骨壞死（Osteonecrosis）字面意思是“骨死亡（bone death）”。同義詞包括缺血性壞死（avascular necrosis）、骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）、無(wú)菌性壞死（aseptic necrosis）和軟骨下缺血性壞死（subchondral avascular necrosis）。雖然“剝脫性骨壞死（osteonecrosisdissecans）”一詞有時(shí)被用作骨壞死的同義詞，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，它是骨壞死的一種結(jié)果，骨壞死可以導(dǎo)致骨小梁斷裂或破裂形成骨碎片。骨死亡的概念最早是由Hippocrates描述的，但骨壞死的第一個(gè)臨床描述是由Russell在1794年描述的膿毒癥繼發(fā)的骨死亡病例。第一個(gè)關(guān)于在沒(méi)有感染的情況下發(fā)生骨死亡的描述是在將近一個(gè)世紀(jì)后發(fā)表的。第一個(gè)關(guān)于深海潛水員骨壞死的報(bào)告則出現(xiàn)在1936年。骨壞死的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，骨穩(wěn)態(tài)的免疫調(diào)節(jié)可能起著重要作用，但最終，骨壞死是由于氧氣和營(yíng)養(yǎng)物向骨和周?chē)M織的輸送完全或部分中斷而發(fā)生的。骨壞死的發(fā)生很可能需要多種分子機(jī)制同時(shí)發(fā)揮作用。骨壞死的患病率尚不清楚，但據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年有1萬(wàn)至2萬(wàn)名新發(fā)患者被確診。15%至80%的股骨頸骨折患者發(fā)生骨壞死。美國(guó)每年約有50多萬(wàn)臺(tái)髖關(guān)節(jié)置換，其中10%的病例是骨壞死。骨壞死主要患病人群是男性，但系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的骨壞死除外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)/合并骨壞死的患者以女性居多。骨壞死的高發(fā)年齡是30~50歲，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的生存時(shí)間有限，所以其長(zhǎng)期發(fā)病率可能很高。最近，越來(lái)越多的報(bào)道稱(chēng)使用雙膦酸鹽會(huì)導(dǎo)致頜骨骨壞死(osteonecrosis of the jaw，ONJ)。其他藥物和手術(shù)，包括牙科植入物，都與ONJ有關(guān)。西班牙疾病中心一項(xiàng)110萬(wàn)人口的病例研究中，發(fā)現(xiàn)了70例ONJ，其中25%和75%的患者分別口服和靜脈注射了雙膦酸鹽。骨壞死與許多疾病有關(guān)。因果關(guān)系的強(qiáng)度差異很大，在某些情況下，只發(fā)布了案例報(bào)告。非創(chuàng)傷性骨壞死最常見(jiàn)的原因是糖皮質(zhì)激素的使用，其首次描述于1957年。雖然糖皮質(zhì)激素的其他副作用可能更為人所知，但股骨頭壞死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顯然，存在不可預(yù)測(cè)的個(gè)體易感性差異，因此，重要的是僅在需要時(shí)且僅在所需的時(shí)間內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。正如將要討論的，盡管對(duì)一些人來(lái)說(shuō)長(zhǎng)期服用大劑量糖皮質(zhì)激素后是安全的，但其他在短期內(nèi)服用小劑量糖皮質(zhì)激素的患者也會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死。在1998年的一項(xiàng)研究中，研究人員回顧了大約3000例非創(chuàng)傷性骨壞死的病例，其中34.7%的病例使用了糖皮質(zhì)激素，21.7%的病例有酒精使用史，其余病例為特發(fā)性。雖然使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)很小，但由于不良事件的嚴(yán)重性和與此相關(guān)的高發(fā)病率，因此骨壞死是使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需要考慮的一個(gè)重要并發(fā)癥。已經(jīng)有研究試圖確定糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間和劑量對(duì)骨壞死的影響。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的幾種形式存在不同的效力和半衰期，并且因?yàn)檠芯恐g的劑量和持續(xù)使用時(shí)間不同，任何關(guān)于糖皮質(zhì)激素“安全”劑量的結(jié)論都充滿了潛在的混淆變量和誤差。在一項(xiàng)對(duì)20名經(jīng)磁共振成像診斷為Ⅰ期骨壞死患者的研究中，使用糖皮質(zhì)激素與診斷之間的間隔時(shí)間為1至16個(gè)月。在這項(xiàng)研究中，糖皮質(zhì)激素的累積劑量為1800至15505毫克(平均5928毫克)潑尼松龍或同等藥物。在其他研究中，與骨壞死相關(guān)的糖皮質(zhì)激素累積劑量為48013至432014毫克地塞米松劑量。在2010年的一篇文章中，Powell和其同事共同分析了現(xiàn)有文獻(xiàn)，以得出糖皮質(zhì)激素的最大持續(xù)安全水平、最大日劑量和平均日劑量。該研究證實(shí)，有許多其他混雜變量影響骨壞死的發(fā)展，使得對(duì)孤立關(guān)聯(lián)的劑量反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分析變得異常困難。盡管如此，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨壞死取決于劑量，其中長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素和胃腸外使用的風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咂渌逃械娘L(fēng)險(xiǎn)因素也在骨壞死易感性中起作用。