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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉載請保留出處！可能我們常常聽說肺結核，肝結核，脾結核等等，你有了解過骨關節(jié)結核嗎?骨關節(jié)結核是由于結核菌在骨關節(jié)內生長繁殖，并破壞骨關節(jié)正常組織結構形成的一種慢性疾病，骨關節(jié)結核多數(shù)繼發(fā)于肺結核，結核菌通過肺原發(fā)病灶進入血液循環(huán)，并隨血流運輸?shù)饺砀鹘M織中，形成微小的病灶，經過數(shù)月或數(shù)年，一旦機體免疫力下降，潛伏下來的結核菌就會繁殖起來，破壞骨或關節(jié)而產生臨床癥狀。常見的癥狀表現(xiàn)是由局部的關節(jié)疼痛，腫脹以及活動受限。在做相關檢查的時候，可以發(fā)現(xiàn)骨和關節(jié)內部的冷膿腫。骨關節(jié)結核好發(fā)人群有：1、肺結核患者：骨結核大都繼發(fā)于肺結核，如果患有肺結核，結核桿菌有可能會侵入骨骼或關節(jié)，從而引起結核破壞性病變。2、青少年和兒童：這類人骨骺生長活躍，如果不小心感染了結核桿菌，更容易在骨骼部位定植，從而引發(fā)骨結核。3、身體抵抗力差的人：骨結核細菌進入到血液之后，身體抵抗力差的人其自身防御體系很難將細菌給殺死，而導致細菌繁殖，最終形成骨結核。骨關節(jié)結核的癥狀通常癥狀是：1、關節(jié)結核一般在最開始的時期，起病比較緩慢，癥狀包括疲勞、消瘦、沒有力氣、精神不振、持續(xù)低熱、食欲減退、夜間盜汗等。局部有疼痛癥狀，開始時輕微疼痛，休息一段時間又會消失，然后又會持續(xù)發(fā)生疼痛。還有局部可見肌肉萎縮影響走路，走路易疲勞，易摔跤，有時呈跛行狀態(tài)。肌肉痙攣方面小孩子比較明顯，容易半夜驚醒然后哭鬧不止。2、病情發(fā)展到極性期癥狀開始加重，可出現(xiàn)畸形、肢體短縮、關節(jié)脫臼、骨折等癥狀，造成的畸形即為永久性。所以一定要在最早期，即癥狀開始時發(fā)現(xiàn)并及時治療。3、隨著病變發(fā)展，骨關節(jié)或脊椎骨質破壞，上述特有的姿勢持結不變且進一步發(fā)展，關節(jié)活動進一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結核多出現(xiàn)成角后凸畸形。4、四肢關節(jié)結核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關節(jié)多呈梭形。5、通常病人的關節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關節(jié)下垂，肘關節(jié)半屈曲位，髖關節(jié)屈曲位，踝關節(jié)足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣，致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。對于骨關節(jié)結核目前通過藥物治療，手術治療，一般是可以治愈的，其中藥物治療是通過服用抗結核藥物，如異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等。如果關節(jié)疼痛嚴重，也可以應用非甾體類藥物如塞來昔布等治療。手術治療可以通過關節(jié)腔引流手術，將壞死病灶清除，防止畸形。如果出現(xiàn)寒性膿腫可以通過穿刺和滑膜切除術治療。結核性關節(jié)炎是變態(tài)反應性關節(jié)炎，因體內其他部位患有結核，結核菌毒素引起機體變態(tài)反應而發(fā)生關節(jié)炎。常表現(xiàn)有低熱、盜汗、關節(jié)疼痛、紅腫、皮下或者關節(jié)附近出現(xiàn)紅斑結節(jié)等。其中膝關節(jié)、髖關節(jié)等大關節(jié)多見。對于骨關節(jié)結核患者需要保持環(huán)境安靜、舒適，保持室內空氣清新，注意通風；加強營養(yǎng)，補足蛋白質，補充多種維生素，如瘦肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等；保持樂觀的心態(tài)，避免緊張等不良情緒；定期復查，如有不適及時就診。