(1)局限性骨膿腫：須鑿開膿腫腔液，徹底刮除腔壁肉芽組織，縫合傷口滴注引流。 (2)硬化性骨髓炎：常有骨髓腔閉合，腔內(nèi)壓力較高。鑿開骨皮質(zhì)，顯露及貫通骨髓腔，可解除髓腔內(nèi)張力并引流，疼痛即可解除。 如骨硬化區(qū)內(nèi)X線顯示有小透光區(qū)，須手術(shù)鑿除，并清除肉芽組織或膿液，疼痛即漸解除，骨增生亦可停止。

脊柱化膿性骨髓炎手術(shù)指征為 (1)由于嚴(yán)重下腰痛或背痛而不能行走超過1個月。 (2)盡管行保守治療，椎體破壞仍進展迅速，血沉或C反映蛋白持續(xù)不降。 (3)嚴(yán)重的臨床癥狀如高熱及體重下降，保守治療不能控制。 (4)出現(xiàn)硬膜外膿腫或肉芽組織壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀。

及時采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗生素，常用兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整。抗生素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。 大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進行。 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 (1)抗菌藥物的選擇：任何一種骨與關(guān)節(jié)感染性疾病的治療，都存在著抗菌藥物的選擇應(yīng)用問題，當(dāng)臨床診斷明確并具有使用抗菌藥物的適應(yīng)證時，其選擇可從以下幾個方面考慮。 ①選擇在骨和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到有效治療濃度的抗菌藥物。由于骨本身構(gòu)造的特殊性，給藥物的穿透帶來許多困難，使大多數(shù)抗菌藥物不易進入到骨組織中去，在骨組織中濃度很低，達(dá)不到治療目的，因此在治療骨感染疾病時，要特別注意抗菌藥在骨組織中的分布情況。 目前有資料證實的能在骨或關(guān)節(jié)組織中達(dá)到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素，這些藥物在骨組織中可達(dá)到殺滅病原菌的有效藥物濃度，骨組織中藥物濃度可達(dá)血濃度的0.3～2倍。 青霉素類和頭孢菌素類采用大劑量時在骨中也可達(dá)到一定濃度。而氨基糖苷類、紅霉素等則滲入關(guān)節(jié)滑囊中的濃度較低。 ②選擇對致病菌敏感且不易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。 以往認(rèn)為骨科感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，占76%～91%，其次是鏈球菌，占4%～14%，表皮葡萄球菌約占10%。 對1055例骨科感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性細(xì)菌感染率急劇上升達(dá)78.02%，而革蘭陽性細(xì)菌的感染率下降為20.84%；致病菌排位銅綠假單胞菌占主導(dǎo)地位達(dá)40.08%，大腸埃希菌達(dá)14.12%，居第2位，金黃色葡萄球菌為11.93%。 在骨科抗感染治療中，針對敏感菌選擇抗菌藥是一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)， 首先在致病菌明確時，要考慮致病菌的敏感性和藥物在骨組織中的濃度，再針對感染的部位進行選擇； 當(dāng)致病菌不明確時，要先做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，在結(jié)果未報告前，可根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥，待細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏報告出來后，則主要選擇骨組織濃度高，起效快的殺菌藥。 其次要考慮給藥的劑量和方法。 藥物的殺菌效力與濃度在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系，特別是對抗菌藥物難滲透進去的骨和關(guān)節(jié)組織，足夠的、有效的殺菌濃度尤為重要，選擇殺菌藥比選擇抑菌藥抗感染效果要好得多。 ③選擇不良反應(yīng)小的抗菌藥物。 急性化膿性關(guān)節(jié)炎和急性血源性骨髓炎的抗菌藥治療一般為3～4周，而對于慢性骨與關(guān)節(jié)感染療程可延長至2～3個月不等，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療最少要在6個月以上。 由于骨科感染應(yīng)用抗菌藥時間較長，因此在用藥時要根據(jù)患者全身功能的狀態(tài)、年齡等選擇不良反應(yīng)小，安全范圍大的抗菌藥物。

