骨遷移手術(shù)是骨缺損治療的最后一步，根據(jù)缺損原因決定何時(shí)能進(jìn)行。如果是骨不連、骨腫瘤或畸形矯正等原因，可以在做病灶清理、切除或矯正畸形的同時(shí)進(jìn)行。但如果是開(kāi)放骨折、骨感染、骨壞死等，需要先進(jìn)行清創(chuàng)，盡力保證清創(chuàng)手術(shù)足夠徹底，沒(méi)有殘留的細(xì)菌和壞死組織后再進(jìn)行。

骨髓炎的根治需要徹底切除切除，之后會(huì)有骨缺損。外支架骨遷移是治療骨缺損的一個(gè)有效的方法，但不是唯一的方法。如果骨頭缺損比較少，可以用植骨的方法。取自己腰上的髂骨或者同種異體骨（其他人的），以及人工骨等等。植骨可以解決較小的缺損，但是取髂骨處的骨頭的缺損，或者異體／人工骨的吸收或排異都是存在的問(wèn)題，會(huì)影響骨折的愈合。所以較大的缺損不能用這些方法。較大的缺損還可以用帶血管骨移植治療，如果皮膚也有缺損，還可以用帶血管的骨皮瓣移植。但是需要犧牲小腿的腓骨和皮膚，造成一定程度的損傷。雖然對(duì)行走影響不大，但是“拆東墻補(bǔ)西墻”的方法畢竟是沒(méi)有辦法的辦法。所以，綜合下來(lái)，外支架骨遷移是治療骨缺損有效又損傷小的方法。這個(gè)缺損包括外傷骨折后、骨不連后、腫瘤切除后、感染清創(chuàng)后、畸形矯正后的骨缺損。而骨髓炎的治療困難，容易復(fù)發(fā)，經(jīng)久不愈。復(fù)發(fā)主要原因就是骨里的感染沒(méi)有清理干凈。目前最徹底的方法就是從感染骨兩端正常無(wú)感染處做整段的感染骨段切除。方法雖然徹底，但是會(huì)留有一個(gè)大段的骨缺損。通過(guò)上面的介紹，只有骨遷移是應(yīng)對(duì)這種大段缺損的最好的方法了。相關(guān)精彩鏈接：外支架骨遷移是個(gè)啥東西？骨髓炎能不能早點(diǎn)做骨遷移手術(shù)

外支架骨遷移是60年以前，上世紀(jì)60年代在前蘇聯(lián)醫(yī)生伊利扎諾夫改進(jìn)后臨床應(yīng)用的技術(shù)。當(dāng)時(shí)在骨髓炎、骨缺損等臨床難治病例中取得了令人驚訝的良好效果。后來(lái)逐漸在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，并且發(fā)展改進(jìn)了不同類(lèi)型的外支架。骨遷移利用了牽張成骨的原理，骨折的斷端緩慢的牽張力的作用下，骨斷端也是可以有新骨形成的。所以，利用這個(gè)原理，在骨頭容易生長(zhǎng)的部位打斷，造成人為的斷端，然后利用外支架每天緩慢牽拉，打斷的部位就會(huì)不斷有新骨生成出來(lái)了。牽拉出足夠長(zhǎng)的新骨，被打斷的一段骨頭就逐漸遷移到缺損的部位，把缺損填補(bǔ)上了。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。在上海六院骨科門(mén)診有不少骨髓炎患者前來(lái)治療，什么是骨髓炎呢？骨髓炎為什么總是反復(fù)發(fā)作?骨髓炎怎么治療可以避免復(fù)發(fā)呢?下面我們邀請(qǐng)到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師給大家科普一下。1、什么是骨髓炎？骨髓炎是由細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞伴或不伴繼發(fā)骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，常見(jiàn)的致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等。急性骨髓炎常見(jiàn)癥狀包括高熱、感染部位的壓痛和紅；慢性骨髓炎時(shí)則以反復(fù)破潰、竇道流膿、死骨排出等局部癥狀為主。2、骨髓炎有哪些癥狀急性骨髓炎起病較急往往表現(xiàn)為全身高熱，局部骨骼部位疼痛、紅腫。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎愈合不佳、轉(zhuǎn)變而來(lái)，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，遷延不愈。