自2005年從德國學(xué)習(xí)骨盆外科技術(shù)以來，目前已主刀完成1400余例骨盆髖臼骨折手術(shù)，近兩年每年主刀骨盆髖臼骨折的手術(shù)量達(dá)220臺以上。自2017年7月率先在湖北省開展骨盆骨折的微創(chuàng)治療，并在全國多家醫(yī)院演示和推廣骨盆骨折的微創(chuàng)治療，為廣大病友帶來福音。目前骨盆微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施并取得良好效果已達(dá)50余例，克服傳統(tǒng)切開復(fù)位創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、出血多、大切口的缺點(diǎn)，大多可以做到閉合、不切開，微創(chuàng)，術(shù)后不留大的瘢痕，美觀的優(yōu)點(diǎn)。2019年3月份，在北京301醫(yī)院成立“301環(huán)骨盆救治聯(lián)盟”并擔(dān)任秘書長，同時(shí)授予同濟(jì)醫(yī)院為 “骨盆微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用示范基地”。 骨盆骨折一直是創(chuàng)傷骨科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，既往手術(shù)治療的“大切口”對于骨盆骨折的患者是繼骨折之后的又一次大的創(chuàng)傷?；颊呋謴?fù)起來也是需要很長的時(shí)間。而骨盆骨折手術(shù)治療的微創(chuàng)化無疑給廣大骨盆骨折的患者帶來了福音，手術(shù)不再需要大切口，患者也不再需要為長長的手術(shù)疤痕而擔(dān)憂，手術(shù)成功只需幾個(gè)1cm的小傷口。微創(chuàng)骨盆復(fù)位架，能對骨盆進(jìn)行閉合復(fù)位，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折不切開、或者有限切開，最終完成骨折的復(fù)位和穩(wěn)定固定。復(fù)位原理：將骨盆一側(cè)固定在手術(shù)床上，傷側(cè)通過側(cè)方、橫向和縱向牽引來糾正骨盆的移位。 傳統(tǒng)手術(shù)VS微創(chuàng)手術(shù)1、傳統(tǒng)手術(shù)患者開展骨盆骨折微創(chuàng)治療這一新技術(shù)之前，我收治了一位12歲的車禍致傷的女性患者，骨盆Tile分型為C3型骨折，對此患者采用的是傳統(tǒng)的開放復(fù)位固定的手術(shù)方式，如下圖。此患者經(jīng)歷了約3個(gè)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間，由于患者的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)都有損傷，所以該患者下腹部兩側(cè)都留下了長長的疤痕，這會(huì)對這位花季少女今后的生活帶來很大的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)中共使用了7塊鋼板以及不計(jì)其數(shù)的螺釘來進(jìn)行骨折的固定。由于切口的原因，患者手術(shù)切口附近的軟組織也會(huì)受到損傷，加之手術(shù)時(shí)間長，這些鋼板、螺釘?shù)闹踩?，這些因素都增加了患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后留下大的手術(shù)瘢痕，不美觀。2、微創(chuàng)手術(shù)患者一位44歲的中年女性患者，因車禍傷致全身多處損傷。該病人的骨盆骨折分型為：Tile分型為B2 或C1型；Day分型為3型；Young-Burgess 分型為LC2，如下圖。該圖為患者術(shù)前的骨盆三維重建這一位患者就比較幸運(yùn)了，恰值我已經(jīng)開始開展骨盆骨折的微創(chuàng)治療了。這一位患者整個(gè)手術(shù)過程只花費(fèi)了2個(gè)小時(shí)，術(shù)后只留下了幾處1cm左右的疤痕。整個(gè)手術(shù)只用了1個(gè)長螺釘加一個(gè)INFIX的材料。手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，內(nèi)植物的材料少，這些因素大大降低了患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)的手術(shù)使患者的住院時(shí)間大大縮短，術(shù)后的恢復(fù)也更快。還有一大好處就是節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用。 該圖為患者術(shù)后的復(fù)查平片和術(shù)后小切口總之，微創(chuàng)手術(shù)減少手術(shù)的時(shí)間，不再需要大的切口，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，對于患者的術(shù)后恢復(fù)來說也非常有利。還能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。

某醫(yī)院急診搶救室里，許多家屬圍著一個(gè)死亡的婦女嚎啕大哭。該婦女因骨盆骨折，當(dāng)送到醫(yī)院時(shí)就有創(chuàng)傷性休克，盡管醫(yī)務(wù)人員緊張搶救了半個(gè)多小時(shí)，采取輸血、輸液，應(yīng)用抗休克藥物，拍床旁X光片等措施，病人的生命無法拯救。事后發(fā)生一場醫(yī)療糾紛，家屬認(rèn)為這是醫(yī)療事故，他們列舉了幾個(gè)耳聞目睹的骨盆骨折例子，治療效果均良好，從未聽說過骨盆骨折會(huì)死人。其實(shí)，骨盆骨折引起死亡的病例還是比較常見的。骨折多由擠壓傷或者撞傷所造成。一處骨折可以無移位，兩處及兩處以上的骨折就會(huì)發(fā)生移位。導(dǎo)致死亡的原因有：一、大血管破裂：骨盆骨折如有移位，骨折端可能刺破髂內(nèi)動(dòng)脈和髂內(nèi)靜脈，病人可迅速死亡，往往緊急手術(shù)止血都來不及。二、腹膜后血腫：組成骨盆的各塊骨頭主要是松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，臨近又有許多動(dòng)脈和靜脈，血液供應(yīng)豐富。因此，骨折可引起廣泛出血，常有休克，如搶救不及時(shí)，也會(huì)造成死亡。三、臟器損傷：移位的骨盆骨折片可刺破鄰近的臟器，常見的有尿道、膀胱、直腸和子宮損傷等，如不及時(shí)處理或合并感染，嚴(yán)重者也有死亡的可能。確實(shí)，大多數(shù)骨盆骨折無移位或移位不多，一般僅僅需要臥床休息兩個(gè)月即可。但伴有上述嚴(yán)重合并癥的也不少，引起死亡者也并非少見，只是那位婦女的家屬所知道的骨盆骨折的病人都沒有嚴(yán)重合并癥而已。后來征得其家屬同意做尸體解剖，發(fā)現(xiàn)該婦女骨盆嚴(yán)重粉碎性骨折，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈撕裂，腹膜后有巨大血腫和子宮破裂，院方作了詳細(xì)的解釋，才平息了那場糾紛。現(xiàn)場的早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義。有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán),C形鉗(C-clamp)-固定后環(huán)。如果缺乏固定器械，簡單地用床單、胸腹帶甚至三角巾等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用。如仍不能維持血壓,則應(yīng)采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動(dòng)脈栓塞。俞永林，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導(dǎo)師曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)首屆主任委員

