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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 混合移植（熱狗技術(shù)）包括大段異體骨聯(lián)合帶血管蒂腓骨移植或滅活自體骨聯(lián)合帶血管蒂重建。帶血管蒂的腓骨可以通過髓內(nèi)技術(shù)或表面技術(shù)與自體滅活骨或異體骨組裝到一起。對于股骨和脛骨，多采取髓內(nèi)技術(shù)。帶血管蒂的腓骨插入到前外側(cè)開好槽的異體骨或自體滅活骨的髓腔內(nèi)。理想上，腓骨要比缺損段長5cm，這樣可以保證每個端端能有2cm的腓骨插入到患者的正常骨髓腔。如果異體骨或滅活的自體骨髓腔較細(xì)，不能夠插入腓骨，這就需要將帶血管蒂的腓骨植在骨表面。由于軟組織覆蓋的問題，這一方法更方便在股骨應(yīng)用。由于患者骨與異體骨的外形不完全匹配，因此腓骨表面移植技術(shù)可能不能實現(xiàn)腓骨與移植骨或患者骨的完全貼附。因此，髓內(nèi)技術(shù)更多被應(yīng)用。并發(fā)癥包括骨折，感染，不愈合。大概有50%的患者需要至少一次翻修手術(shù)。但是，并發(fā)癥都能夠通過得到處理，植入物最終失敗的案例還是較少。截止到目前，Capanna等報道的最長的隨訪病例中，經(jīng)過平均9年的隨訪，植入物的存活率為93.3%。證據(jù)顯示，帶血管蒂的腓骨由于血管化的因素，抗感染能力更強(qiáng)；與單純異體骨比較，不愈合率較低；由于腓骨的增粗可以補(bǔ)償異體骨的強(qiáng)度降低。但是，這種重建方式需要延長非負(fù)重的時間，進(jìn)行連續(xù)的隨訪。滅活骨的并發(fā)癥還包括：腫瘤滅活不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，無法進(jìn)行化療效果評估。適應(yīng)癥：良性或低度惡性的腫瘤；高度惡性的腫瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤），對化療反應(yīng)良好；能夠獲得良好的外科邊界；應(yīng)用滅活骨，去除腫瘤組織后，需要有足夠的骨殼殘留，以保證足夠的強(qiáng)度。對于兒童患者，用于股骨或脛骨的干骺段的大段缺損；成人中，用于腫瘤靠近關(guān)節(jié)面。禁忌癥：高度惡性的間室外腫瘤；對化療反應(yīng)不佳；術(shù)后需要放療。 手術(shù)后處理：長腿石膏固定4周；去除石膏，應(yīng)用關(guān)節(jié)活動器活動1周；繼續(xù)石膏固定4周；去除石膏，佩戴支具，開始部分負(fù)重。當(dāng)影像學(xué)顯示出現(xiàn)愈合和移植腓骨肥大后，可以完全負(fù)重。（From Capanna, Orthopaedics and Traumatology)2020年02月22日
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 骨缺損指的是因先天或后天原因造成的，骨的結(jié)構(gòu)的完整性被破壞的情況。造成骨缺損的原因有多種，包括急性骨缺失，骨感染后的清創(chuàng)，以及放療或骨腫瘤切除后骨不連或骨失去血供。在顯微外科和游離組織移植術(shù)出現(xiàn)之前，截肢幾乎是治療骨缺損的唯一方案。近年來組織工程學(xué)等醫(yī)學(xué)各方面都較以往有了進(jìn)步，但骨缺損仍是一種難以處理的疾患，其截肢率仍然很高。骨缺損的治療修復(fù)的方法主要包括骨移植、llizarov技術(shù)、膜誘導(dǎo)再生技術(shù)、基因治療、骨組織工程技術(shù)等。1、骨移植自體骨骨移植和異體骨骨移植是骨移植方法的兩大分類。而臨床上最常用的治療方法是自體骨骨移植，因為自體骨有優(yōu)秀骨誘導(dǎo)、骨生成作用而被現(xiàn)今醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為是植骨融合的金標(biāo)準(zhǔn)。(1) .