因原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全而接受糖皮質(zhì)激素替代治療的一組患者的骨壞死發(fā)生率為2.4%。在一項(xiàng)對(duì)腎移植患者的研究中，發(fā)生骨壞死的26名患者在1個(gè)月和3個(gè)月后服用了累積劑量較高的潑尼松，而28名未發(fā)生骨壞死的腎移植對(duì)照患者則沒(méi)有服用。一項(xiàng)單獨(dú)的研究顯示，腎移植患者骨壞死的發(fā)生率為5%。沒(méi)有一致的證據(jù)表明局部、吸入使用糖皮質(zhì)激素與骨壞死有關(guān)。骨壞死與肌內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素之間存在聯(lián)系的證據(jù)僅限于病例報(bào)告。由于所用藥物吸收快且半衰期較長(zhǎng)，腸胃外使用藥物會(huì)帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽誘導(dǎo)的頜骨骨壞死尤其令人感興趣，因?yàn)殡p膦酸鹽在骨病方面的預(yù)期有益用途反而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其他關(guān)聯(lián)因素包括吸煙和骨壞死之間的聯(lián)系，與所有其他因素?zé)o關(guān)，吸煙者患骨壞死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高三倍。骨壞死和飲酒之間的關(guān)聯(lián)首次在1922年中被描述。對(duì)特發(fā)性骨壞死患者的研究表明，骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)隨著每日飲酒量的增加而增加。受試者根據(jù)每周飲酒量分為三組，低于400毫升/周，400至1000毫升/周，大于1000毫升/周，這些組骨壞死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)立于糖皮質(zhì)激素的使用或吸煙，分別是3倍、10倍和18倍。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)飲酒導(dǎo)致肝損害不是骨壞死發(fā)生的必要條件，盡管可能出現(xiàn)肝酶升高。接受酒精中毒治療的患者中，骨壞死的發(fā)生率為5.3%。其中股骨頭再次成為最常見(jiàn)的壞死部位(92個(gè)病灶中占了82個(gè))，其他10個(gè)病灶位于肱骨頭。骨肌疾病會(huì)導(dǎo)致兒童骨壞死。1910年首次在3至12歲的兒童中描述了股骨頭壞死。股骨頭壞死是該疾病的一個(gè)特征，并與創(chuàng)傷、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、短暫性滑膜炎有關(guān)。雙側(cè)受累很常見(jiàn)，相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括生長(zhǎng)和身高異常、骨骼成熟延遲、骨骼生長(zhǎng)不均衡、先天性異常和激素水平異常。急性淋巴細(xì)胞白血病兒童也會(huì)發(fā)生骨壞死，但這種現(xiàn)象可能是糖皮質(zhì)激素使用的結(jié)果。急性淋巴細(xì)胞白血病患者的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是高體重指數(shù)。骨壞死也與代謝紊亂、懷孕有關(guān)。母親的診斷通常延遲到分娩后幾個(gè)月。懷孕期間經(jīng)歷骨壞死的女性往往身材矮小，體重增加較多。血液疾病與骨壞死有關(guān)。鐮狀細(xì)胞貧血患者骨壞死的長(zhǎng)期發(fā)病率令人沮喪。常見(jiàn)的問(wèn)題包括活動(dòng)能力下降、步態(tài)異常和腿長(zhǎng)差異。血友病患者的骨壞死已有報(bào)道，但沒(méi)有建立統(tǒng)計(jì)上可靠的因果聯(lián)系。據(jù)報(bào)道，暴露于高壓環(huán)境（如Eble河隧道工程）的建筑工人會(huì)發(fā)生壓力性骨壞死，這可能是沉箱病首次報(bào)告的一個(gè)特征。潛水員中減壓性骨壞死的患病率為4.2%，暴露于壓縮空氣的工人中為17%?；加袦p壓性骨壞死的患者可能有不止一處病變；除了股骨頭，常見(jiàn)的部位還包括脛骨、肱骨頭和肱骨干。這種情況與減壓病無(wú)關(guān)，雖然適當(dāng)?shù)臏p壓程序可以減少“病變”的發(fā)生率，但它們對(duì)骨壞死的發(fā)展沒(méi)有任何影響，骨壞死可能在最后一次暴露于高壓環(huán)境后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生。骨壞死還與許多傳染病有關(guān)，包括嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥(SARS)。許多在21世紀(jì)初感染非典的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，其中一些患者隨后出現(xiàn)了骨壞死。這組患者的骨壞死發(fā)生率似乎高于接受糖皮質(zhì)激素治療的其他疾病患者。Chan和其同事的報(bào)告顯示，接受糖皮質(zhì)激素治療的5名患有非典的兒童出現(xiàn)了骨壞死。

