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2023年10月29日
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 在我國，過敏性結(jié)膜炎的診斷標準和治療方案在相當長一段時間內(nèi)都缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個人臨床經(jīng)驗進行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來我國眼科診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，有關(guān)過敏性結(jié)膜炎的基礎和臨床研究不斷深入，適時規(guī)范我國眼科醫(yī)師對過敏性結(jié)膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組組織我國角膜病領(lǐng)域?qū)＜遥o緊圍繞過敏性結(jié)膜炎基礎和臨床研究的熱點，以國內(nèi)外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經(jīng)驗，經(jīng)過充分討論，達成專家共識意見。一、過敏性結(jié)膜炎的定義、流行病學特征及其分類（一）定義過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主。（二）流行病學特征目前，我國仍然缺乏大樣本過敏性結(jié)膜炎流行病學研究數(shù)據(jù)。據(jù)報道，盡管40%美國人罹患過敏性結(jié)膜炎，但僅10%患者會選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過敏性結(jié)膜炎病史[2]。在過敏性結(jié)膜炎分型方面，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占美國過敏性結(jié)膜炎患者的90%以上[3]；在我國，常年性過敏性結(jié)膜炎和季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占所有過敏性結(jié)膜炎患者的74%[4]。（三）分類根據(jù)過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonalallergicconjunctivitis，SAC）2．常年性過敏性結(jié)膜炎（perennialallergicconjunctivitis，PAC）3．春季角結(jié)膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結(jié)膜炎（giantpapillaryconjunctivitis，GPC）5．特應性角結(jié)膜炎（atopickeratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應為主，結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變極少或缺乏。春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應性角結(jié)膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同參與，結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變較為常見。其中，春季角結(jié)膜炎以瞼結(jié)膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結(jié)膜炎是由機械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，以上瞼結(jié)膜為主，常見刺激物為角膜接觸鏡、手術(shù)縫線等；特應性角結(jié)膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過敏性結(jié)膜炎，盡管部分患者可能伴有結(jié)膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變。了解過敏性結(jié)膜炎各亞型的病理特點，對臨床診斷和治療具有重要的指導作用[5]。二、過敏性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級過敏性結(jié)膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評估及實驗室輔助檢查。全面的癥狀及體征評估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當?shù)闹委煼桨?。實驗室輔助檢查的目的是尋找相關(guān)過敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細胞等。（一）臨床表現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多。多數(shù)過敏性結(jié)膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。結(jié)膜充血是過敏性結(jié)膜炎最常見的體征，同時可伴有不同程度的結(jié)膜水腫。結(jié)膜乳頭是過敏性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)之一。總而言之，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以結(jié)膜充血、水腫為主，一般無結(jié)膜乳頭；而春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應性角結(jié)膜炎均伴有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜和角膜體征臨床嚴重程度分級見表1。