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司仙科副主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 微創(chuàng)外科 首先要說的是疝氣不是男性專有的，女性也會得疝氣。雖然女性疝氣的發(fā)病率比男性低，但是女性的股疝要比男性發(fā)病率高，股疝更容易引起腸管嵌頓甚至腸壞死。所以說，女性一旦發(fā)現(xiàn)有疝氣了，還是得積極早點來院治療。然后言歸正傳，談談女性疝氣和子宮圓韌帶的關系。子宮圓韌帶具有防止子宮脫垂、保持子宮在盆腔內(nèi)位置不變的作用。解剖上子宮圓韌帶一端是穿過內(nèi)環(huán)口到達腹股溝區(qū)域，另一段貼著腹膜最后連接著子宮。所以我們在做腹腔鏡腹股溝疝的時候，子宮圓韌帶經(jīng)常會干擾我們放置補片。那么女性疝氣患者需不需要保留子宮圓韌帶？前幾天正好有位年輕女患者來我專家門診，她也提出這個疑問。目前普遍的認為年紀輕的患者還是要盡量的保留，同時如果考慮到美觀我們還可以采用單孔腹腔鏡進行手術。當然對于年紀大的患者術中發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶從腹膜上分離困難，考慮到縮短手術時間等因素，我們也會選擇離斷子宮圓韌帶。??所以，目前我對于未絕經(jīng)的女性疝氣患者，手術基本都保留子宮圓韌帶，而且根據(jù)情況可以選擇單孔手術。2022年11月24日
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楊廣超副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 什么是股疝 疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝稱為股疝。股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3%～5%，多見于40歲以上婦女。女性骨盆較寬廣，聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛，故易發(fā)病。 一、這種疝形成的原因是什么呢？ 女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導致股環(huán)寬大松弛，加上腹內(nèi)壓增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進入股管，自卵圓窩突出，故女性多見。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜，由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角，加上股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。股疝因腹內(nèi)壓增高和股環(huán)松弛引起。 二、有什么樣的臨床變現(xiàn)呢？ 疝塊往往不大。常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時并不完全消失，這是因為疝囊外有很多脂肪堆積的緣故。由于囊頸較狹小，咳嗽沖擊感也不明顯。易復性股疝的癥狀較輕，常不為患者所注意，尤其肥胖者更易疏忽。一部分患者可在久站或咳嗽時感到患處脹痛，并有可復性包塊。 股疝如發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，也常伴有較明顯的急性機械性腸梗阻，嚴重者甚至可以掩蓋股疝的局部癥狀。股疝的疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常像一枚核桃，質(zhì)地柔軟，為可復性。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時才來就診。故對急性腸梗阻患者，尤其是中年婦女，應注意檢查有無股疝，以免漏診。 三、到醫(yī)院需要做什么檢查呢？ 超聲檢查是十分必要而且簡便易行的檢查 四、自己的癥狀像是股疝還會不會是其他疾病呢？ 股疝的診斷有時并不容易，特別應與下列疾病進行鑒別： 1.腹股溝斜疝 腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶的下外方，一般不難鑒別診斷。應注意的是，較大的股疝除疝塊的一部分位于腹股溝韌帶下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股溝韌帶上方。用手指探查外環(huán)是否擴大，有助于兩者的鑒別。 2.脂肪瘤 股疝疝囊外常有一增厚的脂肪組織層，在疝內(nèi)容物回納后，局部腫塊不一定完全消失。這種脂肪組織有被誤診為脂肪瘤的可能。兩者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活動度較大，股疝基底是固定而不能被推動的。 3.腫大的淋巴結 嵌頓性股疝常誤診為腹股溝區(qū)淋巴結炎。 4.大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大 卵圓窩處結節(jié)樣膨大的大隱靜脈在站立或咳嗽時增大，平臥時消失，可能被誤診為易復性股疝。壓迫股靜脈近心端可使結節(jié)樣膨大增大。此外，下肢其他部分同時有靜脈曲張對鑒別診斷有重要意義。 5.