白明 綜述 喬群 審閱 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科目前心血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢,相應的心臟直視手術得到廣泛開展，隨之而來，心臟術后發(fā)生胸骨骨髓炎的病例也大量增加。這種并發(fā)癥多數(shù)遷延難愈，臨床治療上十分棘手。本文參閱相關文獻，歸納總結了目前對此類并發(fā)癥的處理方法。1 發(fā)生率：根據(jù)統(tǒng)計, 心內直視術后并發(fā)胸骨切口皮下感染的發(fā)生率為0.4%-8% [1、2、3 ]。皮下感染未得到有效治療進而加劇，發(fā)展為胸骨感染和縱膈炎,并可能進一步惡化導致敗血癥、心臟切口感染甚至心臟破裂, 也可導致修復心臟的人工材料繼發(fā)感染致手術失敗。文獻報道縱膈炎的死亡率為25.7%～ 52% [4、5、6 ]。當炎癥侵犯胸骨引起慢性骨髓炎時, 病殘率和住院時間都將大大增加，耗費醫(yī)療資源[5]。因此, 對心內直視手術后切口感染的患者應予以高度重視。心內直視手術后切口并發(fā)癥臨床上較為多見,尤以后天性心臟病手術后發(fā)生率較高，瓣膜置換術后為2.2%，冠脈搭橋術后為1.9%-8.5% ,其中取大隱靜脈者為1.1%，取單側胸廓內動脈者為2.3%,取雙側胸廓內動脈者高達8.5%。[ 7 ]2 造成胸骨骨髓炎的原因： 2．1 糖尿病：糖尿病可導致微血管病變及免疫功能下降,微血管病變可引起微循環(huán)障礙、組織缺氧，從而易發(fā)感染。[ 8 ]2．2 乳內動脈移植：心臟手術中經常會進行乳內動脈移植，這將使同側胸骨減少90%以上的血供，從而影響術后胸骨愈合，易發(fā)生胸骨壞死、感染。[ 8 ]2．3 手術時間：手術時間與胸骨愈合不良成正比，長時間手術會增加術中污染機會，體外循環(huán)時間過長可削弱機體防御機制而增加術后感染幾率。[ 9 ]2．4 血腫：術中止血不徹底，術后引流不暢，使胸骨后積血容易致骨髓炎發(fā)生。[10]2．5 軟組織損傷：電刀應用過于頻繁、功率過大，會使皮膚及皮下組織損傷，皮膚愈合不良，感染由淺及深發(fā)生胸骨骨髓炎。[10]2．6 胸骨固定不牢：胸骨鋼絲固定欠牢固，胸骨相對活動影響其愈合。[11]2．7 其他：病人高齡、體質差、營養(yǎng)狀況不良等都會增加術后胸骨感染機率。[11]3 臨床表現(xiàn)：有學者統(tǒng)計胸骨的早期裂開多發(fā)生于體外循環(huán)手術后9～23天，平均(14±3.23)天，早期裂開臨床表現(xiàn)為: ①傷口滲血滲液、咳嗽加劇、呼吸費力與氣急加劇；②體檢時胸骨有反?；顒樱虎坌穆试隹?、血壓、血氧飽和度下降等一系列改變[12]。當炎癥累及胸骨時，出現(xiàn)胸骨壞死及化膿性骨髓炎，嚴重時出現(xiàn)胸骨病理性骨折, 換藥和全身應用抗生素效果不佳，患者反復發(fā)熱、營養(yǎng)消耗，炎癥可累及前縱膈，且有腐蝕大血管引起大出血的可能。慢性胸骨骨髓炎患者病程長，?？梢娖つw潰瘍面、竇道，局部長期反復感染、壞死、流膿、遷延不愈。[13]4 治療方法： 4．1 保守治療：早期胸骨感染，當感染較為局限且壞死組織較少，可以堅持換藥，保持創(chuàng)面清潔，促進新鮮肉芽生長，必要時在創(chuàng)面新鮮時予以二期縫合。