局部植骨，骨頭的來源有兩種，一種自體的，大多取自于髂骨，也會取于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端，組織相容性較好，移植后不會存在有免疫排斥等反應(yīng)。自體骨誘導(dǎo)活性高，成骨性好，且材料成本低等優(yōu)勢使自體骨骨移植被廣泛的應(yīng)用在骨科臨床上。另一種就是異體骨，有各種商品可買，但是兩個問題，一個是排異反應(yīng)，時有發(fā)生。另一個就是成骨效果不如自體。當(dāng)然兩者可以混合應(yīng)用，減少各自的量。局部植骨的適應(yīng)癥有兩個，一個是骨頭缺損不要太長，一般6cm以內(nèi)，另一個就是局部皮膚條件要好。這類植骨是沒有血供的，比較傳統(tǒng)，骨頭要經(jīng)過漫長的爬行替代，再被血管穿透重生，行話叫“再血管化”。(2).顯微血管骨移植手術(shù)，就是把人體的骨頭帶著血管取下一段，然后應(yīng)用顯微外科技術(shù)把骨頭上的哪個血管和缺骨地方的一個血管縫合起來，讓骨頭重新恢復(fù)有血供應(yīng)，這樣骨頭就不要爬行替代了，就象新鮮骨折愈合一樣快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。適應(yīng)癥是大于6cm以上的缺損，而且不受局部皮膚條件限制，因為，可以把骨頭表面的那塊皮一起移植來覆蓋缺皮缺骨的位置。當(dāng)然，這類手術(shù)的難度比較高，需要專業(yè)人士來完成。2、皮瓣移植聯(lián)合llizarov技術(shù)肢體“復(fù)合組織缺損”指肢體同時存在兩種或兩種以上組織缺損，其修復(fù)與重建一直是臨床工作中的一大難題。針對骨骼和皮膚的復(fù)合缺損，臨床上可選用腓骨皮瓣、髂骨皮瓣、肋骨皮瓣、肩胛骨—背闊肌復(fù)合組織瓣、隱神經(jīng)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)。然而，對于軟組織缺損的面積比較大且合并的骨缺損又比較長的病例，單純帶血管的骨皮瓣修復(fù)就不一定能取得滿意的臨床效果。且存在匹配供區(qū)缺乏、創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險大、移植骨骨愈合后再骨折、供區(qū)損傷嚴(yán)重等并發(fā)癥。Ilizarov技術(shù)以牽張成骨為理論基礎(chǔ) ．將外固定器和鉸鏈組合在一起,為人體的肢體傷殘與畸形進(jìn)行治療的一項專門技術(shù)。被譽(yù)為 20世紀(jì)骨科發(fā)展史上的里 程碑之一，在肢體骨缺損的患者中也得到了廣泛的應(yīng)用。然而，在肢體大面積復(fù)合組織缺損的修復(fù)過程中，由于同時存在皮膚和骨的大面積復(fù)合缺損，單純使用 Ilizarov技術(shù)重建肢體軟組織缺損就存在困難，出現(xiàn)針道感染、軸向偏移、暫時性的神經(jīng)麻痹、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的比例也增加明顯。將皮瓣技術(shù)與Iliarov技術(shù)聯(lián)合，利用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)肢體軟組織缺損， Ilizarov技術(shù)修復(fù)骨組織缺損，是肢體大面積復(fù)合組織缺損修復(fù)的發(fā)展方向。皮瓣覆蓋方式的選擇堅持“能帶蔕，不游離，寧簡勿繁”的原則，術(shù)后 l0～14d開始行骨遷移 ，遷移速度 1mm／d，分 4次完成。皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合 Ilizarov技術(shù)一期修復(fù)肢體大面積軟組織缺損具有促進(jìn)局部成骨和增加組織抗感染能力的作用。局部良好的軟組織覆蓋為遷移骨的成骨提供了健康的“微環(huán)境”，大量的成骨原材料也可以通過皮瓣到達(dá)患處，促進(jìn)遷移骨成骨。 皮瓣技術(shù)和Ilizarov技術(shù)的聯(lián)合使用也能使術(shù)者在手術(shù)時不用過于擔(dān)心局部軟組織缺損問題，能夠做到局部創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)。 