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趙志慶主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 手術(shù)后因骨盆腫瘤手術(shù)較大，術(shù)中出血多，患者循環(huán)不穩(wěn)定，存在其他基礎(chǔ)病等因素，手術(shù)當(dāng)天可能轉(zhuǎn)入ICU，即重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過(guò)渡。病情平穩(wěn)之后，您將會(huì)轉(zhuǎn)回普通病房，那里有?？谱o(hù)士和醫(yī)生幫助您。1）沒有醫(yī)務(wù)人員允許的情況下，請(qǐng)不要自行翻身，不要自行屈伸關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，這可能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)復(fù)位。2）術(shù)后患側(cè)肢體應(yīng)保持外展中立的位置(圖1)，并且護(hù)士會(huì)根據(jù)病情需要，指導(dǎo)您的陪護(hù)人員為您穿戴矯正鞋(圖2)，以避免關(guān)節(jié)脫位。注意：下肢內(nèi)收、外旋動(dòng)作容易引起脫位，所以要保持外展、中立。3）術(shù)后需要監(jiān)測(cè)您的血壓和脈搏，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情決定監(jiān)測(cè)的時(shí)間。4)您可能需要持續(xù)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)根據(jù)指氧儀監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否要繼續(xù)吸氧。5）腹主動(dòng)脈球囊是由腿根部插入一根導(dǎo)管到腹主動(dòng)脈，以有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后由醫(yī)生在手術(shù)室或病房為您拔除。為避免穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，穿刺點(diǎn)局部會(huì)進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)置管側(cè)肢體應(yīng)暫時(shí)限制活動(dòng)，保持髖部伸直，不要屈或抬高肢體，壓迫止血及肢體制動(dòng)的時(shí)間由醫(yī)生決定，但踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)。6）抗生素有助于預(yù)防感染，術(shù)后會(huì)常規(guī)靜脈輸注抗生素，一般待拔除全部引流管后才能停藥，之后需改用口服抗生素。7）靜脈輸液期間，如果輸液部位出現(xiàn)紅腫或疼痛，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。8）術(shù)后2-3天您可能會(huì)感覺到腹脹和排氣困難，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)排氣；何時(shí)能進(jìn)食應(yīng)聽從主管醫(yī)生安排，恢復(fù)排氣之前僅可少量飲水。一般規(guī)律是肛門排氣后方可恢復(fù)進(jìn)食，先進(jìn)食流食，但最少三日內(nèi)不要喝牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物(避免加重腹脹)，以后逐漸過(guò)渡到半流食和固體食物，直至恢復(fù)正常飲食。流食:水、米湯等汁狀食物;半流食:粥、羹、湯面、爛面片湯等糊狀食物。9）切口有敷料覆蓋，您的醫(yī)生將在必要時(shí)為您檢查傷口，并更換敷料。10）護(hù)士可能會(huì)記錄您進(jìn)食的液體量以及排出的尿量，需要您的陪護(hù)協(xié)助記錄。11）因術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，為避免下肢靜脈血栓，您可能需要穿戴雙下肢彈力襪、每天接受抗血栓泵治療，這些方法可以幫助血液回流至心臟。或抗凝藥物治療，降低您術(shù)后因活動(dòng)水平下降導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。12）引流管是幫助引流切口周圍區(qū)域多余的血液和滲出液的一種導(dǎo)管，您的醫(yī)生將根據(jù)引流量擇期為您拔除引流管。13）導(dǎo)尿管是置于膀胱中導(dǎo)出尿液的管道，如果您感到不適，可告知您的醫(yī)生或護(hù)士。手術(shù)后放置導(dǎo)尿管的時(shí)間因人而異；在沒有進(jìn)行膀胱修補(bǔ)的情況下，術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管。