手術后因骨盆腫瘤手術較大，術中出血多，患者循環(huán)不穩(wěn)定，存在其他基礎病等因素，手術當天可能轉入ICU，即重癥監(jiān)護室，進行過渡。病情平穩(wěn)之后，您將會轉回普通病房，那里有?？谱o士和醫(yī)生幫助您。1）沒有醫(yī)務人員允許的情況下，請不要自行翻身，不要自行屈伸關節(jié)、膝關節(jié)，這可能導致人工關節(jié)脫位，嚴重時可能需要再次手術復位。2）術后患側肢體應保持外展中立的位置(圖1)，并且護士會根據病情需要，指導您的陪護人員為您穿戴矯正鞋(圖2)，以避免關節(jié)脫位。注意：下肢內收、外旋動作容易引起脫位，所以要保持外展、中立。3）術后需要監(jiān)測您的血壓和脈搏，醫(yī)生會根據您的病情決定監(jiān)測的時間。4)您可能需要持續(xù)通過面罩或鼻導管吸氧，醫(yī)生和護士會根據指氧儀監(jiān)測結果決定是否要繼續(xù)吸氧。5）腹主動脈球囊是由腿根部插入一根導管到腹主動脈，以有效減少術中出血量，術后由醫(yī)生在手術室或病房為您拔除。為避免穿刺點出血或血腫形成，穿刺點局部會進行壓迫止血，同時置管側肢體應暫時限制活動，保持髖部伸直，不要屈或抬高肢體，壓迫止血及肢體制動的時間由醫(yī)生決定，但踝關節(jié)可進行屈伸活動。6）抗生素有助于預防感染，術后會常規(guī)靜脈輸注抗生素，一般待拔除全部引流管后才能停藥，之后需改用口服抗生素。7）靜脈輸液期間，如果輸液部位出現紅腫或疼痛，請告知您的醫(yī)生或護士。8）術后2-3天您可能會感覺到腹脹和排氣困難，可在醫(yī)護人員指導下進行腹部按摩，以促進排氣；何時能進食應聽從主管醫(yī)生安排，恢復排氣之前僅可少量飲水。一般規(guī)律是肛門排氣后方可恢復進食，先進食流食，但最少三日內不要喝牛奶、豆?jié){等容易產氣的食物(避免加重腹脹)，以后逐漸過渡到半流食和固體食物，直至恢復正常飲食。流食:水、米湯等汁狀食物;半流食:粥、羹、湯面、爛面片湯等糊狀食物。9）切口有敷料覆蓋，您的醫(yī)生將在必要時為您檢查傷口，并更換敷料。10）護士可能會記錄您進食的液體量以及排出的尿量，需要您的陪護協(xié)助記錄。11）因術后需長時間臥床，為避免下肢靜脈血栓，您可能需要穿戴雙下肢彈力襪、每天接受抗血栓泵治療，這些方法可以幫助血液回流至心臟?；蚩鼓幬镏委煟档湍g后因活動水平下降導致下肢深靜脈血栓形成的風險。12）引流管是幫助引流切口周圍區(qū)域多余的血液和滲出液的一種導管，您的醫(yī)生將根據引流量擇期為您拔除引流管。13）導尿管是置于膀胱中導出尿液的管道，如果您感到不適，可告知您的醫(yī)生或護士。手術后放置導尿管的時間因人而異；在沒有進行膀胱修補的情況下，術后應盡早拔除尿管。如術中修補膀胱，請不要自行夾閉尿管，并請密切觀察尿液導出情況，以免出現尿管堵塞，導致膀胱內尿液蓄積，引起修補失敗。?術后恢復1、住院期間1)疼痛和不適大手術后的恢復過程中，感到疼痛或不適是正?，F象。術后幾周內，這些癥狀將逐漸好轉。如果您感到疼痛或不適，請告知您的醫(yī)生或護士。止痛藥物可減輕您的疼痛。止痛方式包括口服、肌注、靜脈注射藥物和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。有術后鎮(zhèn)痛泵的患者可通過手動按鈕來給自己注射一些額外的鎮(zhèn)痛藥物。醫(yī)生和護士會幫助您選擇止痛的方式和藥物的劑量。如果止痛藥讓您覺得惡心、或您有其它任何不適，請告訴醫(yī)生或護士，他們可能為您更換其它止痛方法。2)臥床休息，預防壓瘡手術切口需要愈合，術后臥床時間相對較長(人工半骨盆置換的患者通常臥床至少4-6周)，具體臥床時間請與主管醫(yī)生確認。請您著重注意骶尾部及足跟處的皮膚，避免因局部組織長期受壓影響血運而發(fā)生皮膚壓瘡。您可以在醫(yī)護人員的指導下健肢支撐床面進行抬臀練習，還可能需要氣墊床或體位墊來提供適當的支撐、減輕切口以及骶尾部等處的局部壓力。3)保特患肢外展中立位，正確翻身，避免假體脫位第一次翻身一定要在醫(yī)護人員的現場指導下進行。人工半骨盆置換的患者，在翻身時一定要保持髖關節(jié)外展中立位(兩腿劈開、腳尖朝前)，并軸向翻身（圖3），這樣可以最大程度避免髖關節(jié)脫位發(fā)生。4)水腫腹股溝區(qū)和盆部可能出現水腫。冰敷可減輕水腫帶來的不適，水腫本身會逐漸減輕。男性患者出現陰囊陰莖腫脹，需用軟毛巾卷成卷置于陰囊下將水腫的陰囊托起。5)適當活動鍛煉請在醫(yī)護人員指導下，逐步開始進行以下床上活動:1、踝關節(jié)用力屈伸(圖4);2、大腿前方肌肉收縮(股四頭肌靜力性收縮訓練)(圖5);3、對于健側下肢，應進行直腿抬高練習（圖6），避免肌肉萎縮。除睡眠時間外應保證每小時10次，訓練應循序漸進、逐漸增加活動量，健側肢體應與患側共同訓練，以維持或增強肌肉力量，為下床行走及難度更高地活動訓練時，支穩(wěn)定身體，從而更好地保護患肢，避免跌倒。根據病情不同功能鍛煉有可能因人而請遵從醫(yī)護人員指導。?6)排便和排尿護理腰部和盆部的神經控制排便排尿功能，這些神經的損傷可能影響排便及排尿。具體情況需向主管大夫確認。7)自我護理自我護理可使您能盡可能地生活自理,有助于恢復自信,這個過程中需要您的積極參與請道循您的醫(yī)生和護士的指導，盡可能完成力所能及的日常生活活動，包括：進食、洗、床上活動等。出院后康復1)限制活動起初您需要繼續(xù)臥床。