過敏性結(jié)膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎：除了具有過敏性結(jié)膜炎的常見癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過敏性鼻炎。2．常年性過敏性結(jié)膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結(jié)膜印跡細胞學檢查中本病嗜酸性粒細胞的檢出率低，臨床工作中應加以注意。3．春季角結(jié)膜炎：結(jié)膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結(jié)膜。本病在臨床分為結(jié)膜型（以結(jié)膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)為主）（圖2）和混合型（結(jié)膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴重者合并角膜盾形潰瘍（shieldulcer）（圖4）。主要過敏原是塵螨，部分患者對花粉和動物皮毛過敏，大部分患者找不到過敏原因。本病與遺傳因素有關(guān)。圖1?采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎結(jié)膜型眼表外觀，可見上穹隆及瞼結(jié)膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較?。?B示隨著病程進展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結(jié)膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結(jié)膜面可見淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見于長期反復發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見大量膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結(jié)膜炎眼表外觀，瞼結(jié)膜面可見石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結(jié)膜炎：本病以直徑>1mm的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結(jié)膜縫線等誘因。5．特應性角結(jié)膜炎：本病除具有過敏性結(jié)膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結(jié)膜囊狹窄。（二）程度分級：詳見表1。三、實驗室輔助檢查合理、必要的實驗室檢查有利于明確診斷。相關(guān)實驗室檢查包括4項。1．結(jié)膜刮片或印跡細胞學檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量。查見嗜酸性粒細胞（嗜酸性粒細胞檢出率>2個/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細菌培養(yǎng)，排除細菌性結(jié)膜炎。2．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對于春季角結(jié)膜炎、特應性角結(jié)膜炎的炎性反應狀態(tài)，觀察角膜緣結(jié)構(gòu)和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價值。患者球結(jié)膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮進行本項檢查，以深入研究其對過敏性結(jié)膜炎的診斷意義。3．淚液或血液IgE抗體檢測：將特定過敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項檢查在我國臨床并不常用。4．過敏原應激試驗：將少量特定過敏原溶液滴于患者結(jié)膜囊，3~5min內(nèi)患者出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽性。因本項檢查眼表反應較大，臨床實際應用不多，建議實施本項檢查前與患者做好溝通工作。四、過敏性結(jié)膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過敏性結(jié)膜炎的臨床診斷需同時滿足以下兩項必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多。2．體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項。在實驗室輔助檢查中，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，更有助于明確診斷過敏性結(jié)膜炎。過敏性結(jié)膜炎不同亞型的診斷流程見圖8。（二）鑒別診斷需要與過敏性結(jié)膜炎鑒別的疾病包括感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過敏性結(jié)膜炎有時被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細詢問病史對診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過敏性疾病史、過敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術(shù)史等。五、過敏性結(jié)膜炎的治療過敏性結(jié)膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過敏原、減輕患者癥狀及體征。