結核性關節(jié)炎的檢查包括血常規(guī)檢查、血沉、結核菌素試驗強陽性、積液檢查、X線檢查等。通過這些檢查可以明確了解病因及病情程度。根據(jù)檢查結果確定治療方案。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師）上海交通大學醫(yī)學院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學習，掌握先進關節(jié)置換手術及關節(jié)鏡技術。年均手術量1000臺左右。擅長：1、人工膝關節(jié)、髖關節(jié)置換及假體感染松動翻修手術（骨關節(jié)炎、類風濕、痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質增生、骨刺、關節(jié)磨損、膝關節(jié)內、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關節(jié)鏡手術；3、關節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂、肩周炎、肩袖損傷；4、全肩、全肘關節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關節(jié)異位骨化關節(jié)僵硬松解手術。擔任職務：擔任中華醫(yī)學會手外科分會委員，中華醫(yī)學會上海分會手外科學會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學關節(jié)微創(chuàng)學組成員，上海市中西醫(yī)結合學會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關節(jié)-關節(jié)鏡-運動醫(yī)學協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2024年09月26日
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2022年02月14日874
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薛明強副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 因地制宜，就地取材一例胸骨結核治療體會河南省胸科醫(yī)院胸外科薛明強近年來，肺結核以及肺外結核的發(fā)病率均有上升趨勢。骨結核是較常見的肺外結核，所謂骨關節(jié)結核是指結核桿菌侵入骨關節(jié)所引起的化膿性、破壞性病變，多為繼發(fā)。胸骨結核病約占全身骨關節(jié)結核的0.1%，臨床上較少見。由于其發(fā)病率低，各醫(yī)療中心治療經驗均不足。長期以來，我院作為胸部疾病的?？漆t(yī)院，在結核病的診治方面積累了較多的治療經驗。近日，我科收治了一例胸骨結核的患者，經胸外科、結核科、骨科等多學科會診后，患者得到了良好的治療效果。入院情況：患者，男性，30歲，以“發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物1月余”入院。1月前發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物，如本人拇指大小，質硬，伴疼痛，無其他伴隨癥狀，未做特殊治療。1月來，自覺該腫物較前明顯增大且疼痛明顯，遂至某三甲醫(yī)院就診，行胸骨穿刺活檢提示：肉芽腫性炎并壞死，考慮結核。入院后，查體：生命體征正常，一般情況良好，胸廓對稱無畸形，胸骨角水平下約一橫指處，皮膚明顯隆起，頂部皮膚紅腫且有少許波動感，觸診腫物大小約433cm，質地硬，壓痛，活動度差，余查體無明顯陽性體征。既往病史、個人史無特殊。胸部CT：胸骨體中下段見梭形軟組織團塊影，破壞區(qū)有不規(guī)則低密度影并有溶骨性骨質破壞伴沙粒狀死骨影，骨質連續(xù)性中斷，胸骨前后軟組織腫脹。治療經過：經多學科會診后擬定如下治療計劃：一、術前正規(guī)抗癆治療2周以上；二、胸骨結核病灶清除+胸大肌轉肌瓣填充+胸骨內固定+患處局部加壓包扎；三、術后抗癆治療4-6月。