1.實驗室檢查 急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增高，白細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)30000以上，血沉率增快。 早期急性化膿性骨髓炎患者的病程中常伴有菌血癥和敗血癥，抗生素使用前常規(guī)進行血培養(yǎng)陽性率為50%~75%，通常在感染后24h即可獲得血液陽性培養(yǎng)結(jié)果。 局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可以確診。在血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時進行細(xì)菌藥物敏感試驗，以便選用有效的抗生素治療。 2.X線檢查 X線檢查在早期常無骨質(zhì)改變，一般在發(fā)病后2周才開始顯示病變。但早期攝片可作為對照；早期是無骨質(zhì)改變的X線征，并不能排除骨髓炎。應(yīng)該以臨床表現(xiàn)為根據(jù)，否則，會延誤診斷和治療。 2～3周以后，X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨松質(zhì)內(nèi)可見微小的斑片狀破壞區(qū)。一般在干骺端處有一模糊區(qū)和因骨膜被掀起，可有明顯的骨膜反應(yīng)及層狀新骨形成，并可見到腫脹的軟組織陰影。數(shù)周以后出現(xiàn)骨皮質(zhì)內(nèi)、外側(cè)蟲蝕樣破壞現(xiàn)象，骨質(zhì)脫鈣及周圍軟組織腫脹陰影，有時出現(xiàn)病理性骨折。 3.CT檢查 CT表現(xiàn)如下。 (1)軟組織腫脹：CT圖像上軟組織因充血水腫，密度較正常略低，肌柬間隙消失較平片觀察更細(xì)致。 (2)軟組織膿腫：在CT上表現(xiàn)典型，中心為低密度的膿腔，周圍環(huán)狀軟組織影為膿腫壁，增強掃描膿腫壁因充血而呈環(huán)狀強化。軟組織內(nèi)含氣影是膿腫的重要表現(xiàn)，表現(xiàn)為多個散在的小氣泡或融合成大的氣泡，位于低密度網(wǎng)狀組織和膿腫之間。 (3)骨質(zhì)破壞：CT表現(xiàn)為干骺端局限的骨密度減低區(qū)，邊緣不規(guī)則，病灶內(nèi)可見膿液低密度區(qū)。骨皮質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，軸位薄層易于確定。 (4)骨髓腔破壞：骨干髓腔密度增高，軸位掃描骨密度從正常骨髓腔的負(fù)值，到接近骨髓炎病灶變?yōu)檎?。CT上死骨為孤立的濃密骨塊，被低密度的膿腔所包繞，竇道在CT上為細(xì)小的含氣管道，增強掃描竇道壁強化。 (5)骨膜反應(yīng)：CT所顯示的骨膜反應(yīng)與平片大致相同，表現(xiàn)為環(huán)繞或部分附著骨皮質(zhì)的弧線樣鈣質(zhì)高密度影，略低于正常骨皮質(zhì)密度，與皮質(zhì)間可有狹細(xì)的軟組織樣低密度線，厚薄不一。但對于急性長骨骨髓炎早期所出現(xiàn)的薄層骨膜反應(yīng)常難以發(fā)現(xiàn)。 CT可清楚顯示髓內(nèi)及軟組織膿腫內(nèi)氣體，能更早期顯示骨質(zhì)破壞，特別是一些解剖特殊部位：如骨盆、脊柱、下頜骨、鎖骨等應(yīng)用更多。 CT顯示骨皮質(zhì)侵蝕和破壞不僅優(yōu)于X線平片，甚至優(yōu)于MRI和核素掃描，尤其是顯示死骨。 4.磁共振成像(tuagnetic resanance imaging) 在骨髓炎早期MRI即可顯示病變部位骨內(nèi)和骨外的變化，包括病變部位的骨髓破壞、骨膜反應(yīng)等。此種改變早于X線及CT檢查。 5.B超 超聲雖不能穿過骨骼，但能夠探測到早期軟組織的改變，可以彌補X線檢查對軟組織病變不易顯示的不足。兒童骨膜附著比較松，故早期炎性液體或膿液就可以穿透骨皮質(zhì)而在骨膜下蔓延。骨膜下膿腫在兒童骨髓炎早期較為常見，可為B超早期診斷提供病理依據(jù) 6.放射核素骨顯像 對早期診斷骨髓炎有重要價值。常用的骨顯像劑為99m锝—亞甲基二磷酸鹽(technetium99mTc-methylene dio-phosph-nate，99mTc-MDP)，可用于鑒別骨髓炎和軟組織病變。應(yīng)用99mTc掃描時應(yīng)結(jié)合“血流相圖像”(blood flow phase image)解釋骨髓炎病變。血流相圖像是指靜脈注射放射性核素后1s和3～4h后獲得的圖像。99mTc骨掃描顯像出現(xiàn)骨髓炎的陽性征象早于X線檢查。但其對骨髓炎的正確診斷率為77%。

轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥 (1)急性血源性骨髓炎若能早期診斷，及時進行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。急性血源性骨髓炎的治愈率達(dá)到92%。 (2)若在急性期未能進行及時有效的治療，或細(xì)菌毒力強，可并發(fā)膿毒血癥或敗血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。

急性化膿性骨髓炎最常見于3～15歲的兒童和少年，即骨生長最活躍的時期，男多于女。 脛骨和股骨發(fā)病率最高(約占60%)，其次為肱骨、橈骨及髂骨。 其發(fā)病率近年來明顯下降，從發(fā)病就呈現(xiàn)亞急性癥狀的患者有增加的趨勢。 本病發(fā)病形式： 1、血源性感染； 2、鄰近化膿病灶波及； 3、開放骨折細(xì)菌侵入骨引起直接感染。 本病好發(fā)于幼兒、小兒，我國的病例有1／3發(fā)生予成年。小兒發(fā)病男女接近，但總的來說，男性較高。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關(guān)，局部損傷常為誘因，有利于細(xì)菌生長。 從解剖學(xué)上看，在長骨干骺端有很多的終末小動脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機會也就增加。 有的細(xì)菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細(xì)小動脈內(nèi)可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利于細(xì)菌生長和感染的發(fā)生。 本病的致病菌絕大多數(shù)為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌，偶有大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌和肺炎雙球菌。

應(yīng)用載抗生素人工骨能夠填充死腔，減少出血，緩釋敏感抗生素，可吸收及誘導(dǎo)局部成骨修復(fù)骨缺損，不用取出，配合外固定穩(wěn)定斷端骨質(zhì)，使骨質(zhì)缺損及骨折能夠一期修復(fù)，簡化治療流程，避免機體取骨，降低骨髓炎復(fù)發(fā)等優(yōu)點。本手術(shù)遵循徹底病灶清除、植骨修復(fù)骨缺損、外固定穩(wěn)定骨折斷端，控制感染與骨質(zhì)修復(fù)一期進行，避免數(shù)次手術(shù)，縮短治療周期，減少機體創(chuàng)傷，獲得良好的臨床療效。

骨髓炎是細(xì)菌感染所致，明確是何種細(xì)菌是對因治療的前提。只有找到病菌，才能知道什么抗生素對它敏感，從而指導(dǎo)用藥。由于很多骨髓炎病人入院前都應(yīng)用過抗生素，傷口細(xì)菌培養(yǎng)是陰性的，無法知道是什么細(xì)菌。而即使分泌物培養(yǎng)陽性，也不能肯定此類細(xì)菌就是深部感染的細(xì)菌。同時，很多多細(xì)菌混合感染在培養(yǎng)中也只有一種優(yōu)勢菌陽性。所以，術(shù)中深部感染組織的二代測序就非常重要了。不管采到的菌是活的還是死的，都可以快速準(zhǔn)確測出來，而多細(xì)菌混合感染也可以全部檢測出來。

骨髓炎的治療是很困難的，整體治療要分兩步。 一是徹底清創(chuàng)，把感染先治療好；二是重建缺損的骨頭和軟組織，功能重建。 就像房子著火了，首先要將火徹底撲滅，在明確了火滅了后再重新蓋房子。所以，我們的治療是先要做檢查，PET-CT明確骨和軟組織感染的范圍，然后根據(jù)這個范圍做徹底的清創(chuàng)，抗生素骨水泥填塞。待傷口愈合，復(fù)查PET-CT，確保感染清除干凈了，再做植骨重建或骨遷移。