您需要繼續(xù)加強下肢肌肉功能鍛煉，這樣可以有效避免下地后因為下肢力量不足而摔倒。下床活動第一次下床活動的時間是在出院前由主治醫(yī)師確定。初次坐起或下地站立時您很可能感到頭暈，無力，需要有醫(yī)護人員或家人輔助、保護，避免摔倒。下床活動應遵循站立→行走→坐，且應避免久坐或長時間站立、行走?；顒恿繎饾u增加，患肢應由不負重→半負重(通常術后3個月)→完全負重行走(通常術后半年)。請遵循主管醫(yī)生的要求。人工半骨盆置換的患者在下地活動前一定要充分掌握下床的正確姿勢，避免髖關節(jié)脫位，以從患側下床活動為例，見(圖7)。下床活動初期建議由2位家人協(xié)助，為避免活動不規(guī)范導致關節(jié)脫位，建議早期佩戴髖人字支具固定髖關節(jié)（圖8）。圖7A.雙手撐床座起，兩腿略分開；B.屈曲健側肢體；C.向床邊挪動患側肢體；D.緩慢挪動雙下肢至床邊，避免髖關節(jié)屈曲超過100度；E.避免身體前傾，保證髖關節(jié)屈曲不超過100度；F.用鞋拔子幫助提鞋；G-H.伸出患側肢體，健側肢體負重，在習步架幫助下站立。2)助行方式您可與您的醫(yī)生共同商定合適的助行方式，具體方案因人而異?？刹扇《喾N手段結合的方法，包括支具、助行器、拐杖，有些患者在需要長距離活動時還需使用平車或輪椅。3)腿部感覺手術后，您可能會感到腿部新出現一些感覺，這種情況也是因人而異的。如果您對此有任何疑問，請告知您的醫(yī)生或護士。

近30厘米的盆腔腫瘤被成功完整切除，患者獲得滿意療效。患者體檢發(fā)現下腹部及盆腔巨大腫瘤，影像學顯示腫瘤占據了下腹部及盆腔大部分區(qū)域，患者無明顯自覺不適，膀胱及前列腺被擠向腹側，直腸被擠壓向背側，術前診斷為盆腔腫瘤，間葉組織來源可能，我們采用下腹部正中切口，將全部腫瘤整塊切除。一般來說，如果腫瘤為脂肪肉瘤，則極容易復發(fā)，完整切除將會使復發(fā)風險降到最低。因為腫瘤巨大，并且位置與乙狀結腸和直腸以及膀胱前列腺密切相關，術前考慮到由全盆腔臟器切除，尿流及糞便改到可能，如果是這樣的結果，雖然切除了腫瘤，帶給患者生活質量帶來極大影響。值得慶幸的是腫瘤完整切除并且保留了各器官功能。

骶骨腫瘤整塊切除后神經功能的保留是關鍵!原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界的手術切除是治愈的關鍵。對于累及高位的骶骨腫瘤，整塊切除后，面臨著神經功能的缺失，極大影響患者術后生活質量。在保證腫瘤切除的外科邊界同時更多的保留神經功能，對骶骨腫瘤外科提出了精準切除的要求。O-arm實時導航是什么？?O-arm術中CT（Medtronic，USA）為外科手術提供高分辨率的三維（3D）和多平面圖像，通過患者手術體位下的實時O-arm掃描影像，自動注冊配準，不需要與術前CT數據進行點對點匹配，從而節(jié)約手術時間并可以避免由于手術位置引起的誤差。自我院引入O-arm導航系統(tǒng)以來，在顱腦外科及脊柱外科得到了廣泛應用，基于高位骶骨腫瘤的外科手術切除與神經功能保留的精準要求，我們創(chuàng)新性的將這套先進的導航系統(tǒng)應用與骶骨腫瘤整塊切除手術，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經功能。為何要使用O-arm實時導航？?實施O-arm導航引導下的骶骨腫瘤切除，根據術前影像檢查，術中實時進行掃描并行導航下重建，在合理的外科邊界要求下，盡量保留神經根，可以保證導航誤差小于2mm，手術安全順利實施，最大限度的保留了患者的術后功能。手術操作要點?全麻后患者采用俯臥位于Jackson碳纖維手術床（MizuhoOSI,USA）。手術入路采用倒“Y”形手術切口。注冊導航下使用的探針、通用手術工具參考架及脊柱椎弓根螺釘植入工具。腰3棘突固定導航參考架，使用O-arm掃描獲得手術體位下的術區(qū)影像3D數據，傳輸給導航系統(tǒng)。導航下置入腰椎椎弓根螺釘和髂骨螺釘。使用導航探針測試并尋找術前規(guī)劃截骨位置，明確高位骶骨截骨階段，固定于磨鉆或者超聲骨刀等截骨工具，在實施影像引導下，執(zhí)行術前截骨計劃。腫瘤完整切除后，檢查雙側骶1神經根完整性及是否有硬膜漏，連接腰椎和髂骨螺釘。O-arm導航能否保證手術計劃的精準實施？?由于骶骨復雜的三維結構，手術操作困難，尤其是在骶骨截骨縱向階段及橫向骶髂關節(jié)截骨時，往往為保證足夠的外科切緣而增加截骨范圍，從而增加了神經損傷的范圍。因此，O-arm導航引導下進行高位骶骨腫瘤切除可以很好的滿足手術的精準需求。在安全的外科邊界前提下，盡量保留神經功能，在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術后神經功能缺失的范圍，尤其在高位骶骨腫瘤切除的手術中，保留了雙側S1神經對于患者的術后保留完整的行走功能及括約肌功能的部分恢復有著巨大意義。O-arm對比傳統(tǒng)手術的優(yōu)勢?患者平均導航掃描和驗證截骨計劃所需時間平均15min（12-25min），增加掃描時間與傳統(tǒng)手術切除時反復X線透視驗證截骨平面耗時相仿，并不增加手術時間。在腫瘤精準切除的同時，提高了局部控制從而提高生存率，并且神經功能必將較傳統(tǒng)手術方式保留更佳。O-arm的局限性?O-arm術中導航帶來了更佳的神經保護，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm導航是CT依賴性的，所以對非骨性結構的顯示較差，因此，針對軟組織腫塊較大的腫瘤，我們需結合術前MRI檢查所制訂的軟組織切除范圍來輔助術中導航。其次，導航精度仍有待進一步提高，目前的導航誤差約2mm左右，有時在臨近神經根操作時仍需要結合術中實際情況避免造成神經損傷。最終，目前缺乏導航下的有效截骨工具，因此需要術者結合探針及傳統(tǒng)截骨工具匹配后進行截骨，對術者的經驗也有一定的要求。

