治療前患者，男，因＆ldquo;主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈弓置換＆rdquo;，術(shù)后2周，出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)，傷口完全裂開(kāi)。左肺感染及左側(cè)胸腔積液。鑒于胸廓不穩(wěn)定，導(dǎo)致呼吸功能減低，應(yīng)緊急行感染灶清除術(shù)、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，閉合胸廓，穩(wěn)定胸廓，促進(jìn)呼吸功能改善。治療中術(shù)中清除心臟表面及人工血管的感染物，游離雙側(cè)肌瓣進(jìn)行填塞。治療后治療后16天傷口拆線，愈合良好治療后1天傷口未見(jiàn)紅腫及異常分泌物

治療前患者李某，男，內(nèi)蒙古籍，冠脈搭橋術(shù)后3周出現(xiàn)傷口感染、分泌膿性液；間斷發(fā)熱。既往病史：腎功能衰竭、規(guī)律透析，每周2次；糖尿??；于2021年11月19日轉(zhuǎn)入北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院胸外科；左側(cè)胸腔積液，給與閉式引流；同時(shí)停止口服抗凝藥2天時(shí)，胸部上切口突然出血300毫升；左側(cè)上胸腔積液增加；急診行感染清創(chuàng)術(shù)、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù).....治療中術(shù)中上部切口滲血，左側(cè)胸頂積液增加，胸骨對(duì)合不良，骨髓腔滲血和乳內(nèi)動(dòng)脈分支出血；給與止血對(duì)癥處理、清理感染灶、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù).....；鑒于術(shù)前停用抗凝藥2日，術(shù)中傷口滲血2000毫升......治療后治療后30天傷口完全愈合、平整美觀治療后1天術(shù)后第一日

治療前世界最長(zhǎng)肱骨感染性骨缺損修復(fù)重建術(shù)后2年2018年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院張?jiān)骑w副教授團(tuán)隊(duì)采用改良膜誘導(dǎo)技術(shù)成功為一名右肱骨感染性骨缺損的患者進(jìn)行長(zhǎng)約17.2厘米的修復(fù)重建。據(jù)科技查新，該技術(shù)尚屬在世界范圍內(nèi)的首次應(yīng)用，同時(shí)長(zhǎng)度也是膜誘導(dǎo)技術(shù)修復(fù)肱骨感染性骨缺損修復(fù)的世界最長(zhǎng)記錄，標(biāo)志著我國(guó)膜誘導(dǎo)技術(shù)治療感染性骨缺損的臨床應(yīng)用取得較大突破，開(kāi)辟了新的治療途徑。＆ldquo;一下就緩解了我十幾年的疼痛，你們看，我現(xiàn)在右臂能提東西啦！＆rdquo;2020年11月，已經(jīng)術(shù)后2年來(lái)唐都醫(yī)院復(fù)查的劉女士高興地展示自己右臂的恢復(fù)狀況，舉小啞鈴、手臂伸展，她活動(dòng)自如。59歲的劉女士是山西人，17年前一場(chǎng)車(chē)禍造成右上臂骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鋼板螺釘固定治療，并采用自體骨植骨。隨后傷口間斷流膿，患者未重視，直到2017年10月份，她看到胳膊皮膚潰爛流膿，螺釘露出，才前往唐都醫(yī)院治療。接診的骨科張?jiān)骑w副教授仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)，劉女士?jī)?nèi)固定物松動(dòng)失效，大段肱骨骨缺損，存在嚴(yán)重感染，而骨感染及骨缺損屬于世界性難題，同時(shí)如果不及時(shí)治療，感染將進(jìn)一步加重，可能面臨截肢，治愈難度非常大。張?jiān)骑w副教授介紹稱(chēng)目前感染性骨缺損患者的治療方法主要有骨搬移、膜誘導(dǎo)等技術(shù)。骨搬移需要患者具有一定的殘余骨量，并要長(zhǎng)期使用外固定架進(jìn)行搬移，由于患者骨缺損范圍過(guò)大，且搬移時(shí)間長(zhǎng)，不適用。膜誘導(dǎo)技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)，先清除感染壞死骨質(zhì)，將俗稱(chēng)的＆ldquo;骨水泥＆rdquo;放入缺損區(qū),一段時(shí)間后，骨水泥周?chē)鷷?huì)形成血管化的類(lèi)骨膜組織，這些組織能成骨及供血。最后，張?jiān)骑w決定采用一期膜誘導(dǎo)、二期生物膜內(nèi)植骨技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療。由于患者之前已經(jīng)做過(guò)一次自體骨移植，二期用于植骨的自體骨骨源有限，為解決這一問(wèn)題，經(jīng)過(guò)大量文獻(xiàn)查閱及充分論證，張?jiān)骑w創(chuàng)新性地使用改良膜誘導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行重建。經(jīng)過(guò)完善術(shù)前準(zhǔn)備，張?jiān)骑w副教授帶領(lǐng)王國(guó)梁主治醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)于2017年11月8日為劉女士實(shí)施一期手術(shù)，清除感染壞死的骨質(zhì)，放置骨水泥，2018年7月9日又實(shí)施了二期植骨重建內(nèi)固定手術(shù)。他先將之前的填充物取出，以劉女士雙髂后骨顆粒為主要供骨材料，同時(shí)采用改良膜誘導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行二期植骨手術(shù)。張?jiān)骑w形象地說(shuō)：＆ldquo;這個(gè)過(guò)程就像剝火腿腸，生長(zhǎng)出的誘導(dǎo)膜就是火腿腸腸衣。我們先把腸體也就是傳統(tǒng)骨水泥取出，保留腸衣的完整性，二期再把新的腸體，也就是骨移植替代物塞入腸衣。＆rdquo;張?jiān)骑w介紹，通過(guò)改良膜誘導(dǎo)技術(shù)可以通過(guò)緩釋抗生素可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間局部抗感染；同時(shí)它本身具有良好的成骨性能，完美解決了骨源不足的問(wèn)題；另外它有一定強(qiáng)度，能起到有效支撐的作用。張?jiān)骑w表示，希望今后能將此技術(shù)推廣轉(zhuǎn)化應(yīng)用，挽救更多傷殘患者。該項(xiàng)技術(shù)于人命日?qǐng)?bào)、新華社、空軍報(bào)等60多家媒體進(jìn)行了報(bào)道。治療后治療后365天術(shù)后患者骨缺損修復(fù)重建順利完成，上肢功能達(dá)到良好。