如術(shù)中修補(bǔ)膀胱，請(qǐng)不要自行夾閉尿管，并請(qǐng)密切觀察尿液導(dǎo)出情況，以免出現(xiàn)尿管堵塞，導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液蓄積，引起修補(bǔ)失敗。?術(shù)后恢復(fù)1、住院期間1)疼痛和不適大手術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，感到疼痛或不適是正?，F(xiàn)象。術(shù)后幾周內(nèi)，這些癥狀將逐漸好轉(zhuǎn)。如果您感到疼痛或不適，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。止痛藥物可減輕您的疼痛。止痛方式包括口服、肌注、靜脈注射藥物和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。有術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者可通過(guò)手動(dòng)按鈕來(lái)給自己注射一些額外的鎮(zhèn)痛藥物。醫(yī)生和護(hù)士會(huì)幫助您選擇止痛的方式和藥物的劑量。如果止痛藥讓您覺得惡心、或您有其它任何不適，請(qǐng)告訴醫(yī)生或護(hù)士，他們可能為您更換其它止痛方法。2)臥床休息，預(yù)防壓瘡手術(shù)切口需要愈合，術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(人工半骨盆置換的患者通常臥床至少4-6周)，具體臥床時(shí)間請(qǐng)與主管醫(yī)生確認(rèn)。請(qǐng)您著重注意骶尾部及足跟處的皮膚，避免因局部組織長(zhǎng)期受壓影響血運(yùn)而發(fā)生皮膚壓瘡。您可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下健肢支撐床面進(jìn)行抬臀練習(xí)，還可能需要?dú)鈮|床或體位墊來(lái)提供適當(dāng)?shù)闹巍p輕切口以及骶尾部等處的局部壓力。3)保特患肢外展中立位，正確翻身，避免假體脫位第一次翻身一定要在醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行。人工半骨盆置換的患者，在翻身時(shí)一定要保持髖關(guān)節(jié)外展中立位(兩腿劈開、腳尖朝前)，并軸向翻身（圖3），這樣可以最大程度避免髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。4)水腫腹股溝區(qū)和盆部可能出現(xiàn)水腫。冰敷可減輕水腫帶來(lái)的不適，水腫本身會(huì)逐漸減輕。男性患者出現(xiàn)陰囊陰莖腫脹，需用軟毛巾卷成卷置于陰囊下將水腫的陰囊托起。5)適當(dāng)活動(dòng)鍛煉請(qǐng)?jiān)卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，逐步開始進(jìn)行以下床上活動(dòng):1、踝關(guān)節(jié)用力屈伸(圖4);2、大腿前方肌肉收縮(股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練)(圖5);3、對(duì)于健側(cè)下肢，應(yīng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)（圖6），避免肌肉萎縮。除睡眠時(shí)間外應(yīng)保證每小時(shí)10次，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸增加活動(dòng)量，健側(cè)肢體應(yīng)與患側(cè)共同訓(xùn)練，以維持或增強(qiáng)肌肉力量，為下床行走及難度更高地活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，支穩(wěn)定身體，從而更好地保護(hù)患肢，避免跌倒。根據(jù)病情不同功能鍛煉有可能因人而請(qǐng)遵從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。?6)排便和排尿護(hù)理腰部和盆部的神經(jīng)控制排便排尿功能，這些神經(jīng)的損傷可能影響排便及排尿。具體情況需向主管大夫確認(rèn)。7)自我護(hù)理自我護(hù)理可使您能盡可能地生活自理,有助于恢復(fù)自信,這個(gè)過(guò)程中需要您的積極參與請(qǐng)道循您的醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，盡可能完成力所能及的日常生活活動(dòng)，包括：進(jìn)食、洗、床上活動(dòng)等。出院后康復(fù)1)限制活動(dòng)起初您需要繼續(xù)臥床。