該患者術前經行6周的正規(guī)抗癆治療后，在全麻行胸骨結核病灶清除+胸大肌轉肌瓣填充+患處局部加壓包扎術。術中探查并徹底清除結核病灶后發(fā)現(xiàn)，病灶部位位于第二、三肋間水平，第二肋間水平處病灶已將胸骨體完全橫斷，骨質缺損范圍321cm。第三肋間水平處病灶將該處胸骨體大部橫斷，左側緣仍有約1cm寬度胸骨相連，骨質缺損范圍21.51cm。顯露雙側胸大肌，采用就近原則，于肌間隙處分開胸大肌，將其胸肋骨附著部切斷并沿胸大肌內側面向其止點——肱骨大結節(jié)嵴方向游離，最后形成雙側寬蒂胸大肌轉肌瓣，3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水反復沖洗，徹底止血。利福平粉劑0.45撒入殘腔，寬蒂胸大肌轉肌瓣填充胸骨缺損處并與周圍軟組織適當固定，逐層縫合，加壓包扎。術后繼續(xù)抗癆治療，2周后復查胸部CT：胸廓無畸形，穩(wěn)定性良好，病灶清除部位可見軟組織影，無積液及感染。討論：胸骨結核是全身骨關節(jié)結核的一部分，有原發(fā)和繼發(fā)之分，以原發(fā)為多。所以，首要的治療就是術前正規(guī)抗癆，時長常需2周以上，術前正規(guī)抗癆治療是手術成功的重要保障，對預防術后復發(fā)有重要意義。原發(fā)性胸骨結核有其獨特的病理特點：1.胸骨體多見，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病變多源于松質骨，并逐步突破骨皮質達骨膜下將骨膜剝離，進而加重胸骨的血運障礙。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新膿腫，膿腫穿破皮膚可形成竇道，有的可在不同方向形成多個竇道并向遠處潛行,猶如“老鼠洞”一般。4.膿液流經之部位的組織均可受到侵犯，如肋軟骨、胸肋關節(jié)、胸鎖關節(jié)等。了解原發(fā)性胸骨結核的病理生理特點之目的就是要在手術過程中，真正做到徹底的病灶清除，這是該手術成功的關鍵點之一。一般而言，病灶清除后都會留有大小不等的殘腔，甚至有骨質缺損。所以，消滅殘腔、恢復重要部位骨質的連續(xù)性也是該手術的重要原則。對于小殘腔，僅做病灶清除即可。對于較大殘腔，常需適當游離病灶周圍正常的軟組織來填充之。由于胸骨周圍軟組織較少，故就地取材游離雙側胸大肌形成轉肌瓣來填充殘腔。因兩側的胸肋關節(jié)未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓無畸形，其穩(wěn)定性也未遭到破壞，故未做內固定。對于重要部位較大的骨質缺損，常需要行骨性重建來恢復胸廓的形態(tài)和功能。文獻資料顯示，多數(shù)學者認為，胸壁缺損范圍大于66cm時多需骨性重建，目前選用較多的材料有骨水泥、Marlex網等，但由于上述材料適形性差，無法維持胸廓的穩(wěn)定性，多用于較小的缺損。對于較大的骨質缺損，3D打印個體化鈦合金假體也是一個較好的選擇，但因其費用較昂貴，臨床上尚未普及。術后加壓包扎、正規(guī)抗癆治療也是預防復發(fā)的重要舉措。術后應注意檢查加壓情況，發(fā)現(xiàn)加壓異位后應及時重新加壓包扎，加壓包扎多需2周以上。術后抗癆治療多需4-6個月，甚至更長。胸外科三病區(qū) 薛明強2020年10月2日星期五2020年10月02日1274
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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結核科 肺外結核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結核病，僅占到了結核病的一小部分。其化學藥物治療的原則和肺結核是一致的。臨床上針對肺結核，抗結核化學藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結核分枝桿菌在化學藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結核藥物非敏感菌及細胞內結核菌。這些“持留菌”往往是日后結核病復發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關鍵。只有堅持用藥，療程達到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結核菌，從而達到最大程度上減少復發(fā)的可能性。 但是，大多數(shù)肺外結核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結核病，為什么肺外結核病需要更長的治療時間呢2020年04月13日5805
