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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 那我讀一個(gè)問(wèn)題啊，給大家聽(tīng)一下啊。 這肩膀疼痛，拍核磁里面長(zhǎng)了一個(gè)骨囊腫，醫(yī)生說(shuō)是良性的，不用管。 啊，那你第一個(gè)這個(gè)骨囊腫可能不是引起你疼痛的原因，那不用管這個(gè)囊腫，這個(gè)可能是對(duì)的，他疼痛的位置，比如說(shuō)肱骨里面長(zhǎng)了一個(gè)骨囊腫，但是你疼痛的位置不是在肱骨頭里面，而你肩膀疼痛可能是我們講的，要不然就是面對(duì)性關(guān)節(jié)囊炎啊，凹凸肌腱的炎癥啊，呃，或者是肩峰撞擊啊，你要查這個(gè)原因好吧，因?yàn)槟闶且驗(yàn)榧绨蛱弁慈プ鰴z查，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)了這個(gè)囊腫，囊腫不處理，但是肩膀疼痛還是要搞清楚什么原因啊。2023年02月03日
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富靈杰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 好的，那么回答一下這個(gè)這個(gè)問(wèn)題啊，很專業(yè)，寫的也非常好啊，鴨子序列關(guān)節(jié)面下股骨骨髓鞘見(jiàn)并狀的高信號(hào)影，那么這個(gè)就是高信號(hào)影，那局部呢，是肋圓形的啊，直徑約七個(gè)毫米。 啊，這個(gè)呢，有可能是啊，骨囊腫啊，有可能是這樣一個(gè)情況啊，當(dāng)然也要結(jié)合X光和CT去看一下，去看一下，還有結(jié)合患者的年齡啊，去看一下，要診斷一下，還有患者有沒(méi)有疼痛的癥狀表現(xiàn)等等啊，如果是像這種良性的骨囊腫，只是在體檢當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的，這個(gè)一般是觀察隨訪就可以了啊，當(dāng)然如果有疼痛的癥狀，呃，這個(gè)信號(hào)呢逐漸的增強(qiáng)。 啊，或者是做一些強(qiáng)化的核磁呢，有有強(qiáng)化的表現(xiàn)，那所以呢，這個(gè)也有可能需要手術(shù)去干預(yù)啊，所以呢，像這種情況，我覺(jué)得X光CT肯定也要做一下，那另外一個(gè)。 啊，如果有癥狀，強(qiáng)化的核磁要做的啊，如果沒(méi)有癥狀，可以暫時(shí)的觀察觀察。 啊，當(dāng)然呢，最好拿片子呢，照門診再來(lái)看一下啊，當(dāng)然也要結(jié)合患者的年齡。2022年12月01日54
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楊良鎖副主任醫(yī)師 漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 骨科 骨囊腫為骨的良性瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫（simplebonecyst）。囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。好發(fā)于4-20歲，多見(jiàn)于5-15歲兒童，少見(jiàn)于成人，男性發(fā)病多于女性，比率約為2：1。病變部位多在長(zhǎng)骨的干骺端。最常見(jiàn)部位為肱骨近端，其次為股骨近端?；顒?dòng)性（active相對(duì)具有侵襲性的）骨囊腫靠近骨骺區(qū)，隨著兒童年齡增大，病灶會(huì)逐漸遠(yuǎn)離骨骺，成為非活動(dòng)性（inactive）。主要以手術(shù)治療為主，預(yù)后良好。病理病因骨囊腫的確切病因與發(fā)生機(jī)理尚不明確，目前學(xué)說(shuō)很多，國(guó)外學(xué)者M(jìn)irra推測(cè)可能是在胚胎時(shí)期少許具有分泌功能的滑膜細(xì)胞陷入骨內(nèi)，結(jié)果引起滑液聚集而形成骨囊腫。但更多學(xué)者認(rèn)為與創(chuàng)傷后的反應(yīng)有關(guān)。最流行的發(fā)生學(xué)理論便認(rèn)為局部靜脈回流障礙，導(dǎo)致壓力升高，造成局部反應(yīng)性的骨吸收。試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，單純骨囊腫囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可獨(dú)立地造成骨吸收。臨床表現(xiàn)骨囊腫在其發(fā)展過(guò)程中很少出現(xiàn)癥狀，大部分病人是由于外傷造成病理性骨折后產(chǎn)生局部腫痛、腫脹、壓痛、不能活動(dòng)等骨折表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例表現(xiàn)為局部包塊或骨增粗，關(guān)節(jié)活動(dòng)多正常，肌肉可輕度萎縮。發(fā)生在下肢的患者，偶有跛行。1.好發(fā)于股骨頸、股骨上端和肱骨上端。隨著年齡增長(zhǎng)，囊腫逐漸向骨干方向移動(dòng)。2.一般無(wú)明顯癥狀，多數(shù)因病理性骨折，出現(xiàn)疼痛、腫脹，功能障礙而就診，X線攝片才發(fā)現(xiàn)此病。