?骨巨細(xì)胞瘤時交界性腫瘤，有局部侵襲性，偶爾出現(xiàn)轉(zhuǎn)移?骨巨細(xì)胞瘤顯微鏡下常見兩種細(xì)胞?單核細(xì)胞?梭形基質(zhì)細(xì)胞，真正腫瘤成分（高表達(dá)RANKL）?單核巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞，屬于破骨細(xì)胞樣細(xì)胞的前體細(xì)胞?破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞（高表達(dá)RANKL）

?在對骨巨細(xì)胞瘤治療前，強(qiáng)烈建議先進(jìn)行活檢，即使臨床和影像學(xué)都提示非常典型的骨巨細(xì)胞瘤，也需活檢確認(rèn)；?對可疑病灶進(jìn)行組織學(xué)活檢時，推薦進(jìn)行帶芯穿刺活檢（coreneedlebiopsy）；?切開活檢可獲得更多標(biāo)本，利于組織學(xué)診斷，但存在腫瘤污染范圍大、對再次手術(shù)的要求高、費用用高等缺點；?如果病灶手術(shù)可完整切除且切除后不會造成重大功能障礙，如行穿刺活檢可能會造成相對于原病灶更大的污染/重要神經(jīng)損傷，當(dāng)滿足這些條件時可做切除活檢；?決定術(shù)前應(yīng)用骨靶向藥物（地舒單抗、雙膦酸鹽等）治療的患者，建議行術(shù)前活檢；?不推薦進(jìn)行細(xì)針活檢，因為僅獲得細(xì)胞，不能行組織學(xué)分析，診斷敏感度低；?不推薦骨巨細(xì)胞瘤冰凍切片，僅能判斷對富巨細(xì)胞病變，與其他良惡性腫瘤不易鑒別。

?全身骨掃描（ECTTc-99m）和PET-CT(FDG)作為功能成像檢查，可反應(yīng)腫瘤部位的代謝活躍程度?不僅可用于局部，如：應(yīng)用于評價藥物的療效?還可以用于全身篩查和評估?PET-CT可以顯示腫瘤部位的SUVmax值變化，對于藥物評價價值更高?全身骨掃描（ECT）和PET-CT作為功能成像檢查，對于轉(zhuǎn)移病灶的評價也非常重要C5椎體軸位18F-FDGPET/CT2?A圖：在地舒單抗治療前，觀察到明顯的分葉狀FDG攝取?B圖：治療2年后，未見攝取

1、病情簡介：男性，30歲，IT職工，因“右膝關(guān)節(jié)酸痛不適一月”就診，拍片提示為脛骨近端占位，轉(zhuǎn)診至我科。2、結(jié)合年齡、影像學(xué)診斷為骨巨細(xì)胞瘤可能大，但是穿刺還是很重要！予經(jīng)皮穿刺，無需行切開活檢。術(shù)后病理：(右脛骨腫瘤)：送檢少量破碎組織，見梭形細(xì)胞及卵圓形細(xì)胞顯著增生，夾雜少量多核巨細(xì)胞，細(xì)胞無明顯異型性，考慮骨巨細(xì)胞瘤，請結(jié)合影像學(xué)綜合診斷。免疫組化結(jié)果：CDla（-），CD163（部分+），Ki67（灶約5%，+），Kp-1（部分+），P63（少數(shù)弱+），P53（少量弱+），S-100（-），SATB2（少量+）。3、病理確診后開始行地舒強(qiáng)化治療，第1，8，15天皮下注射120毫克，補(bǔ)充鈣劑及維生素D，期間避免負(fù)重行走。O臂及導(dǎo)航這一類新的技術(shù)手段帶來更的精細(xì)的手術(shù)體檢，最大范圍清除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，讓患者更受益！

一、試驗藥物BC006單抗注射液??二、適應(yīng)癥晚期實體瘤包括腱鞘巨細(xì)胞瘤三、試驗設(shè)計?試驗分期：I期????設(shè)計類型：單臂試驗???????試驗范圍：國內(nèi)試驗???????????四、主要入選標(biāo)準(zhǔn)1、年齡≥18周歲，男女均可；2、組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確認(rèn)的，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、或無標(biāo)準(zhǔn)治療方案的晚期實體腫瘤包括腱鞘巨細(xì)胞瘤患者；3、至少有一個可測量的腫瘤病灶；4、具有充分的器官功能；5、預(yù)計生存時間3個月以上；6、ECOG體能狀況評分為0~1分。