骨盆惡性腫瘤，尤其是累及髖臼部位者手術難度大。據Rizzoli于2014年報道，80%的惡性腫瘤會發(fā)生骨轉移，骨盆為僅次于脊柱的第二好發(fā)轉移部位，骨盆轉移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，恥骨占1.5#，骶骨和髖臼占3.9%。骨盆解剖結構復雜，而累及髖臼部位的骨盆腫瘤早期診斷困難，手術風險極大。同時惡性腫瘤廣泛切除后重建困難，且重建后的長期功能預后差、并發(fā)癥多、遠期轉移率高，嚴重影響患者的生存質量，甚至威脅患者生命。因此，如何重建髖臼部位骨缺損成為骨腫瘤外科治療的難點與熱點。上海市一骨腫瘤團隊針對此難題，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髖臼的原發(fā)骨惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男13例，女7例；年齡為23~69歲，平均48歲。根據腫瘤髖臼的分型切除腫瘤并重建髖臼。A型：切除恥骨支及部分髖臼，采用骨盆重建鋼板和自體股骨頭植骨重建髖臼前緣骨缺損，生物型髖臼杯植入；B型：切除坐骨支及髖臼后緣，采用自體股骨頭植骨，松質骨螺釘固定，對于不能維持髖臼初始穩(wěn)定性者，配合使用髖臼加強環(huán)固定；C型：切除部分髂骨和髖臼上緣，采用自體股骨頭植骨重建髖臼頂，使用髖臼加強環(huán)及骨水泥臼杯重建髖關節(jié)。搜集隨訪資料，分析假體生存期、術后并發(fā)癥，術后功能評定采用MSTS-93評分。20例患者均獲得隨訪，隨訪平均時間為34月（13~56月）。病理類型為軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細胞瘤3例。術后3例軟骨肉瘤復發(fā)，復發(fā)率為15%，1例惡性骨巨細胞瘤復發(fā)并肺轉移。髖臼假體早期脫位2例，采用閉合復位后髖關節(jié)支具固定6周；假體松動1例，給予髖臼側翻修；深部感染1例，采用清創(chuàng)后假體去除曠置。術后MSTS-93評分優(yōu)13例、良6例、差1例。結論：根據腫瘤的性質決定腫瘤的切除方式和范圍是獲得良好腫瘤學預后的關鍵，在保證腫瘤切除范圍的前提下，根據髖臼腫瘤分型個體化重建是獲得良好功能和假體生存的要點。髖臼缺損分型示意圖如下：圖1.髖臼上緣腫瘤分型（按腫瘤切除部位和重建方式）示意圖，根據腫瘤解剖位置及切除后的重建方式分為3型。A型：恥骨支腫瘤累及髖臼前緣，腫瘤切除后，髖臼后柱連續(xù)性完整，結構性植骨穩(wěn)定性好；B型：坐骨支腫瘤累及髖臼后下部，腫瘤切除后，髖臼前柱連續(xù)性完整，結構性植骨穩(wěn)定性較差；C型：髂骨腫瘤累及髖臼上緣，腫瘤切除后，骨盆連續(xù)性中段，髖臼上方缺損多，需自體植骨，骨量需求大。術中髖臼截骨導板示意圖如下：圖2.根據患者術前CT結果，定制與患者髖臼適配的髖臼模板，結合術前MRI數據，在模板上標記截骨線，術中根據卵圓窩位置準確安放截骨導板，確定術中截骨位置。典型病例呈現如下：圖3.女，56歲，軟骨肉瘤，髖臼A型腫瘤。A術前骨盆CT三維重建提示左側恥骨支腫瘤；B術前冠狀面CT重建提示恥骨支腫瘤累及髖臼前緣；C術前骨盆MRI提示左側恥骨周圍及髖臼下緣信號增強；D術中使用自體股骨頭移植，重建髖臼骨缺損；E術后骨盆正位片提示骨盆內側重建良好，股骨假體位置好；F術后1年，骨盆正位X線提示骨愈合良好，關節(jié)在位，力線良好。圖4.女，37歲，軟骨肉瘤，髖臼B型腫瘤。A術前冠狀位CT提示坐骨支腫瘤累及髖臼后緣；B術前橫斷位CT提示髖臼后緣受累；C術前MRI提示髖臼后緣低信號區(qū)域；D術前X線提示腫瘤位于左側髖臼后柱；E術后一年的X線提示重建良好假體在位。圖5.女，57歲，惡性骨巨細胞瘤患者，髖臼C型腫瘤。A術前X線提示髂骨腫瘤累及髖臼上緣；B術前冠狀位MRI提示髖臼上緣信號增強；C術前恒段位MRI提示髖臼上緣信號增強；D術后一年的X線提示重建良好，假體在位。

骨盆腫瘤是診斷和治療的難題。由于骨盆的解剖位置較深，臨床表現較晚，骨盆腫瘤往往較大，位于骨盆內臟和重要的神經血管結構附近。骨盆腫瘤的手術治療是指各種骨科腫瘤條件。一般來說，保肢的骨盆切除術，而不是半側骨盆切除術，同側肢體截肢時，可以考慮保留一個功能性肢體而不損害手術邊緣。骨盆切除和重建有多種選擇，選擇取決于腫瘤組織學、解剖部位和范圍。骨盆腫瘤的手術方法和重建方法的選擇需要對骨盆解剖學有充分的了解，并且要仔細檢查解剖范圍。手術計劃必須在可接受的功能結果和可接受的發(fā)病率之間取得平衡。在這篇綜述中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術，以及術前影像在確定骨盆腫瘤的解剖范圍和隨后的手術計劃中的重要作用。大約15-20% 的原發(fā)性骨腫瘤和大約5% 的原發(fā)性軟組織肉瘤發(fā)生在骨盆。骨盆腫瘤與四肢腫瘤有許多重疊的特征，包括相似的組織學光譜，雖然有關鍵的區(qū)別。