Francel TJ, Kouchouks NT[ 14 ]報道胸骨感染保守治療的方法是應用閉式沖洗引流法，沖洗用敏感抗菌素反復沖洗胸骨后腔隙，減少創(chuàng)口攜菌量。雖可以治愈，但感染易復發(fā)，約15%～60%；且此種方法治療周期長，死亡率在20%左右。Krabatsch等[15]對經胸骨正中切口心內直視手術后34 例胸骨傷口愈合不良的患者進行研究，研究者在術后第1天、第4天、第12天分別經沖洗引流管注入造影劑，拍攝胸部X線片，發(fā)現(xiàn)大部分患者在術后第4和12天胸骨后腔較術前明顯變小。胸骨后灌洗及引流可使胸骨后膿腔縮小，這一過程可以通過沖洗引流造影而觀察到，并根據(jù)X片顯示膿腔的大小，確定是否需要繼續(xù)沖洗。但需注意的是感染腔隙與胸膜腔相通者不宜造影。4．2 腹直肌肌皮瓣轉移修復：張紹明，陶宏煒[16]等主張對于感染時間長、胸骨破壞嚴重的患者，應作一期清創(chuàng)并行腹直肌肌皮瓣移植修復。清創(chuàng)的范圍應該包括胸骨大部分以及部分肋骨，胸部創(chuàng)面應用腹直肌肌皮瓣修復。對于經過多次清創(chuàng)換藥引流等治療均無效的患者，病程多在4個月以上，由于局部已形成較厚的纖維板，因此切除胸骨及肋骨后胸廓仍能起到一定的支架作用，因而不致影響呼吸功能。腹直肌肌皮瓣具有良好的血供，修復胸部傷口時可以無張力縫合，從而保證了傷口的良好愈合，術后具有較好的完整性和伸展性，腹直肌肌皮瓣能夠保證足夠的長度和寬度，從而使醫(yī)師可以對感染壞死組織進行徹底的清除，不必過分擔心創(chuàng)面過大而無法修復。4．3 胸大肌肌皮瓣轉移修復：此種方法是將血運豐富的胸大肌填塞入胸骨缺損部位，增加局部抗感染能力，輔以有效抗生素，可以做到一次治愈。胸大肌的血供一方面來自胸廓內動脈的穿支，一方面來自胸肩峰動脈肌支，故其血運豐富[17]。骨髓炎的治療，除進行徹底清創(chuàng)外，還要為清創(chuàng)后殘留的腔隙提供一塊血運豐富的組織，以提高其抗感染的能力。胸大肌正與胸骨相鄰，血運豐富、易剝離、易轉移。由于術中只應用了部分胸大肌，因此對同側上肢的影響不大。當采用帶蒂的胸大肌肌瓣轉移修復時，可根據(jù)殘腔部位只游離相應節(jié)段的胸大肌，肌瓣只需游離較短距離就可無張力填充殘腔，無需另做切口，創(chuàng)傷小、血運好，長度及大小以無張力填滿殘腔為宜；胸大肌肌瓣的蒂應當略寬于殘腔長度以預防肌瓣缺血，同時可使殘腔充填更滿意[18]。也可以在徹底切除胸骨壞死組織后，向兩側游離皮瓣至腋前線，皮瓣深度至胸大肌表面。根據(jù)胸骨缺損部位，將擬采用的肌瓣遠端切斷，鄰近缺損部位留蒂，用肌瓣將胸骨缺損區(qū)填實后，消滅死腔[20]。Erez 等[19]曾用胸大肌肌瓣治療小兒深部胸骨傷口感染9例，6例新生兒全部治愈。胸大肌瓣不僅能促進傷口快速愈合，而且可以保護危重病兒的生命，極少引起生長發(fā)育障礙。4．4 背闊肌肌皮瓣轉移修復：Dejesus應用背闊肌肌瓣治療了9例胸骨感染性裂開的病例[21]，他提出背闊肌肌瓣的解剖學優(yōu)點是不會破壞胸骨及胸骨旁組織的側支循環(huán)，有利于傷口愈合；其肌肉組織體積大、血運好，而且有足夠的長度，有利于充填殘腔或覆蓋胸骨；此外其游離取材較容易，手術所需時間短。但不足之處是術中需要變換體位。綜合來看，背闊肌肌瓣作為治療胸骨正中切口感染的手段是簡單、安全和可靠的。4．