嚴(yán)重骨盆骨折的臨床診斷及治療回顧天津市天津醫(yī)院陳旭摘要：在過去的五十年對于控制骨盆骨折的死亡率和并發(fā)癥取得了進(jìn)步。及時(shí)了解骨折的解剖特點(diǎn)和存在威脅生命的大動(dòng)脈血管的出血，以便設(shè)計(jì)多種不同方法控制出血以及骨折的固定。在診斷和治療低位泌尿系損傷方面的進(jìn)步，對于大部分骨盆骨折伴有泌尿系損傷的患者維持尿路連續(xù)和性功能具有重要意義。最后，最終切開復(fù)位以及骨折固定能夠使大部分患者骨盆穩(wěn)定以及無痛行走。今天的治療原則是成功聯(lián)合多種方法保證存活以及滿意的功能水平，但是除外嚴(yán)重骨盆骨折患者。關(guān)鍵詞：骨盆，骨折，出血，固定，泌尿生殖系損傷骨盆骨折是對人體及其嚴(yán)重的損傷，我們有必要回顧一下骨盆骨折治療取得的重要進(jìn)展。確切說可能沒有一種損傷的治療能像骨盆骨折一樣經(jīng)歷如此的曲折，然而在處理損傷方面，成功治療骨盆骨折仍舊是最棘手的臨床難題之一[1,2]。50年前，首先認(rèn)識到腹膜后出血的重要性以及診斷和治療的困難，主要的爭議在于探查血腫，結(jié)扎下腹部動(dòng)脈血管與積極液體復(fù)蘇和輸血的保守治療相比，那種方法更具有相對優(yōu)勢。大量報(bào)道證明[3]，通過探查骨盆血腫試圖控制出血的直接手術(shù)，由于不能明確分離出出血點(diǎn)變得更為復(fù)雜，并且經(jīng)常由于書中大出血導(dǎo)致死亡。試圖直接結(jié)扎下腹壁動(dòng)脈有相似的結(jié)果。Huittinen和Slatis尸體解剖研究證實(shí)骨盆出血通常來自松質(zhì)骨內(nèi)或者周圍許多小到中等血管出血，，幾乎不可能發(fā)現(xiàn)大血腫內(nèi)的活動(dòng)性出血[4]。另外，一些研究顯示伴有腹膜后出血的骨盆骨折經(jīng)常來自靜脈屬支，靜置不要處理通常最終會(huì)停止出血，偶爾來自動(dòng)脈的出血不會(huì)停止。通過這些觀察，治療伴有腹膜后血腫的骨盆骨折治療原則已經(jīng)形成：不要探查，尋求其他辦法控制出血問題[5]。20世紀(jì)70年代到80年代，一種新的技術(shù)導(dǎo)致形成三種之來哦骨盆骨折出血的方法而無需切開骨盆血腫：充氣抗休克衣（PASG）已經(jīng)被多種骨盆帶代替，骨盆外固定架，血管造影栓塞[6]。由于骨盆主要出血來自于許多小靜脈以及松質(zhì)骨，擠壓或者加壓的方法很有效。PASG用于達(dá)到這種作用，并且顯示出明顯療效。由于骨盆外固定能夠回復(fù)盆腔容量同時(shí)能固定骨折，也是一種有效方法，并且這種方法逐漸替代PASG。隨后，許多尸體研究顯示外固定在恢復(fù)盆腔容積方面的效果小于預(yù)先設(shè)想，以及如今PASG實(shí)際上已經(jīng)被放棄的結(jié)果，外固定已經(jīng)被暫時(shí)使用骨盆帶代替（僅在最初復(fù)蘇治療階段）。盡管這些方法對于靜脈出血的患者很有效，但是對于動(dòng)脈出血的患者包扎纏繞技術(shù)沒有效果。對于盆腔動(dòng)脈出血的患者，血管造影栓塞顯得有效并且較小的并發(fā)癥發(fā)生率。在很多創(chuàng)傷中心這種方法已被選為控制持續(xù)骨盆骨折出血的首選方法。血管造影栓塞成功的關(guān)鍵仍在于有任何時(shí)候能夠完成這種手術(shù)的人員和設(shè)備，來處理持續(xù)活動(dòng)性出血。最可拍的挑戰(zhàn)仍舊在于經(jīng)常需要控制不止一處同時(shí)出血。最近多種治療方案已經(jīng)使用術(shù)中血管造影，通過Retzius間隙進(jìn)行腹膜外骨盆腹膜后手術(shù)填塞壓迫以及多個(gè)出血點(diǎn)的血管造影栓塞來解決這個(gè)問題。不同治療中心這些技術(shù)運(yùn)用程度依賴于可以使用的資源，這種技術(shù)看起來仍舊是一種有效方法。治療骨盆骨折的另一項(xiàng)重要進(jìn)展在于技術(shù)進(jìn)步，允許對骨盆骨折進(jìn)行精確復(fù)位和固定。20世紀(jì)80年代至90年代，很明顯，與長期牽引或者外固定相比，切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折取得明顯較好的功能結(jié)果。最新技術(shù)包括使用經(jīng)皮螺釘技術(shù)，減少骨盆后方入路的并發(fā)癥。因此，處理骨盆骨折面臨的主要問題在于及時(shí)處理其他威脅生命的損傷，降低由于骨盆骨折而致的畸形[7]。在下面的敘述中，關(guān)于治療嚴(yán)重骨盆骨折我們將提供另外詳細(xì)論述。流行病學(xué)在北美城市創(chuàng)傷中心接受的病人中約有10％的患者為骨盆骨折。報(bào)道顯示這些患者的總體死亡率不同，但是在一方面是一致的：遭受這種損傷的患者中有小于1％的病人直接死于骨盆骨折。遭受嚴(yán)重復(fù)合傷伴有骨盆骨折的患者與骨盆骨折相關(guān)的死亡率小于15％.大部分骨盆骨折的患者受傷源于摩托車相撞所致的鈍性擠壓。自行車、摩托車相撞或者從高于15米的高處跌落時(shí)，由于重力轉(zhuǎn)換使傷者更易遭受移位型骨盆骨折（相應(yīng)增加骨盆骨折出血的風(fēng)險(xiǎn)）。一些重要的風(fēng)險(xiǎn)因素增加死亡和畸形風(fēng)險(xiǎn)，患者年齡增加骨盆骨折風(fēng)險(xiǎn)增加（至少一部分患者，由于骨質(zhì)疏松）；女性（可能由于盆骨和韌帶對抗破裂的力量降低）；擠壓力量增加。一些汽車相撞的事件也會(huì)發(fā)生骨盆骨折。通常這些情況包括側(cè)方擠壓，尤其是與被撞汽車相比，碰撞汽車大而重，并且缺乏制動(dòng)機(jī)制[9,10]。重要解剖要點(diǎn)骨盆環(huán)是人體重要解剖結(jié)構(gòu)，允許雙足直立行走。三塊骨組成此環(huán)（右側(cè)髂骨，左側(cè)髂骨以及骶背側(cè)正中線），這三個(gè)結(jié)構(gòu)由堅(jiān)強(qiáng)韌帶連接。髂骨由胚胎時(shí)期的髂骨，坐骨以及恥骨融合構(gòu)成。骶骨是背側(cè)中軸骨骼的重要組成部分。髖臼（雙側(cè)髖關(guān)節(jié)連接的骨性復(fù)合結(jié)構(gòu)）是骨盆的解剖部分，但是這些結(jié)構(gòu)的骨折不在此討論。重要神經(jīng)、血管以及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)在骨性盆腔以及骶骨內(nèi)部。包括直腸，膀胱，髂血管，閉孔，股動(dòng)脈以及靜脈系統(tǒng)，女性內(nèi)生殖器官，以及男性部分低位泌尿系統(tǒng)。