您需要繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌肉功能鍛煉，這樣可以有效避免下地后因?yàn)橄轮α坎蛔愣さ埂Ｏ麓不顒?dòng)第一次下床活動(dòng)的時(shí)間是在出院前由主治醫(yī)師確定。初次坐起或下地站立時(shí)您很可能感到頭暈，無(wú)力，需要有醫(yī)護(hù)人員或家人輔助、保護(hù)，避免摔倒。下床活動(dòng)應(yīng)遵循站立→行走→坐，且應(yīng)避免久坐或長(zhǎng)時(shí)間站立、行走?；顒?dòng)量應(yīng)逐漸增加，患肢應(yīng)由不負(fù)重→半負(fù)重(通常術(shù)后3個(gè)月)→完全負(fù)重行走(通常術(shù)后半年)。請(qǐng)遵循主管醫(yī)生的要求。人工半骨盆置換的患者在下地活動(dòng)前一定要充分掌握下床的正確姿勢(shì)，避免髖關(guān)節(jié)脫位，以從患側(cè)下床活動(dòng)為例，見(圖7)。下床活動(dòng)初期建議由2位家人協(xié)助，為避免活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，建議早期佩戴髖人字支具固定髖關(guān)節(jié)（圖8）。圖7A.雙手撐床座起，兩腿略分開；B.屈曲健側(cè)肢體；C.向床邊挪動(dòng)患側(cè)肢體；D.緩慢挪動(dòng)雙下肢至床邊，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)100度；E.避免身體前傾，保證髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)100度；F.用鞋拔子幫助提鞋；G-H.伸出患側(cè)肢體，健側(cè)肢體負(fù)重，在習(xí)步架幫助下站立。2)助行方式您可與您的醫(yī)生共同商定合適的助行方式，具體方案因人而異。可采取多種手段結(jié)合的方法，包括支具、助行器、拐杖，有些患者在需要長(zhǎng)距離活動(dòng)時(shí)還需使用平車或輪椅。3)腿部感覺手術(shù)后，您可能會(huì)感到腿部新出現(xiàn)一些感覺，這種情況也是因人而異的。如果您對(duì)此有任何疑問(wèn)，請(qǐng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。03月30日
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 作者 姬濤 骨盆腫瘤或髖關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建后，由于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)在手術(shù)中切除或剝離，所以術(shù)后早期穩(wěn)定性差，并且肌肉等軟組織重建需要愈合時(shí)間，具體臥床制動(dòng)時(shí)間、何時(shí)開始下地站立并逐漸負(fù)重需要根據(jù)具體手術(shù)情況決定。一般瘢痕及腱性結(jié)構(gòu)愈合時(shí)間是6周左右，也就是6周內(nèi)建議限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，之后根據(jù)情況逐漸增加活動(dòng)度。下面針對(duì)常規(guī)骨盆及髖部手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)要點(diǎn)進(jìn)行介紹。 1.術(shù)后早期（術(shù)后2-4周內(nèi)） 該階段主要目標(biāo)是傷口愈合，維持臥床，限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉大腿肌肉力量。術(shù)后一般需要穿矯正鞋保持腳尖和膝蓋向上，雙腿分開，手術(shù)側(cè)下肢保持外展30度，這階段主要以大腿肌肉力量鍛煉為主，屈伸踝關(guān)節(jié)使小腿肌肉收縮促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓。翻身時(shí)應(yīng)注意保持手術(shù)側(cè)腿下肢外展，需要在兩腿之間墊枕頭或被子，翻身需要家屬幫助（如下圖所示）。需要注意的是這一階段不能坐起。 該階段可以進(jìn)行的康復(fù)動(dòng)作（具體每個(gè)康復(fù)動(dòng)作在下面視頻均有演示，請(qǐng)仔細(xì)觀看）： 1. 踝泵：術(shù)后第1天開始，每天3組，每組8-10個(gè)，在基本恢復(fù)下地行走（一般需要4-6周）前建議一直堅(jiān)持該練習(xí)，可以預(yù)防靜脈血栓形成； 2. **股四頭肌肌肉力量練習(xí)：從術(shù)后第2-3天開始，每天2組，每組5-10個(gè)，下地站立前聯(lián)系好大腿肌肉力量非常重要，可以站穩(wěn)，避免摔倒； 3. **股四頭肌小角度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)具體情況，部分患者可以從第7天開始，每天3組，每組5個(gè)，注意避免屈髖角度過(guò)大，練習(xí)時(shí)保持上身平躺，通過(guò)該運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)大腿肌肉力量； 4. 