治療前患者入院前大便困難一月余，伴雙側(cè)臀部疼痛，行核磁共振檢查，骶骨有明顯占位，入院完善相關(guān)檢查，明確診斷后，全麻下進(jìn)行了骶骨腫瘤切除術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)。治療后治療后30天術(shù)后病理顯示骨巨細(xì)胞瘤，骨巨細(xì)胞瘤。骶骨最常見，胸、腰椎次之，頸椎最少見。由于解剖復(fù)雜，位置深在，腫瘤體積一般較大，手術(shù)治療較為困難。治療的目的是在控制腫瘤的同時必須最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能。治療方法主要有手術(shù)、放射治療及動脈介入栓塞治療等。

概述：骨巨細(xì)胞瘤（GiantCellTumorofBone）是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，發(fā)病年齡多在20-40歲。自Jaffe于1940年首次描述該腫瘤以來，認(rèn)識不斷深化：骨巨細(xì)胞瘤具有較強(qiáng)侵襲性，對骨質(zhì)有很大的破壞作用，可穿過骨皮質(zhì)形成軟組織包塊，常規(guī)刮除復(fù)發(fā)率高；少數(shù)病例可出現(xiàn)局部惡變或肺轉(zhuǎn)移，即所謂的良性轉(zhuǎn)移?；谝陨咸卣?，美國骨骼肌肉腫瘤學(xué)會1980年提出的腫瘤外科分期系統(tǒng)中，將骨巨細(xì)胞瘤正式列為低度惡性腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤的原發(fā)部位幾乎都發(fā)生在骨骺，隨著病灶擴(kuò)大逐漸侵及干骺端。骨巨細(xì)胞瘤多侵犯長骨，以股骨下端脛骨上端為最多。其他部位依此為橈骨遠(yuǎn)端、腓骨小頭、股骨近端及肱骨近端等。有20%的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于手部、脊柱和骨盆等非長管狀骨。在歐美，骨巨細(xì)胞瘤占所有原發(fā)骨腫瘤的3-5%，與歐美人相比，中國更為常見，約占所有原發(fā)骨腫瘤的13.7%-17.3%。臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)病理性骨折，骨折多數(shù)為輕微外傷后。典型X線表現(xiàn)：骨端的偏心性、溶骨性破壞，可有膨脹，呈肥皂泡狀。問題1.一旦懷疑得了骨巨細(xì)胞瘤，該如何診斷？結(jié)合患者的年齡和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，對可疑病灶部位進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括X線、CT、MRI，可進(jìn)一步行全身骨掃描+胸部CT檢查，檢查完善后對病灶進(jìn)行活檢，明確病理診斷。問題2.骨巨細(xì)胞瘤分級分期策略？骨巨細(xì)胞瘤目前并沒有公認(rèn)的類似于骨肉瘤或軟組織肉瘤的分期系統(tǒng)。經(jīng)典文獻(xiàn)有兩種分期系統(tǒng)：Enneking分期和Campanacci骨巨細(xì)胞瘤影像分級系統(tǒng)。實際臨床工作中，臨床醫(yī)師更習(xí)慣采用可切除/不可切除來對骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行分類。手術(shù)困難和不可切除定義為不可切除（unresectable），其余屬于可切除（resectable）。不可切除的情況：腫瘤巨大、位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤侵犯重要結(jié)構(gòu)，如果切除易造成患者死亡；遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，無法徹底切除所有病灶；原發(fā)病灶廣泛或復(fù)發(fā)后腫瘤，即使考慮局部截肢也難以辨別侵襲范圍；患者不接受手術(shù)治療。手術(shù)困難的情況（徹底切除后可能造成嚴(yán)重功能障礙）：腫瘤侵犯關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨；無條件進(jìn)行刮除，需要切除進(jìn)行人工假體置換的；腫瘤較大，位于骶骨、骨盆或脊柱；手術(shù)可能導(dǎo)致肢體壞死、截肢等。