脊髓運(yùn)動(dòng)，感覺以及自主神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支位于骶骨內(nèi)部，通過骶前孔進(jìn)入盆腔臟器間隙。由于髂內(nèi)動(dòng)靜脈系統(tǒng)以及骶前靜脈叢恰好位于連接骶骨和髂骨韌帶前方，因此由于致使這些韌帶的破裂的外力可以是這些血管遭受損傷，故而骨盆骨折會(huì)發(fā)生出血。運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)由于靠近盆骨以及韌帶結(jié)構(gòu)容易遭受損傷，尤其是坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)。在這些區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)支配生殖器官的自主神經(jīng)。因此，由于神經(jīng)損傷發(fā)生發(fā)生行走疼痛，感覺異常，肌力降低以及性功能障礙，這些是骨盆骨折后長期功能障礙的原因。膀胱以及尿道接近骨盆環(huán)前方結(jié)構(gòu)，恥骨骨折時(shí)容易損傷這些結(jié)構(gòu)。骨盆骨折分型最常使用的骨盆骨折分型系統(tǒng)由Burgess[11]等制定修改和發(fā)表。這個(gè)系統(tǒng)依據(jù)估計(jì)的主要外力矢量方向（側(cè)方擠壓，前方擠壓，垂直剪切以及混合外力）以及移位的程度對骨盆損傷分級。骨盆骨性結(jié)構(gòu)的移位是由于骨折所致以及骨盆韌帶斷裂所致。通常導(dǎo)致骨盆出血的血管損傷易于發(fā)生于伴有較大程度移位的骨折分組中（可以通過骨盆正位以及CT成像來決定移位的程度）[12,13]。如Sarin[14]等所述由于很多分級高的患者并沒有發(fā)生骨盆出血，因此這個(gè)骨折分型在預(yù)測每名患者出血風(fēng)險(xiǎn)方面受到限制。相反，約有50％的患者有明顯骨盆動(dòng)脈出血在骨盆X線上顯示為相對較小程度移位。對高能量損傷所致骨盆骨折，外科醫(yī)生評估和制定治療方案要優(yōu)先考慮，一個(gè)復(fù)合全面的治療方法包括損傷機(jī)制評估，體格檢查，反應(yīng)嚴(yán)重持續(xù)性出血的生理指標(biāo)數(shù)據(jù)以及影像學(xué)檢查，這些對于伴有持續(xù)性出血的骨盆骨折是有必要的。骨盆骨折患者的初級評估如上所述，大部分骨盆骨折的患者只有輕微損傷.對于嚴(yán)重骨盆骨折風(fēng)險(xiǎn)的理解已經(jīng)變的更加完善，資料顯示出對于清醒，反應(yīng)靈敏，能夠配合完成體格檢查的患者采用有選擇性的影像檢查方法。CT檢查在發(fā)現(xiàn)骨盆骨折以及確定經(jīng)常伴隨骨盆骨折發(fā)生的多種潛在伴隨損傷方面，表現(xiàn)為一種非常敏感的檢查方法，并且在治療這些患者過程中顯得不可或缺。最新經(jīng)驗(yàn)顯示，運(yùn)用快速多層螺旋CT掃描，能夠迅速獲得5-7mm層距從頭到盆部的圖像[15]。計(jì)算機(jī)輔助下對這些圖像重建，能夠提供高清晰的圖像，指導(dǎo)制定手術(shù)治療骨盆骨折以及相關(guān)損傷的治療計(jì)劃。對于來自歐洲創(chuàng)傷機(jī)構(gòu)的患者分析資料，建議對于嚴(yán)重?fù)p傷的患者進(jìn)行初步拯救時(shí)配合進(jìn)行全身CT掃描，有助于提高生存率。這項(xiàng)建議對于伴有明顯進(jìn)行性出血的患者特別有用，對于骨盆骨折同時(shí)有出血點(diǎn)的患者，于在手術(shù)室治療相比，在血管造影室的之治療更為有效。依賴腹部創(chuàng)傷部位的超聲聲影會(huì)（FAST）導(dǎo)致患者生命終止在錯(cuò)誤的地方。因此一個(gè)能夠進(jìn)行仔細(xì)臨床診斷和理解影像資料的治療機(jī)構(gòu)應(yīng)該支持這樣的決定-將不穩(wěn)定的患者送去進(jìn)行CT掃描[16]。發(fā)現(xiàn)、治療下尿道損傷恥骨骨折的患者經(jīng)常伴有下尿道損傷。Bjurlin[17]等最近發(fā)現(xiàn)，14000例骨盆骨折的患者中4％有膀胱損傷，2％有尿道損傷，并且男性發(fā)生這種損傷的風(fēng)險(xiǎn)是女性的兩倍。通常由于腹側(cè)向背側(cè)傳導(dǎo)的擠壓暴力導(dǎo)致膀胱破裂或者來自側(cè)方暴力致使恥骨斷裂骨折端向內(nèi)側(cè)移位刺破膀胱。騎跨傷的力量造成大腿外展，這是造成會(huì)陰部損傷的重要因素。尿道損傷是骨盆骨折的常見并發(fā)癥，如果未經(jīng)處理，會(huì)導(dǎo)致長期嚴(yán)重后遺癥[18]?？拷鼝u骨支和前列腺上韌帶的尿道階段最脆弱，損傷經(jīng)常發(fā)生在膜部和球部連接處。對這些患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)損傷的征象至關(guān)重要。體格檢查應(yīng)該尋找恥骨上疼痛和壓痛，會(huì)陰部瘀斑、撕裂或者壓痛，尿道口出血，直腸指檢發(fā)現(xiàn)出血或者前列腺周圍血腫。尿道損傷不僅僅限于男性患者！對于懷疑恥骨骨折的女性患者，有必要進(jìn)行會(huì)陰部檢查檢測是否有尿道出血或者撕裂[19]。體格檢查盡管很有價(jià)值，但不是萬無一失。一部分存在尿道損傷的患者并沒有陽性體征的發(fā)現(xiàn)。謹(jǐn)慎的做法是置入膀胱導(dǎo)尿管，如果感到有抵抗，有必要進(jìn)行逆行尿路造影檢查。盡管對于多發(fā)傷的患者最初通常進(jìn)行CT檢查，尿路造影是評估和分類尿道損傷較好手段[20]。即時(shí)的完整尿路顯影尤其重要，因?yàn)榻?jīng)尿道插入膀胱輸尿管可能會(huì)加重已經(jīng)存在的損傷（致使部分撕裂變成完全橫斷）。在急救情形下，如果懷疑后尿道損傷，應(yīng)該進(jìn)行逆行性尿路造影。后尿道破裂可以通過尿道輸尿管恢復(fù)尿道的連續(xù)性或者僅僅進(jìn)行恥骨上置管膀胱引流進(jìn)行緊急處理。如果選擇后一種方法，尿道兩斷端間牽開的缺陷經(jīng)常會(huì)形成疤痕和纖維化，阻止尿道和膀胱的排空。一旦纖維組織穩(wěn)定，要進(jìn)行后期尿道成形術(shù)。大多數(shù)情況下，通過會(huì)陰部入路一期完成此種手術(shù)。這種一期經(jīng)會(huì)陰部尿路成形效果很好，在大多數(shù)進(jìn)行這種手術(shù)的男性患者會(huì)重新建立一個(gè)完整的尿道。盡管恥骨上膀胱切開和延遲修復(fù)斷裂的尿道是一種經(jīng)典的手術(shù)方法，但是臨床醫(yī)生認(rèn)為纖維組織的穩(wěn)定需要花費(fèi)幾個(gè)月時(shí)間以及長期的恥骨上置管，會(huì)延遲或者妨礙骨盆骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。如果骨盆骨折的ORIF延遲或者不能進(jìn)行，由于行走疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙。在最近的研究中Hadjizacharia[21]發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行尿道內(nèi)鏡下修復(fù)的患者一般需要35天時(shí)間達(dá)到自主排尿，相比延遲修復(fù)的患者需要229天時(shí)間，并且明顯減少纖維組織的形成。