手腕出現(xiàn)月骨壞死的情況，在日常生活中特別常見(jiàn)，很大一部分原因由于患者受到了外傷，或者是由于月骨骨折等一些原因?qū)е戮植康膿p傷，然后血液的供應(yīng)障礙形成了缺血性的壞死。發(fā)生了手腕月骨壞死的情況，本上是沒(méi)有治愈的可能性。發(fā)生月骨壞死的情況，建議患者積極的去醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)相關(guān)的檢查，如果癥狀比較輕微的話，可以給予保守的治療措施來(lái)進(jìn)行治療，比如局部給予針刺、艾灸、熱敷，或者是外用一些活血化瘀的膏藥，以促進(jìn)局部的血液的循環(huán)，來(lái)幫助緩解疼痛。如果去醫(yī)院檢查，患者已經(jīng)到達(dá)后期，也就是癥狀比較嚴(yán)重的話，已經(jīng)嚴(yán)重的影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)了，那么患者也可以考慮給予手術(shù)的治療措施，可以考慮切開(kāi)將月骨摘除。月骨位于手腕部是腕骨中的一塊。四周與舟骨、橈骨、三角骨相鄰軟組織相連較少、像一個(gè)孤立的小島血液供應(yīng)少。在外界暴力作用下炎癥感染可造成月骨周?chē)鷫毫υ龃笥绊?，月骨的血液供?yīng)慢慢的月骨就會(huì)發(fā)生壞死非感染性原因，引起的月骨壞死稱(chēng)為月骨無(wú)菌性壞死。月骨壞死早期的治療方法可以做一個(gè)小手術(shù)把月骨切除，還可以做一些康復(fù)的訓(xùn)練，月骨壞死可能會(huì)出現(xiàn)手腕部位的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬的現(xiàn)象，一定要適當(dāng)?shù)淖鲆恍┯?xùn)練，在治療期間一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，不要中途私自斷藥。

放射治療是頭頸部惡性腫瘤患者的主要治療方式之一，雖然現(xiàn)在放療技術(shù)日益成熟，但放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，但仍不可避免地會(huì)對(duì)腫瘤周?chē)M織造成損傷，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥，如腦部的放射性損傷、唾液腺的干燥綜合征等。其中，放射性骨壞死是放療后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。它是由于骨組織一次或短時(shí)間內(nèi)多次受到大劑量電離輻射，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞大量壞死，骨組織再生能力低下，進(jìn)而引起的骨組織的無(wú)菌性病變，其發(fā)生與射線種類(lèi)、個(gè)體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量和分次照射方案均有一定關(guān)系，口腔組織對(duì)射線的平均耐受量為6-8周內(nèi)60-80Gy。該病好發(fā)于下頜骨，起病緩慢，往往在放療后數(shù)月甚至十余年后才出現(xiàn)癥狀。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，由于放療引起黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽突、頜骨骨面外露，呈灰白或黑褐色，死骨與正常骨常界限不清。繼發(fā)細(xì)菌感染后可在暴露骨面部位長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈，此時(shí)稱(chēng)為放射性骨髓炎。骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，導(dǎo)致面部畸形、咬合紊亂?？谇活M面部局部軟組織也易感染和壞死，形成口腔和面頰部長(zhǎng)期不愈的潰瘍、瘺孔或洞穿性缺損。放射性骨壞死病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食和正常生活，病人呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。該病結(jié)合放療史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可明確診斷，需注意與原有腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別。明確診斷后，對(duì)于癥狀較輕不影響生活，或處于急性感染期，或身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者，可先行保守治療，通過(guò)局部清創(chuàng)、應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)給予輸血、高壓氧治療。對(duì)于保守治療效果不佳、遷延不愈、嚴(yán)重影響生活的患者，可在排除禁忌征后行手術(shù)治療，切除壞死骨至健康骨質(zhì)范圍，效果一般較好。若缺損過(guò)大，可同期行自體移植修復(fù)或后期行膺復(fù)體修復(fù)以恢復(fù)形態(tài)和功能。放射性骨壞死重在預(yù)防。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生，拔除無(wú)法治愈的患牙，去除口內(nèi)的義齒。放療過(guò)程中注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，局部應(yīng)用氟化物預(yù)防繼發(fā)齲，對(duì)非照射區(qū)應(yīng)用屏障物予以保護(hù)。放療后3-5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙和手術(shù)，不得不施行時(shí)應(yīng)使用有效的抗生素，以避免繼發(fā)感染。雖然放療可能引起放射性骨壞死，但大可不必因噎廢食，對(duì)放療乃至影像學(xué)檢查存在抵觸情緒。隨著精準(zhǔn)放療的發(fā)展，該病發(fā)生的概率越來(lái)越低，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最符合患者利益的方案。而口腔科影像學(xué)檢查往往是口腔診療不可或缺的，且放射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于風(fēng)險(xiǎn)閾值，更無(wú)需擔(dān)心。若患者有放療史且發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時(shí)至口腔頜面外科門(mén)診就診。