對于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對于長期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應狀態(tài)為主。（一）脫離過敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過敏性結(jié)膜炎病情。塵螨過敏患者應做好室內(nèi)清潔和除螨工作，花粉過敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護措施?？諝馕廴緡乐貢r患者應適當減少戶外活動時間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點眼僅可治療輕中度過敏性結(jié)膜炎。嚴重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對于已經(jīng)發(fā)作的過敏性結(jié)膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會加重干眼患者的癥狀，進一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細胞穩(wěn)定劑：肥大細胞穩(wěn)定劑局部點眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應中肥大細胞的脫顆粒反應，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和單核細胞的激活和聚集。但此過程需3~5d才能達到最佳效果，因此僅適用于過敏性結(jié)膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過敏性結(jié)膜炎的首選基礎藥物，其可同時起到穩(wěn)定肥大細胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點眼對于急性發(fā)作期的炎性反應和間歇期的炎性反應活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結(jié)果證實其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對于急性期患者推薦使用該類藥物。4．糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物局部點眼能有效抑制多種免疫細胞的活化和炎性反應介質(zhì)的釋放。適用于嚴重過敏性結(jié)膜炎和病情反復遷延的患者。使用時間不宜過長，應注意隨訪觀察，以免引起白內(nèi)障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點眼，具有抑制多種炎性反應介質(zhì)的作用，并可抑制由肥大細胞和T淋巴細胞介導的結(jié)膜過敏性炎性反應。對于重度過敏性結(jié)膜炎，尤其不耐受糖皮質(zhì)激素藥物的患者，可考慮使用該類藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類藥物安全性的遠期隨訪資料，因此在使用該類藥物時應注意觀察患者病情變化，病情緩解后調(diào)整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結(jié)膜囊內(nèi)的過敏原，潤滑眼表，緩解患者癥狀?？s血管藥物局部點眼可收縮血管，降低毛細血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點眼可抑制Ⅰ型超敏反應中前列腺素的產(chǎn)生，適用于部分輕度的季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，對于急性過敏性結(jié)膜炎療效有限。（三）其他治療對于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過敏性結(jié)膜炎，根據(jù)嚴重程度和性質(zhì)，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術(shù)治療。（四）治療策略在參考各國臨床診斷治療指南的基礎上，結(jié)合我國國情制定的過敏性結(jié)膜炎藥物治療策略見表2。在選擇治療方案時，醫(yī)師應該根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴重程度及實際需求個性化選擇藥物。臨床工作中應鑒別紅眼的原因，對癥治療。在治療過敏性結(jié)膜炎時，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。2022年08月18日1508
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張秀副主任醫(yī)師 北京美和眼科診所 眼科 角膜病學組 眼界 4天前作者：中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組來源：中華眼科雜志, 2018,54(6) : 409-414.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003引用本文: 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組. 我國過敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識（2018年） [J]. 中華眼科雜志,2018,54( 6 ): 409-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.06.003版權(quán)歸中華醫(yī)學會所有。 在我國，過敏性結(jié)膜炎的診斷標準和治療方案在相當長一段時間內(nèi)都缺乏統(tǒng)一認識，多數(shù)眼科醫(yī)師僅依靠個人臨床經(jīng)驗進行診斷和治療，臨床效果難以保障。