重要的是所有延遲治療的患者需要正規(guī)的外科尿道成形術(shù)，相反進(jìn)行早期內(nèi)鏡下尿道成形的患者只有兩例僅僅需要門診進(jìn)行尿道擴(kuò)張。數(shù)據(jù)資料也顯示男性患者早期恢復(fù)尿道連續(xù)以及女性患者早期修復(fù)尿道損傷，都能夠改善長期的性功能[22]?？紤]以上因素，首選早期，有效完整的診斷以及恢復(fù)尿道完整避免恥骨上置管引流。膀胱頸損傷常伴有尿道前列腺部得破裂，這是一個(gè)棘手的問題，但這種損傷及其少見，如果早期沒有明確診斷會(huì)引起慢性尿失禁，最近可以通過人工括約肌移植成功治療[23,24]。自主排尿后或者置入Foley導(dǎo)尿管后出現(xiàn)明顯尿血是膀胱損傷最常見的征象。充盈和排空后CT造影圖像已經(jīng)取代傳統(tǒng)逆行膀胱造影用于診斷膀胱損傷。腹膜外膀胱損傷通?？梢酝ㄟ^膀胱造瘺進(jìn)行處理，除非患者由于其他原因要進(jìn)行腹部探查，此時(shí)可以對發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂直接縫合。腹膜內(nèi)膀胱破裂需要進(jìn)行腹部探查，縫合修復(fù)膀胱。已經(jīng)報(bào)道有腹腔鏡下膀胱修復(fù)，但是缺乏有效數(shù)據(jù)來分析此種手術(shù)的實(shí)際價(jià)值[25]。會(huì)陰部損傷和開放性骨盆骨折開放性骨盆骨折是一個(gè)需要處理的麻煩問題。由于伴隨的會(huì)陰部撕裂可能涉及肛門、直腸、陰道和尿道，并且直接與骨盆骨折部位相溝通，造成骨盆血腫早期減壓以及出血或者污染骨盆血腫，因其毒血癥和多器官衰竭。并且，骨折部位或骨盆血腫后期污染可能由于直腸或者陰道透壁性撕裂或者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后糞便漏出。仔細(xì)的直腸指檢同時(shí)有選擇乙狀結(jié)腸鏡檢查（可以彎曲或者不能彎曲）通常會(huì)發(fā)現(xiàn)損傷的程度，能夠評估感染和糞便污染的風(fēng)險(xiǎn)。陰道撕裂應(yīng)該修復(fù)。肛門括約肌群應(yīng)該恢復(fù)到接受的水平。嚴(yán)重的復(fù)合傷應(yīng)該在手術(shù)室進(jìn)行日常清創(chuàng)和壓力灌注沖洗，直至包扎傷口敷料達(dá)到能夠接受的程度。有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)移性結(jié)腸造瘺防止發(fā)生毒血癥并發(fā)癥，如果有必要要在受傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。伴有腹股溝部或者恥骨區(qū)域撕裂傷開放性骨盆骨折的患者有較低的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生糞便污染，通常這些部位沒有必要進(jìn)行結(jié)腸造瘺[26]。發(fā)現(xiàn)和處理骨盆骨折血腫最具有挑戰(zhàn)性的是骨盆骨折伴有出血性休克的患者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者增加鈍性暴力所致骨盆血腫出血的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重骨盆骨折出血可鞥由于以下因素：盆腔富集豐富的動(dòng)靜脈通道，盆骨血供豐富，盆腔腹膜后組織壓較低，在組織壓上升至足以阻止出血前能夠集聚大量的血液。由于盆腔內(nèi)部髂內(nèi)動(dòng)脈分支斷裂會(huì)出現(xiàn)威脅生命的出血。陰部內(nèi)動(dòng)脈分支通常是這些患者出血的原因。依據(jù)生理指標(biāo)變化顯示持續(xù)出血，骨盆平片上顯示骨折類型以及伴隨的嚴(yán)重?fù)p傷來發(fā)現(xiàn)出血證據(jù)確定進(jìn)行治療。暴力傳導(dǎo)的過程造成骨盆血腫。這就需要外科醫(yī)生面對一些潛在出血點(diǎn)能夠做出迅速的評估[27-30]。不幸的是，在沒有CT掃描或者手術(shù)探查情況下沒有明確的方法來分析是否存在骨盆骨折出血。胸腔大容量出血通?？梢酝ㄟ^胸部正位平片來確定或者排除。FAST超聲檢查是一種評估腹膜內(nèi)出血迅速方法。如果FAST超聲發(fā)現(xiàn)腹膜內(nèi)液體，通常源自腹膜內(nèi)出血。腹膜內(nèi)膀胱破裂會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果，偶爾出血來自腹膜后血腫破裂。另外骨盆骨折相關(guān)的血腫是出血重要來源，可以通過血管造影給予處理。存在持續(xù)失血征象的患者（血壓變化不穩(wěn)定，心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩交替間歇發(fā)生，血細(xì)胞壓積<30％，動(dòng)脈血ph<7.2并且對輸血和輸液治療無效）并且fast超聲檢查存在陽性結(jié)果，腹部探查作為主要的干預(yù)措施。當(dāng)腹部的出血點(diǎn)已經(jīng)得到控制，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大或者正在擴(kuò)張的盆腔血腫，可以處理骨盆骨折出血。不幸的是，fast超聲檢查并不能排除腹腔出血，并且作為盆腔血腫的間接檢查手段特異性較低。理想狀態(tài)下，進(jìn)行ct掃描檢查能夠發(fā)現(xiàn)所有出血點(diǎn)，并據(jù)此作出治療計(jì)劃。不幸的是，如前所述，在所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是所有的患者都會(huì)對復(fù)蘇治療有反應(yīng)，允許以安全的方式進(jìn)行ct掃描。如果患者不夠穩(wěn)定而不能進(jìn)行ct掃描，并且fast超聲檢查顯示陰性結(jié)果，必須推測可能存在盆腔出血并給予有效治療< span="">[31]。隨后，如果沒有發(fā)現(xiàn)盆腔出血，或者盆腔出血得到控制有仍存在持續(xù)出血的征象，重新進(jìn)行FAST超聲檢查。處理骨盆出血的方法選擇依據(jù)骨盆骨折的類型，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供使用的醫(yī)療資源以及出血的速度。能夠有效控制骨盆出血的方法包括：減少盆腔容量以及增加盆腔腹膜后組織壓的措施，（C型骨盆夾，外固定器，加壓裝置）血管造影栓塞，盆腔網(wǎng)狀填塞物。嚴(yán)重的骨盆骨折出血來自靜脈，骨塊，撕裂動(dòng)脈或者這幾種結(jié)構(gòu)兼有。大的盆腔動(dòng)靜脈損傷并不常見，但是偶爾也有發(fā)生，可以經(jīng)血管內(nèi)方法得到有效處理。更加典型的患者是遭受來自前方的擠壓，垂直剪切，或者混合類型的骨盆骨折伴有一側(cè)或者雙側(cè)的骶髂韌帶復(fù)合體斷裂。恥骨聯(lián)合分離小于1-50px是限度。環(huán)繞骨盆從尾骨至兩側(cè)髂前上棘環(huán)繞床單使分離的恥骨聯(lián)合重新靠近，可以減少盆腔容量，對于一大部分患者能夠控制出血，C型骨盆夾和外固定能夠長久達(dá)到這種效果。