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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 說起肺結核，很多病人都會有所耳聞，但是提到骨結核，也許就很困惑，什么是骨結核。簡單來說骨結核就是結核分枝桿菌沒有在肺部生長而是定居在骨頭上或者關節(jié)附近所引起的一系列臨床癥狀，這是一種慢性骨病變，并不是單純的局部病變，而是一種全身性的疾病，在局部定居的表現(xiàn)。骨結核由結核桿菌侵入骨和關節(jié)引起破壞性和化膿性的病變，發(fā)病部位通常在人體負重較大以及活動量較多的部位，比如常見的脊柱，髖關節(jié)，膝關節(jié)等，但是骨結核患者的發(fā)病通常比較緩慢，全身癥狀較隱蔽。大約有95%以上的骨結核患者是由于沒有經過治療或者治療不徹底的肺結核引起的，在身體免疫力低下的情況下，這些結核分枝桿菌通過血液系統(tǒng)擴散至骨或其他系統(tǒng)。也有5%的患者沒有既往結核病史，屬于隱匿性感染結核，首次就診即為骨骼上的結核病灶。結核分枝桿菌不僅僅可以通過血液播散到骨骼，也可以到相應系統(tǒng)引起相應的結核癥狀，比如泌尿系統(tǒng)結核，消化系統(tǒng)結核等。通常骨結核患者的臨床癥狀均不明顯，脊柱結核的病人通常因結核病變壓迫或刺激周圍神經而引起相應的腰背部或雙下肢疼痛癥狀，但這種癥狀早期不明顯，容易與腰椎間盤突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延誤治療。位于關節(jié)處的結核通常因關節(jié)功能障礙，局部腫脹甚至關節(jié)畸形而就診。骨結核病人可能前期會有結核癥狀（低熱，盜汗，食欲減退，消瘦等狀態(tài)），此前期癥狀易被患者忽視。對于結核活動期的病人，應先行抗結核治療，不建議對活動期的結核病人立即行手術治療，此時手術的弊大于利，肉眼的手術清創(chuàng)只是清除掉較大的病灶，而真正骨間隙中的細小結核病灶不能通過手術徹底清除，多次不成功的手術治療，致使病變部位的疤痕組織增生，抗感染能力低下，且手術切口使得體內與外界構成了腔隙，極易招致細菌的再次感染，這些情況都給細菌生長繁殖創(chuàng)造了良好條件。骨結核可以對患者身體的各個方面都會有較大的影響，而且，患者出現(xiàn)骨結核的時間越長，對機體造成的危害性就越大。一般來說，骨結核與肺結核相類似，均可以達到治愈，但需保證抗結核藥物的早期，足量，聯(lián)合，全程使用。2019年11月08日4080
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丑克主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨結核又稱為骨關了結核，多為繼發(fā)性結核病，大約占結核病患者總數(shù)的5%～10%，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。在我國，以原發(fā)于肺結核的占絕大多數(shù)。一般結核桿菌感染之后都是現(xiàn)在肺部發(fā)病，也就是肺結核，然后再隨著血液循環(huán)等傳播其他的地方，傳播到骨骼，就是骨結核了。結核是具有傳染性的，所以患有骨結核的人群一定及時治療上圖是一位空洞型肺結核患者的肺部CT圖像骨結核發(fā)生的部位是具有一定特點的首先就是負重的脊柱，其次是髖關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)等大關節(jié)，最后再是手、足等小關節(jié)。骨結核和很多關節(jié)疾病類似，都會出現(xiàn)關節(jié)的活動受限、疼痛、變形、腫脹等，有的會出現(xiàn)局部的化膿潰破，但是骨結核導致的關節(jié)的改變，雖然會有腫脹、疼痛，但是一般局部的溫度不會改變，也就是不會局部不會發(fā)熱。