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次報(bào)告該疾病，指發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺(tái)。 疾病發(fā)生的原因是什么？ 目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折（骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死）以及局部血液循環(huán)障礙（軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死）有關(guān)。 該疾病的臨床表現(xiàn)是什么？ 該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，常常突發(fā)劇烈疼痛，負(fù)重、上樓梯時(shí)疼痛加劇，疼痛常集中于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，夜間痛明顯，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 該疾病的治療策略是什么？ SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、保膝治療、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死Ficat分期 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)，使用消炎止痛類(lèi)藥物、雙磷酸鹽藥物。消炎止痛類(lèi)藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類(lèi)病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月；同時(shí)需定期復(fù)查相關(guān)影像資料，了解治療的療效及病情的控制情況。 髓芯減壓術(shù) （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合。可附加自體骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 骨軟骨移植術(shù) （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 保膝治療---脛骨高位截骨術(shù)（適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。? 保膝治療---單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺(jué)好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 特別強(qiáng)調(diào)，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死一般不需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，只有當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)展至繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室時(shí)才選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 小結(jié) 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循階梯治療的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類(lèi)抗炎藥和雙磷酸鹽類(lèi)藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，只有壞死累及全間室時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類(lèi)疾病，即沒(méi)有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開(kāi)始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重,要考慮此病。

摘要：藥物相關(guān)性頜骨骨壞死（MRONJ）是一類(lèi)罕見(jiàn)的，藥物副作用，這其中以二膦酸鹽最為人所熟知。同時(shí)，還和其他藥物，如抗骨吸收生物制劑（狄諾塞麥），和抗血管生成藥物（如舒尼替尼、貝伐珠單抗和阿柏西普）有關(guān)。近年來(lái)，還有一些與免疫調(diào)節(jié)功能相關(guān)的藥物也被發(fā)現(xiàn)可以引起藥物相關(guān)性頜骨骨壞死，而涉及其中的疾病包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍型腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎或銀屑病等。本文介紹一些免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的可引起MRONJ的藥物。評(píng)述： 生物免疫調(diào)節(jié)藥物多指人工合成的單克隆抗體藥物，其可特異的結(jié)合并調(diào)控炎癥反應(yīng)。這些藥物的開(kāi)發(fā)以及臨床應(yīng)用使一大批患者（如克羅氏病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍型腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎或銀屑?。┑纳钯|(zhì)量得到了提升，同時(shí)其用藥并發(fā)癥較傳統(tǒng)療法大大降低。同時(shí)，這些藥物還用來(lái)治療癌癥，目前文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了應(yīng)用英夫利單抗、阿達(dá)木單抗和利妥昔單抗后出現(xiàn)頜骨壞死的情況。但是目前還沒(méi)有確鑿的臨床證據(jù)，證明此類(lèi)藥物是產(chǎn)生MRONJ的風(fēng)險(xiǎn)因素,目前也不好進(jìn)行評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度。