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2024年09月26日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 病例患者，女，23歲骶骨巨細胞瘤切除術后出現(xiàn)神經疼痛1月余。骶骨腫瘤后路切除固定術術后出現(xiàn)左腿臀部至腳的酸脹麻疼痛，無右腿神經疼痛，最近5天逐漸加強，疼痛主要集中于雙腿的腳底側面和腳心，出現(xiàn)強烈針刺樣、灼燒感的重度疼痛泰勒寧可緩解，但無法完全緩解。用藥情況：一開始用加巴噴丁加量到0.9g（每餐三顆，一日三餐）感覺疼痛無緩解后換成普瑞巴林（每餐1顆一日兩次）搭配西樂葆對左側臀部至腳底的酸脹麻感有明顯緩解效果目前雙腳的針刺樣，灼燒感的疼痛無明顯緩解（每餐1顆一日三次，每隔8h一次），實在夜晚疼痛劇烈會服用泰勒寧（服用了2日）走路活動疼痛不會加劇，疼痛感與躺著休息持平。目前左側大小腿偶有麻木感，疼痛感不強，右側腿部無明顯疼痛。討論骶骨巨細胞瘤，是一種具有局部侵襲性的腫瘤，起源于骶骨部位的骨細胞，以其生長迅速和潛在的破壞性而著稱。這種腫瘤常常在早期沒有明顯的癥狀，隨著腫瘤的增長，患者可能會逐漸感受到腰骶部的疼痛，這種疼痛起初或許還能忍受，但隨著時間的推移，會愈發(fā)劇烈和持久，甚至影響到正常的行走和坐立。當腫瘤壓迫到周圍的神經時，下肢的麻木、無力等癥狀也會接踵而至，嚴重影響患者的生活質量。骶骨，作為人體脊柱的重要組成部分，承載著身體的重量，同時也是眾多神經的必經之路。當巨細胞瘤在骶骨部位肆意生長，手術成為了對抗病魔、拯救生命的必要手段。后路切除固定術是治療骶骨腫瘤的常用方法之一。手術就像一把雙刃劍，在切除腫瘤的同時，也可能會不可避免地損傷周圍的神經組織。術后下肢神經痛是一個較為常見且嚴重影響患者生活質量的并發(fā)癥。深入了解其發(fā)生機制并采取有效的對策，對于改善患者預后至關重要。術后下肢神經痛的機制1.手術直接損傷在骶骨腫瘤切除過程中，不可避免地會對周圍的神經組織造成牽拉、擠壓甚至切割，導致神經纖維的損傷。尤其是對于位置復雜、與神經關系密切的腫瘤，手術操作難度大，神經損傷的風險更高。2.缺血再灌注損傷手術中對神經的血供造成影響，術后神經血供恢復時可能產生缺血再灌注損傷。這種損傷會引發(fā)神經內的氧化應激反應，導致神經細胞水腫、凋亡，進而影響神經功能。3.術后炎癥反應手術創(chuàng)傷會激活機體的炎癥反應系統(tǒng)，釋放大量的炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）和白細胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質可直接刺激神經纖維，導致神經痛的發(fā)生。4.瘢痕組織形成術后傷口愈合過程中形成的瘢痕組織可能會對神經產生卡壓和束縛，限制神經的正?；顒雍蛡鲗?，從而引起下肢神經痛。5.脊柱穩(wěn)定性改變骶骨切除及固定術后，脊柱的生物力學結構發(fā)生改變，可能導致脊柱不穩(wěn)定。這種不穩(wěn)定會增加神經的張力和壓力，影響神經的正常功能。處理方法藥物治療，從常見的止痛藥到強效的神經調節(jié)劑，成為了他們對抗疼痛的武器。然而，藥物帶來的副作用，如頭暈、惡心、嗜睡等，又給他們增添了新的困擾。改善神經血供：術中注意保護神經的滋養(yǎng)血管，盡量減少對神經血供的干擾。術后可使用一些改善微循環(huán)的藥物，如前列地爾等，促進神經血供的恢復?？刂蒲装Y反應：術后早期應用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等，抑制炎癥介質的釋放，減輕炎癥反應對神經的刺激。同時，加強營養(yǎng)支持，提高患者的自身免疫力，有助于炎癥的消退。預防瘢痕形成：術后可采用物理治療，如超聲波、激光等，促進傷口愈合，減少瘢痕形成。對于已經形成的瘢痕組織，若對神經產生明顯卡壓，可考慮手術松解。術后進行康復訓練，增強脊柱周圍肌肉的力量，維持脊柱的穩(wěn)定，減輕神經的壓力。