C型骨盆夾置于髂骨背側(cè)，外固定置于髂骨前側(cè)。這些裝置得到創(chuàng)傷骨科醫(yī)生支持存在差異。這些裝置可以在急診科使用，但是很多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生選擇在手術(shù)室使用這些裝置。這就需要將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，但是這些裝置并不能保證一定能夠控制出血，促使創(chuàng)傷骨科醫(yī)生嘗試其他方法減少盆腔容量。這些方法中最簡單的辦法是前面所述的床兜。盡管最近一種加壓裝置已經(jīng)證明其價(jià)值，易于使用，患者移動(dòng)時(shí)能夠較少移位，有效減少盆腔容量。對于盆腔容量減少的滿意反應(yīng)是血壓和心率穩(wěn)定，酸中毒得到改善。如果這些裝置固定30分鐘-1小時(shí)后，沒有發(fā)生上述反應(yīng)，應(yīng)該選擇其他方法。骨盆加壓的并發(fā)癥是皮膚的壓力損傷和骨折的過度矯正。在最初使用36小時(shí)后移除這些裝置能夠避免皮膚壓力損傷或者周期觀察皮膚情況。拍片隨訪可以顯示是否存在過度矯正[32,33]。在大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心，對于骨盆骨折快速出血或者對骨盆容量減少缺乏足夠反應(yīng)的患者首選血管造影栓塞方法。通過對比觀察骨盆CT圖像上造影劑漏出指導(dǎo)了解盆腔出血點(diǎn)的總體位置。血管造影證實(shí)有出血點(diǎn)的患者中小于75％的可以通過對比觀察造影劑漏出發(fā)現(xiàn)。選擇血管造影栓塞意味著要將患者轉(zhuǎn)移至造影室。很多床上醫(yī)生不會(huì)輕易做出這種選擇，而是選擇轉(zhuǎn)移至手術(shù)室進(jìn)行骨盆填塞，盡管這種方法也不是很誘人。關(guān)鍵是在處理過程中所有在創(chuàng)傷手術(shù)室可以使用的資源在造影室也能夠使用。這些包括麻醉支持，迅速輸血的設(shè)備和血液制品，監(jiān)測裝備以及外科醫(yī)生在場。幸運(yùn)的是，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)挑戰(zhàn)已經(jīng)是很小麻煩，裝備造影室能夠進(jìn)行擇期或者急診手術(shù)的行動(dòng)已經(jīng)開始。如果證實(shí)存在一個(gè)或者多個(gè)出血點(diǎn)，栓塞能夠控制出血并且患者能夠穩(wěn)定下來。栓塞的并發(fā)癥包括臀部肌肉的壞死（不經(jīng)常發(fā)生），這會(huì)妨礙或者延遲ORIF。由于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致直腸壞死是很少見的并發(fā)癥。當(dāng)血管造影栓塞不能立刻進(jìn)行，盆腔腹膜后網(wǎng)狀填塞對于患者來說是另一種選擇。這種方法在歐洲已經(jīng)成功使用，在美國也有成功使用的報(bào)道。作者描述這種方法采取低位近中線位置進(jìn)入Retzius間隙，牽開膀胱，將網(wǎng)狀填塞物置于盆腔腹膜后的背側(cè)和外出。下腹部臍下雙側(cè)或者單側(cè)橫切口也能夠同樣顯露和到達(dá)盆腔腹膜后的背側(cè)。已經(jīng)報(bào)道采用腹膜后網(wǎng)狀填塞作為血管造影栓塞的補(bǔ)充已經(jīng)將骨盆骨折的死亡率從40％降至25％.到目前為止，并沒有來自其他中心明確的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是靈活，多學(xué)科方法治療骨盆骨折出血已經(jīng)顯示能夠降低由于骨盆骨折出血而致的死亡率。考慮到患者的病情不同以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不同，外科醫(yī)生從報(bào)道處理骨盆骨折出血的策略中選擇最安全有效地方法，能夠取得最好的結(jié)果。骨盆骨折可靠的固定嚴(yán)重的骨盆骨折通常需要切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以在骨盆環(huán)的前方和后方恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。尤其對于骨盆環(huán)后部結(jié)構(gòu)，早期可靠固定是受傷患者有效康復(fù)的關(guān)鍵，能夠最大程度實(shí)現(xiàn)無痛行走和獲得工作能力。移位不穩(wěn)定骨盆骨折保守治療遠(yuǎn)期結(jié)果不佳包括終生嚴(yán)重活動(dòng)能力喪失。骨盆骨折固定技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)減少活動(dòng)功能喪失的發(fā)生。運(yùn)用內(nèi)外固定聯(lián)合的方法進(jìn)行早期積極骨折治療已經(jīng)成為治療骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)。盡可能快的采取多學(xué)科的方案控制出血和處理伴隨的其他損傷是的大多數(shù)患者在受傷后24-72小時(shí)內(nèi)都能準(zhǔn)備接受骨盆骨折骨科固定。盡管嘗試在受傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行可靠骨折固定變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，尤其是伴有股骨骨折患者，這種方案遭到質(zhì)疑，由于骨盆骨折經(jīng)常伴有多發(fā)傷。現(xiàn)在認(rèn)為可靠固定的安全窗在受傷后6天-2周時(shí)間，此時(shí)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)已經(jīng)度過并且在限制復(fù)位的骨痂形成前。穩(wěn)定的骨盆骨折通常接受臥床休息的治療直至能夠容忍離床活動(dòng)和傷側(cè)負(fù)重行走。一旦確定為不穩(wěn)定性骨盆骨折，依據(jù)骨折的類型選擇可靠的固定方法。直接骨盆環(huán)后部固定能夠恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性同時(shí)消除進(jìn)一步前環(huán)固定的需要。由于前后擠壓暴力所致骨盆前部骨折常涉及恥骨聯(lián)合可以通過外固定架以合書的方式或者更加常用的鋼板固定的方法進(jìn)行復(fù)位和固定。大部分髂骨翼骨折伴有半骨盆不穩(wěn)定需要鋼板接骨，可以通過腹膜后入路或者側(cè)方或者后方入路顯露髂骨翼。骶髂關(guān)節(jié)脫位或者骶髂關(guān)節(jié)骨折需要復(fù)位半骨盆移位和糾正對位對線不良。這些脫位在大多數(shù)情況下需要鋼板或者拉力螺釘固定[34]。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨骨折可能需要清晰的顯露和復(fù)位技術(shù)，采用張力帶鋼板固定，使用后側(cè)重建鋼板置于骨盆后外側(cè)，將螺釘固定于雙側(cè)髂骨翼中，另外使用拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。