僅有隱痛或間歇性不適或勞累后出現(xiàn)酸痛。3.X線攝片顯示長(zhǎng)骨干腄端或骨干部位有橢圓形溶骨破壞，邊界清楚，其周圍可見(jiàn)薄層硬化帶，骨皮質(zhì)可有輕度膨脹變薄。4.80%患者有外傷史。5.常合并有病理骨折。6.常為單發(fā)，偶為多發(fā)。影像學(xué)檢查一X線：X線平片位于長(zhǎng)骨干骺端，呈圓形、卵圓形或柱形，沿長(zhǎng)骨縱軸發(fā)展，表現(xiàn)為輕度膨脹性生長(zhǎng)，局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣光整，無(wú)骨膜增生。有時(shí)脫落的骨皮質(zhì)成份落入囊腔中，X片顯示被稱為“落葉征”。合并病理骨折時(shí)，骨碎片向囊內(nèi)移位，稱“碎片陷落征”，有助于鑒別。二CT：1.骨囊腫一般多呈圓形、卵圓形低密度骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，無(wú)硬化。2.局部骨皮質(zhì)變薄呈囊性膨脹。3.少數(shù)囊腫內(nèi)可見(jiàn)骨性間隔，呈多房改變。4.骨囊腫內(nèi)的CT值多為水樣密度，有出血時(shí)密度可升高。5.增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化。三MRI表現(xiàn)：1.多發(fā)在長(zhǎng)管骨的干骺端，病灶呈圓形或橢圓形，其長(zhǎng)軸與長(zhǎng)骨縱軸一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均勻信號(hào)，T2WI呈明顯均勻高信號(hào)，若囊液內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，少數(shù)呈多房改變時(shí)T2WI上可見(jiàn)低信號(hào)纖維間隔。3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號(hào)，一般完整，邊緣清晰。局部骨皮質(zhì)變薄，無(wú)骨膜反應(yīng)。常伴發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨片陷落而插入病灶內(nèi)，稱之為骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上顯示較清晰即在高信號(hào)的囊液中見(jiàn)低信號(hào)的骨片線條影。4.增強(qiáng)掃描：病灶不強(qiáng)化。病理檢查組織學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)腔壁的內(nèi)膜為一層扁平，立方的生發(fā)細(xì)胞，形同內(nèi)皮樣細(xì)胞。囊液成份近似滑膜液。骨折發(fā)生時(shí)，常伴血腫，肉芽增生，鈣化成分，并可見(jiàn)巨細(xì)胞，易造成誤診。診斷有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生僅憑X線平片就可以作出骨囊腫的臨床診斷。病變?cè)顬檫吔缜逦囊盒缘兔芏仍睿谋跒楸拥挠不顨?。病變?cè)盥韵蚪趋康母慎坎课粩U(kuò)大。病灶非偏心性，也不破壞骨外殼，更不會(huì)突破骨質(zhì)形成骨膜外反應(yīng)骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。當(dāng)病灶發(fā)生在骨盆，CT掃描對(duì)病灶部位及囊腫形態(tài)的判斷有價(jià)值。MRI可以明確囊內(nèi)富含的液性成分。骨ECT掃描表現(xiàn)為外周薄的濃集而中央病灶冷區(qū)。1.多見(jiàn)于兒童及少年，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，肱骨近端、股骨頸、股骨近端。2.無(wú)明顯癥狀，或有輕微疼痛和壓痛，病理性骨折可為最早癥狀和體征，或經(jīng)X線攝片發(fā)現(xiàn)病變。3.X線攝片顯示長(zhǎng)骨干骺端有橢圓形密度均勻的透明陰影，病變局限，與骨囊腫正常骨質(zhì)間有明顯界線，骨皮質(zhì)膨脹變薄。4.病理檢查可確診。鑒別診斷1.骨巨細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于20歲以上者，好發(fā)于骨端而非干骺端，病變區(qū)膨脹更明顯，膨脹方向呈橫行，腫瘤內(nèi)實(shí)性部分有強(qiáng)化。2.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：膨脹明顯，病變偏心發(fā)展，病灶內(nèi)有骨嵴形成，液—?dú)庖浩矫孑^常見(jiàn)，囊變區(qū)之間實(shí)質(zhì)部分可鈣化或骨化。3.非骨化性纖維瘤：非骨化性纖維瘤最常見(jiàn)于兒童及青少年，5～20歲最多見(jiàn)。發(fā)病部位以下肢長(zhǎng)骨最多見(jiàn)，主要位于膝關(guān)節(jié)周圍。股骨遠(yuǎn)端干骺端最常見(jiàn)，其次為脛骨近端及遠(yuǎn)端干骺端，腓骨近端干骺端也常見(jiàn)。典型的X線特征，病變始于長(zhǎng)骨的干骺端，靠近骺板，且總在一側(cè)皮質(zhì)上膨脹、偏心性隨骨的生長(zhǎng)發(fā)育病變可以逐漸向骨干移行，病灶內(nèi)為界限清楚透亮陰影，呈分葉狀卵圓形，周邊有一硬化緣。