與周圍骨骼的腫瘤相反，骨盆的大多數骨腫瘤是惡性的，其中軟骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三種最常見的原發(fā)性骨腫瘤。在40歲以上的患者中，骨髓瘤和轉移性疾病也常見于骨盆。除了原發(fā)性骨性惡性腫瘤外，某些良性和偶爾侵襲性的腫瘤如骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫和脊索瘤也發(fā)生于骨盆。骨盆骨腫瘤是一個挑戰(zhàn)，檢測，由于其深部位置相比，腫瘤位于外周骨骼。因此，這些腫瘤在最終診斷時通常表現為較大的腫瘤。較大的尺寸與骨盆復雜的軟組織和骨性解剖結構共同創(chuàng)造了技術上具有挑戰(zhàn)性的手術場景。手術治療骨盆腫瘤，包括半切除術，在技術上是艱巨的手術程序，通常是為了處理惡性和一些良性骨盆腫瘤。有時，一個孤立的轉移性病灶，嚴重的創(chuàng)傷或頑固性感染可能需要這樣一個廣泛的手術。因此，潛在腫瘤的生物學行為決定了腫瘤的侵襲程度或手術切緣，以及術前輔助放療和/或化療的必要性。放射科醫(yī)生在骨盆腫瘤患者的治療中起著重要作用，因為準確評估腫瘤的解剖部位和范圍對于確定手術的可行性至關重要。只有在不影響腫瘤復發(fā)所需的足夠手術切緣的情況下，能夠維持功能性肢體的情況下，才能考慮不截肢的骨盆切除術。一般來說，在考慮保肢骨盆手術時有三個關鍵的解剖學區(qū)域需要評估: 股神經血管束、坐骨神經和髖臼。如果三個關鍵結構中的兩個可以幸免，患者通常是保肢手術的候選者。如果這些因素中的兩個需要犧牲，病人最好采取截肢手術。在這篇綜述文章中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術，并闡明了術前成像在確定骨盆腫瘤的解剖位置和范圍以便手術計劃中的重要作用。骨盆腫瘤的手術治療骨盆切除術的主要目標是使用提供最低復發(fā)風險的技術完全切除骨腫瘤。同時保留同側肢體功能結果良好是理想的，但保留肢體不應以增加復發(fā)為代價。根據腫瘤邊緣與腫瘤及腫瘤周圍水腫或強化(“反應區(qū)”)的關系，有四種類型的手術切緣: 腫瘤內、邊緣、擴大切除。原發(fā)性骨肉瘤需要邊緣陰性切除，最好在擴大或根治性邊緣切除。對于較寬的切緣，正常組織的袖帶仍然存在，但袖帶的大小或腫瘤與正常組織之間必要的最小距離以減少復發(fā)是有些爭議的。根治性切除包括切除整個骨盆腔，在某些情況下，腫瘤延伸到骶骨，需要進行部分骶骨切除以達到一個陰性切緣。保肢骨盆手術Enneking 描述了保肢骨盆切除分類方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。這個區(qū)域的切除有良好的功能結果。保持骨盆環(huán)連續(xù)性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨會造成骶骨和髖臼之間的不連續(xù)，導致殘余的半髖關節(jié)向上移位，因此需要重建以防止這種并發(fā)癥。因此，放射科醫(yī)生有必要評估髂骨腫瘤與骶髂關節(jié)的接近程度。II 型切除是為了髖臼周圍骨骼病變。根據定義，髖關節(jié)參與了這個過程，因此，這些切除是最具挑戰(zhàn)性的重建。不良結果和并發(fā)癥繼發(fā)于這些切除可以是顯著的。重建通常是首選的這些情況下，并存在許多選擇涉及各種裝置和假體。沒有重建導致連股髖關節(jié)和假關節(jié)也是一個選擇。病變的坐骨神經系統(tǒng)區(qū)域是治療與 III 型切除。這些切除與良好的結果，因為髖臼是幸免的。雖然骨重建是不必要的，軟組織重建通常是為了防止通過閉孔孔對盆腔內臟器進行疝出。放射科醫(yī)生必須仔細評估坐骨腫瘤到恥骨聯合的距離，因為它通過完成骨盆環(huán)和固定腹直肌腱膜來提供骨盆固有的穩(wěn)定性。根據腫瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能會出現內收肌或腘繩肌無力。當腫瘤跨越骨盆的一個以上區(qū)域時，切除類型是合并的。例如，i/II 型切除術同時涉及髂翼和髖臼。I/II/III 型骨盆切除術是真正的半骨盆切除術。骶骨受累需要行 IV 型切除術。部分骶骨切除術適用于 S2以下的腫瘤，不需要重建。同樣，放射科醫(yī)師必須仔細評估骶骨腫瘤的外側范圍，并檢查骶髂關節(jié)。不延伸至骶骨關節(jié)的骶骨外側腫瘤可以采用部分矢狀骶骨切除術治療，而向骶骨外側腫瘤延伸至骶骨關節(jié)，除了部分矢狀骶骨切除術(i 型和 IV 型聯合切除術)外，還需要有限度的髂后骨盆切除術。中線骶骨腫瘤(S2段的顱側和尾側)需要橫行骶骨切除術(圖7)。當骶骨腫瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸時，應行全骶骨切除術。骶骨遠端部分切除很少需要重建，但對于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除則需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根據骶骨受累情況進行分類: 累及同側骶骨翼(IVa 亞型) ，累及同側骶骨孔(IVb 亞型) ，累及對側骶骨孔(IVc 亞型) ，最后累及整個骶骨(IVd 亞型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根據腰骶部切除的范圍，基于 S1以上的脊柱腫瘤的解剖學范圍和同時需要半骨盆切除(橫向范圍超過骶髂關節(jié))來分類。