問題3.選擇穿刺活檢還是切開活檢？在對骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行治療前，強(qiáng)烈推薦首先進(jìn)行活檢。即使臨床和影像學(xué)提示非常典型的骨巨細(xì)胞瘤，也需要病理確認(rèn)。對可疑病灶進(jìn)行組織學(xué)檢查時，推薦行帶針芯穿刺活檢；切開活檢可能獲得更多標(biāo)本，利于組織學(xué)診斷，但存在腫瘤污染范圍大、對再次手術(shù)的要求高等缺點。問題4.骨巨細(xì)胞瘤需要放療嗎？骨巨細(xì)胞瘤的治療目前仍以手術(shù)治療為主。既往認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤對于放射線不敏感，越來越多的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)放療對于骨巨細(xì)胞瘤是有效的。以下情況可以考慮放療：1）.因內(nèi)科疾病無法進(jìn)行外科手術(shù)的骨巨細(xì)胞瘤????????????????????2）.不可切除的骨巨細(xì)胞瘤????????????????????3）.R1/R2切除術(shù)后的骨巨細(xì)胞瘤問題5.不同部位的骨巨細(xì)胞瘤該如何選擇手術(shù)方式？骨巨細(xì)胞瘤的治療以手術(shù)治療為主。不同部位、不同情況的腫瘤治療策略差別較大，需要平衡腫瘤的局部控制及肢體功能的保留。四肢骨巨細(xì)胞瘤：最為常見，手術(shù)為主要治療方式。需要評估腫瘤距離關(guān)節(jié)面的距離，能否保留關(guān)節(jié)是需要外科治療的核心問題。對于能夠保留關(guān)節(jié)的情況，常規(guī)手術(shù)操作是做腫瘤刮除骨水泥填充，臨近關(guān)節(jié)面的區(qū)域可進(jìn)行適當(dāng)植骨，采用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。對于無法保留關(guān)節(jié)的患者可進(jìn)行腫瘤關(guān)節(jié)假體置換。隨著地舒單抗的出現(xiàn)，有些無法保留關(guān)節(jié)的病例可以通過術(shù)前應(yīng)用藥物使腫瘤硬化，嘗試關(guān)節(jié)保留，但需要充分權(quán)衡利弊評估風(fēng)險。脊柱骨巨細(xì)胞瘤：對于脊柱骨巨細(xì)胞瘤，單純刮除復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度較大，脊髓、神經(jīng)損傷風(fēng)險增加，因此脊柱的骨巨細(xì)胞瘤多建議整塊切除。對于腫瘤較大，存在一定手術(shù)難度的病例，可以術(shù)前應(yīng)用地舒單抗，為手術(shù)創(chuàng)造條件。骨盆、骶骨骨巨細(xì)胞瘤：骨盆和骶骨骨巨細(xì)胞瘤位置深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中出血風(fēng)險大，復(fù)發(fā)率高。因此對于骨盆和骶骨的骨巨細(xì)胞瘤，如腫瘤易于切除可直接進(jìn)行手術(shù)；對于存在手術(shù)困難的病例可以在術(shù)前地舒單抗藥物的輔助下盡可能完整切除，并且保留功能。問題6.地舒單抗何時使用？用法用量？RANK-RANKL通路的激活誘發(fā)是骨巨細(xì)胞瘤產(chǎn)生溶骨作用的主要發(fā)病機(jī)制。地舒單抗是一種全人源化的抗RANKL單克隆抗體，可以競爭性結(jié)合細(xì)胞分泌的RANKL，顯著減少或消除破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞、減少骨質(zhì)溶解、增加成骨從而延緩腫瘤進(jìn)展。適應(yīng)癥：不可切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤。前述已提及，對于手術(shù)存在一定難度的病例，術(shù)前也可考慮應(yīng)用地舒單抗輔助，嘗試保留關(guān)節(jié)及降低脊柱、骨盆、骶骨骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)風(fēng)險。使用方法：單次皮下注射120mg，每4周一次，治療第一個月可予以負(fù)荷劑量，于第8日和第15日額外給予120mg。