同時血運(yùn)豐富的皮瓣也能運(yùn)輸大量的免疫細(xì)胞到達(dá)患處以增加局部組織抗感染的張力?？傊瑥?fù)合組織皮瓣聯(lián)合Ilizarov技術(shù)一期修復(fù)復(fù)合組織缺損能明顯縮短治療時間 、提高牽長骨的成骨能力及抗感染能力。 術(shù)中皮瓣蒂部位置與后期骨遷移方向的關(guān)系是缺損能否一期修復(fù)的關(guān)鍵，也有人主張復(fù)合組織缺損分期治療 ．一期使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，待皮瓣完全成活、局部無明顯感染后二期行骨遷移。 但該治療方法存在佩戴外固定時間過長、增加手術(shù)次數(shù)等缺點。3、膜誘導(dǎo)再生技術(shù)膜誘導(dǎo)技術(shù)包括兩個階段：第一階段：重建缺損的軟組織后，在骨缺損處置入骨水泥填充物，局部的異物排斥反應(yīng)會在 4～6 周內(nèi)誘導(dǎo)局部偽骨膜層的生成，這層膜具有良好的成血管性，可誘導(dǎo)骨修復(fù)，并含有大量骨原細(xì)胞。第二階段：移除骨水泥填充物并在骨缺損處植入自體或異體骨，使用該誘導(dǎo)膜將移植骨包裹住，誘導(dǎo)移植骨的新血管形成，幫助患者耐受移植骨，整合并恢復(fù)骨的連續(xù)性以及肢體的功能。膜引導(dǎo)組織再生技術(shù)的優(yōu)點主要是操作方法簡便，患者易于接受，能夠在臨床手術(shù)中被推廣應(yīng)用，骨損傷的愈合時間短，在短時期內(nèi)能夠快速恢復(fù)骨組織的功能活動。但是膜誘導(dǎo)再生技術(shù)的一個很明顯的缺點是，必須要進(jìn)行第二次手術(shù)，對患者造成二次創(chuàng)傷，增加了手術(shù)風(fēng)險，且自體松質(zhì)骨的取材數(shù)量有限，對于大段骨缺損中所需要移植的骨量無法完全滿足。4、基因治療基因療法是一種通過在靶細(xì)胞或著載體內(nèi)導(dǎo)入成骨基因，然后調(diào)控能夠誘導(dǎo)骨再生的與成骨功能有關(guān)的表達(dá)從而達(dá)到修復(fù)骨缺損的方法。基因治療修復(fù)骨缺損主要是研究骨誘導(dǎo)因子，生物載體，目的基因以及靶向細(xì)胞等?；虔煼ǖ膬?yōu)點是不用對干細(xì)胞進(jìn)行篩選和提取，在體內(nèi)進(jìn)行編輯，持續(xù)的發(fā)揮效果，能夠?qū)Υ髩K的骨缺損進(jìn)行更有效的修復(fù)，并且在修復(fù)過程中能夠控制骨組織的生長發(fā)育，不會出現(xiàn)過度生長的現(xiàn)象，修復(fù)效果更好。但用于臨床上安全性有待進(jìn)一步的驗證，還有很大的缺陷，仍然需要繼續(xù)研究探索。5、骨組織工程技術(shù)組織工程是指運(yùn)用細(xì)胞生物學(xué)和材料科學(xué)的基本原理與技術(shù)，體外構(gòu)建培養(yǎng)具有生理功能的替代材料，修復(fù)缺損的組織，使之能夠補(bǔ)償或代替所修復(fù)的組織、器官相關(guān)功能活動。隨著組織工程的快速發(fā)展，現(xiàn)如今有大量的實驗研究表明，運(yùn)用組織工程技術(shù)制備復(fù)合型的支架用以修復(fù)骨缺損取得了一定的成果，但在用于臨床仍存在一些問題，需要繼續(xù)進(jìn)行研究解決存在的問題，其具有很好的發(fā)展前景。2019年08月23日7109
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柴崗主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：下頜骨缺損曾經(jīng)做過鈦板修復(fù)，但是外觀不佳。請問現(xiàn)在組織工程骨技術(shù)成熟嗎？能否使用組織工程化骨來修復(fù)下頜骨的部分缺損？上海市第九人民醫(yī)院整復(fù)外科柴崗：一般下頜骨缺損多數(shù)是腫瘤手術(shù)以后的，同時經(jīng)過放療因此組織多比較萎縮，除了再造下頜骨以后，另外需要多種整形技術(shù)才能恢復(fù)外形。 手術(shù)時間：一般6個月以后就可以了。手術(shù)方法：1 開始采用腓骨皮瓣修復(fù)的，恢復(fù)骨骼連續(xù)性，最好有全數(shù)字化設(shè)計來保證手術(shù)精確性和最終的對稱性；2 另外需要多種整形技術(shù)包括脂肪注射，瘢痕修正等方法來達(dá)到重建面部外形，恢復(fù)生活質(zhì)量的要求。2011年10月28日4590