截肢術如果腫瘤需要切除半個骨盆，則進行半骨盆切除術。術語“半骨盆切除術”是指通過 SI 關節(jié)的截肢術。如果腫瘤能夠保留下肢的主要神經血管結構(股動脈、靜脈、神經以及外髂動脈和靜脈)和功能性肢體，而又不影響將腫瘤復發(fā)風險降到最低所需的廣泛切除，則可以進行保肢性骨盆切除術。術語“內半骨盆切除術”是一個誤稱，因為它是一種骨盆切除術而不是截肢術。然而，這個術語在文獻中通常被用來描述一個局部切除包括全部或部分半側同時保留同側下肢。隨著神經血管重建技術的進步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除術而不是半側骨盆切除術和同側肢體截肢術[24]。如果有明顯的神經血管受累、腫瘤內感染或預期功能預后不良，則可能需要截肢。放射科醫(yī)生必須仔細評估骨盆腫瘤與腰骶神經叢/坐骨神經、股神經血管束和髖關節(jié)的接近程度。如果有兩個或兩個以上的解剖結構需要切除，殘肢基本上是無功能的，可能需要進行外部半髖切除術而不是保肢手術。當半側腰椎、部分或整個骶骨以及部分下脊柱連同 LS 叢一起切除時，不論是否切除髖關節(jié)，都需要進行擴大的半側腰椎切除術。骨盆部腫瘤術前局部分期的影像學對策術前磁共振成像用于評估盆腔腫瘤的范圍，并通過確定腫瘤與鄰近神經血管結構的關系來計劃手術切緣。這使外科醫(yī)生可以確定是否會嘗試重建，以及是否需要其他外科附屬專科的參與。手術計劃的一個重要考慮因素是能否達到陰性的手術切緣。邊緣組織的質量(假囊相對于正常組織的袖帶)與腫瘤和未受累組織之間的距離一樣重要。骨盆切除要考慮的三個主要結構包括 LS 神經叢/坐骨神經、股神經血管束和髖關節(jié)/髖臼周圍區(qū)。正如已經討論過的，如果這些結構中的任何兩個必須切除以達到負的邊緣，半骨盆切除術應該被認為是肢體功能嚴重受損。影像學X線對所有骨腫瘤患者的調查，無論是良性或惡性，都從影像學開始。影像學的主要作用包括評價骨腫瘤角色塑造內的基質礦化模式(軟骨樣與骨樣) ，而不是評價其程度(最好由磁共振成像進行)。它還可以幫助我們了解骨質脫礦的總體程度以及病理性骨折和骨量丟失的風險，這些因素可能會對重建策略產生影響。CT對于骨腫瘤的評估，CT X射線計算機斷層成像比軟組織腫塊更有用。三維(3D)容積提供 CT 成像可用于外科醫(yī)生規(guī)劃骨盆腫瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供關于骨盆骨腫瘤的骨性和骨外或軟組織成分的有用信息。與 x 線攝影相似，CT 詳細記錄了腫瘤的位置以及是否存在骨或軟骨樣鈣化和皮質受累。由于這個原因，在評價骨樣骨瘤、骨膜反應、基質礦化和髂骨等扁平骨病變時，有時優(yōu)于 MRI。對比增強 CT 檢查，尤其是 CT 血管造影，可以幫助確定血管受累，這對于計劃復雜的切除手術至關重要，但是與非增強的圖像相比，其優(yōu)勢很小。在許多情況下，CT 最有用的應用是指導活檢。一個準確和適當的定位活檢可以是一個整體步驟的治療計劃為許多腫瘤?；罱M織檢查應該在所有其他初步成像完成后進行，因為與活檢有關的水腫或出血可能會影響圖像?；顧z軌跡的規(guī)劃應與手術團隊協(xié)商，避免在活檢道的股直肌和臀大肌肌肉，因為許多腫瘤將需要切除該軌跡作為最終外科處理的一部分[27]。最后，CT 也是評估腫瘤與盆腔臟器，尤其是腸道的關系的有效手段，尤其是大多數外科醫(yī)生可能更愿意為此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的將來，3D 打印技術也可能在骨盆腫瘤切除和重建的術前規(guī)劃中發(fā)揮更重要的作用。MRI雖然 MRI 和 CT 在原發(fā)性骨腫瘤的角色塑造診斷中是等價的，但是 MRI 對于確定骨盆腫瘤的范圍是不可或缺的。MRI 在確定皮質骨和關節(jié)受累方面相當于 CT，在確定骨內腫瘤長度、骨外延伸和神經血管束受累方面優(yōu)于 CT，因此，MRI 應用于局部分期和手術計劃。多平面 t1加權自旋回波或至少兩個平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨腫瘤的局部分期由于復雜的骨盆骨解剖。T1加權序列提供關于解剖位置和參與的髖關節(jié)以及 SI 關節(jié)的信息。應性周圍性骨髓水腫和惡性病變的擴展。最后，彌散加權成像(DWI) ，一種定量的，非對比度的 MRI 序列，是一個有用的武器組成部分，可以有助于骨盆腫瘤的角色塑造，作為非侵襲性的對侵襲性的和治療的反應，但是對于評估病變的解剖范圍沒有什么用處。病變的邊緣有時很難與鄰近的周圍性骨髓水腫或軸性骨骼中的致密紅骨髓反應區(qū)(特別是年輕患者)區(qū)分開來。因此，先進的 MRI 序列，如化學位移成像和擴散加權成像可能是有用的。為此，通過在骨髓周圍信號異常的相位圖和相位圖上繪制感興趣區(qū)域(ROI) ，對感興趣區(qū)域進行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相圖像中，信號丟失率分別大于20% 和15% ，可用于區(qū)分非骨髓替代性信號異常(如周圍水腫的顯微脂肪區(qū))和骨髓替代性腫瘤(無顯微脂肪的良性或惡性骨腫瘤)。此外，動態(tài)增強 MRI 也有助于區(qū)分反。