治療治療醫(yī)生必須完全肯定自己的診斷，并應(yīng)對(duì)選擇的治療方法充滿信心，必須與骨腫瘤專家進(jìn)行術(shù)前的咨詢、討論，因?yàn)橹委煼椒ㄓ卸喾N。一般來(lái)講，骨囊腫均需手術(shù)治療，手術(shù)最好在骨骺愈合施行，目的為減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)師應(yīng)避免盲目決定手術(shù)治療，遇到復(fù)發(fā)的或部位復(fù)雜的骨囊腫，最好轉(zhuǎn)院至骨科腫瘤中心。由于完全切除病灶，骨連續(xù)性損失太大，單純刮除手術(shù)應(yīng)用較普遍，但復(fù)發(fā)率竟高達(dá)40%-45%。另外手術(shù)治療時(shí)，謹(jǐn)防損傷病灶附近的生長(zhǎng)骨骺，以免影響骨生長(zhǎng)。1.?微創(chuàng)手術(shù)治療：用醋酸甲基強(qiáng)的松龍囊腫腔內(nèi)注射多次，藥量示囊腔大小和兒童年齡而定，一般用80—200mg，2個(gè)月1次，最多可注射7次，平均為2-3次即可愈合。2.當(dāng)兒童骨骺閉合或接近成年，以手術(shù)治療為主。手術(shù)刮除、植骨，術(shù)中需徹底刮除纖維包膜，以防骨囊腫復(fù)發(fā)。若骨皮質(zhì)較薄，有病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以輔助內(nèi)固定治療。3.合并病理性骨折者，有時(shí)骨囊腫可自行愈合。若骨折愈合后，仍殘留囊腫，則應(yīng)作手術(shù)治療，可選擇微創(chuàng)手術(shù)或刮除植骨。2022年11月02日608
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 編者注：患者在閱讀時(shí)，可直接選擇自己感興趣部分閱讀，難以理解的專業(yè)問(wèn)題可略過(guò)，或者僅閱讀專為患者推薦內(nèi)容（藍(lán)色字體部分）骨囊腫是骨內(nèi)形成充滿漿液成分的囊性病變，多見(jiàn)于青少年，以肱骨和股骨近側(cè)干骺端多見(jiàn)。多無(wú)明顯癥狀，常因病理性骨折而就診，治療方法很多，有手術(shù)療法，注射類固醇方法等，復(fù)發(fā)率高，惡性變者罕見(jiàn)。(一）命名骨囊腫亦稱良性骨囊腫、單發(fā)性骨囊腫、單腔性骨囊腫、青年性骨囊腫、孤立性骨囊腫。Virchow(1878)將骨囊腫從纖維性囊性骨炎和其他疾病中分出。Jaffe和Lichtenstein(1942)總結(jié)了這個(gè)病。(二）病因骨囊腫的發(fā)病原因尚不明確，有各種不同的學(xué)說(shuō)1.骨髓腔內(nèi)血腫學(xué)說(shuō) 因某種原因（包括外傷因素）使干能端或其他部位骨組織內(nèi)出血，形成局限性血腫，未能及時(shí)吸收或骨化，且不斷增大，壓迫并侵蝕周圍骨質(zhì)，逐漸膨脹，同時(shí)骨髓內(nèi)淋巴管的滲出，形成了骨囊腫。2.骨內(nèi)靜脈梗阻學(xué)說(shuō) 骨在生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中發(fā)生局部發(fā)育異常使局部靜脈回流受阻導(dǎo)致間除體液的積集，由于張力不斷增大，促使骨質(zhì)吸收，逐漸形成骨囊腫。1960年Cohen進(jìn)行囊內(nèi)液體化學(xué)成分的分析（糖、鈉、氯、非蛋白氮、總蛋白質(zhì)）及蛋白電泳的分析和血清成分相類似。Enneking與Makley進(jìn)行囊內(nèi)造影發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期骨囊腫，當(dāng)注入造影劑時(shí)，附近的靜脈叢立刻攝取并向周圍擴(kuò)散，而非活動(dòng)期的骨囊腫充滿造影劑，亦不會(huì)立刻向周圍靜脈管滲透。1982年Malauer進(jìn)行了囊內(nèi)測(cè)壓，活動(dòng)型結(jié)果為160mmH2O (12mmHg)，水柱有搏動(dòng)，與脈搏一致；潛伏型結(jié)果為60~100mmH2O(5~7mmHg),低于靜脈壓。Shindll對(duì)未經(jīng)治療的骨囊腫液體壓力變化的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，隨脈搏變化的靜脈壓力相等或相近，對(duì)陳舊性病灶則測(cè)不到壓力或壓力很低。1986年Maski、Chigira在測(cè)量囊內(nèi)的壓力和對(duì)液體的氣態(tài)分析后亦認(rèn)為靜脈梗阻是骨囊腫的主要病因。3.骨內(nèi)滑膜細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)學(xué)說(shuō) 1978年Mira首次報(bào)道了骨囊腫囊壁的電鏡超微結(jié)構(gòu)的觀察，發(fā)現(xiàn)囊壁有3~4層細(xì)胞，腔細(xì)胞（Luminal細(xì)胞）有很多定向的纖毛，就像滑膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞一樣。囊壁上可看到類似滑膜的A細(xì)胞和B細(xì)胞。Mira認(rèn)為在胚胎或嬰兒期，由于某種原因如產(chǎn)傷，滑膜細(xì)胞嵌入骨內(nèi)，并還有分泌功能，分泌漿液逐漸形成骨囊腫。