使用皮質類固醇與股骨頭塌陷之間關系的研究。TheNationalHealthInsuranceService(NHIS)ofSouthKoreaisanationalinsurancecoverageservicethatcoversabout97%ofcitizensinSouthKorea,includingdemographicdataandaclaimdatabaseincludingdiagnosesandprescriptions[20].Additionally,theNHISoffershealthscreeningexaminationsforinsuredKoreansaged40yearsorolder,includingbasicbloodtests,smoking,drinking,andphysicalactivitiesusingself-reportedquestionnaires.BecausetheNationalHealthInsuranceService–NationalSampleCohort(NHIS-NSC)isahighlyrepresentativepopulation-basedcohortoftheentireKoreanpopulation,itcanbeusedasapopulation-based,nationwidestudyforepidemiologicresearchonvariousdiseases[20-22].韓國國民健康保險服務(NationalHealthInsuranceService,NHIS)是一項覆蓋韓國約97%公民的國民保險服務，包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和包括診斷和處方在內的索賠數(shù)據(jù)庫[20]。此外，國民健康保險制度還為40歲或40歲以上的參保韓國人提供健康檢查，包括基本的血液檢查、吸煙、飲酒和使用自我報告問卷的體育活動。由于國民健康保險服務-國民樣本隊列(NationalHealthInsuranceService-NationalSampleCohort,NHIS-NSC)是韓國人口中極具代表性的基于人群的隊列，因此可以作為一項基于人群的全國性研究，用于各種疾病的流行病學研究[20-22]。Therefore,inthepresentstudy,weaimedtoinvestigatetheassociationbetweencorticosteroiduseandtheriskofONFHdevelopmentamongthewholegeneralpopulationandwhatfactorsaffectONFHdevelopmentusinganationwidelargesamplefromlongitudinalnestedcase-controldatainalong-termcohortstudy.Inaddition,weaimedtodemonstratewhichfactorsaffectTHAafterthedevelopmentofONFH.因此，在本研究中，我們旨在通過一項長期隊列研究，在全國范圍內采用縱向嵌套病例對照數(shù)據(jù)的大樣本，調查皮質類固醇使用與整個普通人群中ONFH發(fā)生風險之間的關系，以及影響ONFH發(fā)生的因素。此外，我們旨在證明哪些因素會影響ONFH發(fā)展后的THA。?MaterialsandMethodsStudyPopulationWeuseda2002to2019datasetfromtheNHISPhysicalHealthExaminationCohort(NHIS-NSC)2.0databaseintheRepublicofKorea[23].TheNHIS-NSC2.0databasewascomprisedofatotalof1,137,861participantswhowerestratifiedandrandomlysampledsuchthattheage,sex,region,healthinsurancetype,andhouseholdincomesofthesamplesremainedproportionaltothoseofthe2006Koreanpopulationof50million.Weexcluded223,474participantswhowerealreadyprescribedintravenous(IV)ororalcorticosteroidstoreducethebiasintheanalysisoftheeffectoftheprescribedcorticosteroiddoseonONFH.Fromtheremainingcohort,weexcluded241participantswhowerealreadydiagnosedwithONFHin2002toobtainthenewdevelopmentofONFH(washoutperiod).Therefore,theindexdatewasthedatethatthepatientwasdiagnosedwithONFH.Weincluded914,146participantsinthefinalanalysis.Theinformationinthedatasetincludedallinpatientandoutpatientmedicalclaimsdata,includingprescriptiondruguse,diagnosticandtreatmentcodes,primaryandsecondarydiagnosticcodes,andhealthexaminationdata.AlltheindividualsincludedintheNHIS-NSCwerefolloweduntil2019,unlesstherewasadeathordisqualificationforNationalHealthInsurance,suchasemigration.TheprotocolofthisstudywasapprovedbytheInstitutionalReviewBoardofourinstitution(4-2022-0304)andtheNHIS(NHIS-2022-2-232).我們使用了2002年至2019年的數(shù)據(jù)集，這些數(shù)據(jù)集來自韓國NHIS身體健康檢查隊列(NHIS-nsc)2.0數(shù)據(jù)庫[23]。國民健康保險制度-國家安全保障制度2.0數(shù)據(jù)庫共包括1137861名參與者，這些參與者的年齡、性別、地區(qū)、健康保險類型和家庭收入與2006年韓國5000萬人口的比例保持一致，并進行了分層和隨機抽樣。我們排除了223,474名已經(jīng)靜脈注射或口服皮質類固醇的參與者，以減少處方皮質類固醇劑量對ONFH影響分析的偏倚。從剩余隊列中，我們排除了241名在2002年已經(jīng)診斷為ONFH的參與者，以獲得ONFH的新進展(洗脫期)。因此，索引日期為患者被診斷為ONFH的日期。我們在最終分析中納入了914146名參與者。數(shù)據(jù)集中的信息包括所有住院和門診醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)，包括處方藥使用、診斷和治療代碼、初級和二級診斷代碼以及健康檢查數(shù)據(jù)。納入國家健康保險制度-國家安全保障制度的所有個人都被跟蹤到2019年，除非死亡或喪失參加國家健康保險的資格，例如移民。本研究的方案經(jīng)我院機構審查委員會(4-2022-0304)和NHIS(NHIS-2022-2-232)批準。?CaseandControlSelectionWeusedtheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,10thRevision(ICD-10)toidentifycasepatients.WedefinedONFH(N=3,500)usingthediagnosticcodeandtreatmentcodeICD-10codesforosteonecrosisofthefemur(SupplementaryTable1).Toavoidlengthbias,anestedcase-controlanalysiswasdesignedtoinvestigatetheeffectoftheprescribedcorticosteroiddoseonONFH.PatientswhohadONFHwerematched1:5toformacontrolgroupbasedonthevariablesofbirthyear,sex,andfollow-upduration.Identicalexclusioncriteriawereappliedtothecontrolgroup(N=12).Finally,casepatients(N=3,488)andcontrolpatients(N=17,440)werematchedbasedonsexandageattheindexdateandcompared(Figure1).我們使用國際疾病和相關健康問題統(tǒng)計分類第十次修訂版(ICD-10)來確定病例患者。我們使用股骨骨壞死的診斷代碼和治療代碼ICD-10來定義ONFH(N=3,500)(補充表1)。為避免長度偏倚，設計了巢式病例對照分析，以調查處方皮質類固醇劑量對ONFH的影響。根據(jù)出生年份、性別、隨訪時間等變量對ONFH患者進行1:5匹配，形成對照組。對照組(N=12)采用相同的排除標準。最后，根據(jù)索引日期的性別和年齡對病例患者(N=3,488)和對照患者(N=17,440)進行匹配和比較(圖1)。??Fig.1Studyflow:selectionofparticipantsofcasesandmatchedcontrolsONFH,osteonecrosisoffemoralhead.??DefinitionofParametersFromthehealthexaminations,participantswereclassifiedinto4groupsbasedonthebodymassindex(BMI)accordingtotheWorldHealthOrganizationWesternPacificRegionguidelineandtheKoreanpracticalguidelineasfollows:low(<18.5),normal(18.5to23),overweight(23to25),andobese(>25).UnderlyingcomorbiditiesweredefinedbyatleastoneadmissionoroutpatienttreatmentupontheprimaryorfirstsecondarydiagnosisusingtheICD-10codeforthepastyear(hypertension:I10-I15,diabetesmellitus:E10-E14,dyslipidemia:E78).Thefrequencyofdrinkingalcoholwascategorizedas“non-alcoholuse”(drinkinglessthan1drinkperweek),“mildalcoholuse”(drinking1to2drinksperweek),or“heavyalcoholuse”(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Smokingstatuswascategorizedasnonsmoker,pastsmoker,orcurrentsmoker.Afterovernightfasting,bloodsampleswereobtained,andserumhigh-densitylipoproteincholesterol,low-densitylipoprotein(LDL)cholesterol,andtriglyceride(TG)resultscouldbeobtained.根據(jù)健康檢查結果，根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)指南和韓國實踐指南，將參與者的身體質量指數(shù)(BMI)分為4組:低(<18.5)、正常(18.5~23)、超重(23~25)和肥胖(>25)。潛在的合并癥是在過去一年中使用ICD-10代碼進行原發(fā)性或首次繼發(fā)性診斷時至少進行一次住院或門診治療(高血壓:I10-I15，糖尿病:E10-E14，血脂異常:E78)。飲酒頻率分為“不飲酒”(每周飲酒少于1杯)、“輕度飲酒”(每周飲酒1至2杯)或“重度飲酒”(每周飲酒超過3至7杯)。吸煙狀況分為不吸煙者、過去吸煙者和現(xiàn)在吸煙者。禁食過夜后采集血樣，得到血清高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)結果。?SystemicCorticosteroidPrescriptionWedefinedsystemiccorticosteroidprescriptionsasoralcorticosteroidprescriptionsandIVcorticosteroidprescription.Systemiccorticosteroidusewasdefinedastheprescriptionofmedicationcodesduringadmissionsandoutpatientvisitsfrom2003totheindexdate(Table1).Bothgroupshadidenticalobservationperiods.Allcorticosteroidformulationswereconvertedintoadailydosebasedonprednisoneequivalentdoses[24](1mgprednisolone=4mghydrocortisone=0.8mgmethylprednisolone=0.8mgtriamcinolone=0.16mgbetamethasone=1.2mgdeflazacort),andwecalculatedcumulativedosesofexposureforcorticosteroidswiththesumofthedosesforalltheprescribeddays,whichwasexpressedasthecumulativedefineddailydose(cDDD)accordingtotheWorldHealthOrganizationdefinition.我們將系統(tǒng)性糖皮質激素處方定義為口服糖皮質激素處方和靜脈糖皮質激素處方。系統(tǒng)性糖皮質激素使用定義為從2003年到基線日期（見表1）的住院和門診就診期間的藥物代碼處方。兩組觀察期相同。