除了骨盆骨腫瘤的解剖學范圍外，檢測跳躍性病變也很重要，跳躍性病變最常與骨肉瘤相關。跳躍性病變是指在同一骨內(或在軟組織肉瘤環(huán)境中的間隔)同時出現的額外腫瘤病灶，在組織學上與原發(fā)腫瘤分離，跳過病變有重要的手術和預后影響。術前影像學分析結合上述討論的方式，放射科醫(yī)生必須準確地描述骨盆骨腫瘤的解剖位置和范圍，特別是累及 LS 神經叢/坐骨神經、股神經血管束和髖關節(jié)的情況，以便手術團隊制定切除計劃。至關重要的是，病人接受后續(xù)成像任何新輔助治療手術前，重新界定的范圍和評估治療反應。為了評估神經血管包裹或基臺，軸面通常是最有用的，因為它能夠評估神經血管束周圍的脂肪。雖然目前還沒有關于 MRI 區(qū)分基牙與神經血管束包裹的準確性的數據，但在我們的實踐中，我們傾向于使用神經血管束周圍脂肪的部分或完全模糊和受影響神經內部強化的神經內部結構變形，以及骨骼肌去神經支配作為神經受累的指標。此外，髖關節(jié)受累是至關重要的，因為它需要關節(jié)外切除。關節(jié)內腫塊的存在或關節(jié)內脂肪的模糊和病理性骨折可作為關節(jié)污染的標志物坐骨神經：通過骨盆的軸向解剖(中間加權或T1加權序列，無脂肪抑制)和流體敏感序列(T2加權脂肪抑制(FS)或短τ反轉恢復(STIR)序列)的結合，實現了最小二乘神經叢和坐骨神經路徑的最佳可視化。正常、健康的神經在解剖圖像上與骨骼肌呈等信號，在T2加權脂肪抑制上與骨骼肌呈等信號或稍高信號，在靜脈注射造影劑后不增強。用于檢測神經叢/坐骨神經惡性病變的有用影像學特征包括神經周圍脂肪間隙消失、周圍包裹、結節(jié)狀或球狀增大，在T2加權脂肪抑制信號升高、結構扭曲和對比劑給藥后內部增強。它也有助于尋找骨骼肌失神經的跡象，如水腫樣信號、脂肪替代和神經受累區(qū)域遠端的神經支配肌肉萎縮。在腫瘤涉及骶骨、髖臼后部、骨盆邊緣和坐骨大孔的情況下，應特別注意腰骶叢和坐骨神經。如果腰骶骨軀干能幸免，首選保肢手術。STIR序列：（核磁共振檢查序列中，有個stir序列，是一個特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表現為高信號，因為大部分的病灶在t1都是低信號，所以可以通過t1高信號初步判斷病灶性質。這個時候可以加做一個stir序列，在這個序列上出現高信號說明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，對診斷有決定性的意義。）股神經血管束股動脈特征性地位于前上髂嵴之間髂腰肌肌腱交界處是髂腰肌和恥骨結節(jié)之間唯一的結構血管和髖關節(jié)囊，因此，髖臼周圍腫瘤累及髖關節(jié)應該仔細評估股神經血管受累神經最好使用核磁共振檢查，最好在軸面信號強度，神經結構，以及增強股神經可提示神經受累。骨骼肌失神經支配的跡象髂腰肌內的骨盆受累于股神經。任何軟組織病變涉及髂骨需要特別注意股骨神經。骨盆病變血管受累的詳細特征至關重要，因為血管重建的顯著進展允許更頻繁的肢體挽救手術干預。這最好用核磁共振來完成。據報道，彩色雙功能超聲、計算機斷層掃描和正規(guī)血管造影可用于描述軟組織肉瘤對血管系統(tǒng)的侵犯，盡管磁共振成像被認為是金標準，可以最佳地評估腫瘤血管平面的血管受累情況。正常血管周圍脂肪邊緣的缺失構成血管受累。血管受累的分類范圍從第一類到第三類，允許臨床小組適當地計劃其重建。ⅰ型血管受累表明動脈和靜脈均被包裹、附著或浸潤。ⅱ型病變描述的是僅影響動脈的病變，而ⅲ型病變僅影響靜脈。ⅳ型病變表明沒有血管受累，不需要血管重建。髖關節(jié)髖臼周圍骨盆腫瘤延伸至髖關節(jié)對切除和重建有巨大影響，因為髖關節(jié)需要進行功能性治療。在大面積骨丟失的情況下，髖關節(jié)的外科重建是非常具有挑戰(zhàn)性的，并且經常伴隨著諸如感染和功能低下等并發(fā)癥的增加。在某些情況下，半骨盆切除可能優(yōu)于保留肢體的骨盆切除。放射科醫(yī)師必須準確描述腫瘤的范圍，特別是髖關節(jié)的受累情況。髖關節(jié)解剖結構復雜，15%的病例與相鄰的髂腰肌囊相鄰。髂腰肌囊的擴張不應被誤認為是腫塊的骨外延伸。髖關節(jié)骨結構的研究應該從錐形和居中的x光片開始。CT是評估軟骨下板皮質破壞的最佳方法，而MRI是評估髖關節(jié)腫瘤關節(jié)內擴展的首選研究。有用的影像學發(fā)現包括腫瘤延伸到關節(jié)腔內的直接可視化，滑膜內脂肪的模糊，以及髖臼周圍骨病變延伸到髖關節(jié)的病理性骨折。骶髂關節(jié)骨盆骨腫瘤可以通過骶髂關節(jié)延伸到骶骨。很少有文獻描述影像學在檢測骨盆腫瘤關節(jié)內延伸至骶髂關節(jié)的準確性。以組織學為金標準，磁共振成像對骶骨浸潤的敏感性為100%，特異性為92%，陽性預測值為83%，骶骨浸潤被定義為骶髂關節(jié)軟骨或骨破壞或磁共振成像上存在從骨盆延伸到骶骨的異常信號。在后一項研究中，假陽性結果是由于瘤周反應性水腫和紅骨髓。因此，在t1加權序列上與髂骨腫瘤相鄰的骶骨外側骨髓置換是一個有用的影像學特征。在我們的實踐中，我們使用非對比T1加權序列、化學位移成像和對比后磁共振成像序列的組合來確定硅關節(jié)的受累情況。侵犯骶髂關節(jié)需要修改手術計劃，包括更復雜的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置換相對于神經孔的范圍有助于確定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中線和對側骶骨或髂骨翼)以及是否需要結扎同側或雙側骶神經根。