但是考慮到不久的將來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)更多類(lèi)似患者，且其與MRONJ間的潛在因果關(guān)系，目前更為明智的辦法是采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防MRONJ的方法，和預(yù)防二膦酸鹽和抗VEGF血管生成的靶向藥一樣。應(yīng)用抗TNF-α的藥物后，可能會(huì)經(jīng)抑制RANKL通路進(jìn)而影響骨轉(zhuǎn)化（bone remodeling），還可導(dǎo)致已經(jīng)活化的單核細(xì)胞凋亡。同時(shí)這類(lèi)藥物的應(yīng)用還可能有利于微生物在骨創(chuàng)部位的定植。表2列出了目前常見(jiàn)的免疫調(diào)節(jié)藥物。其他免疫調(diào)節(jié)藥物：糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期的系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)骨壞死和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。缺血造成骨髓腔血運(yùn)受到損害進(jìn)而引發(fā)骨壞死，最常見(jiàn)的骨壞死部位為股骨、脛骨、肱骨、跟骨和舟狀骨。目前，很少見(jiàn)到應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)頜骨壞死的情況，但同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽或者地舒單抗后發(fā)生MRONJ的風(fēng)險(xiǎn)增大。甲氨蝶呤：甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性疾病最為常用的藥物之一。同時(shí)，其作為一類(lèi)細(xì)胞毒性藥物，還用來(lái)治療許多實(shí)性惡性腫瘤和血液疾病。對(duì)于甲氨蝶呤是否可以引起頜骨壞死還存在很多爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道中用了氨甲蝶呤后出現(xiàn)頜骨壞死的患者，其之前或同期應(yīng)用了二膦酸鹽和/或糖皮質(zhì)激素。同時(shí)，許多骨壞死出現(xiàn)在氨甲蝶呤引起的慢性淋巴細(xì)胞增殖障礙之后，引出需要組織病理學(xué)觀察才能作結(jié)論。還有學(xué)者報(bào)道了2例長(zhǎng)期應(yīng)用氨甲蝶呤沒(méi)有引起慢性淋巴細(xì)胞增殖障礙，但卻出現(xiàn)了MRONJ的病例。氨甲蝶呤引發(fā)MRONJ具體的發(fā)病機(jī)制還不清楚，目前看起來(lái)與其可以調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。氨甲蝶呤可以抑制DNA合成，細(xì)胞周期中S期的細(xì)胞增殖。高劑量藥物具有細(xì)胞毒性作用，而低劑量時(shí)抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、并抑制IL-1，TNF-α和其他細(xì)胞因子的釋放，而這些作用可能主要源于其抑制成骨細(xì)胞分化。mTOR抑制劑：依維莫司和坦羅莫司是mTOR（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑，具有抑制血管生成和免疫功能的作用。mTOR抑制劑主要用來(lái)器官移植后的排斥反應(yīng)，而高劑量應(yīng)用可以治療進(jìn)展期乳腺癌、腎癌，一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和血液病。許多與依維莫司和坦羅莫司有關(guān)的MRONJ病例報(bào)告，患者多同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽、地舒單抗或其他抗血管生成藥物，也有病例匯報(bào)單獨(dú)應(yīng)用依維莫司出現(xiàn)MRONJ。依維莫司和坦羅莫司相關(guān)的MRONJ患者臨床表現(xiàn)與其他藥物引起的頜骨壞死無(wú)異，同樣，目前也無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)水平。表3列出了其他一些可調(diào)節(jié)免疫功能的非生物制劑。其他藥物：目前還有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用抗細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）的單克隆抗體（易普利姆瑪）治療進(jìn)展期惡性黑色素瘤后可出現(xiàn)MRONJ，以及應(yīng)用治療脊髓發(fā)育不良或白血病的阿扎胞苷（維達(dá)扎）也可散發(fā)出現(xiàn)MRONJ。進(jìn)一步的調(diào)查研究工作還需要不斷進(jìn)行。

摘要：藥物相關(guān)性頜骨骨壞死（MRONJ）是一類(lèi)罕見(jiàn)的，藥物副作用，這其中以二膦酸鹽最為人所熟知。同時(shí)，還和其他藥物，如抗骨吸收生物制劑（狄諾塞麥），和抗血管生成藥物（如舒尼替尼、貝伐珠單抗和阿柏西普）有關(guān)。近年來(lái)，還有一些其他的藥物也被發(fā)現(xiàn)可以引起藥物相關(guān)性頜骨骨壞死。目前看最有可能引起頜骨壞死的藥物主要包括抗血管內(nèi)皮長(zhǎng)因子和酪氨酸激酶抑制劑類(lèi)的抗血管生成靶向藥物。本文此兩類(lèi)藥物進(jìn)行一些介紹。評(píng)述：抗血管內(nèi)皮長(zhǎng)因子（VEGF）和酪氨酸激酶抑制劑類(lèi)（TKI）的抗血管生成靶向藥 抗血管生成靶向藥成分雖然不同，但均可抑制新生血管。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中，新生血管發(fā)揮了非常重要的作用，因此主要用于治療惡性腫瘤。在許多具有血管生成抑制作用的藥物中，抗VEGF和抗TKI表現(xiàn)出可以引起頜骨壞死，但具體發(fā)病機(jī)制還不清楚。