將所有糖皮質激素制劑轉換為基于潑尼松等效劑量（1毫克潑尼松龍等于4毫克氫化可的松等于0.8毫克甲基潑尼松龍等于0.8毫克曲安奈德等于0.16毫克倍他米松等于1.2毫克德夫氯喹）的每日劑量，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義計算糖皮質激素的累積暴露劑量（累積定義每日劑量，cDDD），即將所有處方天數(shù)的劑量相加。?Table1PrescriptionDrugCodesandDosageofSystemicCorticosteroidBasedontheHealthInsuranceClaimsPaymentCodingSystem.Drug???????Code??????CorticosteroidandDosageOralcorticosteroids116401ATB???betamethasone0.5mg116501ATB???betamethasonesodiumphosphate0.5mg296900ATB???betamethasone0.25mg140801ATB???deflazacort6mg140802ATB???deflazacort30mg141901ATB???dexamethasone0.5mg141903ATB???dexamethasone0.75mg141904ATB???dexamethasone4mg170901ATB???hydrocortisone10mg170905ATB???hydrocortisone20mg170906ATB???hydrocortisone5mg193301ATB???methylprednisolone16mg193302ATB???methylprednisolone4mg193303ATB???methylprednisolone8mg193304ATB???methylprednisolone2mg193305ATB???methylprednisolone1mg217001ATB???prednisolone5mg243201ATB???triamcinolone1mg243202ATB???triamcinolone2mg243203ATB???triamcinolone4mgHigh-doseIVcorticosteroids?171201BIJ???????hydrocortisonesodiumsuccinate100mg171202BIJ?????hydrocortisonesodiumsuccinate250mg171203BIJ?????hydrocortisonesodiumsuccinate40mg193601BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate125mg193602BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate250mg193603BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate40mgmethylprednisolonesodiumsuccinate500mg193604BIJ?????methylprednisolonesodiumsuccinate1000mg193605BIJ?????prednisolonesodiumsuccinate1000mg217301BIJ?????prednisolonesodiumsuccinate250mg217302BIJ???????SubgroupAnalysisATHAafteranONFHdiagnosiswasusedasasurrogateforfemoralheadcollapse.Therefore,wedividedallcasesinto2groups:agroupthatreceivedTHAandanothergroupthatdidnotreceiveTHAusingtreatmentcodes(N0711.N7020).Amongatotalof3,430patients,weexcluded70patientswhohadaTHAtreatmentcodepriortodiagnosis,1,175patientswhoreceivedTHAduringtheobservationperiod,and2,255patientswhodidnot.Wecomparedthe2groupsandanalyzedthemusingtheCoxproportionalhazardsmodel,whichfactorsaffectdiseaseprogressionleadingtoTHA(Figure2).診斷為ONFH后進行THA作為股骨頭塌陷的替代。因此，我們使用治療代碼(N0711)將所有病例分為兩組:接受THA治療的組和未接受THA治療的組。N7020)。在總共3430例患者中，我們排除了70例在診斷前有THA治療代碼的患者，1175例在觀察期間接受THA治療的患者和2255例未接受THA治療的患者。我們對兩組患者進行比較，并使用Cox比例風險模型進行分析，分析影響THA病情進展的因素(圖2)。??Fig.2Studyflow:comparisonofpatientswhoreceivedanddidnotreceivetotalhiparthroplastyafterdiagnosisONFH,osteonecrosisoffemoralhead;THA,totalhiparthroplasty.??DataAnalysisChi-squaredtestsforcategoricalvariableswereperformedtocomparethebaselinecharacteristicsbetweencaseandcontrolpatients.AconditionallogisticregressionanalysiswasperformedtoevaluatetheassociationbetweensystemiccorticosteroiduseandtheriskofONFH.Forsubgroupanalysis,weusedCoxproportionalhazardmodelstoestimateadjustedhazardratios(aHRs)and95%confidenceintervals(CIs).APvalue<.05wasconsideredsignificant.AllstatisticalanalyseswereperformedusingSASEnterpriseGuideversion7.1(SASInstitute,Cary,NorthCarolina).?ResultsDemographicDataforONFHCasesandMatchedControlsTable2showsthebaselinecharacteristicsofcasesandmatchedcontrols.The2groupshadevendistributionsinthematchingvariables,includingsexandbirthyear.Subjectswerepredominantlymen(61.1%),andthemostcommonagegroupwasthoseborninthe1950s(age63to72asof2022).Comparedwiththecontrolgroup,ONFHcasepatientshadlowhouseholdincomeandhadmorediabetes,hypertension,dyslipidemia,andheavyalcoholuse(drinkingmorethan3to7drinksperweek).Inaddition,thecasepatientshadnormalserumLDLlevels(<100mg/dL),butconversely,thereweremanycasesofhypertriglyceridemiawithserumTGlevelsof200mg/dLormore.??Table2BaselineCharacteristicofOsteonecrosisofFemoralHeadCasesandMatchedControls.totalN=20,928(%)?????CasesN=3,488(%)ControlsN=17,440(%)?????PSex????????????????????????Men12,792(61.1)?2,132(61.1)???10,660(61.1)?Women???8,136(38.9)???1,356(38.9)???6,780(38.9)???????Birthyear??????????????????????????????<1930????852(4.1)142(4.1)710(4.1)1930to1939?3,024(14.4)???504(14.4)??????2,520(14.4)?????1940to1949?4,074(19.5)???679(19.5)??????3,395(19.5)?????1950to1959?5,112(24.4)???852(24.4)??????4,260(24.4)?????1960to1969?3,786(18.1)???631(18.1)??????3,155(18.1)?????1970to1979?2,184(10.4)???364(10.4)??????1,820(10.4)?????1980to1989?1,080(5.2)?????180(5.2)900(5.2)1990to1999?558(2.7)93(2.7)??465(2.7)2000to2009?210(1.0)35(1.0)??175(1.0)2010to2019?48(0.2)??8(0.2)????40(0.2)??Age(atindexdate)55.2±16.9????55.2±16.9???????55.2±16.9????Householdincome????????????????????????Low4,535(21.7)???896(25.7)??????3,639(20.9)???????<.001Middle???6,500(31.0)???1,090(31.2)???5,410(31.0)???????High???????9,893(26.5)???1,502(43.1)???8,391(48.1)???????Comorbidities????????????????????????Hypertension?6,631(31.7)???1,301(37.3)???5,330(30.6)?????<.001Diabetesmellitus???4,567(21.8)???908(26.0)???????3,659(21.0)???<.001Dyslipidemia??5,555(26.5)???1,120(32.1)???4,435(25.4)?????<.001Frequencyofdrinkingalcohol??????????????????????????????<1d/wk??10,044(48.0)?1,613(46.2)???8,431(48.3)???????<.0011to2d/wk?????3,987(19.1)???560(16.1)??????3,427(19.7)?????3to7d/wk?????2,794(13.3)???621(17.8)??????2,173(12.5)?????Missing??4,103(19.6)???694(19.9)??????3,409(19.5)???????Smokingstatus?????????????????????????????Non-smoker???9,455(45.2)???1,539(44.1)???7,916(45.4)?????.199Ex-smoker?????2,865(13.7)???462(13.3)??????2,403(13.8)?????Currentsmoker??????4,488(21.4)???790(22.6)???????3,698(21.2)???Missing??4,120(19.7)???697(20.0)??????3,423(19.6)???????BMI,kg/m2??24.0±3.3??????23.9±3.4??????24.0±3.3??.547<18·5?????608(2.9)113(3.2)495(2.8).09018·5to22·9???6,126(29.3)???1,029(29.5)???5,097(29.2)?????23·0to24·9???4,239(20.3)???651(18.7)??????3,588(20.6)?????≥25·0?6,113(29.2)???1,049(30.1)???5,064(29.0)???????Missing??3,842(25.1)???646(18.5)??????3,196(18.3)???????HDL,mg/dL??54.2±20.5????55.2±22.7????54.0±20.0.015<40?2,113(10.1)???339(9.7)1,774(10.2%).03340to59??8,856(42.3)???1,411(40.5)???7,445(42.7%)??≥60???????4,700(22.5)???830(23.8)????3870(22.2%)???????Missing??5,259(25.1)???908(26.0)??????4,351(24.9%)??LDL,mg/dL???114.8±77.2??110.6±56.9??115.7±80.6<.001<100??????5,627(26.9)???1,045(30.0)???4,582(26.3)???????<.001100to159?????8,493(40.6)???1,297(37.2)???7,196(41.3)?????≥160?????1,528(7.3)?????234(6.7)1,294(7.4)?????Missing??5,280(25.2)???912(26.1)??????4,368(25.0)???????TG,mg/dL?????144.5±108.7154.8±125.0142.5±105.1??????<.001<150??????10,395(49.7)?1,651(47.3)???8,744(50.1)???????<.001150to199?????2,447(11.7)???390(11.2)??????2,057(11.8)?????≥200?????2,829(13.5)???540(15.5)??????2,289(13.1)???????Missing??5,257(25.1)???907(26.0)??????4,350(24.9)???????BMI,bodymassindex;HDL,highdensitylipoprotein;LDL,lowdensitylipoprotein;TG,triglyceride.??Table3showsthecomparisonofprescribedsystemiccorticosteroidsincasepatientsandcontrolpatients.Bothgroupshadidenticalobservationperiods(meanobservationperiodwas8.26years).Systemiccorticosteroidwasprescribedatleastoncemoreinthecasegroupthaninthecontrolgroup(71.8versus62.9%,P<.001).EvenwhenoralcorticosteroidsandIVcorticosteroidswerecompared,respectively,thenumberofcasesprescribedcorticosteroidsatleastoncewashigherinthepatientswhohadONFH(oralcorticosteroids:71.2versus62.4%,P<.001/IVcorticosteroids:10.7versus4.9%,P<.001).??Table3DifferenceinCorticosteroidUseBetweenCasesandMatchedControlsFrom2003UntilDiagnosis.TotalN=20,928(%)?????CasesN=3,488(%)ControlsN=17,440(%)?????PCorticosteroid(oralorhigh-doseIV)???????????????????????????Neveruse???????7,453(35.6)???983(28.2)??????6,470(37.1)?????<.001Everuse?13,475(64.4)?2,505(71.8)?10,970(62.9)???????Oralcorticosteroid????????????????????????Neveruse???????7,562(36.1)???1,004(18.8)???6,558(37.6)?????<.001Everuse?13,366(63.9)?2,484(71.2)?10,882(62.4)???????Neveruse???????7,562(36.1)???1,004(18.8)???6,558(37.6)?????<.001<180cDDDs??12,667(60.5)?2,192(62.8)???10,475(60.1)?????180to364cDDDs?397(1.9)146(4.2)251(1.4)365to729cDDDs?179(0.9)84(2.4)??95(0.5)??