近年來我國眼科診斷和治療技術(shù)快速發(fā)展，有關(guān)過敏性結(jié)膜炎的基礎和臨床研究不斷深入，適時規(guī)范我國眼科醫(yī)師對過敏性結(jié)膜炎的診斷和治療工作十分必要。為此，中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組組織我國角膜病領(lǐng)域?qū)＜?，緊緊圍繞過敏性結(jié)膜炎基礎和臨床研究的熱點，以國內(nèi)外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經(jīng)驗，經(jīng)過充分討論，達成專家共識意見。一、過敏性結(jié)膜炎的定義、流行病學特征及其分類（一）定義過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主。（二）流行病學特征目前，我國仍然缺乏大樣本過敏性結(jié)膜炎流行病學研究數(shù)據(jù)。據(jù)報道，盡管40%美國人罹患過敏性結(jié)膜炎，但僅10%患者會選擇就醫(yī)[1]。在亞洲，15%~20%日本人有過敏性結(jié)膜炎病史[2]。在過敏性結(jié)膜炎分型方面，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占美國過敏性結(jié)膜炎患者的90%以上[3]；在我國，常年性過敏性結(jié)膜炎和季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎占所有過敏性結(jié)膜炎患者的74%[4]。（三）分類根據(jù)過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，可分為5種亞型。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC）2．常年性過敏性結(jié)膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC）3．春季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）4．巨乳頭性結(jié)膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）5．特應性角結(jié)膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以Ⅰ型超敏反應為主，結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變極少或缺乏。春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應性角結(jié)膜炎為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同參與，結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變較為常見。其中，春季角結(jié)膜炎以瞼結(jié)膜的乳頭增生和（或）角膜緣的膠凍樣增生為主，且常累及角膜；巨乳頭性結(jié)膜炎是由機械性刺激誘發(fā)的瞼結(jié)膜炎性增生性病變，以上瞼結(jié)膜為主，常見刺激物為角膜接觸鏡、手術(shù)縫線等；特應性角結(jié)膜炎是一種伴有面部特異性皮炎的慢性過敏性結(jié)膜炎，盡管部分患者可能伴有結(jié)膜巨乳頭，但多數(shù)患者并不伴有結(jié)膜及炎癥細胞增生性病變。了解過敏性結(jié)膜炎各亞型的病理特點，對臨床診斷和治療具有重要的指導作用[5]。二、過敏性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)及程度分級 過敏性結(jié)膜炎的診斷包括患者癥狀、體征評估及實驗室輔助檢查。全面的癥狀及體征評估有利于患者的早期診斷，更有利于根據(jù)患者的病情選擇恰當?shù)闹委煼桨浮嶒炇逸o助檢查的目的是尋找相關(guān)過敏原、IgE抗體及嗜酸性粒細胞等。（一）臨床表現(xiàn) 過敏性結(jié)膜炎的典型癥狀為眼癢、異物感及結(jié)膜囊分泌物增多。多數(shù)過敏性結(jié)膜炎患者主訴眼癢，少數(shù)患者主訴異物感；過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜囊分泌物以白色黏液性分泌物為主。兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼。 結(jié)膜充血是過敏性結(jié)膜炎最常見的體征，同時可伴有不同程度的結(jié)膜水腫。結(jié)膜乳頭是過敏性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)之一?？偠灾?，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎以結(jié)膜充血、水腫為主，一般無結(jié)膜乳頭；而春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應性角結(jié)膜炎均伴有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。過敏性結(jié)膜炎結(jié)膜和角膜體征臨床嚴重程度分級見表1。表1過敏性結(jié)膜炎眼表體征的臨床分級過敏性結(jié)膜炎各亞型的典型癥狀及體征如下。1．季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎：除了具有過敏性結(jié)膜炎的常見癥狀、體征外，本病常好發(fā)于某個季節(jié)，其中眼癢是患者最主要的主訴。多數(shù)致敏原是花粉，因此60%以上的本病患者伴有過敏性鼻炎。2．常年性過敏性結(jié)膜炎：本病致敏原以塵螨為主。