髂腰部結核性膿腫 脊柱或骶髂關節(jié)結核所致寒性膿腫可沿腰大肌流至腹股溝區(qū)，并表現(xiàn)為腫塊。這一腫塊可有咳嗽沖擊感，且平臥時也可暫時縮小，可與股疝相混淆。仔細檢查可見這種膿腫多位于腹股溝的外側(cè)部分偏髂窩處，且有波動感。檢查脊柱常可發(fā)現(xiàn)腰椎有病征。 五、得了股疝應該怎么治療呢？ 股疝容易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，股疝診斷確定后，應及時手術治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，更應緊急手術。 編者在此對各位讀者再次進行強調(diào)，股疝一旦確診需到正規(guī)醫(yī)院進行咨詢治療，切不可聽信偏方秘籍。疝氣非手術治療不能取得治愈效果。而且如果出現(xiàn)嵌頓、不能回納、疼痛等癥狀要立即去醫(yī)院進行就診，股疝一旦發(fā)生嵌頓后，易迅速發(fā)展為絞窄，危及患者生命。因此，股疝一經(jīng)診斷即應早行手術，預防嵌頓。在腹外疝中，股疝的預后比較差，主要原因是與易于忽略診斷和絞窄率高有關。 六、股疝應該怎么預防呢？ 1.疝氣初發(fā)，應引起足夠重視，需加以妥善有效的維護。隨著日常行走、活動形成習慣性下墜，一旦卡在環(huán)口處，不能復位會造成腸壞死，要防微杜漸。 2.老年患者應積極預防感冒，避免咳嗽等是腹內(nèi)壓增高等癥狀。長期咳嗽是腹內(nèi)壓增高是疝氣形成的危險因素。 3.堅持適宜、適量、適時的鍛煉，增強體質(zhì)，提高抗病能力，切莫做蹦跳、抻、拉、持重等劇烈活動。 4.注意飲食調(diào)理。宜食溫、熟、軟，忌食生、冷、硬食物。少食多餐，防止過飽，選擇富有營養(yǎng)、易于消化吸收的食物，減少腸胃負擔亦是對疝體減輕壓力。 5.防止便秘，保持大便暢通，是防疝護疝的關鍵。老年腹壁薄弱，由于便秘排便用力，加大腹壓，促使疝體下行，這對疝氣的正常維護是難以把握的。2021年06月02日1163
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丁印魯主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 普外科 1989年美國醫(yī)師Lichtenstein在美國外科雜志上提出“無張力疝修補手術”的概念后，由于使用補片材料的修補手術具有術后恢復快、疼痛輕、復發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點，此技術在國際上迅速開展應用。各國在開展這種新技術時，使用了各種不同的規(guī)范化方法，如英國、丹麥等訂立了有關的手術指導意見供臨床工作參考。2001年8月，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組邀請了國內(nèi)有關專家制定了“腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案”。經(jīng)過兩年的實施，在聽取各種意見和結合國際的學術發(fā)展經(jīng)驗后，再次邀請國內(nèi)有關專家在初稿、再修改稿和最后討論稿的基礎上，于2003年8月通過了2003年修訂稿。此稿與2001年稿的主要區(qū)別有以下幾點：(1)將“腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案”，分開設定為“成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(2003年修訂稿)”和“腹部手術切口疝手術治療方案(草案)”；(2)兩個手術方案對疾病分型和醫(yī)療文件中手術后診斷名稱的書寫均做了明確的建議；(3)在腹股溝疝手術治療中增加了腹腔鏡修補的治療意見；(4)在治療方案后增加了3個附件，分別為“附件1，無張力腹股溝疝修補手術方法介紹(修訂稿)”，“附件2，簡要介紹補片修補腹部手術切口疝的幾種方法”，“附件3，目前使用的疝修補材料”。現(xiàn)將兩個治療方案一并簡要介紹如下。腹股溝疝腹股溝疝的形成受多種因素影響，除先天性因素外，常與腹內(nèi)壓增高有關。除嵌頓疝外，以常見發(fā)病部位的可復性腫物為診斷依據(jù)。成人疝是不可能自愈的，手術是唯一有效的治療方法。100多年來，腹股溝疝修補術經(jīng)歷了漫長的歷史，出現(xiàn)了Bassini手術、McVay手術、Halsted手術和Shouldice手術等。近20年來，無張力修補手術在發(fā)達國家已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術。為此，對腹股溝疝、股疝的手術治療提出下列建議。1、發(fā)病原因目前認為解剖缺陷、腹膜鞘突未閉、自身嵌閉機制障礙以及組織膠原結構的改變都是腹股溝疝發(fā)病的可能原因。另外還與年齡的增長、缺少運動、肥胖、多次妊娠、或長期臥床致使體重丟失、健康水平下降、以及使用過低的和過長的橫切口或行腹部“美容手術”切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區(qū)的感覺或運動神經(jīng)導致肌肉萎縮等因素有關。2、診斷腹股溝疝以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。腹股溝處出現(xiàn)可墜入陰囊或不可墜入陰囊的腫物，但平臥后可回納則可診斷腹股溝疝。交通性鞘膜積液也可有類似癥狀，且常會合并疝。對常有腹股溝區(qū)疼痛而時隱時消的包塊會對診斷帶來困難，此時可選用無創(chuàng)檢查如CT。