≥730cDDDs123(0.6)62(1.8)??61(0.4)??High-doseIVcorticosteroid??????????????????????????Neveruse???????19,703(94.2)?3,116(89.3)???16,587(95.1)?????<.001Everuse?1,225(5.8)?????372(10.7)??????853(4.9)Neveruse???????19,703(94.2)?3,116(89.3)???16,587(95.1)?????<.001<180cDDDs??988(4.7)266(7.6)722(4.1)180to364cDDDs?120(0.6)46(1.3)??74(0.4)??365to729cDDDs?77(0.4)??40(1.2)??37(0.2)??≥730cDDDs40(0.2)??20(0.6)??20(0.1)??cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);IV,intravenous.??CumulativeCorticosteroidDoseandONFHDevelopmentConditionallogisticregressionanalysiswasperformedtoanalyzetheeffectofthecumulativedoseofsystemiccorticosteroidsfor1yearbeforediagnosisontheincidenceofONFH(Table4).SystemiccorticosteroidusewassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidencecomparedtothatofnonusers.Specifically,higherdosesoforalcorticosteroidwereassociatedwithincreasedriskofONFH(oddsratiosof1.61(95%CI1.47to1.78,P<.001),4.39(95%CI3.47to5.56,P<.001),6.42(95%CI4.65to8.87,P<.001),and5.44(95%CI3.65to8.13,P<.001)forpatientswhohavecorticosteroiduseof<180,180to365,365to720,and>720cDDDs(valuesconvertedtodailyprednisolone10mg),respectively.TheriskofONFHincreasedrapidlywhenthecDDDwas180ormore,thatis,whencumulativeprednisoloneusewas1,800mgormore.Inaddition,atrendtowardriskincreasewithcumulativedosesofIVcorticosteroidusewasshownwithadjustedoddsratio(AOR)of1.63(95%CI1.39to1.90,P<.001),2.34(95%CI1.57to3.49,P<.001),3.77(95%CI2.33to6.10,P<.001),and2.76(95%CI1.41to5.39,P=.003)forpatientswhohavecorticosteroiduseof<180,180to365,365to720,and>720cDDDs(valuesconvertedtodailyprednisolone10mg),respectively.??Table4AdjustedRiskofOsteonecrosisofFemoralHeadOccurrence.ConditionalLogisticRegressionAnalysisforONFHDevelopmentCrudeOR??????95%CI???P?????AdjustedOR??95%CI???????PHouseholdincome????????????????????????????????????????Low1.381.26to1.52???<.001?????1.381.25to1.51???????<.001Middle???1.131.03to1.23???.0071.131.03to1.23???????.008High???????1.00ref.?????????1.00ref.??Comorbidities???????????????????????????????????????Hypertension?1.471.35to1.60???<.001?????1.21???????1.06to1.37???.004Diabetesmellitus???1.381.26to1.51???<.001???????1.070.95to1.20???.289Dyslipidemia??1.471.35to1.60???<.001?????1.18???????1.04to1.34???.012Frequencyofdrinkingalcohol?????????????????????????????????????????????<1d/wk??1.00ref.?????????1.00ref.??1to2d/wk?????0.870.78to0.97???.0150.900.80to1.01.0713to7d/wk?????1.541.38to1.73???<.001?????1.54???????1.36to1.74???<.001Missing??1.080.97to1.20???.1801.120.59to2.14???????.731Smokingstatus?????????????????????????????????????????????Non–smoker??1.00ref.?????????1.00ref.??Ex–smoker?????1.010.89to1.15???.8670.930.82to1.07.314Currentsmoker??????1.131.01to1.26???.0321.01???????0.90to1.14???.855Missing??1.060.95to1.18???.2791.030.55to1.94???????.923BMI,kg/m2?????????????????????????????????????????<18·5?????1.130.91to1.41???.2621.150.92to1.44???????.23218·5to22·9???1.00ref.?????????1.00ref.??23·0to24·9???0.900.81to0.99???.0490.900.80to1.01.062≥25·0?1.020.93to1.13???.6280.990.89to1.09???????.784Missing??1.000.90to1.13???.9450.800.55to1.17???????.254HDL,mg/dL?????????????????????????????????????????<40?1.010.88to1.15???.9250.950.83to1.09???????.44740to59??1.00ref.?????????1.00ref.??≥60???????1.131.03to1.25???.0091.100.99to1.21???????.069Missing??1.121.01to1.23???.0312.910.14to60.46???????.490LDL,mg/dL??????????????????????????????????????????<100??????1.00ref.?????????1.00ref.??100to159?????0.790.72to0.86???<.001?????0.86???????0.78to0.94???.001≥160?????0.790.67to0.92???.0030.84071to0.98???????.031Missing??0.930.83to1.03???.1520.840.28to2.56???????.762TG,mg/dL????????????????????????????????????????????<150??????1.00ref.?????????1.00ref.??150to199?????1.010.89to1.14???.9170.990.88to1.13.970≥200?????1.261.13to1.40???<.001?????1.171.04to1.32.009Missing??1.121.01to1.23???.0250.460.03to7.70???????.585Medication????????????????????????????????????????????Steroid(oralorhigh–doseIV)?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.751.59to1.92???<.001?????1.771.60to1.94<.001POsteroid?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.731.57to1.90???<.001?????1.681.53to1.85<.001Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??1.631.49to1.79???<.001?????1.61???????1.47to1.78???<.001180to364cDDDs?4.983.96to6.25???<.001???????4.393.47to5.56???<.001365to729cDDDs?7.515.50to10.27?<.001???????6.424.65to8.87???<.001≥730cDDDs8.966.16to13.02?<.001?????5.44???????3.65to8.13???<.001High–doseIVsteroid????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?2.422.12to2.76???<.001?????2.201.92to2.51<.001Neveruse???????1.00ref.?????????1·00?????ref.??<180cDDDs??2.041.76to2.38???<.001?????1.63???????1.39to1.90???<.001180to364cDDDs?3.402.35to4.92???<.001???????2.341.57to3.49???<.001365to729cDDDs?5.863.74to9.18???<.001???????3.772.33to6.10???<.001≥730cDDDs5.232.81to9.73???<.001?????2.76???????1.41to5.39???.003BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;PO,peroral;TG,triglyceride.??RiskFactorsforTHAinPatientswhoHaveONFHFortheONFHcasepatients,asubgroupanalysiswasperformedon1,175patientsintheTHAgroupand2,255patientsinthenon-THAgroupduringtheobservationperiod.Thefollow-updurationoftheTHAgroup(1,175patients)was1.03±2.25years,andthefollow-updurationofthenon-THAgroup(2,255patients)was7.93±5.15years.Table5showsthebaselinecharacteristicsofTHAcasesandnon-THAcases.IntheTHAgroup,therewasagreaterproportionofmen(63.9versus60.0%,P=.028),higherBMI(24.1versus23.8,P=.027),heavyalcoholuseofthosewhoconsumedalcoholmorethan3to7daysaweek(22.9versus15.2%,P<.001),currentsmokers(26.4versus20.8%,P<.001),andhigherTG(162.3mg/dLversus150.0,P≤.001).However,whentheeffectondiseaseprogressionwasanalyzedusingCoxproportionalhazardsmodelforsurvivalanalysisafterONFHdiagnosis,heavyalcoholuseandlongercorticosteroidusesweretheriskfactorsaffectingdiseaseprogression,anddiabeteswasafactorthatslowedprogression.Moreover,otherlipidprofilesaswellascorticosteroidsusedandcumulativedosesofcorticosteroidsdidnotaffecttheincidenceofTHA(Table6).Inaddition,whenthesurvivalanalysiswasperformedafterthediagnosisofONFHbydividingthepatientgroupintomalesandfemales,heavyalcoholuseinvolvingthosewhoconsumedalcoholmorethan3to7daysaweekincreasedtheriskofdiseaseprogressionafterONFHdiagnosisinmalesonly(aHR:1.38,95%CI1.16to1.65,P<.001),andaBMIof25orhigherinfemalesonlyincreasedtheriskofincidenceofTHAafterONFHdiagnosis(aHR:1.52,95%CI1.18to1.96,P<.001).??Table5Comparisonofthe2GroupsAccordingtoWhetherorNotTotalHipArthroplastywasPerformedDuringtheFollow-UpPeriodAfterOsteonecrosisofFemoralHeadDiagnosis.TotalN=3,430(%)??????THAafterDiagnosisN=1,175(%)?????NoTHAafterDiagnosisN=2,255(%)???????PSex????????????????????????Men2,104(61.3)???751(63.9)??????10,660(61.1)???????.028Women???1,326(38.7)???424(36.1)??????6,780(38.9)???????Birthyear??????????????????????????????