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2019年11月14日
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魯俊杰副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)骨科 分類(lèi) (一)按骨折位置與數(shù)量分類(lèi) 1. 骨盆邊緣撕脫性骨折：發(fā)生于肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。最常見(jiàn)的有：①髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮的結(jié)果；②髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮的結(jié)果；③坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：胭繩肌猛烈收縮的結(jié)果。上述各種骨折多見(jiàn)于青少年足球運(yùn)動(dòng)員所致的創(chuàng)傷(圖65—19)。另有一種髂翼骨折，多因側(cè)方擠壓的直接暴力所致，骨折塊一般較大，移位不明顯，有時(shí)為粉碎性，不影響骨盆環(huán)(圖65—20)。(1)骶骨骨折：往往是復(fù)合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成三個(gè)區(qū)(圖65—21)：①I(mǎi)區(qū)，在骶骨翼部；②Ⅱ區(qū)，在骶孔處；③Ⅲ區(qū)為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會(huì)引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)終端的損傷。(2)尾骨骨折：往往連帶骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地時(shí)發(fā)生，一般移位不咀顯。 3．骨盆環(huán)單處骨折：骨盆環(huán)單處骨折不至于會(huì)引起骨盆環(huán)的變形，屬于該類(lèi)的骨折有：①髂骨骨折；②閉孔環(huán)處有1～3處出現(xiàn)骨折；③輕度恥骨聯(lián)合分離；④輕度骶髂關(guān)節(jié)分離(圖65—22)。 4．骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：屬于此類(lèi)骨折的有：①雙側(cè)恥骨上、下支骨折；②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；③恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。產(chǎn)生這類(lèi)骨折的暴力通常較大，例如交通事故，往往并發(fā)癥也多見(jiàn)。 (二)按暴力的方向分類(lèi) 1．暴力來(lái)自側(cè)方的骨折(【c骨折) 側(cè)方的擠壓力量可以使骨盆的前后部結(jié)構(gòu)及骨盆底部韌帶發(fā)生一系列損傷，它可分成(圖65—23)：(1)LC-I型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折，骶骨骨折在常規(guī)x線(xiàn)片上通常難以發(fā)現(xiàn)，必須作cT或MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。(2)LC-Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。(3)LC-Ⅲ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折，對(duì)側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離。 2．暴力來(lái)自前方(APc骨折)它又可分成三型： (1)APC-I型：恥骨聯(lián)合分離。 (2)APC-Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關(guān)節(jié)有輕度分離，這種情況只能在cT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。（3)APC-Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后方韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離，但半個(gè)骨盆很少向上回縮。 3．暴力來(lái)自垂直方向的剪力(VS骨折)通常暴力很大，在前方會(huì)發(fā)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直形骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶都斷裂，后方的骶髂關(guān)節(jié)完全性脫位，一般還帶骶骨或髂骨的骨折塊，半個(gè)骨盆可以向前上方或后上方移位。 4．暴力來(lái)自混臺(tái)方向(CM骨折)通常是混合性骨折，如LC／VS，或LC／APC。各類(lèi)骨折中自然以Ⅲ型骨折與VC骨折最為嚴(yán)重，并發(fā)癥也多見(jiàn)。下面的敘述都以該兩型骨折為準(zhǔn)則。臨床表現(xiàn)：①除骨盆邊緣撕脫骨折與骶尾骨骨折外，都有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車(chē)禍、高空墜落和工業(yè)意外。②是一種嚴(yán)重多發(fā)傷，低血壓和休克常見(jiàn)；如為開(kāi)放性損傷，病情更為嚴(yán)重。③可發(fā)現(xiàn)下列體征。 1．骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性(圖65-24)：醫(yī)生雙手交叉撐開(kāi)兩髂嵴，此時(shí)兩骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性。醫(yī)生用雙手?jǐn)D壓病人的兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)在作上兩項(xiàng)檢查時(shí)偶然會(huì)感到骨擦音。 2肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)：有移位的骨盆骨折，可用測(cè)量來(lái)度衡。用皮尺測(cè)量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離(圖65 25)。向上移位的一側(cè)長(zhǎng)度較短。也可測(cè)量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離。 3．會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。 4．x線(xiàn)檢查可顯示骨折類(lèi)型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以cT檢查更為清晰。只要情況許可，骨盆骨折病例都應(yīng)該作cT檢查。 并發(fā)癥：骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。常見(jiàn)的有： 1．腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，鄰近又有許多動(dòng)脈、靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側(cè)腹壁。