臀部肌肉力量練習(xí)：該動(dòng)作可以在術(shù)后7天后開始，有助于臀部肌肉力量恢復(fù)； 5. 內(nèi)收外展：根據(jù)情況，在術(shù)后7-10天后開始進(jìn)行該項(xiàng)聯(lián)系，逐漸恢復(fù)臀中肌等力量； 6. **臥位外展運(yùn)動(dòng)：一般在術(shù)后2周開始，每天2組，每組5次，鍛煉臀中肌力量，是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能最主要的肌肉之一； 7. 滑動(dòng)足跟：術(shù)后2周后開始，可以進(jìn)行該 運(yùn)動(dòng)，主要不要屈髖角度過(guò)大。注意：（1）在術(shù)后5-7天開始，側(cè)臥位時(shí)一定要逐漸開始屈膝從小角度開始，否則膝關(guān)節(jié)會(huì)僵直會(huì)影響下地康復(fù)等；（2）**為重點(diǎn)康復(fù)內(nèi)容。 2.功能康復(fù)早期（術(shù)后4-8周） 這個(gè)階段主要目標(biāo)是逐漸適應(yīng)下地站立，加強(qiáng)大腿肌肉力量，可以逐漸坐起。一般在4-6周可以開始下地站立，具體下地和上床方法詳見下面視頻，上下床一般需要家屬協(xié)助，在這過(guò)程中，最主要的就是要避免髖關(guān)節(jié)屈曲較大度數(shù)（一般建議不超過(guò)60度）。剛下地時(shí)用好腿側(cè)用力站，手術(shù)側(cè)腿一開始就用腳尖踩踩地，剛開始會(huì)感覺腫脹明顯，這一過(guò)程隨著下地站立時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸緩解。站穩(wěn)后可以逐漸增加負(fù)重，這一過(guò)程循序漸進(jìn)。在這過(guò)程中，需要繼續(xù)鍛煉大腿肌肉力量，并可以逐漸開始髖關(guān)節(jié)外展康復(fù)，增加臀肌肌肉力量練習(xí)。6周后，一般髖部周圍軟組織相對(duì)愈合穩(wěn)定，可以坐較高的椅子，屈髖不要超過(guò)90度。 該階段可以進(jìn)行的康復(fù)內(nèi)容如下： 1. 臥位外展：每天3組，每組5-8次，恢復(fù)臀中肌力量； 2. 健側(cè)提跨運(yùn)動(dòng)：每天2組，每組10次，注意該運(yùn)動(dòng)是提起健側(cè)（非手術(shù)側(cè)），手術(shù)側(cè)保持不動(dòng)！ 3. **站立位外展運(yùn)動(dòng)：每天3組，每組10次，在臀中肌逐漸恢復(fù)力量后，可以進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)臀中肌肌肉力量，注意保持上身站直！ 4. **直腿抬高：每天3組，每組5次，站立行走動(dòng)力肌肉； 5. 站立位小幅度下蹲：一般在下地后即可開始該項(xiàng)康復(fù)，每天2組，每組5次。 3.行走功能恢復(fù)期（術(shù)后8-12周） 該階段主要目標(biāo)是恢復(fù)下地行走功能。早期可以用習(xí)步架輔助，待下肢肌肉力量恢復(fù)后可以逐漸過(guò)渡到雙拐，部分患者可以達(dá)到用單拐肘杖行走。這期間可以進(jìn)行下面康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括通過(guò)康復(fù)腳踏車增加大腿肌肉力量鍛煉；站立狀態(tài)下外展手術(shù)側(cè)下肢，增加臀中肌肌肉力量以，向后外側(cè)伸，增加臀大肌肌肉力量。在恢復(fù)行走過(guò)程中，要注意克服心理因素，不敢用手術(shù)側(cè)腿負(fù)重，走路明顯跛行，必要時(shí)可以通過(guò)鏡子觀察步態(tài)，逐漸改進(jìn)。 該階段可以進(jìn)行的康復(fù)內(nèi)容如下： 1. 臥位外展：每天3組，每組10次，恢復(fù)臀中肌力量； 2. 健側(cè)提跨運(yùn)動(dòng)：每天2組，每組10次，注意該運(yùn)動(dòng)是提起健側(cè)（非手術(shù)側(cè)），手術(shù)側(cè)保持不動(dòng)！ 3. **站立位外展運(yùn)動(dòng)：每天3組，每組10次，在臀中肌逐漸恢復(fù)力量后，可以進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)臀中肌肌肉力量，注意保持上身站直！ 4. **直腿抬高：每天3組，每組8-10次，站立行走動(dòng)力肌肉； 5. 站立位小幅度下蹲：一般在下地后即可開始該項(xiàng)康復(fù)，每天3組，每組5-8次。2020年03月02日8012
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