其他的后方固定方法包括骶骨棒，較大塑形鋼板以及前方和后方聯(lián)合內(nèi)固定。參考文獻(xiàn)：1.BaylisTB,NorrisBL.Pelvicfracturesandthegeneralsurgeon.CurrSurg.2004;61:30–35.2.PattersonFP,MortonKS.Thecauseofdeathinfracturesofthepelvis:withanoteontreatmentbyligationofthehypogastric(internaliliac)artery.JTrauma.1973;13:849–856.3.RavitchMM.Retroperitonealhemorrhage.MedTimes.1970;98:175–177.4.HuittinenVM,SlatisP.Postmortemangiographyanddissectionofthehypogastricarteryinpelvicfractures.Surgery.1973;73:454–462.5.FlintLMJr,BrownA,RichardsonJD,PolkHC.Definitivecontrolofbleedingfromseverepelvicfractures.AnnSurg.1979;189:709–716.6.MorenoC,MooreEE,RosenbergerA,ClevelandHC.Hemorrhageassociatedwithmajorpelvicfracture:amultispecialtychallenge.JTrauma.1986;26:987–994.7.MorozumiJ,HommaH,OhtaS,etal.Impactofmobileangiographyintheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracturehemorrhagewithhemodynamicinstability.JTrauma.2010;68:90–95.8.MillerJW,StuartME,TytusJS,HillLD,BeebeHG.Gluteal-arteryaneurysm.Acasereport.JBoneJointSurgAm.1974;56:620–622.9.YuanKC,HsuYP,FangJF,WongYC,LinBC.Delayedhemorrhagecausedbycoilmigrationaftertranscatheterarterialembolizationinpatientwithunstablepelvicfracture:acasereport.JTrauma.2009;66:267–270.10.DemetriadesD,KaraiskakisM,ToutouzasK,AloK,VelmahosG,ChanL.Pelvicfractures:epidemiologyandpredictorsofassociatedabdominalinjuriesandoutcomes.JAmCollSurg.2002;195:1–10.11.BurgessAR,EastridgeBJ,YoungJW,etal.Pelvicringdisruptions:effectiveclassificationsystemandtreatmentprotocols.JTrauma.1990;30:848–856.12.CryerHM,MillerFB,EversBM,RoubenLR,SeligsonDL.Pelvicfractureclassification:correlationwithhemorrhage.JTrauma.1988;28:973–980.13.EastridgeBJ,StarrA,MineiJP,O’KeefeGE,ScaleaTM.Theimportanceoffracturepatterninguidingtherapeuticdecision-makinginpatientswithhemorrha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2014-12-19 晚8點(diǎn)，一個(gè)安徽的19歲小伙子與表哥在上海打工，在高空作業(yè)期間不慎墜樓，左側(cè)股骨及骨盆多發(fā)骨折，急診送入長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室，血壓低至70/44mmHg，緊急備血，輸血1200ml，血壓稍好轉(zhuǎn)，并漸出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮骨盆骨折處活動(dòng)性大出血。緊急送至導(dǎo)管室，在我和同事的努力下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血停止，血壓回升至120/70mmHg，一夜平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，等待進(jìn)一步處理。一個(gè)年輕的生命成功救回。回顧分析病例，不免提及骨盆骨折大出血。我們的骨盆由骶骨、髂骨、坐骨、恥骨組成，其組成的腔包裹著部分腸道、膀胱、前列腺、精囊腺等重要器官，所提及的組織及骨血供豐富，一旦傷及可造成致死性的大出血。在創(chuàng)傷的急性期最緊要的任務(wù)便是止血，如何止血便是關(guān)鍵所在。垂體后葉素？外科手術(shù)？恐怕都不是首選，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)便是此時(shí)的生命通道。該如何栓塞？又是一個(gè)問題。面對多發(fā)傷，對動(dòng)脈主干的栓塞并不是最好的選擇，因?yàn)椴痪帽銜?huì)有其他側(cè)枝生成，出血再次發(fā)生。此時(shí)正確的選擇是粗大的明膠海綿顆粒行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可取得良好的止血效果，亦能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。明膠海綿是中期栓塞劑，待創(chuàng)傷好轉(zhuǎn)，所栓塞的血管亦能再通，不影響器官供血。一家之言，僅供參考。

分類 (一)按骨折位置與數(shù)量分類 1. 骨盆邊緣撕脫性骨折：發(fā)生于肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。最常見的有：①髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮的結(jié)果；②髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮的結(jié)果；③坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：胭繩肌猛烈收縮的結(jié)果。上述各種骨折多見于青少年足球運(yùn)動(dòng)員所致的創(chuàng)傷(圖65—19)。另有一種髂翼骨折，多因側(cè)方擠壓的直接暴力所致，骨折塊一般較大，移位不明顯，有時(shí)為粉碎性，不影響骨盆環(huán)(圖65—20)。