5 大網(wǎng)膜移植轉移修復：大網(wǎng)膜具有抗感染、免疫、再血管化、吸收及建立側支循環(huán)等生理功能，且血運豐富、易于裁剪，當大網(wǎng)膜從腹腔內取出并轉移以后，能與被修復的組織迅速粘連，結為一體，迅速建立側支循環(huán)，改善缺血組織的血供。Belcher 等[22]報道了12 例應用大網(wǎng)膜移植治療冠狀動脈搭橋術后胸骨感染性裂開的結果，其認為嚴重胸骨感染應早期徹底清除壞死組織，用大網(wǎng)膜移植，直接關閉切口，此種方法能降低術后并發(fā)癥復發(fā)，縮短住院時間，且手術簡便安全。d’Udekem等[23]采用徹底清創(chuàng)加大網(wǎng)膜移植術治療14例嚴重縱膈炎患者，術后靜滴抗生素最少4周。結果無手術死亡，術后平均住院31(20～154)天，平均隨訪20個月無感染復發(fā)。由于清創(chuàng)及縱膈沖洗引流術后有較高的感染復發(fā)率和病死率，多數(shù)學者主張一期應用適當?shù)募“昊虼缶W(wǎng)膜瓣移植進行治療。5 各種方法的比較：對于感染較輕、病程早期患者，可以應用閉式沖洗引流法，感染癥狀可以得到控制并治愈。但有時僅對胸骨和胸骨下感染的區(qū)域單純作切開、搔扒、引流等處理，仍不能治愈，且治療時間延長，患者痛苦極大。劉偉[18]等也報道了對于慢性胸骨感染者雖然堅持開放換藥3個月，但最終仍未見好轉。對于慢性感染反復發(fā)作的病例，炎癥往往局限在某一節(jié)段胸骨，行單純沖洗換藥，患者需長期換藥，痛苦大，并且易形成竇道，更加長期不愈。因而對于反復感染，尤其是應用閉式沖洗引流法治療失敗的病例，手術清創(chuàng)+肌皮瓣轉移修復是首選治療措施[21]。手術治療要達到一期愈合的目的，必需具備以下三個條件[16]: (1)徹底清除死骨、肉芽組織、鋼絲及線頭等病灶和異物，達到無感染源，使手術區(qū)域相對無菌。(2)清除病灶后的缺損部位需用轉移的肌瓣填實，消滅死腔，使手術后創(chuàng)面內不出現(xiàn)積血、積液，以免造成再次感染。(3)縫合固定皮瓣要仔細，盡量使傷口內不殘留線頭及異物，以免形成再感染隱患。通過隨訪得知：接受肌瓣轉移修復治療的胸骨骨髓炎患者，傷口在15～20天愈合，未見胸骨骨髓炎、肋軟骨炎復發(fā)，疼痛癥狀消失或明顯好轉，早期局部雖然輕度隆起，但3個月后肌肉萎縮，隆起消失，效果良好[10]。對并發(fā)胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大網(wǎng)膜或肌瓣治療可以提高胸骨感染的治愈率，死亡率下降至10%以下[21, 23]。其中肌瓣具有Yellin等[24]則提出，針對感染發(fā)現(xiàn)較晚、創(chuàng)面復雜、胸骨破壞嚴重的患者，應采用分期手術，即一期行清創(chuàng)術，開放創(chuàng)口，當感染得到控制后，再行二期組織瓣移植。Francel [14]總結了151例心臟手術后出現(xiàn)縱膈炎患者的治療經驗, 其中包括即刻胸壁整形63例和延期胸壁整形88例。98.0 %的縱膈炎患者在6周內治愈，30天內病死率僅4.0%。隨訪結果發(fā)現(xiàn)接受胸壁整形術后的患者在上肢力量、胸壁穩(wěn)定性、肺功能、生活能力和工作能力等方面明顯優(yōu)于單純再縫合固定的患者。