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 所謂骨缺損就是人體的骨骼因為外傷、手術(shù)、炎癥侵蝕、或者各種骨病、腫瘤等導(dǎo)致了骨頭的缺失，對人體造成了功能上的損害。但是，我們在這里討論的骨缺損主要是外傷或手術(shù)、炎癥遺留等導(dǎo)致的四肢的骨頭缺損，當(dāng)然也屬于骨不連的范疇。少量的、非功能部位的、用于修復(fù)人體其他缺損骨頭的手術(shù)造成的骨缺損，一般不要治療，否則就是醫(yī)源性的損傷，醫(yī)生要吃官司，這里不予討論。經(jīng)濟(jì)繁榮體現(xiàn)在物流和交通發(fā)達(dá)，各種外傷增多，當(dāng)然四肢骨缺損也就不稀罕了，骨缺損和軟肉缺損不一樣，通過換藥、糊中藥等等肯定是好不了的，手術(shù)是唯一的出路。這一點請各位病友清醒認(rèn)識，不要對保守治療報幻想，只能蹉跎時光，浪費錢財。手術(shù)的方法有哪些呢，具體說包括三種，當(dāng)然有適應(yīng)癥，也和醫(yī)生有關(guān)。第一種就是，局部植骨，骨頭的來源有兩種，一種自體的，可以取髂骨（老百姓俗稱胯骨），也可以取腓骨，也有取肋骨、肩胛骨的，比較少，常用前兩處。另一種就是異體骨，有各種商品可買。取自己骨頭，不花錢，要受罪，這不是關(guān)鍵，自體骨的成骨效果好，才是醫(yī)生愛取的原因。異體骨買來用就可以，但是兩個問題，一個是排異反應(yīng)，時有發(fā)生，傷口老流水，挺煩惱，另一個就是成骨效果不如自體。當(dāng)然兩者可以混合應(yīng)用，減少各自的量。局部植骨的適應(yīng)癥有兩個，一個是骨頭缺損不要太長，一般6cm以內(nèi)，另一個就是局部皮膚條件要好。這類植骨是沒有血供的，比較傳統(tǒng)，骨頭要經(jīng)過漫長的爬行替代，再被血管穿透重生，行話叫“再血管化”。第二種是，顯微血管骨移植手術(shù)，就是把人體的骨頭帶著血管取下一段，然后應(yīng)用顯微外科技術(shù)把骨頭上的哪個血管和缺骨地方的一個血管縫合起來，讓骨頭重新恢復(fù)有血供應(yīng)，這樣骨頭就不要爬行替代了，就象新鮮骨折愈合一樣快。常取的部位是腓骨，其次是髂骨。適應(yīng)癥是大于6cm以上的缺損，而且不受局部皮膚條件限制，因為，可以把骨頭表面的那塊皮一起移植來覆蓋缺皮缺骨的位置。當(dāng)然，這類手術(shù)的難度比較高，需要專業(yè)人士來完成。第三種就是骨延長技術(shù)，也有叫骨搬運(yùn)技術(shù)，都是一回事，就是把缺骨頭的部位上面用鋸子鋸斷，然后安放一種在肢體外面的架子，就是外支架，通過支架上面特制的裝置，每天向下一點一點地搬移骨頭，這樣骨頭被搬下來之后，原來鋸斷的地方也會長出新骨頭，骨缺損就被治好了。這種技術(shù)可用環(huán)形的，典型的是Ilizarov牽張成骨技術(shù)，我們這里開展很多。也可用單邊的，比較護(hù)理方便。骨延長技術(shù)適應(yīng)癥不受長度限制，不過骨缺的不多就不用這樣費事了，缺損部位皮膚小范圍缺失也不要緊，缺點是，時間長，外固定支架對生活很不方便。說了這么多，患者朋友們會問，我到底選哪一種啊，這個問題要問醫(yī)生，專業(yè)醫(yī)生會給你選擇合適的方法的。就象你在街上吃飯，飯店很多、檔次不一、風(fēng)味各樣、收費也不一樣，而你呢，口味又很挑剔，這時你迷惘了，需要詢問內(nèi)行，如廚師、服務(wù)員、大唐經(jīng)理，他會給你指導(dǎo)的，前提是，他是個真正的內(nèi)行，而且不想騙你。謝絕轉(zhuǎn)載。鄙視并嚴(yán)厲打擊那些不勞而獲完全照抄的蛀蟲。本文系康慶林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年07月20日9584
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