膝蓋疼是兒童青少年常見(jiàn)的癥狀，很多家長(zhǎng)都會(huì)說(shuō)這是“長(zhǎng)個(gè)”，補(bǔ)補(bǔ)鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實(shí)真的如此嗎？新聞里孩子說(shuō)腿疼，家長(zhǎng)沒(méi)重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見(jiàn)不鮮?？梢?jiàn)“腿疼”這一常見(jiàn)的癥狀背后可不一定是生長(zhǎng)痛，還有不少病因如果不及時(shí)處理確實(shí)會(huì)危及肢體甚至生命，家長(zhǎng)和醫(yī)生都應(yīng)引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長(zhǎng)痛。面對(duì)孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒(méi)有威脅肢體甚至生命的嚴(yán)重疾病，主要包括細(xì)菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎。化膿性關(guān)節(jié)炎一般需要切開(kāi)引流及長(zhǎng)期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會(huì)因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動(dòng)受限，可能存在反應(yīng)性積液。相關(guān)檢查也是X線、實(shí)驗(yàn)室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周?chē)浗M織或骨膿腫，則需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長(zhǎng)期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會(huì)表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進(jìn)行腫瘤評(píng)估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周?chē)派?。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤(rùn)性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進(jìn)一步進(jìn)行MRI、炎癥免疫指標(biāo)檢查等。除外以上最嚴(yán)重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時(shí)出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時(shí)一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒(méi)有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見(jiàn)于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴(yán)格不能負(fù)重，并進(jìn)行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應(yīng)和非細(xì)菌性感染）導(dǎo)致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時(shí)一定需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱(chēng)Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動(dòng)性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細(xì)胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級(jí)為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見(jiàn)于2~5歲女孩，累及不超過(guò)4個(gè)非對(duì)稱(chēng)大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒(méi)有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個(gè)對(duì)稱(chēng)小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見(jiàn)的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見(jiàn)的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細(xì)小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風(fēng)疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因?yàn)椴涣嫉臋C(jī)械作用導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒(méi)有癥狀，偶爾會(huì)出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒(méi)有骨皮質(zhì)破壞，不會(huì)侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評(píng)估手術(shù)切除。▼生長(zhǎng)痛生長(zhǎng)痛是兒童膝蓋疼痛最常見(jiàn)的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認(rèn)為是一種壓力性損傷。其臨床特點(diǎn)包括：見(jiàn)于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺(jué)時(shí)疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無(wú)活動(dòng)受限。生長(zhǎng)痛一般出現(xiàn)于大量運(yùn)動(dòng)后幾天。生長(zhǎng)痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長(zhǎng)痛史相關(guān)。查體無(wú)明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長(zhǎng)痛表現(xiàn)，則不需要進(jìn)行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應(yīng)進(jìn)行X線和實(shí)驗(yàn)室檢查。生長(zhǎng)痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長(zhǎng)痛是自限性疾病，孩子和家長(zhǎng)都不必過(guò)分擔(dān)心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預(yù)防性使用抗炎藥。