<1930????141(4.1)16(1.4)??125(5.5)<.0011930to1939?492(14.3)??????153(13.0)??????339(15.0)?????1940to1949?665(19.4)??????246(20.9)??????419(18.6)?????1950to1959?837(24.4)??????344(29.3)??????493(21.9)?????1960to1969?621(18.1)??????229(19.5)??????392(17.4)?????1970to1979?359(10.5)??????118(10.0)??????241(10.4)?????1980to1989?180(5.3)56(4.8)??124(5.2)1990to1999?92(2.7)??13(1.1)??79(3.5)??2000to2009?35(1.0)??0(0.0)????35(1.6)??2010to2019?8(0.2)????0(0.0)????8(0.3)????Age(atindexdate)55.1±17.0????56.41±13.8???????54.6±18.4????.007Householdincome????????????????????????Low880(25.7)??????283(24.1)??????597(26.5)???????.008Middle???1,077(31.4)???409(34.8)??????668(29.6)???????High???????1,473(42.9)???483(41.1)??????990(43.9)???????Comorbidities????????????????????????Hypertension?1,269(37.0)???445(37.9)??????824(36.5)?????.466Diabetesmellitus???888(25.9)??????285(24.3)???????603(26.7)??????.125Dyslipidemia??1,095(31.9)???383(32.6)??????712(31.6)?????.568Frequencyofdrinkingalcohol??????????????????????????????<1d/wk??1,581(46.1)???504(42.9)??????1,077(47.8)???????<.0011to2d/wk?????549(16.0)??????207(17.6)??????342(15.2)?????3to7d/wk?????613(17.9)??????269(22.9)??????344(15.2)?????Missing??687(20.0)??????195(16.6)??????492(21.8)???????Smokingstatus?????????????????????????????Nonsmoker????1,507(43.9)???491(41.8)??????1,016(45.1)?????.199Ex-smoker?????454(13.2)??????180(15.3)??????274(12.2)?????Currentsmoker??????780(22.7)??????310(26.4)???????470(20.8)??????Missing??689(20.1)??????194(16.5)??????495(21.9)???????BMI,kg/m2???23.9±3.4??????24.1±3.4??????23.8±3.3??.027<18·5?????112(3.3)37(3.2)??75(3.3)??<.00118·5-22·9??????1,014(29.3)???355(30.2)??????659(29.2)?????23·0-24·9??????640(18.7)??????218(18.5)??????422(18.7)?????≥25·0?1,024(29.8)???388(33.0)??????636(28.2)???????Missing??640(18.7)??????177(15.1)??????463(20.5)???????HDL,mg/dL??55.3±22.9????55.7±16.0????55.1±26.1.015<40?331(9.6)110(9.4)221(9.8).03340-59?????1,379(40.2)???494(42.0)??????885(39.2)???????≥60???????822(24.0%)??322(27.4%)??500(22.2%)???????Missing??898(26.2%)??248(21.2%)??649(28.8%)???????LDL,mg/dL???110.6±57.1??111.4±80.9??110.1±37.0.668<100??????1,023(29.8%)378(32.2%)??645(28.6%)???????<.001100-159?1,277(37.2%)464(39.5%)??813(36.1%)???????≥160?????229(6.7%)????81(6.9%)??????148(6.5%)???????Missing??901(26.3%)??252(21.4%)??649(28.8%)???????TG,mg/dL?????154.5±125.1162.3±141.3150.0±114.5??????.024<150??????1,626(47.4%)576(19.0%)??1,050(46.6%)??<.001150-199?378(11.0%)???140(11.9%)???238(10.5%)???????≥200?????530(15.5%)??211(18.0%)???319(14.2%)???????Missing??896(26.1)??????248(21.1)??????648(28.7)???????Systemiccorticosteroid(Oralorhigh-doseIV)???????????????????????????Neveruse???????2,090(60.9)???710(60.4)??????1,380(61.2)?????.687Everuse?1,340(39.1)???465(39.6)??????875(38.8)???????Oralcorticosteroid????????????????????????Neveruse???????2,119(61.8)???718(61.1)??????1,401(62.1)?????.584Everuse?1,311(38.2)???457(38.9)??????854(37.9)???????.690Neveruse???????2,119(61.8)???718(61.1)??????1,401(62.1)?????<180cDDDs??1,240(36.1)???434(36.9)??????806(35.7)?????180-364cDDDs????47(1.4)??15(1.3)??32(1.4)??365-729cDDDs????21(0.6)??8(0.7)????13(0.6)??≥730cDDDs3(0.1)????0(0.0)????3(0.1)????High-doseIVcorticosteroid??????????????????????????Neveruse???????3,322(96.9)???1,142(97.2)???2,180(96.7)?????.471Everuse?108(3.1)33(2.8)??75(3.3)??.858Neveruse???????3,322(96.9)???1,142(97.2)???2,180(96.7)?????<180cDDDs??84(2.4)??26(2.2)??58(2.5)??180-364cDDDs????9(0.3)????2(0.2)????7(0.3)????365-729cDDDs????10(0.3)??4(0.3)????6(0.3)????≥730cDDDs5(0.1)????1(0.1)????4(0.2)????BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;TG,triglyceride;THA,totalhiparthroplasty.??Table6AdjustedRiskofTotalHipArthroplastyofOsteonecrosisofFemoralHeadPatients.ConditionalLogisticRegressionAnalysisforONFHDevelopmentCrudeOR??????95%CI???P?????AdjustedOR??95%CI???????PSex????????????????????????????????????????Men1.00ref.?????????1.00ref.??Women???0.890.79to1.01???.0601.030.88to1.20???????.731Age?1.011.00to1.01???<.001?????1.011.01to1.02???????<.001Householdincome????????????????????????????????????????Low1.000.86to1.16???.9891.020.88to1.19???????.786Middle???1.201.05to1.37???.0081.211.06to1.38???????.006High???????1.00ref.?????????1.00ref.??Comorbidities???????????????????????????????????????Hypertension?1.120.99to1.26???.0581.100.91to1.32.340Diabetesmellitus???0.950.83to1.09???.4460.80???????0.68to0.96???.013Dyslipidemia??1.090.97to1.23???.1570.980.81to1.19.842Frequencyofdrinkingalcohol?????????????????????????????????????????????<1d/wk??1.00ref.?????????1.00ref.??1to2d/wk?????1.231.05to1.45???.0111.231.02to1.47.0263to7d/wk?????1.501.30to1.74???<.001?????1.38???????1.16to1.65???<.001Missing??0.900.76to1.06???.2043.120.80to12.23???????.103Smokingstatus?????????????????????????????????????????????Nonsmoker????1.00ref.?????????1.00ref.??Ex-smoker?????1.311.11to1.56???.0020.251.03to1.52.027Currentsmoker??????1.261.09to1.45???.0021.17???????0.98to1.41???.085Missing??0.860.73to1.02???.0850.400.10to1.64???????.203BMI,kg/m2?????????????????????????????????????????<18·5?????0.940.67to1.31???.6980.890.63to1.25???????.51018·5to22·9???1.00ref.?????????1.00ref.??23·0to24·9???0.940.80to1.12???.4940.950.80to1.12.519≥25·0?1.090.95to1.26???.2321.110.96to1.29???????.176Missing??0.770.65to0.93???.0051.040.61to1.77???????.880HDL,mg/dL?????????????????????????????????????????<40?0.930.76to1.15???.5170.910.74to1.12???????.37640to59??1.00ref.?????????1.00ref.??≥60???????1.130.98to1.30???.0941.161.01to1.34???????.043Missing??0.770.66to0.90???<.001?????0.320.03to3.11.325LDL,mg/dL??????????????????????????????????????????<100??????1.00ref.?????????1.00ref.??100to159?????0.970.84to1.11???.6140.990.86to1.13.844≥160?????0.930.73to1.18???.5610.960.75to1.23???????.728Missing??0.740.63to0.87???<.001?????5.091.59to16.28??????.006TG,mg/dL????????????????????????????????????????????<150??????1.00ref.?????????1.00ref.??150to199?????1.070.89to1.29???.4471.050.87to1.27.583≥200?????1.191.02to1.39???.0301.110.94to1.31???????.231Missing??0.780.67to0.91???.0010.490.07to3.60???????.485Medication????????????????????????????????????????????Steroid(oralorhigh–doseIV)?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.090.97to1.22???.1721.070.95to1.21???????.268POsteroid?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?1.090.97to1.23???.1341.070.95to1.21???????.268Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??1.090.97to1.23???.1421.080.95to1.21.247180to364cDDDs?1.100.66to1.83???.7161.22???????0.73to2.06???.449365to729cDDDs?1.280.64to2.58???.4821.62???????0.79to3.36???.191≥730cDDDs<0.001???<0.001to999.944<0.001???????<0.001to999.943High–doseIVsteroid????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??Everuse?0.910.64to1.29???.5920.900.63to1.28???????.552Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<180cDDDs??0.950.64to1.39???.7760.870.59to1.30.504180to364cDDDs?0.600.15to2.41???.4740.71???????0.17to2.87???.626365to729cDDDs?1.200.45to3.20???.7191.35???????0.50to3.64???.554≥730cDDDs0.480.07to3.38???.4580.540.07to4.01.545Steroiduseduration?????????????????????????????????????????????Neveruse???????1.00ref.?????????1.00ref.??<3mobeforediagnosis?1.601.45-1.76<.001???????1.621.47-1.78<.0013-6mobeforediagnosis3.863.22-4.63<.001???????3.913.25-4.70<.0016-12mobeforediagnosis??????5.284.16-6.71<.001???????5.234.10-6.67<.001>12mobeforediagnosis7.575.98-9.59<.001???????7.405.82-9.42<.001?