部分患者的過敏癥狀及體征非常輕，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，尤其老年患者。因此，本病的確診存在一定難度。在結(jié)膜印跡細胞學檢查中本病嗜酸性粒細胞的檢出率低，臨床工作中應加以注意。3．春季角結(jié)膜炎：結(jié)膜乳頭是本病的主要體征，多發(fā)于上瞼結(jié)膜。本病在臨床分為結(jié)膜型（以結(jié)膜乳頭為主）（圖1）、角膜緣型（以角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)為主）（圖2）和混合型（結(jié)膜和角膜緣均累及）（圖3），嚴重者合并角膜盾形潰瘍（shield ulcer）（圖4）。主要過敏原是塵螨，部分患者對花粉和動物皮毛過敏，大部分患者找不到過敏原因。本病與遺傳因素有關(guān)。圖1 采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎結(jié)膜型眼表外觀，可見上穹隆及瞼結(jié)膜面乳頭及濾泡增生1A示早期乳頭較?。?B示隨著病程進展，乳頭直徑明顯增大，滿布在瞼結(jié)膜面，淡紅色充血，似卵圓形鋪路石圖2采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎角膜緣型眼表外觀2A示高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)形成；2B示病變至中晚期，部分角鞏膜緣出現(xiàn)永久性新生血管，伴纖維化血管翳及色素沉著圖3采用裂隙燈檢查法觀察春季角結(jié)膜炎混合型眼表外觀3A示瞼結(jié)膜面可見淡紅色充血的卵圓形鋪路石樣乳頭及濾泡增生；3B示合并高出角鞏膜緣的膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)及纖維化血管翳圖4采用裂隙燈檢查法觀察角膜盾形潰瘍眼表外觀，常見于長期反復發(fā)作的混合型患者4A示早期的盾形角膜上皮缺損，隨病情發(fā)展可形成角膜潰瘍；4B示角膜緣可見大量膠樣Horner-Trantas結(jié)節(jié)圖5采用裂隙燈檢查法觀察巨乳頭性結(jié)膜炎眼表外觀，瞼結(jié)膜面可見石榴籽樣乳頭增生4．巨乳頭性結(jié)膜炎：本病以直徑>1 mm的結(jié)膜乳頭為主要臨床特征（圖5），患者常有角膜接觸鏡、眼部假體或結(jié)膜縫線等誘因。5．特應性角結(jié)膜炎：本病除具有過敏性結(jié)膜炎的表現(xiàn)外，最主要的體征是面部伴發(fā)特應性皮炎，部分病情遷延患者甚至可出現(xiàn)瞼球粘連和結(jié)膜囊狹窄。（二）程度分級：詳見表1。三、實驗室輔助檢查合理、必要的實驗室檢查有利于明確診斷。相關(guān)實驗室檢查包括4項。1．結(jié)膜刮片或印跡細胞學檢查：包括涂片鏡下檢查、吉姆薩染色觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量。查見嗜酸性粒細胞（嗜酸性粒細胞檢出率>2個/每高倍鏡下）有助于診斷（圖6），但檢查陰性并不能排除診斷。有條件者建議做細菌培養(yǎng)，排除細菌性結(jié)膜炎。圖6瞼結(jié)膜刮片脫落細胞學檢查，光鏡下可見大量嗜酸性粒細胞、中性粒細胞及巨噬細胞浸潤吉姆薩染色×1 0002．角膜活體共聚焦顯微鏡檢查：對于春季角結(jié)膜炎、特應性角結(jié)膜炎的炎性反應狀態(tài)，觀察角膜緣結(jié)構(gòu)和瞼板腺腺體狀況具有較好的隨訪價值?；颊咔蚪Y(jié)膜、中央角膜上皮中朗格漢斯細胞的數(shù)量高于健康人（圖7）[6,7,8]。因此，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮進行本項檢查，以深入研究其對過敏性結(jié)膜炎的診斷意義。圖7激光共聚焦顯微鏡觀察春季角結(jié)膜炎患者結(jié)膜（A）、中央角膜（B）和角膜緣（C），可見高密度形態(tài)典型的樹突狀細胞3．淚液或血液IgE抗體檢測：將特定過敏原的膜條與患者血液或淚液接觸，可半定量評估IgE抗體的滴度[9]。IgE抗體滴度升高有助于診斷。本項檢查在我國臨床并不常用。4．過敏原應激試驗：將少量特定過敏原溶液滴于患者結(jié)膜囊，3~5 min內(nèi)患者出現(xiàn)眼癢，20 min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血，可判定為陽性。因本項檢查眼表反應較大，臨床實際應用不多，建議實施本項檢查前與患者做好溝通工作。四、過敏性結(jié)膜炎的診斷與鑒別診斷（一）診斷過敏性結(jié)膜炎的臨床診斷需同時滿足以下兩項必要條件。1．癥狀：眼癢，可伴有異物感，結(jié)膜囊分泌物增多。2．體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項。在實驗室輔助檢查中，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，更有助于明確診斷過敏性結(jié)膜炎。過敏性結(jié)膜炎不同亞型的診斷流程見圖8。圖8我國過敏性結(jié)膜炎建議診斷流程（二）鑒別診斷需要與過敏性結(jié)膜炎鑒別的疾病包括感染性結(jié)膜炎、藥物毒性結(jié)膜炎、自身免疫性角結(jié)膜炎及干眼。部分淚道疾病，如淚道不完全阻塞和淚小管炎等也易與之混淆。過敏性結(jié)膜炎有時被誤診為慢性感染性結(jié)膜炎，用抗生素滴眼液治療常延誤病情，臨床醫(yī)師須加以注意。詳細詢問病史對診斷及鑒別診斷非常有幫助，如全身其他部位的過敏性疾病史、過敏性疾病家族史、生活環(huán)境、接觸鏡配戴史及眼部手術(shù)史等。五、過敏性結(jié)膜炎的治療過敏性結(jié)膜炎的治療原則包括健康教育、脫離過敏原、減輕患者癥狀及體征。對于多數(shù)患者，主要緩解眼癢、眼紅等不適；對于長期發(fā)作或病情遷延患者，則以控制炎性反應狀態(tài)為主。（一）脫離過敏原及健康教育盡量避免或減少接觸過敏原、改善生活環(huán)境有助于緩解和控制過敏性結(jié)膜炎病情。塵螨過敏患者應做好室內(nèi)清潔和除螨工作，花粉過敏癥患者則需要在花粉季節(jié)盡量采取保護措施?？