這就是為什么發(fā)生在脊柱邊緣的結核軟組織腫塊，稱為“冷膿腫”。骨結核同樣具有結核的表現(xiàn)，低熱、乏力、盜汗、消瘦等，不過這些癥狀大部分比較隱匿，很多人沒有注意到，往往被忽視了。骨結核的治療 （一）原則①早期治療，最大限度保持關節(jié)功能，預防畸形，減少殘廢；②全身治療與局部治療相結合；③酌情采用手術療法。 （二）全身治療休息、營養(yǎng)、抗癆藥（聯(lián)合使用2～3療程，每療程3m）?？拱A藥治愈標準：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好。②局部癥狀小時，無疼痛，竇道閉合。③X-ray膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。④3次血沉檢查正常。⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。 （三）局部治療 1.局部制動：石膏固定可保證病變部位休息，減輕疼痛，一般小關節(jié)固定1m，大關節(jié)3m.皮膚牽引可解除痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，并可糾正關節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重要關節(jié)畸形。 2.局部注射：局部注射抗癆藥最適于早期單純性滑膜結核。如積液逐漸減少，液體轉清，表明有治療效果。 3.手術治療：術前應用抗癆藥2～4w. （1）切開排膿：有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身情況不好，不能耐受病灶清除術。 （2）病灶清除術：①適應癥：明顯死骨、較大膿腫、經久不愈竇道；脊柱結核并癱瘓；非手術治療無效的單純骨結核或單純滑膜結核；早期全關節(jié)結核為保護關節(jié)功能；②禁忌癥：有其他臟器活動性結核或嚴重疾病；全身中毒癥狀嚴重，伴貧血不能耐受手術；對抗癆藥耐藥；年齡過大或過小，體弱不能耐受手術。 （3）其他方法：脊柱不穩(wěn)用脊柱后融合術；后遺關節(jié)畸形行關節(jié)融合或矯形術。2019年08月24日4866
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丑克主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 骨關節(jié)科 說到骨結核，那就必須要提到肺結核，就是林黛玉患的那個病，動不動就咳血的。骨結核和肺結核都屬于結核，都是因為感染結核桿菌導致的，只是發(fā)病的部位不一樣而已。一、肺結核也存在肺外病變，結核不是肺的特有！很多人認為肺結核是存在于肺部的結核，就理所應當?shù)恼J為：結核就一定是長在肺部的！這種觀念是完全錯誤的。結核大部分原發(fā)于肺部，而且可能轉移到身體的其他部位，其中骨頭就是它比較喜歡轉移的地方。骨頭上的結核，我們稱之為骨結核病。骨頭上的結核在所有非肺結核里面的比例可高達35%，可謂是肺外結核中的大頭。而骨頭上最常見的部位為脊柱結核，醫(yī)學上稱為Pott病，大概占了骨結核病人中的一半，這也是本文著重要科普的。二、骨頭上的結核是如何發(fā)作起病的？不管是原發(fā)于骨頭上的結核桿菌感染，還是通過血液傳播種植到骨頭上的感染，都可能導致結核桿菌在骨關節(jié)或者周圍的滑膜組織上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千萬......結核桿菌復制越來越多，但人體的免疫力低下的時候，身體無法抵抗結核桿菌的感染時，骨結核就會開始發(fā)作，造成此類病人的各種不適！這類免疫力低下的患者常常包括：嚴重的營養(yǎng)不良、高齡以及艾滋病感染和某些晚期疾病等。活動性的結核可以在骨頭被感染后即刻出現(xiàn)癥狀，也可能潛伏在人體中，而數(shù)十年后爆發(fā)。這有時候跟細菌毒力及人體的免疫力相關。三、不同部位的骨結核病，臨床表現(xiàn)各異，需要引起重視！骨結核病的主要類型包括脊柱炎（Pott?。?