查看原圖BMI,bodymassindex;cDDDs,cumulativedefineddailydoses(prednisolone10mg);CI,confidenceinterval;HDL,highdensitylipoprotein;IV,intravenous;LDL,lowdensitylipoprotein;ONFH,osteonecrosisoffemoralhead;OR,oddsratio;PO,peroral;TG,triglyceride;THA,totalhiparthroplasty.??DiscussionWeevaluated3,488ONFHcasesand17,440controlcaseswithmatchingvariablesincludingage,sex,andthetimeofthefollow-upata1:5ratiofromtheNHIS-NSC,includingthefollow-updatafrom2002to2019of1,137,861participantsinanationwidelongitudinalnestedcase-controlstudy.Wedemonstratedthatalowhouseholdincome,diabetes,hypertension,dyslipidemia,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,andserumTGlevelsof200mg/dLormorewereassociatedwiththedevelopmentofONFH.Inaddition,systemiccorticosteroidusewassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofONFHincidencecomparedtothatofnonusers.Specifically,theriskofONFHincreasedrapidlywhenthecDDDswere180ormorecumulativedosesofcorticosteroiduse.WeanalyzedthefactorsaffectingtheprogressionofthediseasebycomparingpatientswhounderwentTHAwiththosewhodidnotundergoTHAduringthefollow-upperiodafterONFHdiagnosis.Men,whohadahigherBMI,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,currentsmokers,andserumTGlevelsof200mg/dLormorewereassociatedwithTHAafterONFHdiagnosis.However,afteradjustingforcompoundfactors,heavyalcoholicsweretheonlyfactoraffectingtheincidenceofTHAafterONFHdiagnosis,anditmaybeusedtocounselONFHpatients.Otherlipidprofiles,corticosteroidsused,andcumulativedosesofcorticosteroidsdidnotaffecttheincidenceofTHA.我們評估了3488例ONFH病例和17440例對照病例，匹配變量包括年齡、性別和隨訪時間，比例為1:5，來自NHIS-NSC，包括2002年至2019年全國縱向巢式病例對照研究中1137861名參與者的隨訪數(shù)據(jù)。研究表明，家庭收入低、糖尿病、高血壓、血脂異常、每周飲酒超過3天的重度酗酒者以及血清TG水平≥200mg/dL與ONFH的發(fā)生有關。此外，與不使用皮質類固醇的患者相比，全身性使用皮質類固醇與ONFH發(fā)生率增加顯著相關。特別是，當皮質類固醇的累積使用劑量達到180或更高時，ONFH的風險迅速增加。我們通過比較ONFH診斷后隨訪期間接受THA和未接受THA的患者來分析影響疾病進展的因素。BMI較高的男性、每周飲酒超過3天的重度酗酒者、當前吸煙者、血清TG水平≥200mg/dL的男性在ONFH診斷后與THA相關。然而，在調整復合因素后，重度酗酒者是ONFH診斷后唯一影響THA發(fā)生率的因素，可用于指導ONFH患者。其他脂質特征、使用的皮質類固醇和皮質類固醇的累積劑量對THA的發(fā)生率沒有影響。TherelationshipbetweencorticosteroiduseandONFHdevelopmenthasbeenrevealedinseveralstudies[8,25,26],andtherearealsosomestudiesthathavesuggestedspecificdosesanddurationsofcorticosteroiduse,suchastheassociationwiththedevelopmentofdiseasewhenusingmorethan2gwithin3months[27]orthemeancorticosteroiduseofpatientswhohaveONFHdevelopmentof3,314mg[28].Inthecurrentlargecohortstudyofthegeneralpopulation,weanalyzedvariousfactorsthatcanaffectthedevelopmentofONFH.Asinpreviousstudies,thecaseofcorticosteroiduseatleastonceandadditionalcumulativecorticosteroiddosewereassociatedwiththeincreasedriskofONFHdevelopment,andwhencumulativeprednisoloneusewas1,800mg(180cDDDs)ormore,theriskofONFHdevelopmentincreasedrapidly.Surely,thedevelopmentofONFHrelatedtocorticosteroiduseisthoughttobecausedbyacombinationofnotonlycorticosteroidusebutalsoseveralfactorssuchascomorbidities,alcohol,smoking,andgeneticfactors.Sincecorticosteroidtreatmentisoftenessentialformanydiseases,itisnecessarytobeawareofthecumulativedoseatwhichtheriskofONFHincreasesrapidlywhencontinuouscorticosteroidtreatmentisrequired.?一些研究已經(jīng)揭示了皮質類固醇的使用與ONFH發(fā)展之間的關系[8,25,26]，也有一些研究提出了皮質類固醇使用的特定劑量和持續(xù)時間，如在3個月內使用超過2g與疾病發(fā)展的關系[27]，或ONFH發(fā)展患者的平均皮質類固醇使用量為3,314mg[28]。在目前針對普通人群的大型隊列研究中，我們分析了影響ONFH發(fā)展的各種因素。與之前的研究一樣，至少使用一次皮質類固醇和額外的皮質類固醇累積劑量與ONFH發(fā)展的風險增加有關，當潑尼松龍累積使用1800毫克(180cDDDs)或更多時，ONFH發(fā)展的風險迅速增加。當然，與皮質類固醇使用相關的ONFH的發(fā)展被認為不僅是由皮質類固醇使用引起的，還包括合并癥、酒精、吸煙和遺傳因素等多種因素。由于皮質類固醇治療通常對許多疾病至關重要，因此有必要了解在需要持續(xù)皮質類固醇治療時ONFH風險迅速增加的累積劑量。Tothebestofourknowledge,nostudyhascomparedtheincidenceofONFHwithhigh-doseIVandoralcorticosteroidsatthesamecumulativedose.Inthepresentstudy,bothoralcorticosteroidandhigh-doseIVcorticosteroidsincreasedtheriskofdevelopingONFH,andwhencomparingtheoralandhigh-doseIVatthesamecumulativedose,oralcorticosteroidhadahigherrisk;totheAORsoforalcorticosteroidwere1.61(<180cDDDs),4.39(180to365cDDDs),6.42(365to720cDDDs),and5.44(>720cDDDs).TheAORsofhigh-doseIVcorticosteroidwere1.63(<180cDDDs),2.34(180to365cDDDs),3.77(365to720cDDDs),and2.76(>720cDDDs),respectively.Ingeneral,sincetheprednisolonepotencyoforalcorticosteroidsismuchlowerthanthatofhigh-doseIV,thedurationoforalcorticosteroidusewouldhavebeenlongerifthesamecumulativedosewasused.Montetal.reportedthatONFHoccurrencewasassociatedwithmeandailycorticosteroiddose,cumulativedose,andtreatmentduration[8].Ofcourse,ONFHoccurrenceswouldbeaffectedbygeneticsusceptibilityandexposuretovariousriskfactors,butinourstudy,weconfirmedthatmoreONFHoccurredinoralcorticosteroidswitharelativelysmalldailydoseatthesamecumulativedosecomparedtohigh-doseIVcorticosteroid,soitisassumedthatthelongertreatmentperiodofcorticosteroidisalsoassociatedwithdevelopingONFH.據(jù)我們所知，沒有研究比較相同累積劑量的高劑量靜脈注射和口服皮質類固醇對ONFH的發(fā)生率。在本研究中，口服皮質類固醇和高劑量靜脈注射皮質類固醇都增加了發(fā)生ONFH的風險，并且在相同累積劑量下，口服皮質類固醇與高劑量靜脈注射皮質類固醇相比，風險更高;口服皮質類固醇的AORs分別為1.61(<180cDDDs)、4.39(180~365cDDDs)、6.42(365~720cDDDs)和5.44(>720cDDDs)。高劑量靜脈注射皮質類固醇的AORs分別為1.63(<180cDDDs)、2.34(180~365cDDDs)、3.77(365~720cDDDs)和2.76(>720cDDDs)。一般來說，由于口服皮質類固醇的強的松龍效力遠低于高劑量靜脈注射，如果使用相同的累積劑量，口服皮質類固醇的使用時間會更長。Mont等人報道ONFH的發(fā)生與皮質類固醇的平均每日劑量、累積劑量和治療時間有關[8]。當然，ONFH的發(fā)生會受到遺傳易感性和暴露于各種危險因素的影響，但在我們的研究中，我們證實在相同累積劑量下，相對于高劑量靜脈注射皮質類固醇，日劑量相對較小的口服皮質類固醇更易發(fā)生ONFH，因此我們假設皮質類固醇治療時間越長也與ONFH的發(fā)生有關。ItiswellknownthatahigherTGlevel,orLDLcholesterol,isanimportantriskfactorforischemicheartdiseaseandstrokebyinhibitingbloodflow,andONFHispresumedtoberelatedtoinhibitionofbloodflowtothefemoralheadinasimilarmechanism[29].Similartopreviousstudies[7,30],higherTGwasariskfactorforONFHinourstudy.Inaddition,itwasconfirmedthatLDLatlessthan100mg/dLhasaprotectiveeffectontheoccurrenceofONFH.眾所周知，較高的TG或LDL膽固醇水平通過抑制血流是缺血性心臟病和中風的重要危險因素，而ONFH被認為與股骨頭血流的抑制有類似的機制[29]。與以往的研究相似[7,30]，在我們的研究中，高TG是ONFH的危險因素。此外，還證實了低于100mg/dL的LDL對ONFH的發(fā)生有保護作用。SinceONFHoccurspredominantlyinyoungerpatientsandpreservationofthenativejointasmuchaspossibleistheprincipleoftreatment,thediseaseprogressionandprognosisareasimportantastheoccurrenceofthedisease.WeoftenseecasesofbilateralONFHdevelopmentwhereonesidehasfemoralcollapseandtheothersideremainsasymptomaticwithoutfemoralheadcollapse.Alternatively,somecaseswereasymptomaticwithoutfemoralheadcollapse,butreceivedTHA.ItisknownthattheprognosisafterONFHdevelopmentisinfluencedbyvariousfactors,anduntilnow,therehavebeenstudiesshowingthatradiologicfactorssuchasthesizeorlocationofnecrosisoracetabularanatomicalfactorshaveaneffect[1,19,31].Montetal.reportedthattheprevalenceoffemoralheadcollapsewas38%(106of282hips)inameta-analysisandvariedfrom17to73%dependingontheriskfactor[16].Inourstudy,34.3%ofpatientsunderwentTHA,anaverageof1.03±2.25yearsafterdiagnosis,similartothepreviousstudy.Althoughradiologicassessmentcouldnotbeperformed,casesthatmayhaveseengreaterphysicalloads,suchasmen,whohadahigherBMI,excessivedrinking,smoking,andahigherserumTGlevelover200mg/dL,wereassociatedwithdiseaseprogression.Inparticular,thefactorsthatincreasedtheriskofdiseaseprogressionweredifferentinmenandwomen.Wefoundthatcorticosteroidsprescribedornotandcumulativedosesofcorticosteroidswereunlikelytoaffectdiseaseprogression.由于ONFH主要發(fā)生在年輕患者中，治療原則是盡可能保留原有關節(jié)，因此疾病的進展和預后與疾病的發(fā)生同樣重要。我們經(jīng)常看到雙側ONFH發(fā)展的病例，其中一側有股骨頭塌陷，另一側無股骨頭塌陷癥狀。另外，一些病例無股骨頭塌陷癥狀，但接受了THA。