微創(chuàng)治療：神經阻滯術、射頻消融等微創(chuàng)治療手段，具有一定的療效。鞘內嗎啡泵能夠顯著提高鎮(zhèn)痛效果。對于那些經歷嚴重癌痛、常規(guī)鎮(zhèn)痛方法效果不佳的患者，鞘內嗎啡泵可以提供更精準、更有效的疼痛控制。由于藥物直接作用于脊髓的疼痛傳導通路，所需的藥物劑量僅為口服或靜脈用藥的幾十分之一，卻能達到更好的鎮(zhèn)痛效果。這意味著患者可以在更低的藥物劑量下獲得更充分的疼痛緩解，減少了藥物副作用的發(fā)生。?鞘內嗎啡泵能夠改善患者的生活質量。癌痛的折磨往往使患者無法正常睡眠、飲食和活動，嚴重影響了他們的生活品質。通過鞘內嗎啡泵的有效鎮(zhèn)痛，患者能夠恢復正常的生活作息，有更多的精力與家人和朋友相處，參與日?；顒?，重拾對生活的信心和希望。心理支持：肢神經痛會給患者帶來巨大的身心痛苦，容易產生焦慮、抑郁等不良情緒。因此，心理支持也是治療的重要組成部分。通過心理疏導、認知行為療法等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。2024年09月14日185
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 ?骨巨細胞瘤的治療仍然以手術切除為主?既往認為骨巨細胞瘤對放射線不敏感，并且骨骼變形等長期不良反應可高達24%?越來越多的臨床研究數據發(fā)現(xiàn)放療對于骨巨細胞瘤是有效的?根據現(xiàn)有的證據，放療可以用于一下情況?因內科疾病無法進行外科手術的骨巨細胞瘤?不可切除的骨巨細胞瘤R1/R2切除術后的骨巨細胞瘤我們在臨床實際治療和隨訪觀察發(fā)現(xiàn)手術后，沒有進行放射治療也取得了良好的效果。僅供讀者參考。?放療的范圍應盡可能結合更多的影像學資料，以便能準確地判斷病變累計的范圍以及邊界，并在可見腫瘤范圍的基礎上，外放一定的體積未作亞臨床病灶區(qū)域。?GTV:影像學（CT和MRI）所見原發(fā)病灶?CTV：GTV上下外放3-4cm范圍，前后左右外放1cm，同時結合具體解剖位置和周圍正常器官適當調整?R1術后：術腔上下外放3-4cm范圍，前后左右外放1cm，同時結合具體解剖位置和周圍正常器官適當調整?PTV：應結合腫瘤部位和擺位重復性難易程度，考慮PTV的外放范圍?對于骨巨細胞瘤，特別使負荷大的病變，應給予更高的劑量?放射劑量可根據放療部位以及周圍正常器官限量進行調整?三維適形調強放療技術對于靶區(qū)范圍的劑量給予非常確定，可以給予靶區(qū)的高劑量和正常組織的保護?三維適形調強放療應作為推薦的標準放療技術?放療劑量建議如下?＜4cm病灶/R1切除：45Gy/1.8Gy；?≥4cm病灶：56Gy/2Gy2023年01月31日149
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左冬青副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 1、病情簡介：男性，30歲，IT職工，因“右膝關節(jié)酸痛不適一月”就診，拍片提示為脛骨近端占位，轉診至我科。2、結合年齡、影像學診斷為骨巨細胞瘤可能大，但是穿刺還是很重要！予經皮穿刺，無需行切開活檢。術后病理：(右脛骨腫瘤)：送檢少量破碎組織，見梭形細胞及卵圓形細胞顯著增生，夾雜少量多核巨細胞，細胞無明顯異型性，考慮骨巨細胞瘤，請結合影像學綜合診斷。免疫組化結果：CDla（-），CD163（部分+），Ki67（灶約5%，+），Kp-1（部分+），P63（少數弱+），P53（少量弱+），S-100（-），SATB2（少量+）。3、病理確診后開始行地舒強化治療，第1，8，15天皮下注射120毫克，補充鈣劑及維生素D，期間避免負重行走。O臂及導航這一類新的技術手段帶來更的精細的手術體檢，最大范圍清除腫瘤，減少復發(fā)，讓患者更受益！2022年11月12日386
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