理論上看，血管生成抑制可以阻斷骨質(zhì)生成（bone regeneration）、骨轉(zhuǎn)換（bone remodeling）和骨創(chuàng)愈合，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，貝伐珠單抗等抗VEGF靶向藥物還可抑制巨噬細(xì)胞趨化功能和成骨細(xì)胞分化功能，而舒尼替尼等TKIs可抑制破骨細(xì)胞分化，抑制單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，減弱免疫功能的響應(yīng)水平。 2008年，報(bào)道了第1例貝伐珠單抗引起頜骨壞死的病例，2009年報(bào)道了第1例舒尼替尼引起頜骨壞死，之后2016年報(bào)道了阿柏西普也有同樣的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)始時(shí)，一些臨床發(fā)生MRONJ的患者均有先前或同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽的情況，后來(lái)發(fā)生單獨(dú)應(yīng)用這些藥物也可出現(xiàn)MRONJ。近五年，陸續(xù)報(bào)道了其他類(lèi)型的抗血管生成藥物可出現(xiàn)MRONJ，包括達(dá)沙替尼、厄洛替尼、伊馬替尼、阿西替尼、索菲拉尼和卡博替尼。因此這些藥物均應(yīng)被認(rèn)為可引起MRONJ。但目前還缺少確鑿的科學(xué)證據(jù)，同時(shí)對(duì)于具體發(fā)病機(jī)制也不清楚，停止用藥后其風(fēng)險(xiǎn)水平如何也不得而知。近幾年，在臨床中接診到越來(lái)越多的應(yīng)用抗血管生成靶向藥出現(xiàn)MRONJ的患者，且以下頜骨居多。我們發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者手術(shù)治療后愈合的效果明顯不如二膦酸鹽患者人群，提示這類(lèi)藥物對(duì)MRONJ的發(fā)生具有重要作用。同時(shí)我們也開(kāi)展了一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二膦酸鹽和血管生成靶向藥后，拔除小鼠牙齒，拔牙窩幾乎無(wú)新骨生成。 MRONJ的發(fā)生可以在有創(chuàng)手術(shù)后，或者術(shù)后不久，且在下頜骨最容易見(jiàn)到。其發(fā)生的具體時(shí)間也各不相同，有些人幾周就會(huì)出現(xiàn)骨壞死表現(xiàn)，有些人則長(zhǎng)達(dá)1年以上。表1列出了國(guó)內(nèi)外常用的抗血管生成藥物。花絮：一類(lèi)即將在中國(guó)市場(chǎng)面市的新藥狄諾塞麥（地舒單抗，denosumab，Prolia，Xgeva）這個(gè)藥物安進(jìn)制藥于2018年在中國(guó)提交上市，據(jù)傳2019年已經(jīng)獲批，但目前臨床上遇到的還比較少。之前有患者通過(guò)海外代購(gòu)等途徑獲得此類(lèi)藥物，用以治療骨巨細(xì)胞瘤。還有國(guó)外乳腺癌患者用此藥控制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，因牙齒根尖周炎而來(lái)國(guó)內(nèi)進(jìn)行求治。我們?cè)邮芤幻委煿蔷藜?xì)胞瘤患者，因反復(fù)出現(xiàn)智齒冠周炎而出現(xiàn)骨壞死的病例。經(jīng)過(guò)手術(shù)刮治患者情況得到了緩解。因?yàn)檫@個(gè)藥物同時(shí)還可以被用于骨質(zhì)疏松，國(guó)內(nèi)上市后，可能會(huì)出現(xiàn)較多的因用此藥引起的頜骨壞死。

截止2020年2月22日，全國(guó)已確診新型冠狀病毒肺炎七萬(wàn)多例，超過(guò)兩千例患者去世，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的損失。很多人也常常會(huì)不自覺(jué)地把新型冠狀病毒肺炎和當(dāng)年的“非典”相比較，擔(dān)心有些患者治愈后會(huì)像當(dāng)年的“非典”一樣，因?yàn)榇罅渴褂锰瞧べ|(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來(lái)極大痛苦。其實(shí)隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過(guò)了兩萬(wàn)，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來(lái)詳細(xì)解答解答下面四個(gè)問(wèn)題。01 糖皮質(zhì)激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱(chēng)為嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS），可以導(dǎo)致急性的肺損傷、全身炎癥反應(yīng)，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機(jī)，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場(chǎng)景。而糖皮質(zhì)激素卻可以一定程度上阻止這個(gè)過(guò)程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長(zhǎng)時(shí)間激素的治療，這在當(dāng)時(shí)也是無(wú)可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來(lái)勢(shì)洶洶，但相對(duì)SARS來(lái)說(shuō)，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對(duì)較少。經(jīng)過(guò)這些年對(duì)各類(lèi)重癥肺炎患者救治經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，醫(yī)學(xué)界目前的共識(shí)是糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙踔習(xí)绊懭梭w對(duì)病毒的清除過(guò)程，如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個(gè)體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來(lái)控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應(yīng)，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來(lái)看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素，說(shuō)明我們的救治模式較“非典”時(shí)期有了較大的變化。 