眾所周知，ONFH發(fā)生后的預后受多種因素影響，迄今已有研究表明，壞死的大小或位置等放射學因素或髖臼解剖因素對ONFH的預后有影響[1,19,31]。Mont等人在一項薈萃分析中報道，股骨頭塌陷的患病率為38%(282髖中的106髖)，根據(jù)危險因素的不同，患病率從17%到73%不等[16]。在我們的研究中，34.3%的患者接受了THA，平均診斷后1.03±2.25年，與之前的研究相似。雖然無法進行放射學評估，但可能出現(xiàn)較大身體負荷的病例，如男性，BMI較高，過度飲酒，吸煙，血清TG水平高于200mg/dL，與疾病進展相關。特別是，增加疾病進展風險的因素在男性和女性中是不同的。我們發(fā)現(xiàn)，開具或不開具皮質類固醇以及皮質類固醇的累積劑量不太可能影響疾病進展。Ourstudyhasseveralpotentiallimitationsthatshouldbeaddressedinfurtherstudies.TheONFHwasassessedbyanoperationaldefinitionusingadiagnosiscode,notbyaradiologicevaluationsuchasanx-rayorMRI.However,theincidenceofONFHinthisstudywassimilartothatinapreviousAsiangeneralpopulationstudythatdefineditusinghipjointx-raysand/orMRI[32].BecauseanaccurateselectionofONFHpatientsmaynothavebeenmade,anestedcase-controlanalysisfromapopulation-basedcohortwasperformedtoincreasetheaccuracyoftheanalysis.Additionally,usingtheNHIS-NSCdatabase,prescriptionrecordsforcorticosteroidscouldbeaccessed.However,theactualintakeofcorticosteroidsinsubjectsmightbedifferentfromtheprescriptionrecords.Fortunately,severalstudieshaveshownagoodcorrelationbetweenprescriptionsandrealexposuretodrugs[33,34].Also,wecouldnotobtaininformationabouttraumaticONFH,whichmayhaveinfluencedtheresultsofthecurrentstudy.Inaddition,wecouldnotassessotherinterventionsthatcouldaffectdyslipidemia,microvascularbloodflow,andosteogenesis,suchastheuseoflipid-loweringmedication,aspirin,antiplatelets,andanticoagulantmedication.Thisshouldbeevaluatedinfuturestudies.Furthermore,ananalysisofmultiplecomorbiditiessuchasrheumaticdisease,sicklecelldisease,humanimmunodeficiencyvirus,organtransplantation,andsoonthatcouldaffecttheoccurrenceandprognosisofONFHwasnotperformed.Inparticular,sincetheprognosisofONFHisdifferentforeachdisease,subgroupanalysisaccordingtocomorbidityisabsolutelynecessaryforfuturestudies.Additionally,weanalyzedtheassociationbetweencumulativedoseofcorticosteroidanddiseaseprogressionafterONFHdiagnosisusingcDDD,andweconfirmedthatcumulativedoseofcorticosteroiddidnotaffectdiseaseprogression.However,sincethenumberofpatientswhohave180cDDDormorewassmall,additionalanalysiswithalargernumberofpatientsmaybeneededtoobtainmoreaccurateresults.我們的研究有幾個潛在的局限性，應該在進一步的研究中加以解決。ONFH通過使用診斷代碼的操作定義進行評估，而不是通過x射線或MRI等放射學評估。然而，本研究中ONFH的發(fā)生率與先前的亞洲普通人群研究相似，該研究使用髖關節(jié)X光片和/或MRI來定義ONFH[32]。由于可能沒有對ONFH患者進行準確的選擇，因此進行了基于人群的隊列嵌套病例對照分析，以提高分析的準確性。此外，使用NHIS-NSC數(shù)據(jù)庫，可以訪問皮質類固醇的處方記錄。然而，受試者的實際皮質類固醇攝入量可能與處方記錄不同。幸運的是，有幾項研究表明，處方與實際接觸藥物之間存在良好的相關性[33,34]。此外，我們無法獲得有關創(chuàng)傷性ONFH的信息，這可能影響了當前研究的結果。此外，我們無法評估其他可能影響血脂異常、微血管血流和成骨的干預措施，如使用降脂藥物、阿司匹林、抗血小板和抗凝藥物。這應該在未來的研究中進行評估。此外，對風濕病、鐮狀細胞病、人類免疫缺陷病毒、器官移植等可能影響ONFH發(fā)生和預后的多重合并癥未進行分析。特別是，由于每種疾病的預后不同，因此根據(jù)合并癥進行亞組分析對于未來的研究是絕對必要的。此外，我們分析了使用cDDD診斷ONFH后皮質類固醇累積劑量與疾病進展之間的關系，我們證實皮質類固醇累積劑量不影響疾病進展。然而，由于cDDD≥180的患者數(shù)量較少，因此可能需要對更多患者進行額外分析，以獲得更準確的結果。?ConclusionLowhouseholdincome,diabetes,hypertension,dyslipidemia,heavyalcoholicswhoconsumedalcoholmorethan3daysaweek,serumTGlevelsof200mg/dLormore,andoralorhigh-doseIVcorticosteroiduseareassociatedwithONFHdevelopment.Specifically,theriskofONFHincreasedrapidlywhencumulativeprednisoloneusewas1,800mgormore.However,oralorhigh-doseIVcorticosteroiduseandcumulativedosedidnotaffecttheprognosisofONFH.SincethedevelopmentandprognosisofONFHarecomplexandmultifactorialprocesses,furtherstudyisneeded.低收入家庭、糖尿病、高血壓、血脂異常、每周飲酒超過3天的重度酗酒者、血清TG水平≥200mg/dL、口服或高劑量靜脈注射皮質類固醇與ONFH的發(fā)生有關。具體來說，當累積使用強的松龍超過1800毫克時，ONFH的風險迅速增加。然而，口服或高劑量靜脈注射皮質類固醇和累積劑量對ONFH的預后沒有影響。由于ONFH的發(fā)展和預后是一個復雜的多因素過程，需要進一步研究。2024年09月27日
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韋標方主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 近日，從國家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站獲悉，韋標方教授團隊榮獲國家級中醫(yī)藥項目1項。股骨頭壞死是骨科難治疾病之一。中西醫(yī)結合治療骨科疾病是當前學術熱點方向。臨沂市人民醫(yī)院韋標方教授團隊歷經(jīng)30余年臨床實踐，在取得了眾多科研成績的基礎上，再次獲得國家級中醫(yī)藥項目，標志著團隊在中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死領域再上新臺階！?韋標方教授帶領團隊刻苦攻關，采用中西醫(yī)結合方法破解股骨頭壞死醫(yī)療難題，形成了一套成熟的診療方案。堅持個性化分期治療原則，對股骨頭壞死早、中、晚期患者采用階梯治療，診療各類患者20余萬例，深受全國各地患者好評。學科從無到有，經(jīng)過20余年的努力，成功邁入“國家隊”——國家級中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室。相信團隊會在此基礎上更加努力，更好地服務于患者。?項目負責人簡介韋標方，臨沂市人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，二級教授，博士生導師，博士后導師。國家級中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室學術帶頭人，享受政府特殊津貼專家，山東省中醫(yī)藥臨床重點?？茖W術帶頭人。作者簡介于浩，廣州中醫(yī)藥大學博士研究生，師從韋標方教授，研究方向：中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死。2024年07月08日212
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死早中期經(jīng)常面臨兩個問題：一、容易誤診、漏診，以至于失治誤治；二、治療方法選擇困難，對手術與否、何時手術心存疑慮，甚至錯過最佳治療時機。希望本案例可提供一點借鑒。男性，41歲，2016年12月主訴“不明原因右臀部疼痛”以雙側股骨頭壞死為診斷住院治療。在當?shù)蒯t(yī)院磁共振檢查確診，左側壞死尚無癥狀。在我院CT檢查示：X線檢查：術中所見：我們采用外科脫位技術，充分暴露股骨頭，經(jīng)圓韌帶窩窗口挖出死骨并進行植骨。術中見關節(jié)面軟骨發(fā)生退變，死骨松軟如豆腐渣。術后復查：術后1年復查：術后3.5年復查：骨吸收是股骨頭壞死修復過程中非常棘手的問題，必須采取積極措施阻止進一步惡化。通常會采取多種方法，包括藥物治療、高能聚焦沖擊波治療等。半年后再次復查：又過了1年，術后第5年復查：術后7年復查：術后8年復查：至于左側股骨頭壞死，因為面積較小，簡單采用中藥、沖擊波治療，一直情況穩(wěn)定，這次就不展開贅述。如下：幾句話總結1.年輕股骨頭壞死保頭要趁早，切莫沉醉在所謂“秘方”的幻想中，建議通過全面檢查評估制定周全的治療方案；2.大約2/5的早中期病例可通過保守治療控制病情，但需要手術的情況也不能視而不見，理性、客觀對待病情；3.股骨頭壞死的病情轉歸十分復雜，別人成功的經(jīng)驗一定不是放之四海而皆準，除了因人而異進行治療之外，必須堅持定期復查、長期觀察，以準確掌握病情變化，在關鍵節(jié)點調整治療措施；4.任何一種單一治療措施發(fā)揮的作用總是有限的，就如做飯放調料，某一種佐料看似不起眼，缺一樣就少一種味道，和諧搭配才能取得最佳效果。同樣，藥物治療、物理治療，甚或手術治療需要有機結合，切莫盲目相信某一種方法的“神奇”效果。2024年02月09日228
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彭建平副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導致骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變及塌陷，引起患者髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關節(jié)殘疾的常見疾病之一。引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。?股骨頭壞死的分期臨床上最常用的國際骨循環(huán)協(xié)會分期：1期是患者髖部疼痛不適，但是X線片上沒有異常，核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫征象。2期股骨頭壞死在X線片上已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)壞死灶，但是股骨頭尚無塌陷。3期股骨頭壞死已經(jīng)開始出現(xiàn)軟骨下骨骨折，繼而出現(xiàn)不同程度的塌陷，股骨頭開始變形。4期股骨頭壞死除了股骨頭塌陷變形，關節(jié)間隙也出現(xiàn)變窄。?股骨有壞死后是不是一定要手術治療呢？在股骨頭壞死早期，股骨頭沒有塌陷，部分患者可以通過保守治療緩解癥狀甚至延緩病情進展，推遲股骨頭塌陷的時間。保守治療的方法包括拄拐行走，減少關節(jié)負重，熱磁療，沖擊波治療等。藥物治療包括活血化瘀藥，抗血小板藥，鈣劑，骨轉換抑制藥等。但是，保守治療無效者，癥狀持續(xù)不緩解或股骨頭壞死進一步加重者則需手術治療。?早發(fā)現(xiàn)早治療對于股骨頭壞死患者至關重要，到了終末期，就只能通過人工關節(jié)置換來改善生活質量了。早期患者，尤其是年紀較輕者，可以通過不同的保髖手術獲得滿意療效，比如微創(chuàng)手術髓芯鉆孔減壓，壞死病灶清除后打壓植骨，對于3期患者還可以通過股骨頸基底部旋轉截骨治療。?所以，對于有外傷（股骨頸骨折，髖關節(jié)脫位等）,長期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出現(xiàn)髖部不適就應該及早就醫(yī)，一旦確診股骨頭壞死就應該早期采取合適的質量方式。?2023年12月28日226