以此學(xué)說(shuō)來(lái)解釋為什么骨囊腫多發(fā)生于小兒，多發(fā)于干能端，以肽骨上端和股骨上端多發(fā)，因它們組成的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，滑膜在干臨端有更多的附著。但不易解釋成于其他疾病的學(xué)說(shuō)在原有骨病變的基礎(chǔ)上發(fā)生囊腫性退行性變。如良性纖維性腫瘤轉(zhuǎn)化、脂肪瘤的退變等。其他學(xué)說(shuō) 骨能損傷，發(fā)生軟骨內(nèi)成骨障礙形成囊腫；局部骨質(zhì)錯(cuò)構(gòu)發(fā)生發(fā)有和代謝素亂，破骨細(xì)胞促進(jìn)骨小渠的吸收而形成骨囊腫；骨局部營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙形成囊變，低度感染炎癥學(xué)說(shuō)等。(三）病理1.大體標(biāo)本大體標(biāo)本中可見(jiàn)病變骨膜完整。發(fā)生病理性骨折時(shí)可見(jiàn)骨膜撕裂。骨膜易與骨皮質(zhì)脫離。骨皮質(zhì)輕度影脹，明顯變薄，由于內(nèi)含血漿性成分而呈藍(lán)色。如蛋殼狀薄而骨皮質(zhì)表面可見(jiàn)小孔供內(nèi)含物交通，皮質(zhì)內(nèi)為單腔，可有分隔。其內(nèi)含物與血漿成分同。如出現(xiàn)病理性骨折，則內(nèi)含物為血漿及血凝塊混合物。骨性囊壁內(nèi)層完整，襯有滑組織構(gòu)成的薄膜，此膜較松，易與骨皮質(zhì)剝離。如果病變?cè)霈F(xiàn)病理性骨折或曾經(jīng)外科治療過(guò)，則囊腔中含有較大量實(shí)性組織，呈黃棕色（因含有脂質(zhì)及含鐵血黃素）,由于含有骨性碎片及小梁而具有砂礫感。這種物質(zhì)為積血塊及植骨塊吸收演化而致。在有些成年病人病變中，囊腔部分由質(zhì)軟纖維成分所占據(jù)，其部分區(qū)域呈黃棕色。2.組織病理學(xué)骨囊腫包膜為非特異性疏松膠原纖維構(gòu)成，在表面其膠原纖維細(xì)胞呈內(nèi)皮樣。在此纖維組織中可見(jiàn)小片血性滲出及含鐵血黃素，微量新生骨小梁，少數(shù)巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，散在淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)。簡(jiǎn)而言之，這是一種反應(yīng)性及修復(fù)性結(jié)縮組織可見(jiàn)于各種骨疾患的邊緣。因其具有診斷意義的結(jié)構(gòu)為存有球形或小梁形假性纖維蛋白物質(zhì)，其中不含有細(xì)胞成分邊緣也不被骨母細(xì)胞所包圍。其可鈣化，逐漸有骨小梁進(jìn)入，在其周圍可有骨樣骨母細(xì)胞環(huán)形成。骨囊腫壁由新生骨構(gòu)成，在其膨脹過(guò)程中原有骨皮質(zhì)不復(fù)存在。病變骨壁具有較寬的哈佛管，其血供逐漸變差。在纖維膜與干飯端骨松質(zhì)接觸處，無(wú)骨硬化存在，干臨端有小梁繼續(xù)生長(zhǎng)。有時(shí)骨囊腫壓迫循軟骨可影響其正常生長(zhǎng)。在陳舊病理性骨折或已經(jīng)外科治療過(guò)的骨囊腫中，有大量結(jié)締組織占據(jù)囊腔，其結(jié)締織中沉積有含鐵血黃素、膽留醇晶體蓄積帶、巨噬細(xì)胞、巨細(xì)胞、碎骨片及極少新生骨小梁。在成年病人中，囊腔內(nèi)充填組織與此結(jié)構(gòu)相同，但更纖維化，更成熟。(四）發(fā)病年齡、性別與部位骨囊腫多發(fā)生于男性兒童及青少年，成人少見(jiàn)。男女之比約為3:1,亦有報(bào)道男女病率基本相等，80%發(fā)生在3~14歲的兒童。文獻(xiàn)報(bào)道最小年齡是1.5歲，最老的是72歲。成人多發(fā)生在扁平骨。發(fā)病部位以長(zhǎng)管狀骨干骺端最多見(jiàn)，肽骨和股骨近端為好發(fā)部位。55%在肱骨近端25%在股骨近端，其他部位股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、跟骨、肋骨，少數(shù)見(jiàn)于掌骨、鎖骨、骶骨、恥骨和坐骨、髂骨。跟骨部位骨囊腫，多位于跟骨的前中部，玉中多于上部，相當(dāng)于后關(guān)節(jié)面的前下方，偏跟骨外側(cè)，占1/2~2/3的寬度。髂骨部位骨囊腫，往往呈巨大的膨脹性隆起，囊壁上有骨峭結(jié)構(gòu)亦可有小腔，需與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相鑒別。骨囊腫多起自干骺端靠近新生長(zhǎng)板，由于新板的正常新骨形成，隨著年齡的增長(zhǎng)骨囊腫逐漸向骨干方向移位。這種移動(dòng)取決于正常骨的生長(zhǎng)能力，在肽骨近端則移動(dòng)大于肽骨遠(yuǎn)端。在股骨近端則小于股骨遠(yuǎn)端。也有人不同意這種說(shuō)法。Neer統(tǒng)計(jì)，發(fā)病年齡與部位有一定關(guān)系。膿骨上端平均發(fā)病年齡是8歲，股骨上端為20歲，股骨下端、肽骨下端及尺骨、排骨、腔骨上端在15歲以下，腔骨下端，眼骨在20歲以下，曉骨、肋骨、骼骨為20歲以上。骨骺部位發(fā)生骨囊腫很少見(jiàn)，既往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。