諝馕廴緡乐貢r患者應適當減少戶外活動時間[10]。眼部清潔及涼敷能一定程度減緩眼癢等不適。（二）藥物治療1．抗組胺藥：抗組胺藥局部點眼僅可治療輕中度過敏性結(jié)膜炎。嚴重或頻發(fā)者可聯(lián)合口服抗組胺藥，但起效較慢，對于已經(jīng)發(fā)作的過敏性結(jié)膜炎療效欠佳。使用口服抗組胺藥可能會加重干眼患者的癥狀，進一步加重眼部不適，須加以注意。閉角型青光眼患者慎用抗組胺藥。2．肥大細胞穩(wěn)定劑：肥大細胞穩(wěn)定劑局部點眼僅可有效減輕Ⅰ型超敏反應中肥大細胞的脫顆粒反應，從而減緩后續(xù)嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和單核細胞的激活和聚集。但此過程需3~5 d才能達到最佳效果，因此僅適用于過敏性結(jié)膜炎患者發(fā)作間期的病情控制。3．抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物：抗組胺藥及肥大細胞穩(wěn)定劑雙效藥物是治療過敏性結(jié)膜炎的首選基礎藥物，其可同時起到穩(wěn)定肥大細胞胞膜和拮抗組胺的雙重作用，局部點眼對于急性發(fā)作期的炎性反應和間歇期的炎性反應活化均有較好的控制作用。此外，臨床研究結(jié)果證實其既可以緩解癥狀，又具有良好的耐受度[11]。對于急性期患者推薦使用該類藥物。4．糖皮質(zhì)激素藥物：糖皮質(zhì)激素藥物局部點眼能有效抑制多種免疫細胞的活化和炎性反應介質(zhì)的釋放。適用于嚴重過敏性結(jié)膜炎和病情反復遷延的患者。使用時間不宜過長，應注意隨訪觀察，以免引起白內(nèi)障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延遲等并發(fā)癥。5．免疫抑制劑：免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司局部點眼，具有抑制多種炎性反應介質(zhì)的作用，并可抑制由肥大細胞和T淋巴細胞介導的結(jié)膜過敏性炎性反應。對于重度過敏性結(jié)膜炎，尤其不耐受糖皮質(zhì)激素藥物的患者，可考慮使用該類藥物的眼用制劑。目前臨床仍然缺乏使用該類藥物安全性的遠期隨訪資料，因此在使用該類藥物時應注意觀察患者病情變化，病情緩解后調(diào)整用藥。6．其他藥物：人工淚液可稀釋結(jié)膜囊內(nèi)的過敏原，潤滑眼表，緩解患者癥狀。縮血管藥物局部點眼可收縮血管，降低毛細血管通透性，減輕眼紅、水腫和分泌物增多癥狀，但不能阻止炎性反應和緩解眼癢，不建議常規(guī)使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）局部點眼可抑制Ⅰ型超敏反應中前列腺素的產(chǎn)生，適用于部分輕度的季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，對于急性過敏性結(jié)膜炎療效有限。（三）其他治療對于伴有難以愈合的角膜上皮缺損或潰瘍的過敏性結(jié)膜炎，根據(jù)嚴重程度和性質(zhì)，可考慮繃帶鏡、羊膜覆蓋或其他手術(shù)治療。（四）治療策略在參考各國臨床診斷治療指南的基礎上，結(jié)合我國國情制定的過敏性結(jié)膜炎藥物治療策略見表2。在選擇治療方案時，醫(yī)師應該根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴重程度及實際需求個性化選擇藥物。臨床工作中應鑒別紅眼的原因，對癥治療。在治療過敏性結(jié)膜炎時，不可濫用抗生素滴眼液，除非出現(xiàn)眼部其他感染癥狀。表2過敏性結(jié)膜炎的藥物治療策略形成共識意見的專家組成員：謝立信 山東省眼科研究所（前任角膜病學組組長）史偉云 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院（角膜病學組組長，執(zhí)筆）劉祖國 廈門大學眼科研究所（角膜病學組副組長）徐建江 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）李 瑩 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）潘志強 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（角膜病學組副組長）孫旭光 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所（前任角膜病學組副組長）（以下角膜病學組委員按姓氏拼音排序）陳 蔚 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陳百華 中南大學湘雅二醫(yī)院眼科鄧應平 四川大學華西醫(yī)院眼科杜之渝 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科傅 瑤 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科傅少穎 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院（前任委員）高 華 山東省眼科研究所 山東省眼科醫(yī)院高明宏 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院眼科高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院洪 晶 北京大學第三醫(yī)院眼科（前任委員）黃 挺 中山大學中山眼科中心黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科賈 卉 吉林大學第一醫(yī)院眼科晉秀明 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心李 煒 廈門大學附屬廈門眼科中心（前任委員）李海麗 北京大學第一醫(yī)院眼科（前任委員）李明武 北京大學國際醫(yī)院眼科王麗婭 河南省眼科研究所（前任委員）王 