立位時B超檢查可有助了解腸袢是否從腹壁缺損區(qū)膨出，而平臥后膨出的腸袢可回納，能測定腹壁缺損區(qū)的大小。不可回納的腹股溝區(qū)腫物則要詳細追問病史有助于確定診斷。根據(jù)疝發(fā)生的原因、部位、內(nèi)容物的臨床表現(xiàn)等對腹股溝疝進行分型，有利于實施疝手術的個體化方案，并有助于對不同病變使用不同手術方法的效果做出判斷。3．1 分型方法：根據(jù)疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍腹橫筋膜的堅實程度和腹股溝管后壁的完整性，腹股溝疝分成I、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 型。I型：疝環(huán)缺損≤1．5 cm(約1個指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1．5～3．0 cm(約2個指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損≥3．0 cm(大于兩指)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復發(fā)疝、滑疝。腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣的間隙即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無腱膜及肌肉組織，則視其為腹股溝管后壁結構缺損。3.2 文件記載格式：腹股溝斜疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ型)，或腹股溝直疝(左或右側(cè)) I型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)。二、手術治療1．手術的要求：現(xiàn)代疝手術應達到修補術后疼痛輕，康復時間短，復發(fā)率低，并發(fā)癥少；并預防在已修補的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。無張力疝修補手術時要置人合成補片，必須遵照“嚴格無菌原則，術野止血徹底和固定補片到位”原則。因嵌頓疝行急診手術時，如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄則不提倡使用人工補片技術。對腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，也不提倡使用人工補片技術。2．選擇修補手術方法的建議：I型：疝囊高位結扎和內(nèi)環(huán)修補手術；平片無張力疝修補手術(Lichtenstein手術)。Ⅱ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補手術；缺乏人工修補材料時，可選擇應用Bassini手術、McVay手術和Shouldice手術。要注意避免縫合時的張力過大。Ⅲ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；平片無張力疝修補手術；雙層補片無張力疝修補手術；巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(Stoppa手術)；無人工修補材料時，可考慮使用自身組織或筋膜，但應當有減張措施。Ⅳ型：疝環(huán)充填式無張力疝修補手術；雙層補片無張力疝修補手術；巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(Stoppa手術)。腹腔鏡腹股溝疝修補手術：主要用于直疝、斜疝的修補，特別是雙側(cè)疝和復發(fā)疝。對不能耐受全身麻醉、有下腹部手術史和巨大完全性陰囊疝者，應慎用腹腔鏡修補術。對于Bassini手術、McVay手術、Halsted手術和Shouldice手術，應根據(jù)手術者的經(jīng)驗、患者病情和分型選擇應用。應注意避免縫合時張力過大。3．圍手術期處理：術前除行常規(guī)檢查外，對老年患者要注意檢查心、肺、腎功能和血糖水平。由于高齡患者常合并有各種內(nèi)科疾病，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對呼吸功能衰竭和血液動力學不穩(wěn)定者，要積極治療后再手術。對嚴重腹水的患者，應先行內(nèi)科處理。對前列腺肥大、嚴重便秘和慢性咳嗽患者，術前要給予妥善處理。根據(jù)患者具體情況手術后應盡早下地活動，如缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術治療。修補材料作為一種假體置入，宜在圍手術期預防性應用抗菌藥物。對于感染高危人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化療或放療后和存在其他可導致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。股疝對于股疝，因其嵌頓發(fā)生率較高，明確診斷后要及早手術。使用無張力疝修補，宜用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術，在疝囊回納后用網(wǎng)塞置于股環(huán)處，在固定網(wǎng)塞時注意勿損傷內(nèi)側(cè)的股靜脈。不再使用成形補片置于網(wǎng)塞的淺面。股疝嵌頓后手術方法的選擇視局部感染的情況而定。