1986年Capanna和Horn報(bào)道12例累及骨晰的單發(fā)性骨囊腫。統(tǒng)計(jì)607例單發(fā)性骨囊腫，其中有12例累及骨脂或穿過(guò)生長(zhǎng)板的骨囊腫，未統(tǒng)計(jì)生長(zhǎng)板閉合的病例。均發(fā)生在腦骨與股骨，9例發(fā)生病理性骨折，4例發(fā)生生長(zhǎng)障礙，病人多有不同程度地發(fā)生內(nèi)翻成角畸形，但經(jīng)治療后功能均好。骨臨與干垢端均有病變，骨嚇膨脹性改變不如干斯端明顯，穿過(guò)生長(zhǎng)板的骨囊腫可發(fā)生生長(zhǎng)障礙，造成短肢畸形。遇有診斷困難時(shí)需照健側(cè)X線片相對(duì)比。(五）臨床表現(xiàn)病人多無(wú)明顯的癥狀，勞累后感到隱痛，病變?cè)跍\表部位可扣及一骨性隆起、局部可有或無(wú)壓痛，因此常被忽略。當(dāng)發(fā)生病理性骨折時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)，約有2/3的病人發(fā)生病理性骨折。骨折經(jīng)治療后可正常愈合。肢體常發(fā)生內(nèi)翻、短縮畸形，多因病理性骨折后發(fā)生，也有因病變局部骨質(zhì)強(qiáng)度減低負(fù)重而造成，亦有因骨酯軟骨的破壞而造成發(fā)育性畸形。臨床上將骨囊腫分為兩型。Jaffe認(rèn)為骨囊腫在骺板附近，主要是生長(zhǎng)的、活躍的囊腫稱為活動(dòng)型。遠(yuǎn)離骺板的生長(zhǎng)能力比較小，稱為潛伏型。Makley和Joyce認(rèn)為4歲左右，病變靠近生長(zhǎng)板，并逐漸向干酯端移行者稱為活動(dòng)期骨囊腫，年齡在8~13歲，病變干骺端中部或骨干稱為靜止期骨囊腫。1.活動(dòng)型（活動(dòng)期）囊腫與骨骺線接近，距離小于0.5cm，年齡在10歲以下。活動(dòng)型骨囊腫說(shuō)明病變正處在不斷發(fā)展、膨脹的過(guò)程中，任何方法治療，都易復(fù)發(fā)。手術(shù)后病灶復(fù)發(fā)率很高，約50%。Makley指出10歲以下，X線表現(xiàn)活動(dòng)期骨囊腫病人，經(jīng)外科手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高達(dá)88%。Oppenhem和Galleo指出此期手術(shù)的并發(fā)癥主要為生長(zhǎng)障礙等，發(fā)生率達(dá)17%。Shiudell等測(cè)定活動(dòng)期囊液的前列腺素E2水平明顯升高，說(shuō)明囊內(nèi)液體在使囊腔存在中通過(guò)破骨細(xì)胞活化因子的刺激起一定的作用。2.潛伏型（靜止期）囊腫距離骺線較遠(yuǎn)，距離大于0.5cm，年齡10歲以上。潛伏型骨囊腫，病變很少有進(jìn)展趨向，病變可遠(yuǎn)離能線在干酯端中部或骨于部位，囊腫多呈單房，有時(shí)為多房。此期治療后的復(fù)發(fā)率較低。Neer對(duì)比了肽骨上端67例活動(dòng)型和28例潛伏型骨囊腫的復(fù)發(fā)率，相差并不明顯。累及骨骺的骨囊腫很少見(jiàn)，病變跨于骨骺及干骺端間，膨脹性改變輕，發(fā)展慢，發(fā)病年齡較大。多見(jiàn)于肽骨近端及股骨近端。治療后對(duì)關(guān)節(jié)功能影響不大，穿過(guò)生長(zhǎng)板的骨囊腫可發(fā)生生長(zhǎng)障礙，造成各種畸形，如內(nèi)翻、成角、短肢畸形等。(六）放射學(xué)檢查位于長(zhǎng)管狀骨的X線表現(xiàn)，在干骺端或骨干髓腔中心，有一個(gè)均勻的圓形或桶圓形，邊界清楚的，骨皮質(zhì)變薄甚至局部骨皮質(zhì)完全消失，向外膨脹的透亮區(qū)，無(wú)骨膜反應(yīng)。偶可見(jiàn)骨脂內(nèi)局部或大部亦有一桶圓形，邊界清楚的透亮區(qū)，或骨囊腫穿透酯板的透亮區(qū)。囊壁形成凹凸不平的骨峭使透亮陰影呈泡沫狀，多房狀稱之為多房性骨囊腫，囊內(nèi)沒(méi)有骨惰形成稱為單房性骨囊腫。兒童期病變初期，位于干骺端，隨著年齡增長(zhǎng)，長(zhǎng)骨的不斷增長(zhǎng)，病變漸移向骨干。病理性骨折后有骨膜反應(yīng)骨癡形成，X線片示新生骨形成陰影，囊內(nèi)還可以有密度不均的纖維陰影。囊腫骨折時(shí)可致游離骨片落入囊內(nèi)，稱之為落葉征，約10%的病人有此征。此征有助于骨囊腫與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，纖維性病變?nèi)缋w維異樣增殖癥、巨細(xì)胞瘤的鑒別。囊腫骨折時(shí)有時(shí)骨折片不能從骨皮質(zhì)上完全游離而出現(xiàn)懸片或折葉征。位于成年長(zhǎng)骨骨端骨囊腫，呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)有膨脹性擴(kuò)張，邊界清楚的陰影，應(yīng)與巨細(xì)胞瘤相鑒別。位于髂骨的骨囊腫，X線表現(xiàn)為局限性溶骨性破壞，或呈多囊狀，破壞區(qū)往往較大，邊緣骨質(zhì)硬化而規(guī)則。位于干骺端的骨囊腫常須照健側(cè)X片相對(duì)比，做放射學(xué)診斷時(shí)還應(yīng)與軟骨母細(xì)胞瘤相鑒別。多囊性骨囊腫A.平片顯示左髂骨體有多囊性骨破壞，有骨嵴（黑箭）。左股骨頸及粗隆間有多房性膨脹性骨破壞（白箭）,骨殼完整。