盆腔臟器最后，重要的是評估骨盆內骨腫瘤的延伸和骨盆內臟的受累，如胃腸道和泌尿生殖道，因為這改變了手術計劃，可能需要在確定的手術治療中有額外的手術小組在場。大的骨盆骨腫瘤與鄰近的臟器非常接近，可能需要對鄰近的器官如輸尿管、膀胱、直腸/結腸、子宮和附件進行廣泛的整體切除，以獲得滿意的邊緣。由于總體上肉瘤的罕見性，缺乏文獻描述CT或MRI檢測盆腔骨腫瘤內臟受累的準確性。在臨床實踐中，CT是評估盆腔腫瘤與鄰近臟器接近程度的有效手段[29]。雖然胃腸道和胃腸道經常移位，但它們很少被侵犯。在疑似輸尿管梗阻的情況下，可能需要進行術前膀胱鏡檢查和輸尿管支架置入術。如果懷疑有腫瘤浸潤，膀胱鏡檢查仍然是評估下尿路的金標準。骨盆腫瘤伴有較大的軟組織腫塊，需要細致的放射制定適當的手術計劃。骨腫瘤和骨軟組織腫瘤的術前切除計劃需要放射科醫(yī)生的準確和深思熟慮的輸入，特別注意關鍵的神經血管和骨結構。此外，如果現有的主要診斷影像學不能提供足夠的信息來正確地描繪出骨盆骨腫瘤的解剖學范圍以供手術治療，那么在手術計劃之前應該重復進行綜合影像學檢查。如果兩種技術的手術邊緣相當，軟組織覆蓋充分，并且可以保留功能性肢體，則肢體保留手術優(yōu)于截肢手術或外部半骨盆切除術。對于有明顯骨外擴展和神經血管受累的病變，半側骨盆切除術可能是首選。骨盆腫瘤的解剖學范圍是影像學研究的重要內容，有助于指導臨床團隊確定手術切緣，鑒別正常組織周圍的反應區(qū)。

骶骨腫瘤的常見類型，包括骨巨細胞瘤，脊索瘤，骶骨的神經源性腫瘤，另外年齡大的患者要考慮骶骨的轉移性的腫瘤。 在日常的臨床工作中，常被問到的相關的問題包括1．骶骨腫瘤是否能徹底切除；2．手術如何保留正常的神經功能或者術后神經功能是否能夠恢復；3．另外是否能夠通過保守治療，不用手術來治療骶骨腫瘤。 下面我就分別就這幾個問題做一下簡單的說明，第1個問題，骶骨腫瘤是否能徹底切除：骶骨腫瘤肯定是可以做徹底的切除的。決定手術切除方式，最主要的因素還是看腫瘤的性質。對于一個良性的腫瘤，我們可以做分塊切除，盡量保留患者的神經功能。而對于一個惡性的骶骨腫瘤，為了減少腫瘤復發(fā)的風險，最好還是做整塊的全骶骨切除，爭取治愈腫瘤，具體采用哪一種手術方式？還是要取決于患者的病情需要和手術醫(yī)生的手術技術能否達到。 這同時也就引出了第2個問題，不同的手術方式決定了骶骨腫瘤手術切除后患者的神經功能能否保留或者說神經功能是否能夠得到改善？對于惡性腫瘤來講，由于是做的整塊切除在腫瘤中的骶神經無法保留，術后患者會出現神經功能的障礙，大小便功能的障礙。對于一個骶骨的良性腫瘤，手術會分塊切除腫瘤，盡量的保留神經功能，術后神經功能可以得到改善。 目前來說，多數的骶骨腫瘤還是需要通過外科手術來進行治療的，放療、化療等其他相關的治療可以在一定時間之內抑制腫瘤的生長，控制腫瘤的進一步的發(fā)展，但是由于骶骨的特殊性，無法徹底治愈腫瘤。 骶骨腫瘤本身是一種少見病，在各地方較小遇到。手術的風險大，手術出血多，需要在?？漆t(yī)院由有豐富經驗的醫(yī)生團隊進行治療

骨盆腫瘤是骨科最復雜手術之一，十年前一臺骨盆腫瘤手術需要8-10個小時才可以完成，一般術中出血在4000-6000ml左右，術后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術一直是骨科醫(yī)生的經典的頂級手術。近些年隨著外科技術的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個小時左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術時間短、術后并發(fā)癥少？本文對骨盆手術的技術細節(jié)和策略做一個科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術切口一般根據腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側（骶髂關節(jié)后側位置）到達股骨粗隆遠端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個交叉的補充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結構。切口之后，關鍵是入路的位置和順序，關鍵血管處理和關鍵步驟，這些關鍵步驟順序準確的話，骨盆腫瘤出血少、風險小、手術顯露更加舒服，同時手術時間也會減少。首先入口在髂嵴后側的腹內外斜肌，沿著髂嵴白線切開（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內外斜肌之間的孔隙進入，這個區(qū)域有脂肪，輕輕推開，則不會出血，沿著這個口子，可以非常輕松分離骨盆腹側區(qū)域顯露。暴露股神經后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經的內側一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對參照。