(1)骶骨骨折：往往是復(fù)合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成三個(gè)區(qū)(圖65—21)：①I區(qū)，在骶骨翼部；②Ⅱ區(qū)，在骶孔處；③Ⅲ區(qū)為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會(huì)引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)終端的損傷。(2)尾骨骨折：往往連帶骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地時(shí)發(fā)生，一般移位不咀顯。 3．骨盆環(huán)單處骨折：骨盆環(huán)單處骨折不至于會(huì)引起骨盆環(huán)的變形，屬于該類的骨折有：①髂骨骨折；②閉孔環(huán)處有1～3處出現(xiàn)骨折；③輕度恥骨聯(lián)合分離；④輕度骶髂關(guān)節(jié)分離(圖65—22)。 4．骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：屬于此類骨折的有：①雙側(cè)恥骨上、下支骨折；②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；③恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。產(chǎn)生這類骨折的暴力通常較大，例如交通事故，往往并發(fā)癥也多見。 (二)按暴力的方向分類 1．暴力來自側(cè)方的骨折(【c骨折) 側(cè)方的擠壓力量可以使骨盆的前后部結(jié)構(gòu)及骨盆底部韌帶發(fā)生一系列損傷，它可分成(圖65—23)：(1)LC-I型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折，骶骨骨折在常規(guī)x線片上通常難以發(fā)現(xiàn)，必須作cT或MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。(2)LC-Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。(3)LC-Ⅲ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折，對側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離。 2．暴力來自前方(APc骨折)它又可分成三型： (1)APC-I型：恥骨聯(lián)合分離。 (2)APC-Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關(guān)節(jié)有輕度分離，這種情況只能在cT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。（3)APC-Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后方韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離，但半個(gè)骨盆很少向上回縮。 3．暴力來自垂直方向的剪力(VS骨折)通常暴力很大，在前方會(huì)發(fā)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直形骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶都斷裂，后方的骶髂關(guān)節(jié)完全性脫位，一般還帶骶骨或髂骨的骨折塊，半個(gè)骨盆可以向前上方或后上方移位。 4．暴力來自混臺方向(CM骨折)通常是混合性骨折，如LC／VS，或LC／APC。各類骨折中自然以Ⅲ型骨折與VC骨折最為嚴(yán)重，并發(fā)癥也多見。下面的敘述都以該兩型骨折為準(zhǔn)則。臨床表現(xiàn)：①除骨盆邊緣撕脫骨折與骶尾骨骨折外，都有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。②是一種嚴(yán)重多發(fā)傷，低血壓和休克常見；如為開放性損傷，病情更為嚴(yán)重。③可發(fā)現(xiàn)下列體征。 1．骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性(圖65-24)：醫(yī)生雙手交叉撐開兩髂嵴，此時(shí)兩骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗(yàn)陽性。醫(yī)生用雙手?jǐn)D壓病人的兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。有時(shí)在作上兩項(xiàng)檢查時(shí)偶然會(huì)感到骨擦音。 2肢體長度不對稱：有移位的骨盆骨折，可用測量來度衡。用皮尺測量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離(圖65 25)。向上移位的一側(cè)長度較短。也可測量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離。 3．會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。 4．x線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以cT檢查更為清晰。只要情況許可，骨盆骨折病例都應(yīng)該作cT檢查。 并發(fā)癥：骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。常見的有： 1．腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，鄰近又有許多動(dòng)脈、靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側(cè)腹壁。如為腹膜后主要大動(dòng)、靜脈斷裂，病人可以迅速致死。 2．腹腔內(nèi)臟損傷：分實(shí)質(zhì)性臟器損傷與空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器損傷為肝、腎與脾破裂，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷指充氣的腸曲在暴力與脊柱的夾擊下可以爆破穿孔或斷裂，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。 3．膀胱或后尿道損傷：尿道的損傷遠(yuǎn)比膀胱損傷多見，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。 4．直腸損傷：較少見，是會(huì)陰部撕裂的后果，女性傷員常伴有陰道壁的撕裂。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染。 5．神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。腰骶神經(jīng)叢損傷大都為節(jié)前性撕脫，預(yù)后差；骶骨Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)的骨折則容易發(fā)生骶1及骶2神經(jīng)根損傷。骶神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生括約肌功能障礙。 