Szerafin 等[25] 認為早期診斷后即行清創(chuàng)、沖洗引流是可以成功治愈早期縱膈感染的, 但是如果患者因其它原因推遲手術或胸骨廣泛感染或保守治療失敗，則應以有活力的肌瓣或大網(wǎng)膜瓣治療，他們總結了70例心臟手術后縱膈炎的患者治療方案，進行分析比較。結果顯示: “軟組織瓣”組的感染復發(fā)率和病死率分別為( 14.0%，6/43 )和(11.6%，5/43),均較“沖洗引流”組的(38.5%，10/26)和(15.4%，4/26)為低。各種類型的軟組織瓣在實際應用中各有利弊：應用大網(wǎng)膜轉移修復、填充感染形成的殘腔時，需要開腹進入腹腔游離大網(wǎng)膜，手術操作較復雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多[22，26]。背闊肌切取雖然較為容易，但在術中需變換體位，增加了手術的繁瑣性[27]。胸大肌瓣的應用也有限制，比如有的冠狀動脈搭橋術后的患者不能兩側同時應用，因為對于此類患者，其左胸廓內動脈已游離作為移植血管，為不影響左側胸骨血運，只能選用右側胸大肌[18]，腹直肌瓣在切取后容易造成腹壁薄弱發(fā)生切口疝[25]，必要時需用聚丙烯網(wǎng)片加固腹壁。對于不同的患者需要根據(jù)實際情況選擇適當?shù)能浗M織瓣，用以修復徹底清除壞死組織后形成的組織缺損。

術前停用抗生素兩周，以便術中行膿液細菌培養(yǎng)，備術后針對性使用抗生素！術中除徹底清創(chuàng)外，還需視膿液多少果斷決定是否一期植骨以縮短療程，若需植骨盡可能行吻合血管的游離骨移植，否則極易吸收！術后使用敏感抗生素，再以中藥扶正怯邪！

慢性骨髓炎是骨科常見病，其發(fā)病主要是由于急性骨髓炎治療不當、開放性骨折或骨折術后感染所致。病變可波及骨髓、骨質、骨膜及周圍軟組織，常反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的健康和勞動能力，是骨科臨床治療的難題。清除死骨，消滅死腔是手術成功治療慢性骨髓炎的基礎。由于骨質結構特殊，手術難以清除死骨，手術治愈率低。骨髓炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌、嗜氧的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。由于骨髓炎局部血液循環(huán)障礙，全身應用抗生素很少能滲透到病灶內，在局部難以達到有效的殺菌濃度，易產生耐藥性，效果不佳。慢性骨髓炎骨質破壞嚴重，可并發(fā)病理性骨折，肢體畸形。關節(jié)功能障礙等。隨著介人技術應用，采用微量注射泵行抗生素病灶區(qū)血管內給藥技術的使用，給此類骨感染治療帶來令人滿意的效果。經動脈灌注抗生素治療慢性骨髓炎是一種新的治療方法。但由于慢性骨髓炎是長期的慢性炎癥，局部條件差，小血管因炎性反應而閉塞，為了保持體內有效的藥物濃度，在灌注抗生素前應用擴血管藥及疏通微血管藥物，疏通血管，增加有效藥物濃度，控制感染。經動脈灌注抗生素的優(yōu)點為：(1)能迅速提高病灶組織的藥物濃度，達到抑制細菌生長，控制炎癥的目的。(2)使感染灶組織內藥物濃度較高．可預防手術操作所致的再次感染或感染的擴散。(3)抗生素介入治療時導管造影，可了解病灶周圍血管的情況，對吻合血管的選擇有指導意義。(4)操作簡單，適用性強，易于掌握，并發(fā)癥少并能增加療效。(5)縮短手術準備時間，減少住院時間。(6)改變慢性骨髓炎自然病理病程，減少手術次數(shù)。總之，介入治療慢性骨髓炎方法簡單，實用性強，療效可靠，縮短了治療時間，減少了患者的痛苦。通過造影了解病灶周圍的血管情況。對臨床吻合血管的選擇具有指導意義。