騫 福州眼科醫(yī)院王 雁 天津市眼科醫(yī)院（前任委員）王勤美 溫州醫(yī)科大學眼視光學院王智崇 中山大學中山眼科中心（前任委員）吳 潔 西安市第一醫(yī)院眼科謝漢平 陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院眼科（前任委員）晏曉明 北京大學第一醫(yī)院眼科楊燕寧 武漢大學人民醫(yī)院眼科張 紅 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院張 慧 昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院眼科張明昌 華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院眼科趙 敏 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科趙少貞 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院（前任委員）祝 磊 河南省立眼科醫(yī)院洪佳旭 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（非學組委員，執(zhí)筆）利益沖突聲明 本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系參考文獻[1]BieloryBP,O'BrienTP,BieloryL. 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Clin Ther, 2009, 31(9): 1908-1921. DOI:10.1016/j.clinthera.2009.09.001.本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2021年09月02日2640
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余繼鋒主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1.兒童過敏性結(jié)膜炎和成人一樣嗎？和成人過敏性結(jié)膜炎一樣，其發(fā)病機制都是由于機體對過敏源產(chǎn)生變態(tài)反應從而誘發(fā)局部及全身粘膜的過敏性反應。但在臨床癥狀和治療上與成人略有不同。2.兒童過敏性結(jié)膜炎主要特點是什么？由于大多兒童，尤其是學齡前兒童不能完整表達自己的癥狀，兒童過敏性結(jié)膜炎除了主觀描述以外，更應加強對孩子最近行為特點的觀察，臨床主要表現(xiàn)為眼癢、眼紅、怕光、揉眼、偶有眼痛等。3.治療上和成人有區(qū)別嗎？治療上與成人相似，都是以抗過敏治療為主，但要注意用藥的種類和用量大小。與成人不同，兒童的依從性差，用藥多以家長強迫為主，由此可能會加大用藥的劑量，延誤治療的時機，日常生活中，家長應該多對孩子抱有更大的耐心，而醫(yī)生應該盡量減少孩子用藥的種類，避免增加家長和孩子的負擔，做到精準、短程、有效。4.為什么孩子的過敏癥狀總是反復？與成人相比，兒童依從性差，往往不能按時用藥，用藥后不能完整描述癥狀，對于療效控制不佳。兒童體質(zhì)弱，過敏源多，往往并發(fā)鼻炎、濕疹等全身癥狀，因此孩子在抵抗力下降的時候往往過敏癥狀反復。5.為什么孩子過敏要查視力？過敏性結(jié)膜炎往往并發(fā)干眼癥，加重視疲勞，進而引起視力減退，尤其是對于學齡前孩子，更應注意視力的檢查。6.長期用藥對孩子副作用大嗎？無論是什么眼藥，長期使用肯定是有副作用的，但過敏癥狀往往反復，癥狀嚴重的時候還是應該堅持用藥的，臨床上應該盡量做到少用藥，縮短用藥周期。7.有沒有必要做過敏源的檢查？經(jīng)常會有家長擔心過敏源檢查抽血太多，心疼孩子，而且有些還查不出來具體是什么過敏。但是對于兒童，尤其是3歲以內(nèi)的孩子，如果過敏癥狀反復發(fā)作，或者并發(fā)全身反應，還是應該進行過敏源檢查，很多孩子可能會對牛奶、雞蛋等很常見的食物過敏，如果不能明確過敏源，僅僅藥物治療而不脫離過敏源，過敏癥狀是很難好轉(zhuǎn)的。8.為什么過敏性結(jié)膜炎要觀察孩子有沒有全身癥狀？對于兒童而言，其體質(zhì)較弱，往往會有全身的并發(fā)過敏癥狀，過敏性結(jié)膜炎還要注意檢查有沒有鼻炎、濕疹、哮喘等全身癥狀，以免影響治療。9.過敏是要冷敷還是熱敷？對于過敏來講，如果癢或揉眼等癥狀比較嚴重的時候，可以采用局部冷敷的方法，減輕過敏的刺激癥狀，也可以將治療用的眼藥放在冰箱，這樣治療效果更佳。10.過敏性結(jié)膜炎能治好嗎？過敏性結(jié)膜炎是兒童的一個常見病，隨著年齡增長，體質(zhì)增強，過敏癥狀會逐漸緩解，配合適當?shù)乃幬镏委煟撾x過敏源，完全可以治愈。本文系余繼鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日16296
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宋艷敏副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 眼科 據(jù)統(tǒng)計，在眼科門診中，約有1/5的病人患過敏性眼病，其中過敏性結(jié)膜炎占50％左右，可見，過敏性結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一。成人或小孩都可能受影響，但以小孩居多，特別是具有過敏體質(zhì)的小朋友更容易發(fā)病。過敏性結(jié)膜炎屬于祖國醫(yī)學的“時復癥”、“目癢癥”范疇，也指暴風客熱，見《銀海精微》，俗稱傷寒眼。系指因風熱之邪突然侵目，白睛粹然紅赤，生眵流淚，甚至胞腫難開，白睛浮腫高于黑睛的眼病。本病多因風邪侵襲，經(jīng)絡受阻；或脾胃內(nèi)蘊濕熱，復感風邪，風濕熱邪上壅于目；或肝血虧少，血虛風動而致。