B.從股骨大粗隆下穿刺抽出黃色液體。隨后注入對(duì)比劑泛影葡胺5ml,只見(jiàn)多囊狀破壞區(qū)下部一個(gè)囊有對(duì)比劑充盈股骨頸囊狀破壞區(qū)未見(jiàn)顯影。此例說(shuō)明骨囊腫內(nèi)可有膜性間隔存在，稱為多囊性骨囊腫。（七）診斷與鑒別診斷典型的骨囊腫診斷并不困難。兒童期突然發(fā)生病理性骨折，并有落葉征可確診。X線檢查，某長(zhǎng)骨（肱骨上端、股骨上端）在骨骺線的偏一側(cè)，位于干骺端的中央，有一梭形膨脹的透明陰影，其邊緣由變薄的骨皮質(zhì)完整的包繞，界線清楚，腔內(nèi)可有不規(guī)則的骨惰間隔則可以診斷。鑒別診斷中應(yīng)想到以下一些疾病，必要時(shí)進(jìn)行穿刺，若抽出液體為褐黃色，清亮液體或褐黃色液體可診斷為骨囊腫。外科手術(shù)所見(jiàn)對(duì)診斷往往更重要。1.單發(fā)性纖維異樣增殖癥 病變范圍較廣泛，多為偏心性擴(kuò)張，X線表現(xiàn)病變?yōu)槟ド安Ａ铌幱啊?.動(dòng)脈病樣骨囊腫 多系偏心性膨脹，一側(cè)皮質(zhì)變薄，囊腫范圍較大，發(fā)生病理性骨折時(shí)無(wú)落葉征，整個(gè)陰影呈肥皂泡沫狀。穿刺?？色@得多量血性液。3.骨巨細(xì)胞瘤 多見(jiàn)于20歲以上的成年人，好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的骨端，病變呈多囊性或泡沫狀，偏心性和膨脹性明顯。股骨上端巨細(xì)胞瘤與骨囊腫需仔細(xì)鑒別。4.骨嗜酸性肉芽腫 發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨病變，位于骨干或干酯端，病變范圍較骨囊腫小，骨膜反應(yīng)明顯。疼痛癥狀重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞增多。顯微鏡下可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞。5.內(nèi)生軟骨瘤 好發(fā)于短管狀骨的骨干，軟骨瘤內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化灶。6.軟骨黏液樣纖維瘤 多發(fā)生在大齡兒童或青少年，位于長(zhǎng)管狀骨干垢端，偏心性的膨脹性病變，骨膜反應(yīng)可描出腫瘤的外緣，同時(shí)有硬化骨可描出內(nèi)側(cè)輪廓。(八）治療與預(yù)后骨囊腫自愈機(jī)會(huì)很少，但在病理性骨折后自愈率可達(dá)15%。因此，一般均等待骨折愈合后，若骨囊腫未愈時(shí)再考慮手術(shù)治療。對(duì)囊腔大，有畸形的病例，采取積極手術(shù)的態(tài)度。對(duì)于活動(dòng)型的兒童，在此期手術(shù)治療復(fù)發(fā)率很高，有時(shí)還可傷及生長(zhǎng)板造成生長(zhǎng)性障礙，有人提出保守治療，待病兒10歲以后，在潛伏型時(shí)再考慮手術(shù)治療。Neer曾對(duì)58例肱骨上端骨囊腫進(jìn)行了1~15年觀察，結(jié)果47例仍為活動(dòng)型，48例發(fā)生再骨折，47例最后仍手術(shù)治療（另10例不詳）。只有1例自行愈合，對(duì)年齡小的肱骨上端骨囊腫，有限期的觀察是可以的，但與積極的手術(shù)治療原則并不矛盾。對(duì)骨囊腫的治療方法很多，一般采用刮除植骨法，可植自體骨或同種異體骨，但手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。為降低復(fù)發(fā)率許多作者采用了不同的方法：將囊腫膜刮除后，壓碎骨殼再移植大塊骨法；大部截除，僅保留一側(cè)骨殼，然后作植骨法；骨膜下囊腫截除植骨法；Kuboyama提出經(jīng)皮環(huán)形鉆孔法；Chigira(1981)提出鉆孔克氏針保留法，在骨囊腫多處以克氏針鉆孔，將表液引流最后保留2~3枚克氏針，術(shù)后3個(gè)月見(jiàn)到骨皮質(zhì)增厚，4個(gè)月克氏針周圍有少量新生骨形成，以后逐漸有大量新生骨形成，術(shù)后6~7個(gè)月囊腔被新生骨代替。10例病人，有少數(shù)在克氏針與骨皮質(zhì)間有小囊腔，年齡小的病人，完全愈合后，去除克氏針，囊腔可再現(xiàn)，保留克氏針對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)能起到很重要的作用；冷凍外科治療，術(shù)中可用一塊明膠海綿保護(hù)脂板，防止臨板凍傷，治療后修復(fù)較快，往往不需要植骨，1982年Marcove治療23例，兩例復(fù)發(fā)；近年來(lái)很多作者采用囊腔注射激素治療骨囊腫的方法，獲得了一定的療效。治療方法：麻醉下囊腔上穿入兩根針，先抽出囊內(nèi)液體，然后注入生理鹽水，反復(fù)沖洗，直至抽出液與生理鹽水一樣清亮，然后拔除一根針，注入去氫氫化可的松。一般劑量為2~5ml。注入后2~3個(gè)月出現(xiàn)修復(fù)現(xiàn)象，需2~3年才能完全修復(fù)。Frenbach(1981)報(bào)道14例，8例2~3年治愈。Makley和Joyce認(rèn)為多數(shù)情況宜采用保守非手術(shù)療法治療骨囊腫，并提供治療步驟如下。1.放射學(xué)檢查為活動(dòng)型骨囊腫（4~8歲，無(wú)病理性骨折）穿刺測(cè)壓及造影以明確診斷，觀察囊內(nèi)動(dòng)力學(xué)特征，以判斷病變?yōu)榛顒?dòng)型還是潛伏型。