、骨髓炎和關節(jié)炎，這只是最常見的幾個主要類型，但并不意味著其他部位的骨頭不會發(fā)生！人體幾乎所有的骨頭都可能感染結核桿菌。下面就主要圍繞這3種最常見的骨結核病來簡單科普一下骨結核病的臨床表現(xiàn)：1、脊柱結核也稱為結核性脊柱炎、Pott病等。（以下圖片僅為示例，讓讀者看看椎體的側位片是如何的，其中白色區(qū)域為椎間盤，椎間盤上下為椎體，后方黃色區(qū)域為脊髓神經）。人體的脊柱按照部位從上到下可以分為頸椎、胸椎、腰椎及骶椎等，結核最好發(fā)于胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及頸椎及胸椎上段的。以腰椎結核來舉例，當一個椎體發(fā)生結核感染的時候，結核通常從前方傳播至后方，當上下相鄰的兩個椎體都被感染的時候，兩個椎體之間的椎間盤間隙就也會被感染，椎間盤在結合感染下出現(xiàn)椎間盤的缺血壞死，導致椎間隙變窄，最終出現(xiàn)椎體骨的塌陷。一旦塌陷的椎體骨壓迫后方的脊髓神經，則此類患者存在截癱的風險，尤其是胸椎結合的患者。脊柱結核最常見的癥狀是局部的疼痛，癥狀一般在幾周或者幾個月內慢慢加重。有這個病的患者，一般走路都存在的小步緩慢的行走，因為如果脊柱搖晃太劇烈會出現(xiàn)疼痛不適。其次，結核是屬于一種消耗類的疾病，體重減輕跟發(fā)熱等可見于一部分病人，但并不是所有得這個病的人都會出現(xiàn)這兩個癥狀，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率不到40%。由于脊柱結核常呈亞急性，發(fā)病不是那么明顯，因此在診斷的時候常常很難，有些時候甚至可能誤診，尤其是在一些結核發(fā)病率較低的地區(qū)。因此，第一時間診斷該病，無疑是決定病情轉歸的一個重要因素。2、骨髓炎結核性的骨髓炎也是幾乎能發(fā)在在任何骨骼當中。骨髓不用我說是什么了吧，就是豬筒骨里面那些喝的東西.......不同部位的骨髓炎（一般指長骨）可能有不同表現(xiàn)，但多發(fā)病緩慢，呈急性或者亞急性發(fā)作的結核性骨髓炎非常少。骨髓炎發(fā)生的部位以及臨床表現(xiàn)多種多樣，已有的病例報告如下：①肋骨上的結核，表現(xiàn)為乳房上的腫塊；②冠脈搭橋手術感染結核桿菌，引起胸骨的骨髓炎；③其他一些部位出現(xiàn)的溶骨性病變，可能被誤診為轉移性的腫瘤！3、關節(jié)炎①感染性同上，幾乎所有的關節(jié)都可能發(fā)生結核性關節(jié)炎，其中尤以膝關節(jié)和髖關節(jié)最為多見，而且這兩個關節(jié)也恰恰是對患者影響最大的兩個關節(jié)，對患者日常生活及活動能力影響最大。結核的感染跟我們平時所說的細菌急性感染又有很多不同。平時的細菌性關節(jié)炎常常表現(xiàn)為紅腫熱痛及功能障礙，但結核性關節(jié)炎的受累關節(jié)通常稱之為“冷膿腫”，局部通常沒有看見發(fā)紅、皮膚溫度也不高，與急性感染完全不同，但結合桿菌可能對關節(jié)內軟骨進行破壞，造成關節(jié)的結構紊亂甚至畸形。有些慢性的骨關節(jié)結核感染，還可能出現(xiàn)膿腫破潰形成與外界相同的竇道，反復流膿，非常惡心！②人工關節(jié)感染人工關節(jié)置換手術對于無菌要求非常的嚴格，別說是結核桿菌了，其他出現(xiàn)任何一種細菌，都可能給患者的家庭帶來致命性打擊，因為這意味著手術白做了，還得再做一次手術。結核桿菌也會感染人工關節(jié)，在首次行關節(jié)置換手術過程中，及后續(xù)關節(jié)置換中均有文章報道。初次關節(jié)置換中發(fā)現(xiàn)結核桿菌，一般是在那種準備做關節(jié)置換手術過程中，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的關節(jié)內組織存在異樣，手術中送取局部標本行病理檢查而發(fā)現(xiàn)的。這種情況下，一般可以繼續(xù)行關節(jié)置換手術，手術后通過口服藥物抗結核治療，也能達到良好的結局。但這貌似在國內行不通！因為術中如果發(fā)現(xiàn)了結核桿菌感染，換關節(jié)之前必須要跟病人和家屬說清楚，手術后可能存在感染復發(fā)的可能，最嚴重的話可能要重新手術，更換人工關節(jié)。這個時候很多家屬就不愿意做了！如果不跟家屬說這些，萬一術后發(fā)生這些事了，那醫(yī)生就是自討苦吃！