02 糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素相應(yīng)地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時(shí)，負(fù)責(zé)形成新骨的成骨細(xì)胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補(bǔ)充不足，時(shí)間長(zhǎng)了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。而糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的機(jī)制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時(shí)還和個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)?？傮w而言，使用激素總量大、時(shí)間長(zhǎng)、劑量增減突變等可能會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)?！胺堑洹被颊吖晒穷^壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。03 用了糖皮質(zhì)激素，我該擔(dān)憂嗎？相對(duì)2003年，醫(yī)學(xué)有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們一兩個(gè)月之內(nèi)就找到了感染源、完成了病毒的基因測(cè)序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開(kāi)始了尋找針對(duì)性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進(jìn)程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱(chēng)床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進(jìn)入大眾的視野。ECMO可以暫時(shí)代替心肺的功能來(lái)給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個(gè)有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復(fù)患者的血漿治療，我們對(duì)激素的依賴(lài)已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對(duì)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個(gè)比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)骨骼系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響很小，即使用了，也無(wú)需恐慌。由于是剛剛面對(duì)的全新的疾病，我們尚無(wú)法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)在治療過(guò)程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車(chē)之鑒，肯定會(huì)加強(qiáng)對(duì)他們的醫(yī)學(xué)康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，重視對(duì)其骨質(zhì)疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過(guò)加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質(zhì)激素引起的骨骼后遺癥？這里針對(duì)的是臨床上使用了較長(zhǎng)時(shí)間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見(jiàn)，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險(xiǎn)因素的，也可以參考。●遵醫(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情適時(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無(wú)需用藥。當(dāng)然，如果有基礎(chǔ)疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬(wàn)萬(wàn)不可擅自改動(dòng)劑量、延長(zhǎng)使用時(shí)間或停藥。●補(bǔ)充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加，同時(shí)，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，我們補(bǔ)充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補(bǔ)充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類(lèi)蔬菜，新鮮魚(yú)類(lèi)以及堅(jiān)果等食物，同時(shí)注意戶(hù)外活動(dòng)，適當(dāng)曬太陽(yáng)，來(lái)保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要的時(shí)候還要進(jìn)行藥物補(bǔ)充?！