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(osteoneerosisoffemoralhead，ONFH)是指由于各種原因(機械、生物等)使股骨頭血流循環(huán)中斷、股骨頭的活性成分死亡及隨后修復的一系列復雜病理過程[1]。我國ONFH患者發(fā)病年齡集中在40～50歲[2]，男性患者居多，ONFH的病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其中激素性股骨頭壞死在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因分類中占據(jù)一半以上[2-3]，其他還包括酒精性、特發(fā)性等。ONFH具體的發(fā)病機制尚待研究，本病與外傷、酗酒、應用激素等密切相關，因此，將髖部創(chuàng)傷、大劑量長時間應用糖皮質激素、長期大量飲酒、高凝低纖溶傾向和自體免疫性病且使用糖皮質激素和有減壓艙工作史列為高危人群[4]。吸煙、肥胖等增加了ONFH的患病風險，認定這些因素與ONFH相關[5]。1股骨頭壞死病理與防治概述ONFH的病理特點為股骨頭微循環(huán)障礙后出現(xiàn)骨細胞死亡，肉芽組織長入修復，骨壞死與肉芽修復往往同時進行。若修復能力較強，則股骨頭在壞死早期即可完成修復；若修復能力較弱，則髖關節(jié)負重區(qū)會出現(xiàn)塌陷后期將繼發(fā)骨關節(jié)炎，在臨床工作中后者多見。在典型的ONFH病理切片上，從外到內大體可分為關節(jié)軟骨層、軟骨下骨層(可被骨壞死累及)、壞死組織層、肉芽組織層、新生骨組織層和正常骨組織層[6]。ONFH的臨床表現(xiàn)：早期多為腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節(jié)痛，偶伴有膝關節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，如果是雙側病變可呈交替性疼痛。ONFH早期可無臨床癥狀，常通過拍攝X線平片或MRI檢查而發(fā)現(xiàn)。ONFH的典型體征為腹股溝區(qū)深部壓痛，可放射至臀或膝部，“4”字試驗陽性。體格檢查還可有內收肌壓痛，髖關節(jié)活動受限，其中以內旋、屈曲、外旋活動受限最為明顯。X線檢查一般采取正位和蛙式位，是ONFH影像學診斷的重要依據(jù)。CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期細微骨質改變，確定是否存在股骨頭塌陷，以及明確ONFH范圍。MRI檢查是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法，也是金標準。MⅪ檢查對ONFH具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI“雙線征”[5]。ONFH的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和MRI，患者出現(xiàn)ONFH典型臨床表現(xiàn)和MRI表現(xiàn)即可確診[5]。如果x線和CT檢查有典型改變，亦可作為確診的參考依據(jù)。依靠X線、CT和MRI檢查可確定ONFH分期與分型，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持。ONFH的治療方法很多，療效各不相同，應做出個體化選擇，但總的治療目標是一致的，即延緩疾病進程，塌陷前期預防塌陷；圍塌陷期則增強骨質，改善癥狀防止進一步塌陷；若塌陷嚴重，則進行換髖治療。ONFH的治療可分為3部分，即非手術治療、保髖手術治療和人工關節(jié)置換術。對于ONFH的治療方案，應根據(jù)患者的病變分期、分型、年齡、職業(yè)、依從性、醫(yī)院條件和醫(yī)師技術等全面考慮，個體化選擇治療方案。近幾年關于ONFH的指南和專家共識有很多，包括成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)[7]，股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)[4]、成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)[8]和中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)[5]，但這些專家共識都缺乏對ONFH藥物治療的系統(tǒng)闡述?；诖耍袊⒀h(huán)學會骨微循環(huán)專業(yè)委員會組織專家組，回顧國內外相關文獻，結合國內實際臨床應用經(jīng)驗，編寫了《股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識》，旨在進一步指導臨床安全、有效、規(guī)范和經(jīng)濟地使用ONFH治療藥物，為ONFH患者髖關節(jié)健康以及提高生活質量提供相應的參考。2股骨頭壞死藥物防治的臨床價值目前尚無防治ONFH的特效藥物，但經(jīng)過一定的基礎研究與臨床實踐探索，學者發(fā)現(xiàn)具有改善ONFH發(fā)生、發(fā)展及預后的輔助藥物種類，尤其是應用于早期ONFH效果更為明顯。早期0NFH包括國際骨循環(huán)協(xié)會(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)分期I、Ⅱ期或Ⅲa期，尤其是I期與Ⅱ期病例，此時患者MRI檢查有異常，但尚未出現(xiàn)軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關節(jié)面扁平，即股骨頭塌陷[9]。I期病例，是應用藥物治療的黃金時期，未形成硬化帶“阻擋”，若治療恰當，促進骨壞死病灶修復，可有效控制疾病進程，防治股骨頭進展，乃至塌陷。長期以來，患者因ONFH就診時已是晚期，在治療的選擇上以手術治療為主，漸漸忽略了藥物治療。隨著MRI技術的開展以及對ONFH的早期篩查，臨床上越來越多的ONFH患者在病變早期就診，藥物治療在ONFH的整體治療中地位也不斷提高。藥物治療具有簡便易行、療效可靠及依從性好等優(yōu)點。目前0NFH的藥物治療采取個體化治療方案，需要臨床醫(yī)生充分了解患者的發(fā)病原因、疾病進展，治療藥物的藥理機制、適應證和不良反應及應急處理，還需要西醫(yī)與中醫(yī)相互配合，使不同藥物相互配合，協(xié)同發(fā)揮作用。然而，目前在ONFH治療過程中不正確、不合理用藥的現(xiàn)象屢屢發(fā)生，這一方面會影響疾病治療，造成醫(yī)藥資源浪費；另一方面會增加藥源性疾病的發(fā)病率，甚至會出現(xiàn)醫(yī)療不良事件。迄今為止，并沒有專門針對ONFH合理用藥的相關共識。因此，指導ONFH患者合理用藥，是臨床亟待解決的問題之一。3股骨頭壞死藥物的種類、特性、安全性3.1.1抗凝、抗血小板、擴血管類目前ONFH的發(fā)病機制主要包括機械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等[1]，其中非創(chuàng)傷性ONFH的主要發(fā)病機制為血栓栓塞。因此，推測此類藥物可以減少殷骨頭微血栓的形成，使骨內靜脈壓下降，改善股骨頭附近血液循環(huán)，逆轉缺氧，較少骨細胞死亡，促進骨愈合和骨修復[10]。GUO等[11]的研究表明，抗凝劑對原發(fā)性ONFH有積極的治療效果。劉保一等[12]的研究也表明抗凝劑和血管擴張藥物可預防股骨頭糖皮質激素誘發(fā)的骨壞死，減少疾病進展或改善生活質量。ALBERS等[3]的研究表明具有抗炎和抗血栓作用的乙酰水楊酸可能對延緩早期ONFH疾病進展有益。同時，CAO等[14]研究認為，保髖藥物防治ONFH僅能針對特定病因開展個體化治療。MONT等[15]提出不同的觀點，認為非手術治療在阻止非創(chuàng)傷性ONFH病情進展方面通常是無效的。(1)適應證。適用于ONFH的早期患者，尤為血栓栓塞性因素。(2)禁忌證。有出血危險的器官損傷；對肝素、低分子肝素及其衍生物過敏；有與使用低分子肝素有關的血小板減少癥病史的患者；產(chǎn)后出血及嚴重肝、腎功能不全者；嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和急性感染性心內膜炎患者。(3)分類。①抗凝藥：抗凝藥對于早期非創(chuàng)傷性ONFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨頭微循環(huán)障礙治療效果最佳。目前臨床上常用肝素類，如低分子肝素、依諾肝素；維生素K拮抗劑類，如華法林、雙香豆素。②抗血小板藥：目前臨床上常用環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制劑類，如阿司匹林，這類藥物通過其抗凝作用以及對血管內皮的保護，副作用相對較少，在ONFH治療過程中，可以改善疾病進程。③擴血管藥：擴血管類藥物可以促進血管重建，同時可以減輕ONFH患者髖部疼痛及骨髓水腫。目前臨床上常用的有前列地爾/伊洛前列素等。3.1.2抑制破骨與增加成骨藥ONFH早期病理改變表現(xiàn)為破骨細胞活躍，存在骨質吸收、骨小梁破壞，這部分患者鈣鹽或礦物質流失較為嚴重，往往伴發(fā)局灶性骨質疏松癥，同時ONFH后期會出現(xiàn)股骨頭不可逆性塌陷。為了延緩這一進程，抑制破骨、增加成骨藥物顯得格外重要。臨床常用的藥物為雙膦酸鹽類[18]，如阿侖膦酸鈉，與骨內羥磷灰石有強親和力，能抑制破骨細胞活性，通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用。其特點是抗骨吸收活性強，無骨礦化抑制作用。適當劑量的活性維生素D及其類似物如骨化三醇等，促進骨形成和礦化，抑制骨吸收。HONG等[19]的研究表明，阿侖膦酸鹽能有效延緩股骨頭塌陷，且在改善關節(jié)功能和減輕髖關節(jié)疼痛方面具有積極的短期和中期療效。RAMACHANDRAN等[20]研究發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽在治療青少年創(chuàng)傷性股骨頭骨壞死方面可能起到輔助作用。但也有研究表明接受雙膦酸鹽治療的ONFH患者沒有顯著改善，因此，只能推薦有限的使用[21]。(1)適應證。適用于伴發(fā)局部骨質疏松或骨量下降的ONFH患者，也可輔助用于股骨頭塌陷的防治。(2)禁忌證?？诜p膦酸鹽類藥物可能出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應，罕有食管狹窄；此外，腎功能損害者、骨軟化癥患者禁用；孕婦、哺乳婦女、青少年兒童以及低鈣血癥、對本品過敏者禁用。長期應用活性維生素D患者應該檢測血鈣和尿鈣水平。3.1.3降脂藥ONFH患者血清脂聯(lián)素水平低于健康者，導致其破骨細胞增加對骨的吸收、減弱成骨細胞活性、使礦化骨基質減弱進而減少骨量。他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細胞活性，增加成骨細胞活性，延緩ONFH病情進展。PRITCH-ETT等認為他汀類藥物可降低接受激素治療的患者發(fā)生骨壞死的風險。他汀類藥物單獨治療ONFH的臨床試驗較少，未來仍需進一步探索。(I)適應證。適用于接受全身類固醇治療的ONFH患者和伴發(fā)高脂血癥的ONFH患者。(2)禁忌證。對他汀類藥物過敏者；活動性肝病患者；嚴重腎功能損害的患者；肌病患者；同時使用環(huán)孢素的患者；妊娠期問、哺乳期間，以及有可能妊娠而未采用適當避孕措施的婦女等。3.2中藥中藥可貫穿ONFH整個治療過程，需遵循辨證施治原則，根據(jù)患者體質及發(fā)病階段，分清虛實寒熱，靈活運用益氣健脾、行氣祛痰、活血化瘀、補益肝腎、交通心腎等治療原則，選方擇藥，配伍治療。LI等的多中心隨機對照研究表明仙靈骨葆膠囊可有效預防免疫炎癥性疾病患者激素長期應用所致的ONFH。HUANG等也發(fā)現(xiàn)中草藥健脾活骨方在激素相關ONFH治療中顯示出預防股骨頭塌陷，延遲全髖關節(jié)置換術和維持身體功能的積極作用。3.3骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)療法主要用于保髖手術聯(lián)合使用。BMP可以直接誘導成骨，亦可在骨壞死部位通過影響血管內皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達而誘導血管生成，進而促進成骨。目前臨床研究應用較多的是重組人骨形成蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogenetieprotein-2，rhBMP-2)。SUN等認為，rhBMP一2可能提高骨修復的臨床療效和質量，且此種治療方案對ARCOII期或中日友好醫(yī)院分型(China-JapanFriendshipHospital，CJFH)中C型和L1型患者治療效果較好。動物實驗表明聯(lián)合雙膦酸鹽類可以表現(xiàn)出更好的效果，但未來仍需進一步臨床研究。3.4干細胞療法干細胞療法常常與髓芯減壓聯(lián)合應用，添加骨髓單個核細胞濃縮液(bonemarrowaspirateconcentrate，BMAC)可以增加股骨頭壞死區(qū)的局部骨量[30]，臨床上常用的是間充質干細胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，MSCs可以分化為成骨細胞和血管內皮細胞，產(chǎn)生成骨成血管耦聯(lián)機制，還可以通過旁分泌效應產(chǎn)生生長因子，促進壞死區(qū)的血循環(huán)修復[33]。MAO等研究認為對于年輕(＜40歲)且股骨頭尚未塌陷的患者，使用髓芯減壓聯(lián)合干細胞療法可以有效緩解0NFH病變進程。3.5富含血小板血漿療法(platelet-richplasma，PRP)療法富含血小板血漿常常與髓芯減壓聯(lián)合應用，可以誘導血管生成和骨生成，從而加速骨愈合，抑制壞死病變中的炎癥反應，以及預防糖皮質激素引起的骨細胞凋亡。HAN等研究認為作為髓芯減壓的輔助療法，使用PRP可以通過誘導骨活性和刺激壞死病變中干細胞的分化，進而改善早期ONFH患者的治療，且當與干細胞和骨移植物聯(lián)合使用時效果更佳。4股骨頭壞死用藥的合理性和基本原則ONFH藥物治療的目的是減輕或消除疼痛不適癥狀，改善股骨頭內微循環(huán)，促進成骨修復，延緩病情進展，提高患者生活質量，多以口服抗凝、降脂和抑制破骨、促進成骨的中西醫(yī)藥物為主要治療方式。因此，根據(jù)ONFH患者病情分期，尤其是股骨頭是否塌陷，進行個體化合理藥物治療是十分必要的。4.1不同分期選用藥物的合理性4.1.1股骨頭塌陷前期患者在股骨頭塌陷前，臨床癥狀不明顯，大多僅存在MRI異常，此時正是藥物治療的黃金時間，抗凝、降脂、擴血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物均可選用，注意結合患者的自身狀況，如血壓、血脂，個體化選用藥物，同時可結合中藥制劑，內服或外用，以補益肝1腎、活血通絡、強筋健骨為原則，改善骨代謝、緩解疼痛。但若出現(xiàn)腹股溝區(qū)有明顯疼痛，也多為骨髓水腫造成，預示著股骨頭壞死區(qū)發(fā)生頭內不穩(wěn)定，即將進展至圍塌陷期。4.1.2股骨頭圍塌陷期但不采取全髖關節(jié)置換術患者此時臨床癥狀多為典型癥狀，此時僅靠藥物治療無法延緩疾病的進程，改善癥狀的治療效果也不佳。因此，往往選用保髖手術聯(lián)合藥物治療，此時的藥物治療除了抗凝、降脂、擴血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物，可在術中使用BMP、PRP或干細胞療法。同時中藥治療也非常重要，配合采用活血化瘀通絡、益腎健骨中藥，可以提高保髖手術效果。4.2不同個體用藥的合理性4.2.1合并基礎疾病(1)心腦血管疾病。ONFH患者心腦血管疾病發(fā)病率高于正常人群，因此臨床工作者需更加關注患者心腦血管功能，若存在嚴重心腦血管疾病和風險，需與相關科室聯(lián)合診治，慎用對心腦血管疾病影響大的藥物。尤其注意選用擴血管藥對心腦血管的影響，同時監(jiān)測血壓，調整擴血管藥或降壓藥劑量。(2)糖尿病。2型糖尿病是老年患者常見疾病之一。2型糖尿病患者，胰島素不足可以通過多種途徑影響骨基質的形成及其礦化，或促進骨吸收而產(chǎn)生骨質疏松。加上末梢神經(jīng)病變而出現(xiàn)深淺感覺消失，關節(jié)運動反射調節(jié)障礙，關節(jié)和韌帶負荷不平衡，當負重時，易引起股骨頭塌陷變形，壓迫骨內微血管引起缺血，繼而導致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨頭微循環(huán)是治療0NFH合并糖尿病的主要措施。(3)消化道疾病。若存在嚴重消化道疾病和風險，需與消化內科聯(lián)合診治，慎用對消化道影響大的藥物。尤其需要注意增加成骨類藥物，如雙膦酸鹽類。其主要不良反應體現(xiàn)在消化道反應，因此，注意監(jiān)測患者消化系統(tǒng)癥狀，及時調整藥量或采取措施保護消化道。4.2.2年齡ONFH可以發(fā)生在各個年齡段，主要累及群體為中青年，但老年人也會受累，多數(shù)患者不到不得已不愿手術，同時老年患者器官功能減退，伴發(fā)基礎疾病較多也會增加手術風險。因此，藥物治療越來越重要。老年ONFH患者選用藥物需注意：用藥時應盡量使用最小有效劑量、縮短用藥時間；密切觀察不良反應；老年患者合并癥較多，用藥情況復雜，注意仔細詢問病史，避免藥物之間不良反應發(fā)生；密切關注病情進展情況，及時調整治療方案；老年人肝腎功能下降、代謝能力差，注意及時調整藥量。對于比較年輕的ONFH患者，多數(shù)為運動創(chuàng)傷導致，或為特發(fā)性，治療應以盡可能保留髖關節(jié)為目的[41]，早期藥物治療顯得格外重要。若不能有效緩解病情進展，可能面臨全髖關節(jié)置換術以及數(shù)次翻修手術，增加患者身心和經(jīng)濟壓力。4.2.3原發(fā)病非創(chuàng)傷性ONFH患者中有一半以上的患者服用過激素，而在這些患者中，大多數(shù)患者有自身免疫性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡居多。