(1)局限性骨膿腫：須鑿開(kāi)膿腫腔液，徹底刮除腔壁肉芽組織，縫合傷口滴注引流。 (2)硬化性骨髓炎：常有骨髓腔閉合，腔內(nèi)壓力較高。鑿開(kāi)骨皮質(zhì)，顯露及貫通骨髓腔，可解除髓腔內(nèi)張力并引流，疼痛即可解除。 如骨硬化區(qū)內(nèi)X線顯示有小透光區(qū)，須手術(shù)鑿除，并清除肉芽組織或膿液，疼痛即漸解除，骨增生亦可停止。

脊柱化膿性骨髓炎手術(shù)指征為 (1)由于嚴(yán)重下腰痛或背痛而不能行走超過(guò)1個(gè)月。 (2)盡管行保守治療，椎體破壞仍進(jìn)展迅速，血沉或C反映蛋白持續(xù)不降。 (3)嚴(yán)重的臨床癥狀如高熱及體重下降，保守治療不能控制。 (4)出現(xiàn)硬膜外膿腫或肉芽組織壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀。

及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開(kāi)始可選用廣譜抗生素，常用兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整?？股貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。 大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 (1)抗菌藥物的選擇：任何一種骨與關(guān)節(jié)感染性疾病的治療，都存在著抗菌藥物的選擇應(yīng)用問(wèn)題，當(dāng)臨床診斷明確并具有使用抗菌藥物的適應(yīng)證時(shí)，其選擇可從以下幾個(gè)方面考慮。 ①選擇在骨和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到有效治療濃度的抗菌藥物。由于骨本身構(gòu)造的特殊性，給藥物的穿透帶來(lái)許多困難，使大多數(shù)抗菌藥物不易進(jìn)入到骨組織中去，在骨組織中濃度很低，達(dá)不到治療目的，因此在治療骨感染疾病時(shí)，要特別注意抗菌藥在骨組織中的分布情況。 目前有資料證實(shí)的能在骨或關(guān)節(jié)組織中達(dá)到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素，這些藥物在骨組織中可達(dá)到殺滅病原菌的有效藥物濃度，骨組織中藥物濃度可達(dá)血濃度的0.3～2倍。 青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)采用大劑量時(shí)在骨中也可達(dá)到一定濃度。而氨基糖苷類(lèi)、紅霉素等則滲入關(guān)節(jié)滑囊中的濃度較低。 ②選擇對(duì)致病菌敏感且不易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。 以往認(rèn)為骨科感染最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌，占76%～91%，其次是鏈球菌，占4%～14%，表皮葡萄球菌約占10%。 對(duì)1055例骨科感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性細(xì)菌感染率急劇上升達(dá)78.02%，而革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的感染率下降為20.84%；致病菌排位銅綠假單胞菌占主導(dǎo)地位達(dá)40.08%，大腸埃希菌達(dá)14.12%，居第2位，金黃色葡萄球菌為11.93%。 在骨科抗感染治療中，針對(duì)敏感菌選擇抗菌藥是一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)， 首先在致病菌明確時(shí)，要考慮致病菌的敏感性和藥物在骨組織中的濃度，再針對(duì)感染的部位進(jìn)行選擇； 當(dāng)致病菌不明確時(shí)，要先做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，在結(jié)果未報(bào)告前，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，待細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏報(bào)告出來(lái)后，則主要選擇骨組織濃度高，起效快的殺菌藥。 其次要考慮給藥的劑量和方法。 藥物的殺菌效力與濃度在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系，特別是對(duì)抗菌藥物難滲透進(jìn)去的骨和關(guān)節(jié)組織，足夠的、有效的殺菌濃度尤為重要，選擇殺菌藥比選擇抑菌藥抗感染效果要好得多。 ③選擇不良反應(yīng)小的抗菌藥物。 急性化膿性關(guān)節(jié)炎和急性血源性骨髓炎的抗菌藥治療一般為3～4周，而對(duì)于慢性骨與關(guān)節(jié)感染療程可延長(zhǎng)至2～3個(gè)月不等，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療最少要在6個(gè)月以上。 由于骨科感染應(yīng)用抗菌藥時(shí)間較長(zhǎng)，因此在用藥時(shí)要根據(jù)患者全身功能的狀態(tài)、年齡等選擇不良反應(yīng)小，安全范圍大的抗菌藥物。