注射類固醇120mg。隔月攝X線片，以確定囊腫是否被吸收。如果沒(méi)有愈合跡象，6個(gè)月后重復(fù)治療1次。2.放射學(xué)檢查為活動(dòng)型骨囊腫（4~8歲，有病理性骨折）復(fù)位和制動(dòng)；觀察自身愈合情況；2~4個(gè)月后，如果囊腫仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)及早應(yīng)用1療法。3.放射學(xué)檢查為潛伏型（8~13歲，無(wú)病理性骨折）視發(fā)病部位，及時(shí)采用1療法；估計(jì)是否有骨折的危險(xiǎn)性，根據(jù)發(fā)病部位和該部位的活動(dòng)情況，如需手術(shù)則采用刮除和植骨否則進(jìn)行觀察。4.放射學(xué)檢查為潛伏型骨囊腫（8~13歲，有病理性骨折）如果診斷明確，則用石膏托或管型固定，等待愈合；如果囊腫仍存在，則采用1療法；估計(jì)骨折是否有危險(xiǎn)，如果有，根據(jù)病變部位及活躍程度衡量是否有必要手術(shù)切開(kāi)，刮除植骨，否則觀察。有些骨囊腫對(duì)類固醇治療無(wú)反應(yīng)。當(dāng)有此種情況發(fā)生時(shí)，特別是當(dāng)病變進(jìn)一步膨脹時(shí)，應(yīng)對(duì)該病進(jìn)行鑒別診斷及行活檢術(shù)。跟骨骨囊腫及成年人骨囊腫對(duì)局部類固醇治療無(wú)反應(yīng)。對(duì)于復(fù)發(fā)的病例，一般主張?jiān)俅问中g(shù)治療，亦有主張保守治療。小放射治療對(duì)本病無(wú)效，且有影響骨骼發(fā)育及后期并發(fā)肉瘤可能，不宜采用。骨囊腫很少發(fā)生惡變，若發(fā)生則形成不同的肉瘤，如軟骨肉瘤，脂肪肉瘤，骨肉瘤，纖維肉瘤。2020年04月04日5045
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楊柳主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 耳鼻喉科 甲狀舌骨囊腫及瘺管是胚胎發(fā)育期甲狀舌管殘留所致，囊腫較瘺管常見(jiàn)，占頭頸部先天性疾病的70~75%，一半的患者在20歲之前發(fā)病。通常表現(xiàn)位頸前中線部位的無(wú)痛性囊性腫物，上界不超過(guò)舌盲孔，下界至甲狀腺峽部，甚至鎖骨上窩，雙側(cè)界至胸鎖乳突肌前緣。約85%位于甲狀舌骨膜處。囊腫較小時(shí)無(wú)任何癥狀，囊腫較大時(shí)科有舌內(nèi)或頸部脹滿感。繼發(fā)感染時(shí)囊腫迅速增大時(shí)會(huì)壓迫上呼吸道消化道科引起咽喉異物感，吞咽困難，喘息等不適。B超超聲檢查是首選檢查方法，CT或MRI能夠顯示囊瘺走行、毗鄰、與舌骨的關(guān)系，同時(shí)亦可顯示甲狀腺情況，根據(jù)病灶與舌骨的關(guān)系甲狀舌骨囊瘺可分為四型：舌內(nèi)型、舌骨上型、甲舌間隙型（位于舌骨與甲狀軟骨間隙之間）、胸骨上型。徹底手術(shù)是唯一的根治手段。2019年12月27日3136
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨囊腫是骨組織上的良性病灶，兒童或青少年多見(jiàn)，有些需要手術(shù)，有些則不需要手。主要是看是否骨囊腫非常大，是否有病理性骨折。是否存在囊腫之中還有其他腫瘤性病灶等（診斷問(wèn)題）。骨囊腫多見(jiàn)于肱骨，股骨 ，脛骨等。老年人的骨囊腫 很多是關(guān)節(jié)附近囊性變，一般不需要特別處理。與骨囊腫之間診斷還是有差異的。如果發(fā)現(xiàn)骨頭上有類似的囊性病灶，首先是要診斷明確，有時(shí)候未必就是囊腫，而是其他腫瘤合并囊性變。這些臨床問(wèn)題需要注意。 有很多時(shí)候，根據(jù)影像學(xué)骨囊腫診斷，可能不一定就是骨囊腫，要注意仔細(xì)鑒別，然后小心求證后處理。2019年04月18日2867
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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 骨囊腫又稱單房性骨囊腫，或單純性骨囊腫，也有稱之為孤立性骨囊腫，是一種骨的良性病變，最多見(jiàn)于11～20歲青少年，其發(fā)病率占骨瘤樣病損的30．9%，男性多于女性，男、女之比為2∶1，最多見(jiàn)于股骨、肱骨和脛骨，好發(fā)于干骺端?！静∫虿±怼坎∫蚰壳吧胁磺宄腥苏J(rèn)為，骨骺板創(chuàng)傷后的血腫是骨囊腫形成的原因；也有人提出靜脈梗阻導(dǎo)致骨內(nèi)壓力增高的假說(shuō)?！九R床表現(xiàn)】臨床上一般無(wú)任何癥狀，有的病例局部有隱痛，酸痛或輕壓痛，局部包塊或骨增粗，多在攝片時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，或因病理骨折而就診。臨床上將骨囊腫分為二型：①活動(dòng)型(活動(dòng)期)：患者年齡在10歲以下，囊腫與骨骺板接近，距離小于5mm，說(shuō)明病變正處在不斷發(fā)展，膨脹的過(guò)程中，治療后易復(fù)發(fā)；②潛伏型(靜止期)：患者年齡在10歲以上，囊腫距骨骺板較遠(yuǎn)，距離大于5mm。表明病變穩(wěn)定，很少有進(jìn)展趨向，治療后復(fù)發(fā)率較低。