這個口子盡量在兩頭擴大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴大的兩頭位置必須達到骶髂關節(jié)后側和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經周圍腫瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側切口足夠的切到股骨粗隆遠端6-8cm，盡量往股骨后側切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點和闊筋膜張肌肉的遠端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點，注意在臀大肌股骨止點下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經就可以看得，保護好。沿著坐骨神經可以達到坐骨大孔，這是一個很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時，需要換個地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點和髂前上極、下級的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護骨血管和股神經等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內側去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時處理髖臼后側的坐骨支顯露會很輕松，坐骨支一直是處理難點，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經。保護好坐骨神經，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內外側切口聯合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡單，則坐骨支處線鋸導入坐骨支間隙，這個間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時候，是很容易處理的。這個位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關鍵是三個要點，一個骨盆內側必須完全顯露并確保髂血管直接出來的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個血管緊貼著就是坐骨神經。該區(qū)域，必須骨盆內外側會師，會師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內外側，一般很安全和很容易的達到該位置，在坐骨大孔內外側連通之后，置入紗布可以保護坐骨神經，如果覺得后期處理會損傷臀上血管，則可以在骨盆內側預先結扎這個血管。第六步驟，就是根據骨盆腫瘤術前的設計的假體截骨位置，進行模板的測量和定位，截骨之前，務必保護好髂血管，保護好臀上血管和坐骨神經位置，截骨方向無比有一個方向感和出口的位置的精準的定位，萬一不準確會導致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經等或造成大出血。第七步驟，首先在原來恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進行截骨，這個位置有時候會出血，如果處理的得當，則也不會出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會很快完整的切除了。整個手術過程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術做得細致，幾乎不會肉眼可見的血管破的出血，只有一些滲血表現。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時就可以骨盆腫瘤切除下來。之后就是處理小血管止血和結扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會很快和很容易。關鍵的步驟只有一個，就是定位和旋轉假體，通過一個簡單的方式就可以完全定位準確。整個方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個點就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會錯。這樣就很少出現術后骨盆腫瘤假體脫位的表現。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術后出現感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個時候就可以利用了。可以將臀大肌遠端的肌肉止點反轉到假體周圍縫合，這個很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡單。也不會有張力，而且縫合處理簡單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細的手術操作步驟，骨盆腫瘤手術出血可以很少，手術時間可以很短，如果緊湊一些，3個小時可以完成手術。出血可以在800-1500ml左右。術后并發(fā)癥也會大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。