此外，還有腎病、面神經(jīng)麻痹、血液系統(tǒng)疾病、器官移植等。在ONFH的治療過程中，此類患者治療難度較大，既要延緩ONFH病情進展，又要關注原發(fā)病的治療，在激素類藥物的劑量上需兩者兼顧，必要時請相關科室醫(yī)生協(xié)作。4.3合理用藥的注意事項(1)使用抗凝、抗血小板類藥物時一般選用1種即可，可聯(lián)合擴血管類藥物，但應注意檢測患者凝血功能，防范心腦血管疾病。(2)所有用藥應嚴格按照藥品說明書使用，注意不同種藥物之間是否存在相互反應，對患有基礎疾病、原發(fā)病患者，合理調整用藥劑量。(3)老年患者注意檢測肝腎功能，若出現(xiàn)肝腎功能異常，及時評估，采取減量或停藥處理。(4)因用藥時間較長，注意長期用藥引起的藥物不良反應，按時評估，及時處理。5股骨頭壞死臨床藥物防治專家共識要點(1)治療原則。ONFH應采取“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的治療措施，采用個體化中西醫(yī)結合治療，提升治療效果。(2)藥物應用。①抗凝、抗血小板、擴血管類藥物，可以改善股骨頭內血液循環(huán)，逆轉缺氧，減少骨細胞死亡，促進骨愈合。②抑制破骨、增加成骨藥，可以促進局部成骨修復，改善骨質疏松，延緩病情進展，預防股骨頭塌陷。3他汀類降脂藥可以提升脂聯(lián)素水平，抑制破骨細胞活性，增加成骨細胞活性，延緩ONFH病情進展。④中藥治療則根據(jù)不同分期和患者體質，在健脾調腎的基礎上，輔以活血、通絡、祛痰、利濕，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇個體化的防治方法。⑤抗凝、降脂、擴血管、抑制破骨、增加成骨這幾類藥物一般2種或3種聯(lián)合應用，可以達到較好的治療效果。⑥ONFH圍塌陷期或塌陷前期的骨壞死范圍較大的病例，可以采用BMP、干細胞療法、PRP、中藥與保髖手術協(xié)同治療。6結語ONFH應早發(fā)現(xiàn)早治療，尤其是藥物治療，其目的是改善股骨頭微循環(huán)，促進成骨修復，延緩病情進展，增強骨質，預防股骨頭塌陷或改善關節(jié)功能，提高患者生活質量。應根據(jù)MRI、股骨頭壞死血運變化表現(xiàn)、骨壞死分期、分型、壞死體積、關節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對保存關節(jié)治療的依從性等因素綜合考慮制定治療方案。本共識僅為基于文獻及臨床經(jīng)驗的專家指導性意見，不作為強制性執(zhí)行的要求，更不作為法律依據(jù)。臨床中可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H條件因地制宜，制定適合患者的個體化防治措施。利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突?；鸾?jīng)費支持沒有影響文章觀點?！豆晒穷^壞死臨床藥物防治專家共識2022年》編寫委員會編寫執(zhí)筆人：楊旭(北京大學醫(yī)學部)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)高福強(北京中日友好醫(yī)院骨科)共識專家組成員(按姓氏拼音排序)：陳獻韜(河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科)段亞景(北京中日友好醫(yī)院康復醫(yī)學科)高福強(北京中日友好醫(yī)院骨科)郝陽泉(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院關節(jié)外科)李子榮(北京中日友好醫(yī)院骨科)李騰奇(北京大學首鋼醫(yī)院骨科)李楊(北京大學第三醫(yī)院骨科)李智卓(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院骨科)劉丙立(上海市浦東醫(yī)院骨科)劉立華(北京世紀壇醫(yī)院骨科)馬軍(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)馬祥偉(北京中日友好醫(yī)院沖擊波醫(yī)學中心)閔紅巍(中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨科)彭江(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科研究所)時利軍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科)石少輝(中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院骨科)孫偉(美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫(yī)學院骨科，北京中日友好醫(yī)院骨科)孫璽淳(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心)王希峰(寧夏回族自治區(qū)寧東醫(yī)院骨科)王艷華(北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)王鑫(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科研究所)王志剛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科)汪琪偉(北京大學第一醫(yī)院骨科)楊旭(北京大學醫(yī)學部)袁霆(上海交通大學第六醫(yī)院骨科)許鵬(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院骨科)張利恒(吉林省人民醫(yī)院關節(jié)外科)張慶熙(北京朝陽醫(yī)院骨科)張慶宇(山東省立醫(yī)院骨科)趙鳳朝(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院骨科)參考文獻：略2023年12月17日119
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金敏偉主治醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 壞死的股骨頭，我們保的就是你！????股骨頭壞死，被稱為骨科“不死的癌癥”！患病人群多，并且發(fā)病隱匿，當你發(fā)現(xiàn)它時，可能已經(jīng)是晚期，只能關節(jié)置換了。看到這，很多人就會有疑問：1、到底什么是股骨頭壞死？2、股骨頭壞死只能等著做關節(jié)置換嗎？3、有沒有辦法保住自己的股骨頭？一：到底什么是股骨頭壞死????1738年Munro教授首次描述了股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨頭內血供受損或中斷，引起骨細胞死亡與修復交替，繼發(fā)頭內微骨折、軟骨下骨折，導致股骨頭關節(jié)面塌陷，并發(fā)骨關節(jié)炎。是造成青壯年髖關節(jié)功能障礙或喪失的常見疾病之一。顧名思義，就是股骨頭不行了，慢慢發(fā)生壞死，就如凋零的樹葉。大家知道，樹葉沒有養(yǎng)分就會枯萎，同樣道理，股骨頭沒有血液輸送營養(yǎng)也會壞死。股骨頭壞死病因可分為兩大類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者股骨頸骨折最為多見；后者最常見激素和酒精，占臨床非創(chuàng)傷性股骨頭壞死比例高達90%以上。這類疾病好發(fā)于30-50歲人群。發(fā)病率及致殘率高，若沒有早期發(fā)現(xiàn)和治療，約80％會在患病后1～4年進展到股骨頭出現(xiàn)塌陷，嚴重影響生活。二：股骨頭壞死只能關節(jié)置換嗎？答案顯然不是。據(jù)報道我國成人股骨頭壞死（ONFH）呈逐步年輕化趨勢。針對股骨頭壞死，手術治療分為兩種方式:保髖治療和關節(jié)置換。而對于青壯年?ONFH，行人工關節(jié)置換尚為期過早，因人工關節(jié)假體有一定的使用壽命，髖關節(jié)翻修術的手術難度高、風險高、并發(fā)癥多，給患者帶來極大的負擔。所以保留髖關節(jié)的保髖手術越來越受到重視。保髖手術主要適用于股骨頭塌陷前的患者。通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期積極治療防止疾病的進一步惡化，保護股骨頭，延緩甚至避免關節(jié)置換，具有重要的臨床意義與社會價值，也是ONFH治療的發(fā)展方向。目前國內外學者對股骨頭壞死的研究頗多，根據(jù)壞死的嚴重程度，進行了分期。其中應用較多的分期標準有ARCO分期以及中國分型（中日友好醫(yī)院分型）。從表中，不難看出，不同時期的壞死，嚴重程度不同，因此治療方法也完全不同。只有晚期股骨頭已明顯塌陷，才需要關節(jié)置換。????這時，你一定會問，如果發(fā)現(xiàn)的早，屬于壞死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨頭了？這也是文章之前所提的第三問：三：有沒有辦法保住已經(jīng)發(fā)生壞死的股骨頭？????答案顯然是肯定的！目前臨床上常用的保髖手術主要有髓芯減壓術、非血管化骨移植術、帶血運骨移植術、鉭棒植入術、截骨術等幾大類。????經(jīng)文獻報道，股骨頭前外側壁的存留及“頭內穩(wěn)定”狀態(tài)對保髖及其重要；國內外學者對保髖術式的選擇，現(xiàn)已逐漸傾向于以力學修復為主，兼顧生物學修復。????1.力學修復手術方式主要有：不帶血運的自體/同種異體骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金屬植入術以及截骨術等。?????1.1非血管化骨移植術：術者在直視下清除頭內死骨并填充自體或同種異體骨，為頭內提供足夠的力學支撐和成骨誘導基質。通常有“費米斯特植骨(Phemister?procedure)”“活門板(trapdoor)”和“燈泡式(lightbulb)”3種方式。???1.2帶血管的骨移植：在常規(guī)死骨清理后，打壓植骨重新填充，并提供必要的力學支撐以及血運。該手術方式可分為2種，一種為吻合血管的游離腓骨移植術，另一種為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術。1.3截骨術：將股骨頭的負重壞死區(qū)轉移至非負重區(qū)，使得負重區(qū)被正常的骨和關節(jié)軟骨重新替代，并起到力學支撐的作用?，F(xiàn)今主要術式包括經(jīng)轉子弧形內翻截骨術和經(jīng)轉子旋轉?1.4多孔鉭金屬棒植入術：因其良好的生物相容性可使骨組織很好地長入多孔金屬鉭棒的孔隙中。同時鉭棒起到了結構性力學支撐，避免其過早塌陷。???2.生物學修復術式主要為：股骨頭髓芯減壓?，F(xiàn)已很少單獨應用，而是以其為基礎聯(lián)合應用分子生物學技術比如富血小板血漿、骨髓間充質干細胞等。????保髖手術種類繁多，但是在股骨頭壞死進展的不同階段，根據(jù)壞死的病因、分期、部位、范圍等不同，在充分了解各術式利弊的前提下，正確選擇合適手術方式、同時結合中醫(yī)中藥以及物理治療等多種手段，才更符合個體化治療的要求！????浙江省中醫(yī)院骨傷科儲小兵主任的股骨頭壞死保髖團隊經(jīng)過多年潛心研究和臨床實踐，在傳統(tǒng)療法的基礎上，做了進一步改良，手術時間短，手術技術微創(chuàng)化，術后通過中醫(yī)中藥調理，中西醫(yī)結合治療手段，恢復更快，通過長時間隨訪，效果顯著。團隊成員介紹2023年12月12日469
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 全髖關節(jié)置換術一般用于治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良等疾病，被譽為“二十一世紀最成功的的手術”之一。但是，患者在術中、術后會出現(xiàn)下肢不等長、脫位、骨折、神經(jīng)損傷、假體松動、感染等并發(fā)癥。雖然全髖關節(jié)置換術已廣泛開展20余年，但是大部分醫(yī)生仍然憑借著累積的經(jīng)驗做手術【也就是所謂手感，熟練的醫(yī)生也就是靠大量的動手機會鍛煉出來的】，出現(xiàn)一些并發(fā)癥亦是難免，這給醫(yī)生和患者都帶來了困擾。人工智能是近年來快速發(fā)展的一門新的技術科學，該領域的研究包括機器人、語言識別、圖像識別等，其在諸多領域體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。人工智能輔助下全髖關節(jié)置換（AIHIP）是指運用數(shù)字骨科技術，進行人工關節(jié)術前規(guī)劃及書中精準定位，可獲得更精準化、個性化的設計，基于患者骨骼結構三維空間數(shù)據(jù)，重建解剖塑性和智能識別解剖定位，并根據(jù)骨盆、股骨的自體解剖形態(tài)，智能匹配最佳假體型號和安放位置的治療技術。該操作可提高手術假體匹配精準度，降低手術風險，提高手術成功率。人工智能系統(tǒng)的應用提高了人工全髖關節(jié)假體預估和安放的精準性，獲得了術后的舒適感和更長的假體使用壽命。從自身手術體會來看：術前設計智能匹配最佳假體型號和安放位置，確實在臨床中解放醫(yī)生部分工作兩和強度。操作可提高手術假體匹配精準度。因為更精準設計股骨柄和髖臼假體，避免長短腿等并發(fā)癥。未來的手術可能會越來越簡化。簡單化、智能化、程序化、精準化、微創(chuàng)化。典型病例：患者男性45歲，右側股骨頭壞死。ARCO分期4期。術前影像資料：術前人工智能深度學習AI設計：術后影像資料：術后恢復良好順利出院。2023年12月11日346
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 處理股骨在大轉子內側梨狀窩部位，往往有殘留的未完全處理掉的股骨頸骨質，可利用擺鋸或骨刀將這些骨質去除，防止其阻擋假體的植入。刮除之前涂抹的骨蠟，由小到大利用不同型號的髓腔銼打磨髓腔，注意打磨時主要打磨部位是股骨外側壁，這樣才能防止放置假體時發(fā)生內翻。安裝試模假體，復位股骨頭，將其還納入髖臼，測試假體穩(wěn)定性及長短。活動患肢，判斷髖關節(jié)屈伸、內外旋的活動度和穩(wěn)定性，并與健側肢體對比，衡量雙下肢是否等長。脈沖沖洗器充分沖洗髓腔，置入股骨柄假體和股骨頭，注意打擊股骨柄假體的力度，避免將股骨骨質打劈裂，復位髖關節(jié)，再次活動判斷髖關節(jié)活動度。逐層縫合關閉切口。術后影像，可見假體位置滿意。人工全髖關節(jié)置換術是治療高齡股骨頸骨折、股骨頭壞死、類風濕關節(jié)炎、發(fā)育性髖關節(jié)脫位導致的髖關節(jié)功能障礙的標準手術。術前可以選擇AI輔助術前設計。術中假體安放角度、髖臼和股骨髓腔的打磨是決定手術成敗的關鍵，術者應仔細操作，確保獲得一個穩(wěn)定、功能良好的髖關節(jié)。2023年12月06日51
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 將兩把大板鉤分別置于髖臼的前上緣和后緣顯露髖臼，此步驟非常重要，良好的顯露對于處理髖臼至關重要。切除髖臼的盂唇，可以使用手術刀去除，以節(jié)省手術時間，清理卵圓窩內的軟組織。磨挫髖臼，以卵圓窩為參照點確定髖臼中心，先用小號的髖臼銼加深髖臼，然后以此為中心再換大號的髖臼銼進行磨削，這樣可以避免因患者髖臼較淺，磨挫時逐漸偏離髖臼中心。確定磨挫角度時，首先要確?；颊邽闃藴实膫扰P位（90°），然后將髖臼銼豎直置入髖臼，之后下壓至其外展角為40度，再前傾至其前傾角為20°，該方法可簡便準確的確定磨挫角度。在進行磨挫時，如發(fā)現(xiàn)髖臼底部發(fā)白，此時已到達髖臼內側骨板，不能再繼續(xù)加深，否則容易磨穿髖臼。利用試模確定髖臼假體大小，注意觀察髖臼對試模的覆蓋率。置入臼杯及內襯。2023年12月06日110
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