這就是現(xiàn)狀！已經做了關節(jié)置換手術的病人術后如果出現(xiàn)人工關節(jié)周圍的結核桿菌感染，則大部分是因為關節(jié)內潛在的感染病灶被激活，患者出現(xiàn)人工假體感染的臨床表現(xiàn)。這種臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為人工關節(jié)的功能障礙以及關節(jié)周圍的疼痛，對于這種病人一般需要再次手術取出人工關節(jié)才能治愈。五、骨結核病的治療骨結核的治療，也是和肺結核一樣進行抗結核的治療治療周期會比較長，要堅持用藥，不能隨意停藥、換藥，如果有必要的需要手術，或者關節(jié)的制動，矯正關節(jié)的變形，具體治療和發(fā)病部位也有關系。同時要注意飲食，合理作息。2019年08月24日8732
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俞永林主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 骨科 植骨是指將骨組織移植到病人體內骨骼有缺損或需要加強或需要固定的地方的一種手術。研究證明，在植骨以后，顯微鏡下可以見到人體骨骼與植入的骨塊渾然融為一體的過程。這是成千上萬有生命的細胞晝夜不息地辛勤勞動，經過一個長時間后才完成的一項巨大工程。植骨塊在手術中被緊緊地安放在希望生長為一體的兩段或者數(shù)塊骨頭之間。經過一段時間，植骨塊內的骨細胞已經逐漸死亡，在骨基質中僅留有空的腔隙。同時，新生的骨組織不斷地長入。最后，植骨塊完全被吞噬和吸收（依靠巨噬細胞和破骨細胞），代之以新的、有生命的骨組織（成骨細胞的作用）。這一過程在醫(yī)學上叫做爬行性替代作用。這個過程相當緩慢，它的完成以月計算的，常常需要數(shù)月。正因為植骨具有爬行性替代的作用，通過植骨手術能夠解決不少問題。在以下一些情況下，病人往往被做植骨手術：一、骨折以后有時候長不好（醫(yī)學上叫做骨折不愈合），特別是骨折缺損所致的骨折不愈合或形成假關節(jié)，通過植骨可以使骨折愈合。二、充填良性骨腫瘤刮除后所遺留的空洞，或者良性骨腫瘤切除后形成的骨質缺損。三、骨結核病灶清除后，充填遺留的空洞。四、在骨科領域，有時為了治療疾病而需要做脊柱融合手術（就是讓幾節(jié)脊椎骨長到一塊兒的手術）和關節(jié)融合（使關節(jié)固定于功能位上，即讓關節(jié)的兩端骨頭愈合的手術），這些手術有時也需要植骨。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員2019年08月11日9602
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齊進副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 近年來骨與關節(jié)結核、尤其是脊柱結核的發(fā)生率逐年增加。骨結核影響著患者的日常生活，嚴重骨結核、脊柱結核可導致患者喪失勞動力。為使患者盡快能從結核病陰霾中走出，建議廣大的結核病患者：1，加強營養(yǎng)，這是基礎治療；2，至少三聯(lián)抗結核藥治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等），治療原則是早期、足量、規(guī)律、全程。所謂的早期，就是要早期發(fā)現(xiàn)、早期用抗結核藥。有的骨結核患者朋友在出現(xiàn)骨結核病變之前已經有多年肺結核病史，有的骨結核患者朋友并未發(fā)現(xiàn)有肺結核病史。對于無結核病史的患者出現(xiàn)骨痛等癥狀時，早期應該做相應部位的X線檢查、甚至MRI、CT檢查，早期骨結核，MRI檢查敏感性較X線、CT檢查高，另外還需要做結核相關的實驗室檢查，例如ESR、CRP、PCT、血常規(guī)等檢查，通常情況下這些檢查指標會有增高。當然，對于部分骨腫瘤患者以及一般感染患者，也會存在這些檢查的異常。為明確診斷，需要廣大的患者朋友進一步行T-spot、結核分枝桿菌特異性抗體檢測，如果這些檢查結果陽性，就應該高度懷疑存在有結核病的發(fā)生。應及時應用抗結核藥物試驗性治療，一般患者用藥1-2周患者癥狀會有好轉。