慢性骨髓炎應綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查進行診斷。診斷的金標準是通過活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。查體應注意皮膚和軟組織是否完整，確定壓痛點的定位，檢查骨的穩(wěn)定性，判斷肢體神經血管情況。實驗室檢查一般沒有特異性，不能確定感染的嚴重程度。絕大多數(shù)病人ESR和CRP升高，但白細胞升高的病人只占35%。可以用多種影像手段檢查慢性骨髓炎患者；但沒有一種方法能夠明確地肯定或者排除骨髓炎。影像學檢查的目的是幫助確診和術前準備。從X平線片上可獲得確診慢性骨髓炎的有用信息，在一開始就應該做這項檢查。如果有皮質骨破壞和骨膜反應則強烈提示有骨髓炎。斷層片在過去是常規(guī)檢查手段，現(xiàn)在已經不再是了，但是斷層片在發(fā)現(xiàn)死骨方面很有用。如果有竇道，應做竇道造影，對制定手術方案很有用（圖16-2）。圖16-12 竇道造影后拍兩個平面的X線片，有助于確定慢性骨髓炎的感染病灶。同位素骨掃描對診斷急性骨髓炎很有用，但對慢性骨髓炎用處則不大，因為急性骨髓炎平片一般沒有異常表現(xiàn)。骨內血流增加的區(qū)域或成骨活性增加的區(qū)域在锝99骨掃描上表現(xiàn)為吸收增加，但沒有特異性。但是，該檢查有很大的陰性排除作用，雖然也有假陰性的報告。鎵掃描在白細胞或細菌聚集區(qū)表現(xiàn)為吸收增加。如果鎵掃描正常，則可以肯定沒有骨髓炎，在術后用鎵掃描隨診也很有用。銦111標記白細胞掃描比锝掃描和鎵掃描敏感，在鑒別慢性骨髓炎和糖尿病性神經病足方面非常有用。CT可以清晰顯示皮質骨，可以很好地觀察周圍軟組織，對檢查死骨尤其有用。MRI檢查軟組織比CT好，而且顯示骨的水腫區(qū)效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可顯示界限清晰的高信號區(qū)，周圍有活躍的病灶（環(huán)形征）。竇道和蜂窩織炎在T-2加權像上顯示為高信號區(qū)。MRI的缺點包括：價格昂貴、金屬內植物周圍區(qū)域不能檢查、皮質骨顯示不清。如前所述，診斷骨髓炎的金標準是活檢之后做培養(yǎng)和藥敏實驗?；顧z不但能確診，還有助于選擇敏感的抗生素。三、治療慢性骨髓炎如不手術一般難以治愈。慢性骨髓炎的手術治療包括：死骨切除術、感染和疤痕化的骨質及軟組織切除術。手術的目的在于建立一個有活力的、血液循環(huán)良好的環(huán)境，以此來消滅感染。要達到這個目的可能需要徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)不徹底可能是造成慢性骨髓炎復發(fā)率較高的原因之一。徹底清創(chuàng)經常會遺留一個大的死腔，需要進行處理，以防止感染復發(fā)和因大塊骨缺失而造成不穩(wěn)定?？赡苄枰M行適當?shù)墓呛蛙浗M織缺損重建，并且，要明確感染的病原菌，給予適當?shù)目股刂委?。