【輔助檢查】1．X線檢查大多數(shù)囊腫在肱骨或股骨的干骺端，向下擴(kuò)展致骨干，向上擴(kuò)展接近骨骺，但后者不被累及。病損為界限清楚的放射線透亮區(qū)，其密度多低于正常髓腔密度，外有一薄的骨硬化邊緣。由于囊腫膨脹性生長(zhǎng)造成骨皮質(zhì)不規(guī)則變薄，病理骨折很常見(jiàn)，常有骨塊沉入囊腔底部，即所謂的“折片陷落征”。2．CT檢查可以顯示骨皮質(zhì)的變薄及骨嵴，囊腫內(nèi)部為低密度改變，有病理骨折者可顯示骨折情況，特別是“折片陷落征”。3．MRI檢查單純性骨囊腫內(nèi)含液性成分，因而在MRI圖像上呈特征性的液體信號(hào)，在T1加權(quán)像上為中低信號(hào)，在T2加權(quán)像上為均勻高信號(hào)；如邊緣有硬化則呈低信號(hào)；單純性骨囊腫易合并病理性骨折，并導(dǎo)致囊腫內(nèi)出血，MRI圖像可顯示骨折碎片和骨膜反應(yīng)，尤其能顯示囊腫內(nèi)出血引起的液-液平面。4．病理學(xué)檢查肉眼所見(jiàn)骨囊腫是由許多囊狀部分逐漸合并成一個(gè)大的囊腔，在囊腔中有澄清或半透明的黃色略帶紅色的液體。當(dāng)合并病理骨折時(shí)，囊內(nèi)的液體則為血性。囊腫周圍為光滑的骨壁，在骨壁上有高低不同的骨嵴，但很少見(jiàn)到完整的骨性間隔。鏡下所見(jiàn)鏡下可見(jiàn)壁的骨質(zhì)為正常的骨結(jié)構(gòu)，囊腫的覆蓋膜為疏松的結(jié)締組織，或?yàn)榇趾竦母挥醒艿慕Y(jié)締組織，纖維組織膜內(nèi)散在著多核巨細(xì)胞、陳舊性出血、纖維素、鈣鹽沉著、膽固醇、吞噬細(xì)胞及少數(shù)炎性細(xì)胞?！捐b別診斷】1．骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)于20～40歲，臨床多有局部酸困或疼痛，X線表現(xiàn)為位于骨骺線閉合處的偏心性，溶骨性，膨脹性骨破壞，內(nèi)常有皂泡樣陰影，無(wú)鈣化，周圍有骨殼形成。與骨囊腫的主要鑒別點(diǎn)是骨囊腫多為中心性，溶骨性破壞，位置為干骺端或骨干部，病理學(xué)檢查易于鑒別。2．軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為10～20歲，癥狀出現(xiàn)較晚，較輕，主要癥狀為間斷性疼痛和鄰近關(guān)節(jié)的腫脹，肌肉乏力。X線表現(xiàn)為二次骨化中心內(nèi)小圓形、2～4cm的低密度陰影，邊界清楚，周圍有反應(yīng)骨形成硬化緣，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，與骨囊腫的主要鑒別點(diǎn)是骨囊腫位置為干骺端或骨干部，破壞區(qū)密度更低。病理檢查易于鑒別。3．動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是一種瘤樣病損,是一種孤立性、膨脹性、出血性、多房性囊腫，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛和患部的功能障礙。X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端的溶骨性、偏心性骨破壞，其偏心性向外突出如氣球狀膨脹，囊腫表面有一薄的骨殼。與骨囊腫的主要鑒別點(diǎn)是骨囊腫多為中心性，溶骨性破壞，病理學(xué)檢查可明確診斷。【治療思路】近年有許多學(xué)者認(rèn)為本病有自限性和自愈性，有時(shí)骨折后，囊腔會(huì)被骨痂充實(shí)而自愈。故治療上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、發(fā)病部位、病變?yōu)榛顒?dòng)期或是靜止期，以及是否合并有病理骨折，來(lái)決定治療方法，刮除和植骨是最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)?！局委煼椒ā?．非手術(shù)治療包括囊內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇藥物如：醋酸強(qiáng)的松龍等，囊內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍有時(shí)可取得較好療效，囊腫內(nèi)注射骨髓液也有效，有時(shí)可避免手術(shù)。2．手術(shù)治療主要采用病灶刮除植骨術(shù)，充分顯露后，開(kāi)骨窗，一般應(yīng)與病灶的長(zhǎng)短相一致，直視下徹底刮除病灶內(nèi)各個(gè)部位的囊壁胞膜。用95%的乙醇骨壁滅活后充分植骨，對(duì)于股骨頸部位刮除后必要時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定。如果刮除不徹底，常易復(fù)發(fā)。骨囊腫發(fā)生病理骨折后手術(shù)固定較為困難，由于骨囊腫多發(fā)生在青少年，骨骺未閉合，髓內(nèi)釘不適宜，骨破壞后骨皮質(zhì)變薄，鋼板固定不牢固，近年我們采用病灶刮除自體腓骨移植的方法，較好的解決了這個(gè)問(wèn)題，不足之處是需要犧牲一段自體腓骨，同時(shí)需要顯微外科技術(shù)。2008年08月15日14578
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