在開始之前，我們簡單了解一下什么是“骨巨細(xì)胞瘤”骨巨細(xì)胞瘤是原發(fā)交界性骨腫瘤，具有較高局部侵襲性和少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性，主要好發(fā)于長骨的骨端，也會發(fā)生于較難治療的隱匿部位如骨盆、骶骨和脊柱。骨巨細(xì)胞瘤的病理基礎(chǔ)是由分泌表達(dá)RANKL的梭形基質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)和促進(jìn)表達(dá)RANK的類破骨前體細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞發(fā)揮溶骨作用，從而導(dǎo)致病理性骨質(zhì)破壞。作為局部侵襲性腫瘤，局部的控制率成為骨巨細(xì)胞瘤治療最重要的療效指標(biāo)，目前常用手術(shù)的方法，切除腫物，然而，大量研究發(fā)現(xiàn)，骨巨細(xì)胞瘤具有兩個重要特性，一個是“術(shù)后復(fù)發(fā)率高”，第二個是“不可切除性”。“術(shù)后復(fù)發(fā)率高”是指手術(shù)之后，仍有較高的復(fù)發(fā)率，特別是對于一些難治性的部位如骶骨、脊柱，局部復(fù)發(fā)率更高，這部分患者是臨床診治的難點，甚至無法手術(shù)的局部進(jìn)展期腫瘤可成為患者最后的致死原因?！安豢汕谐浴笔侵笩o法通過外科手術(shù)將腫瘤徹底切除。其原因可能包括：（1）腫瘤巨大、位置深在、解剖復(fù)雜、腫瘤侵犯重要結(jié)構(gòu)、如重要主干血營、垂髓或馬尾神經(jīng)、內(nèi)臟等，如果切除，勢必造成死亡；（2）遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，無法徹底切除所有病灶；（3）原發(fā)病變廣泛或復(fù)發(fā)后腫瘤，即使考慮局部截肢，術(shù)前也難以從臨床和影像上辨別侵及范圍：(4)患者不接受或者不愿意進(jìn)行手術(shù)治療。那么，地舒單抗這個武器是如何在骨巨細(xì)胞瘤中發(fā)揮作用的呢？地舒單抗是人源化RANKL的抗體，可阻斷多核巨細(xì)胞的形成，從而抑制骨巨細(xì)胞瘤溶骨破壞的病理過程，恢復(fù)成骨，臨床證實對骨巨細(xì)胞瘤具有良好的抑瘤作用，在中國于2019年5月獲批有條件上市。1.地舒單抗在骨巨細(xì)胞瘤中的應(yīng)用價值地舒單抗可顯著減小腫瘤的體積，抑制骨破壞，阻斷病理發(fā)展，因此，非常適用于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤的治療。而且，使用后抑制破骨同時伴新生骨形成，腫瘤變小邊界變清楚，為將不可切除變?yōu)榭汕谐齽?chuàng)造了二次手術(shù)的條件，因此，地舒單抗在一些情況下被用于術(shù)前新輔助治療骨巨細(xì)胞瘤，從而達(dá)到外科降期的目的。2.現(xiàn)目前我國地舒單抗的應(yīng)用情況在骨巨細(xì)胞瘤的治療方法中，地舒單抗獲批的藥物使用方法為：單次皮下注射劑量120mg，建議第1個月的第1、8、15天各120mg作為負(fù)荷劑量，如需要繼續(xù)使用，之后為每個月1次。對于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤，可使用地舒單抗藥物治療。對于復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤，不管之前是否應(yīng)用過地舒單抗，都可以再次給予地舒單抗藥物治療。對于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤，沒有手術(shù)機(jī)會的，可考慮長期使用地舒單抗治療，用于控制疾病進(jìn)展、緩解或消除癥狀。簡介：彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計劃海外高層次人才”稱號。曾在美國哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會骨科分會（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會員。擅長脊柱退行性疾病（腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)。科研團(tuán)隊長期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表SCI論文40余篇，主持國家自然科學(xué)基金等各類科研基金近15項。彭博士門診時間地點：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號診室深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號（地鐵3號線翠竹站D出口）掛號電話：0755-82297791