只有通過X線平片、竇道造影、CT和MRI檢查仔細地辨認死骨和膿腫并且精心計劃之后，才能著手進行重建手術。鎵掃描和碘111標記白細胞掃描亦有很大的作用。在重建過程中，要與從事感染控制工作的醫(yī)生合作。實施重建手術需要精于組織覆蓋手術的醫(yī)生的幫助，這類手術包括：皮膚移植、肌肉和肌皮瓣移植，有時還需要應用游離皮瓣移植技術（圖16－13）。對于術后用多長時間的抗生素仍有爭議。傳統(tǒng)方法是慢性骨髓炎清創(chuàng)后經靜脈給6周抗生素。Swiontkowski等報告只在術后1周內經靜脈給抗生素，之后口服抗生素6周，成功率為91%。

許多患者朋友都知道，一旦得了骨髓炎，很難治好。加上很多醫(yī)生一看傷口流水出來，就給病人扣上骨髓炎的帽子，患者的壓力可想而知。到處求醫(yī)問藥，耗盡家財。其實，有許多病人并不是骨髓炎，只不過是傷口的處理不合適，經過正確處理一般都能很快痊愈，并且不復發(fā)。只有真正的骨髓炎，才可能遷延不愈，反復皮膚破潰，流膿，治療也非常棘手。那么，如何確診骨髓炎呢？骨髓炎應綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查進行診斷。診斷的金標準是通過活檢取死骨行組織學和微生物學檢查。查體應注意皮膚和軟組織是否完整，確定壓痛點的定位，檢查骨的穩(wěn)定性，判斷肢體神經血管情況。實驗室檢查一般沒有特異性，不能確定感染的嚴重程度。絕大多數(shù)病人ESR（血沉）和CRP（C-反應蛋白）升高，但白細胞升高的病人只占35%?？梢杂枚喾N影像手段檢查慢性骨髓炎患者；但沒有一種方法能夠明確地肯定或者排除骨髓炎。影像學檢查的目的是幫助確診和術前準備。從X平線片上可獲得確診慢性骨髓炎的有用信息，在一開始就應該做這項檢查。如果有皮質骨破壞和骨膜反應則強烈提示有骨髓炎。斷層片在過去是常規(guī)檢查手段，現(xiàn)在已經不再是了，但是斷層片在發(fā)現(xiàn)死骨方面很有用。如果有竇道，應做竇道造影，對制定手術方案很有用。同位素骨掃描對診斷急性骨髓炎很有用，但對慢性骨髓炎用處則不大，因為急性骨髓炎平片一般沒有異常表現(xiàn)。骨內血流增加的區(qū)域或成骨活性增加的區(qū)域在锝99骨掃描上表現(xiàn)為吸收增加，但沒有特異性。但是，該檢查有很大的陰性排除作用，雖然也有假陰性的報告。鎵掃描在白細胞或細菌聚集區(qū)表現(xiàn)為吸收增加。如果鎵掃描正常，則可以肯定沒有骨髓炎，在術后用鎵掃描隨診也很有用。銦111標記白細胞掃描比锝掃描和鎵掃描敏感，在鑒別慢性骨髓炎和糖尿病性神經病足方面非常有用。CT可以清晰顯示皮質骨，可以很好地觀察周圍軟組織，對檢查死骨尤其有用。MRI檢查軟組織比CT好，而且顯示骨的水腫區(qū)效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可顯示界限清晰的高信號區(qū)，周圍有活躍的病灶（環(huán)形征）。竇道和蜂窩織炎在T-2加權像上顯示為高信號區(qū)。MRI的缺點包括：價格昂貴、金屬內植物周圍區(qū)域不能檢查、皮質骨顯示不清。如前所述，診斷骨髓炎的金標準是活檢之后做培養(yǎng)和藥敏實驗?；顧z不但能確診，還有助于選擇敏感的抗生素。 嚴謹轉載鄙視并嚴厲打擊不勞而獲全盤照抄的蛀蟲！本文系康慶林醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。