腹部手術切口疝腹部手術切口疝是腹部手術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2％一11％，其發(fā)病常與切口感染、手術操作不當、腹內(nèi)壓增高和其他全身性因素如營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。腹部手術切口疝不能自愈，均需手術治療。一、分類1．根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分類：(1)小切口疝：疝環(huán)最大距離<3 cm；(2)中切口疝：疝環(huán)最大距離3—5 cm(不包括5 cm)；(3)大切口疝：疝環(huán)最大距離5—10 cm(不包括10cm)；(4)巨大切口疝：疝環(huán)最大距離≥10 cm。2．根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分類：(1)中線切口疝：包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝；(2)側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂問切口疝。3．文件記載格式：包括疝的部位、位置、大中小分類和缺損大小的數(shù)字等內(nèi)容，格式如下：臍上正中小切口疝(2．5cm)，或臍上、下正中大切口疝(8 cm)，或側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4 cm)，或側(cè)腹壁肋髂問巨大切口疝(13 cm)。二、手術治療1．手術時機：對于全身情況差，心肺功能不全或有其他內(nèi)科合并癥者，要進行積極的術前準備后再選擇手術時機。對無切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3—6個月行修補手術；對有切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補手術；已接受過采用修補材料行修補手術并感染的復發(fā)疝，應在切口愈合1年以后再修補，。2．選擇修補手術方法的建議：對伴有污染創(chuàng)面的腹部手術切口疝，行直接縫合修補；如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補。急診手術時，原則上不同時使用不可吸收材料修補腹部手術切口疝。小切口疝：建議使用1-0的prolene線連續(xù)縫合關閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長度和切口長度比最好為4：1。中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對合組織有張力時，需使用修補材料修補。大和巨大切口疝：最好采用修補材料修補。3．使用材料的選擇：補片置入在腹壁的位置，有筋膜前(或腹膜前)肌下置入補片(prefascial retromuscular site)、肌前補片修補(premuscular prosthetic repair)和腹膜腔內(nèi)補片置人手術(intraperitoneal mesh repair)。但置入的補片要超過疝環(huán)缺損緣3—4 cm。聚丙稀和聚酯補片不能直接接觸腸管。建議使用不可吸收的合成縫線間斷縫合固定補片。4．圍手術期處理：(1)術前準備：積極處理伴有全身性疾病的患者。嚴密檢測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能測定及血氣分析。對有呼吸功能不全患者應行充分的術前準備，對肺部有感染者術前應用抗生素治療，通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。對于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練?？稍谛g前2—3周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)的切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能受消化道細菌污染的患者，應常規(guī)預防性使用抗生素。(2)手術后處理：①術后應使用抗生素2—3 d，或根據(jù)患者情況而定。② 保證閉式引流的通暢和無菌，根據(jù)引流量(引流量少于10ml／d)在術后3—5 d內(nèi)拔除引流物。手術創(chuàng)面大、引流物多時，可適當延長拔管時間。撥除引流管后仍要注意局部有無積液、積血，出現(xiàn)積液、積血時應隨時抽吸。③ 注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口，如果術后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，應警惕傷口感染的發(fā)生，給予抗生素治療，并重視局部處理。④術后早期患者可在床上活動，2—3 d后可下地行走。術后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個月。術后3—6個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。2011年02月25日3588
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