癖苊馕鼰熍c飲酒煙草中含有的煙堿對(duì)于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時(shí)還會(huì)影響成骨細(xì)胞的作用，導(dǎo)致骨量的減少；而飲酒則會(huì)影響消化道對(duì)鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細(xì)胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時(shí)遠(yuǎn)離“二手煙”對(duì)于機(jī)體的傷害，防范骨質(zhì)疏松的發(fā)生。●適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)俗話說(shuō)，用進(jìn)廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細(xì)胞就會(huì)加速工作來(lái)產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長(zhǎng)期缺乏鍛煉，特別是老年人，會(huì)明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤?duì)于骨量減少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時(shí)間臥床恢復(fù)又將缺乏活動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步加劇了骨質(zhì)疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷?！穸ㄆ陔S訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對(duì)于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無(wú)特殊的預(yù)防手段，但也應(yīng)定期隨訪，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適，盡早進(jìn)行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過(guò)減少負(fù)重，藥物治療，甚至手術(shù)干預(yù)，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進(jìn)程，得到較高的生活質(zhì)量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢(shì)嚴(yán)峻，但隨著國(guó)家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過(guò)度的恐慌。即使在治療過(guò)程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對(duì)骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期影響不大，我們要相信科學(xué)，配合治療和康復(fù)，一定能科學(xué)防范糖皮質(zhì)激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所所長(zhǎng)董健教授進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)

“就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒(méi)有受過(guò)傷，就在膝蓋的前內(nèi)側(cè)一樣，扶個(gè)拐杖走路疼痛能稍微緩解點(diǎn)，”主任：“晚上睡覺(jué)疼嗎？”患者：“對(duì)對(duì)對(duì)，晚上睡覺(jué)也疼”。 “就疼起來(lái)了，晚上睡覺(jué)，早上起來(lái)刷個(gè)牙，就站那么一小會(huì)就疼得受不了，疼得那感覺(jué)就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來(lái)”。 “晚上睡覺(jué)不舒服，偶爾疼，總想換個(gè)姿勢(shì)睡，其他醫(yī)院說(shuō)是骨關(guān)節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點(diǎn)效果也沒(méi)有?！? 在門(mén)診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，稱(chēng)之為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（SONK病）。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關(guān)節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)藥物。消炎止痛類(lèi)藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類(lèi)病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺(jué)好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類(lèi)抗炎藥和雙磷酸鹽類(lèi)藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，壞死累及時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類(lèi)疾病，即沒(méi)有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開(kāi)始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重。不要過(guò)度擔(dān)心，此類(lèi)疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢(xún)骨科張民主任專(zhuān)家門(mén)診：周二、周四上午