如為腹膜后主要大動(dòng)、靜脈斷裂，病人可以迅速致死。 2．腹腔內(nèi)臟損傷：分實(shí)質(zhì)性臟器損傷與空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器損傷為肝、腎與脾破裂，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷指充氣的腸曲在暴力與脊柱的夾擊下可以爆破穿孔或斷裂，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。 3．膀胱或后尿道損傷：尿道的損傷遠(yuǎn)比膀胱損傷多見(jiàn)，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。 4．直腸損傷：較少見(jiàn)，是會(huì)陰部撕裂的后果，女性傷員常伴有陰道壁的撕裂。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可發(fā)生直腸周?chē)腥尽?5．神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。腰骶神經(jīng)叢損傷大都為節(jié)前性撕脫，預(yù)后差；骶骨Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)的骨折則容易發(fā)生骶1及骶2神經(jīng)根損傷。骶神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生括約肌功能障礙。 骨盆骨折診斷步驟 1．監(jiān)測(cè)血壓。 2．建立輸血補(bǔ)液途徑：骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部。 3．視病情情況及早完成X線(xiàn)和cT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷。 4．囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無(wú)傷；排出血尿者表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。導(dǎo)出清澈的尿液，提示泌尿道無(wú)傷；導(dǎo)出血尿，提示有腎或膀胱損傷；導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注人無(wú)菌生理鹽水后再予以回吸，注人多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂。 5．診斷性腹腔穿刺：有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能否定有腹腔內(nèi)臟器損傷可能，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行。隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤人已形成的血腫內(nèi)，因此多次診斷性穿刺才得到的陽(yáng)性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺。治療 1. 應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開(kāi)后腹膜血腫。 2．重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。有休克時(shí)應(yīng)積極搶救，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。撕裂會(huì)陰與直腸必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀(guān)察，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急癥動(dòng)脈造影，還可在x線(xiàn)電視監(jiān)控下作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。發(fā)現(xiàn)有大出血部位的應(yīng)手術(shù)止血。腹膜后間隙是一個(gè)疏松的間隙，可以容納多量的血液，因此輸血量是巨大的，死亡率也高。 3．骨盆骨折本身的處理 (1)骨盆邊緣性骨折：無(wú)移位者不必特殊處理。髂前上、下棘撕脫骨折可于髖、膝屈曲位臥床休息3～4周；坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，則在臥床休息時(shí)采用大腿伸直、外旋位。只有極少數(shù)骨折片翻轉(zhuǎn)移位明顯者才需手術(shù)處理。髂骨翼部骨折只需臥床休息3～4周，即可下床活動(dòng)；但也有主張對(duì)移位者采用長(zhǎng)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。 (2)骶尾骨骨折：都采用非手術(shù)治療，以臥床休息為主，骶部墊氣圈或軟墊。3～4周疼痛癥狀逐漸消失。有移位的骶骨骨折，可將手指插入肛門(mén)內(nèi)，將骨折片向后推擠復(fù)位；但再移位者很多。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在尾骨周?chē)植孔⑸淦べ|(zhì)激素。 (3)骨盆環(huán)單處骨折：由于這一類(lèi)骨折無(wú)明顯移位，只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動(dòng)。用多頭帶作骨盆環(huán)形固定可以減輕疼痛。 (4)單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者，可用骨盆兜懸吊固定(圖65—26)。骨盆兜用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)于，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜，依靠骨盆擠壓合攏的力量，使恥骨聯(lián)合分離復(fù)位。注意此法不宜用于來(lái)自側(cè)方擠壓力量所致的恥骨支橫形骨折。骨盆懸吊治療恥骨聯(lián)合分離時(shí)間長(zhǎng)，愈合差，目前大都主張手術(shù)治療，在恥骨弓上緣用鋼板螺釘作內(nèi)固定。 (5)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：大都主張手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，再加上外固定支架。以L(fǎng)C-Ⅲ、APC-Ⅲ和VS型骨折為例。如果病人有低血壓伴有腹腔內(nèi)出血或有尿道損傷需作剖腹術(shù)者，則于剖腹術(shù)結(jié)束后立即作骨盆前半部骨折或脫位的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。間隔7～9天待情況穩(wěn)定后作外固定支架固定，在髂嵴上釘骨針，安裝上三角形支架，視暴力方向決定撐開(kāi)骨盆，還是合攏骨鹽。如果病人不需傷日作剖腹術(shù)的．一般延遲至7～9天后再作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與外固定支架安裝手術(shù)。 VS型骨折部分病例可用同側(cè)股骨髁上骨牽引法糾正移位，但目前多數(shù)偏向于手術(shù)治療。（鄭州市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 魯俊杰）2012年10月25日5673
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