骨盆骨折診斷步驟 1．監(jiān)測血壓。 2．建立輸血補(bǔ)液途徑：骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部。 3．視病情情況及早完成X線和cT檢查，并檢查有無其他合并損傷。 4．囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；排出血尿者表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。導(dǎo)出清澈的尿液，提示泌尿道無傷；導(dǎo)出血尿，提示有腎或膀胱損傷；導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注人無菌生理鹽水后再予以回吸，注人多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂。 5．診斷性腹腔穿刺：有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能否定有腹腔內(nèi)臟器損傷可能，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤人已形成的血腫內(nèi)，因此多次診斷性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺。治療 1. 應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫。 2．重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。有休克時(shí)應(yīng)積極搶救，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。撕裂會(huì)陰與直腸必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急癥動(dòng)脈造影，還可在x線電視監(jiān)控下作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。發(fā)現(xiàn)有大出血部位的應(yīng)手術(shù)止血。腹膜后間隙是一個(gè)疏松的間隙，可以容納多量的血液，因此輸血量是巨大的，死亡率也高。 3．骨盆骨折本身的處理 (1)骨盆邊緣性骨折：無移位者不必特殊處理。髂前上、下棘撕脫骨折可于髖、膝屈曲位臥床休息3～4周；坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，則在臥床休息時(shí)采用大腿伸直、外旋位。只有極少數(shù)骨折片翻轉(zhuǎn)移位明顯者才需手術(shù)處理。髂骨翼部骨折只需臥床休息3～4周，即可下床活動(dòng)；但也有主張對移位者采用長螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。 (2)骶尾骨骨折：都采用非手術(shù)治療，以臥床休息為主，骶部墊氣圈或軟墊。3～4周疼痛癥狀逐漸消失。有移位的骶骨骨折，可將手指插入肛門內(nèi)，將骨折片向后推擠復(fù)位；但再移位者很多。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在尾骨周圍局部注射皮質(zhì)激素。 (3)骨盆環(huán)單處骨折：由于這一類骨折無明顯移位，只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動(dòng)。用多頭帶作骨盆環(huán)形固定可以減輕疼痛。 (4)單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者，可用骨盆兜懸吊固定(圖65—26)。骨盆兜用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)于，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜，依靠骨盆擠壓合攏的力量，使恥骨聯(lián)合分離復(fù)位。注意此法不宜用于來自側(cè)方擠壓力量所致的恥骨支橫形骨折。骨盆懸吊治療恥骨聯(lián)合分離時(shí)間長，愈合差，目前大都主張手術(shù)治療，在恥骨弓上緣用鋼板螺釘作內(nèi)固定。 (5)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：大都主張手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，再加上外固定支架。以LC-Ⅲ、APC-Ⅲ和VS型骨折為例。如果病人有低血壓伴有腹腔內(nèi)出血或有尿道損傷需作剖腹術(shù)者，則于剖腹術(shù)結(jié)束后立即作骨盆前半部骨折或脫位的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。間隔7～9天待情況穩(wěn)定后作外固定支架固定，在髂嵴上釘骨針，安裝上三角形支架，視暴力方向決定撐開骨盆，還是合攏骨鹽。如果病人不需傷日作剖腹術(shù)的．一般延遲至7～9天后再作切開復(fù)位內(nèi)固定與外固定支架安裝手術(shù)。 VS型骨折部分病例可用同側(cè)股骨髁上骨牽引法糾正移位，但目前多數(shù)偏向于手術(shù)治療。（鄭州市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 魯俊杰）

髖臼骨折的分度及處理 一度：運(yùn)動(dòng)中心無變化，輕度洞狀骨質(zhì)缺損，和股骨頭接觸面積≥90%，處理：少量植骨 二度：運(yùn)動(dòng)中心上移<2㎝，頂部結(jié)構(gòu)破壞、溶解。接觸面積60~90% 處理：適量植骨 三度：運(yùn)動(dòng)中心上移>2㎝，頂部溶解，接觸面積<60%，處理：結(jié)構(gòu)性植骨，運(yùn)用防內(nèi)凸金屬環(huán)

骶骨骨折的分類及臨床意義 1983年Denis根據(jù)CT分析將骶骨骨折分為三區(qū)： Ⅰ區(qū)：骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)從其前方經(jīng)過，骨折可損傷神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀， Ⅱ區(qū)：骶管孔區(qū)骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙 Ⅲ區(qū)：骶管區(qū)骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門會(huì)陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。

患者謝七十，男性，37歲，高處墜落摔傷致髖部疼痛、活動(dòng)受限5小時(shí)。入院診斷：1.骨盆骨折 2.尿道斷裂治療經(jīng)過：1.急診在腰麻下行尿道斷裂尿道會(huì)師術(shù)。2.擇期行骨盆骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)?？祻?fù)情況：術(shù)后三月已部分負(fù)重行走。 術(shù)前x片： 術(shù)后X片：