治療骨結核應足量用藥（異煙肼3、利福平3、吡嗪酰胺3清晨頓飯，需要注意的是，不同劑量不同規(guī)格，用量不同，還需要患者朋友看看說明書）。規(guī)律用藥就是需要患者不間斷用藥，不可三天打魚兩天曬網哈。全程用藥需要患者朋友只要用藥一年至一年半。停藥之前需要進行相關的實驗室以及影像學檢查，指標正?；蚪咏Ｖ蠓娇赏Ｋ?。3，對于中晚期骨結核患者，尤其是有椎旁膿腫、死骨形成的這類患者朋友，在前兩步基礎治療的基礎上才決定是否手術。手術中以及術后還有很多專業(yè)的注意事項，這不是骨與關節(jié)結核病患者所能操控的。最后提醒廣大結核病患者的是，抗結核藥，對肝、腎、神經系統(tǒng)都有傷害，但是權衡利弊之后抗結核藥還是要吃，我們所做的只有二級預防了。服用抗結核藥的同時，提醒廣大的結核病患者不要忘記使用保肝腎藥物，定期復查肝腎功能、血常規(guī)等等。其實結核病并不可怕，因為有一群可愛的醫(yī)護人員為您保駕護航！最后祝廣大的結核病患者早日康復！2019年05月24日1974
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馮超主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 以下介紹幾種兒童常用抗結核藥物的使用劑量及不良反應。45kg 以上的兒童，抗結核藥物用量參考成人。 1、異煙肼（INH，H）：體內易于廣泛分布，容易通過血腦屏障，對結核桿菌有抑制和殺滅作用，兒童安全性良好，作為兒童結核病首選藥。常用劑量10-20mg/kg?d，最大300mg，每日一次，15kg 及以上兒童可以考慮使用到成人量300mg/d。異煙肼的主要不良反應是肝毒性、周圍神經炎、中樞神經系統(tǒng)興奮以及皮疹。 2、利福平（RFP，R）：兒童結核病主要治療藥物之一，組織滲透性良好，殺菌作用強大，但不易透過血腦屏障。常用劑量10-20mg/kg?d，最大600mg，每日一次。主要不良反應為肝毒性、胃腸道不適、皮疹、發(fā)熱、血細胞減少。利福平是一種潛在的肝微粒體酶誘導劑，增加藥物代謝率，會降低一些藥物的作用，如美沙酮、華法林、糖皮質激素、伏立康唑等。此外，異煙肼與利福平聯(lián)合用藥會明顯增加肝損害的發(fā)生率。 3、乙胺丁醇（EMB，E）：抑菌劑，大劑量時有殺菌作用，但不良反應的發(fā)生率與劑量有明顯的相關性， 不易透過血腦屏障。常用劑量10-20mg/kg?d，每天一次。主要不良反應為球后視神經炎，表現(xiàn)為中央性盲點， 紅綠色覺減退，視力減弱，以15mg/kg?d 給藥時，這種不良反應發(fā)生率小于1%。由于年齡偏小的兒童難以監(jiān)測不良反應，因此一般用于年齡較大的兒童，低齡兒童如使用乙胺丁醇建議眼科隨訪。此外乙胺丁醇還有可能引起高尿酸血癥、皮疹、胃腸道不適。 4、吡嗪酰胺（PZA，Z）：強大的殺菌劑，易于透過血腦屏障，在抗結核治療的前2-3 個月效果較好。常用劑量10-20mg/kg?d，最大2000mg，每日一次。主要不良反應為肝毒性( 發(fā)生率較高)、高尿酸血癥、胃腸道不適。 5、阿米卡星（Am）：氨基糖苷類抗結核藥物，與鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素有交叉耐藥性及相似的毒副作用，不易透過血腦屏障。常用劑量8-15mg/kg?d，每天一次。由于有耳毒性（常不可逆）及腎毒性，低齡兒童慎用。阿米卡星幾乎沒有肝毒性，因此在存在嚴重肝損害或耐藥而無法組成合理方案的情況下，可以考慮使用此藥，但需要征求患兒監(jiān)護人同意。對于嚴重耐藥的病例，劑量可考慮增加至15- 30mg/kg?d，最大1000mg，每日一次. 6、對氨基水楊酸鈉（PAS，P）：抑菌劑，二線抗結核藥物，組織滲透性良好，但不易透過血腦屏障。對氨基水楊酸鈉單獨應用容易產生耐藥性，因此必須與其他抗結核藥合用。鏈霉素和異煙肼與本品合用時能延緩結核分枝桿菌對前二者耐藥性的產生。常用劑量150-200mg/kg?d，最大600mg，每日一次，靜脈注射使用需要避光。由于藥物劑量較大，胃腸道副反應（惡心、嘔吐、腹瀉）較明顯時，可以考慮飯后服用。其它不良反應包括皮疹、肝損害、甲狀腺功能減退。2016年03月16日8915
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