過敏性結(jié)膜炎又分為季節(jié)性和長年性，病因多與經(jīng)空氣傳播的花粉、粉塵、動物皮屑、羽毛、屋塵等有關(guān)；季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎又稱為枯草熱性結(jié)膜炎，是最常見的過敏性結(jié)膜炎，呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性發(fā)??；長年性過敏性結(jié)膜炎癥狀及體征類似于季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎，但傾向于慢性常年發(fā)病，大多數(shù)亦呈現(xiàn)季節(jié)性加重；兩者常伴發(fā)過敏性鼻炎、哮喘及特應性皮炎等其他部位的過敏性炎癥。季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎以中青年最常見，發(fā)病突然，季節(jié)明顯，自覺雙眼瘙癢難忍、燒灼感、流淚、怕光，檢查可見眼瞼及結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、并可見少量黏絲狀分泌物。長年過敏性結(jié)膜炎癥狀及體征均較季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎輕。巨乳頭性結(jié)膜炎常有隱形眼鏡（角膜接觸鏡）配戴史。春季卡他性角結(jié)膜炎多見于青少年，常在春夏季發(fā)生或加重。特應性結(jié)膜炎多見于中年男性，早期常有輕度過敏史。某些春季角結(jié)膜炎和特應性結(jié)膜炎可發(fā)生角膜并發(fā)癥甚至危害視力。診斷依據(jù)驟然發(fā)病，患眼沙澀灼熱疼痛，刺癢，羞明畏光，眵淚膠粘，胞瞼紅腫，白晴紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，多眵。治不及時，葉致黑睛邊緣生翳。瞼內(nèi)面紅赤，粟粒叢生。嚴重者可見附有灰白色偽膜，易于擦去，但又復生?；佳凵碀?，灼痛，刺癢，畏光，眵淚膠粘?？砂閻汉l(fā)熱，鼻塞流涕等癥。其臨床特點為眼瞼水腫、結(jié)膜充血、大量漿液性分泌物、高度燒灼感和癢感、畏光以及難以忍受的噴嚏刺激、藥物性則濾泡形成較常見。臨床特點：發(fā)病急驟，傳染性不明顯或不傳染。多雙眼同病。全身可伴有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等癥。胞瞼紅腫，白睛紅赤，甚則白睛赤腫隆起，高于黑睛，眵多黃稠而粘。治不及時，可致黑睛邊緣生星點翳障，但易治愈。瞼內(nèi)面紅赤，有時可見其上附有乳白色偽膜，易于擦去，但又復生。或有明顯的過敏史，如對海鮮、藥物及化妝品過敏等。 治療 中醫(yī)眼科臨床診治辨證論治，證候分五類：１．風邪侵襲 證候：眼癢，外無形癥，視力無損，舌淡苔薄白，脈浮。辨析：（１)辨證：以眼癢，脈浮為辨證要點。②病機：風邪侵襲，客于目竅故眼癢；初感病邪故外無形癥，視力正常；舌肺之象為風邪外襲之征。方選羌活勝風湯加減。２．風熱壅目 證候：眼癢灼熱，每于春季發(fā)作，瞼內(nèi)如鋪路之卵石狀，遇風熱、日曬、熏灼后，病情加重。舌紅，脈浮數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢灼熱，春季復發(fā)，瞼內(nèi)如卵石狀顆粒改變?yōu)楸孀C要點。②病機：風熱外襲，上壅于目則眼癢；眼絡阻滯，氣血不行則瞼內(nèi)如鋪路之卵石狀；風熱為患，故每因風熱、熏灼、日曬而病變加重。治療應疏風清熱，表里雙解，方選防風通圣散加減。３．肺濕熱兼受風邪 證侯：眼奇癢難忍，眵多膠粘，胞瞼沉重，白睛黃濁，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。辨析：①辨證：以眼奇癢，胞瞼沉重，白睛黃濁為辨證要點。②病機：風熱濕邪合而為患，故眼奇癢難忍，眵淚膠粘，濕性重濁，故胞瞼沉重，白睛混濁；舌脈之象乃濕熱之征。治療應清熱瀉火，佐以祛風，方選瀉肺飲加減。４．血虛生風 證侯：眼癢勢輕，時作時止，外無形癥，形體不實，舌淡脈細。辨析：①辨證：以眼癢輕，時作時止，形體不實為辨證要點。②病機：肝血虛少，虛風內(nèi)動，故眼癢勢輕，時作時止，形體不實、舌脈之象均為不足之征。治療應滋陰清熱，佐以息風，方選阿膠雞子黃湯加減。５．肝肺濕熱 證候：眼癢怕熱，黑睛周圍有魚子狀膠樣顆粒隆起，白睛污濁，遇熱或潮濕眼癢加重，舌紅苔白膩，脈數(shù)。辨析：①辨證：以眼癢怕熱，黑睛周圍魚子狀膠樣隆起為辨證要點。②病機：黑睛屬肝，白睛屬肺，肝肺濕熱上攻，則眼癢怕熱，黑睛周圍有魚子狀膠樣隆起，白睛污濁；遇潮濕或熱可助邪為患，故眼癢加重；舌脈之象為濕熱之征。治療應清肝利膽，利濕熱，方選龍膽瀉肝湯加減。總之，作為一種變態(tài)反應性疾病，病理機制不十分清楚，治療頗棘手，目前尚未有一種特效療法，許多過敏性結(jié)膜炎都有自限性，因此治療的主要目的是減輕癥狀和避免發(fā)生后遺癥。脫離過敏原是最為有效的治療方法，應盡量避免與可能的過敏原接觸，例如注意床褥衛(wèi)生、避免接觸花粉、停止配戴隱形眼鏡、保持室內(nèi)空氣流通等。西藥可采用皮質(zhì)類固醇和血管收縮劑局部點眼，以緩解癥狀，如可的松眼藥水、地塞米松眼藥水，０.1％副腎素或麻黃素眼藥水等。近來，應用色苷酸鈉眼藥水和噻替哌眼藥水點眼，有較好療效。亦可口服消炎痛、阿斯匹林、萘普生等，或用環(huán)磷酰胺。局部放射性照射、冷凍、病灶切除加粘膜移植等可試用。藥物治療除口服抗炎藥外，局部選用糖皮質(zhì)激素，因其副作用較大，應謹慎使用。除此之外，尚有脫敏治療、手術(shù)治療等。但是，中醫(yī)辨證論治，治療時辨證選方、辨病分型選方，外洗點眼綜合治療，采用藥物副作用小，在疾病處于任何狀態(tài)和時期，治療均有效，安全。尤其對頑固性過敏性結(jié)膜炎，治療過程中使用了大量的激素和化學藥物，以及藥物毒性，中藥有利于局部和血液中毒性因素的消除，改善過敏反應，清楚自由基，保護肥大細胞，嗜堿粒細胞，抑制組胺釋放，從多環(huán)節(jié)多角度全方位的藥理作用達到根治目的。窗體底端2010年12月01日12196
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