病變骨骼可出現(xiàn)流膿、排出骨頭碎片、患肢活動(dòng)障礙、骨折等癥狀，如果慢性骨髓炎急性發(fā)作，也可出現(xiàn)急性骨髓炎的表現(xiàn)。3、骨髓炎是傳染性疾病嗎?骨髓炎是一種感染性疾病，致病菌可經(jīng)過(guò)血液傳播、創(chuàng)傷、周?chē)腥窘M織擴(kuò)散等途徑，播散到骨組織內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，造成局部骨的破壞，并引起全身性的癥狀（如發(fā)熱、疼痛等）。但不是傳染性疾病，不會(huì)人傳人的。4、骨髓炎需要做哪些檢查？一般有查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查又包括X線檢查CT檢查磁共振成像檢查： MRI檢查對(duì)早期的骨髓炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，軟組織病變的顯現(xiàn)較X線和CT檢查也更為清晰，可以早期發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)病變并評(píng)估病情嚴(yán)重程度。此外，MRI檢查對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。放射性核素檢查5、骨髓炎該如何治療呢？抗生素是急性骨髓炎的重要治療方法，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)足夠療程的抗生素治療，能夠治愈。對(duì)于慢性骨髓炎而言，抗生素治療效果往往不好，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。6、手術(shù)治療骨髓炎是怎么樣的？急性骨髓炎有局部膿腫形成的的患者，可通過(guò)手術(shù)引流膿液。常用的手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)或開(kāi)窗減壓，即在疼痛最明顯處鉆孔數(shù)個(gè)或做縱行切口，根據(jù)膿液的多少放置1~2根引流管進(jìn)行膿液引流，5~10天后縫合切口。慢性骨髓炎的治療仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。由于病灶常被缺血的組織包裹，同時(shí)細(xì)菌定植后會(huì)在自身表面形成一層生物膜，血液中的抗生素難以進(jìn)入病灶。所以，單純使用抗生素一般很難徹底治愈慢性骨髓炎，通常需要聯(lián)合手術(shù)治療。通常情況下，慢性骨髓炎的手術(shù)治療一般包括徹底清除感染的骨及周?chē)M織以及二期骨缺損的重建。其中，良好的清創(chuàng)是一切手術(shù)治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有死骨切除術(shù)和刮除術(shù)、開(kāi)放植骨術(shù)、病段截除術(shù)等7、骨髓炎治療有哪些新的方法？1、持續(xù)真空負(fù)壓吸引：適用于合并慢性傷口的慢性骨髓炎患者，對(duì)傷口徹底清創(chuàng)后，采用特制的負(fù)壓吸引墊料將傷口完全覆蓋，再采用無(wú)菌薄膜將無(wú)菌墊料完全覆蓋，連接引流管及負(fù)壓吸引裝置，保持傷口處于持續(xù)負(fù)壓吸引的狀態(tài)。2、骨搬運(yùn)技術(shù)局部抗生素緩釋系統(tǒng)聯(lián)合Ilizarov牽拉成骨技術(shù)（骨搬運(yùn)技術(shù)）3、 膜誘導(dǎo)技術(shù)（Masquelet技術(shù)）是慢性骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損修復(fù)的另一種方法，通常需要二次手術(shù)。帶血管游離腓骨移植 感染骨切除后，采用帶血管的腓骨修補(bǔ)缺損。8、骨髓炎可以治愈嗎？急性骨髓炎經(jīng)過(guò)積極治療多數(shù)預(yù)后較好，少部分急性骨髓炎會(huì)遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?，慢性骨髓炎病程較長(zhǎng)，部分患者病程會(huì)長(zhǎng)達(dá)1～2年，甚至需要截肢。此外，骨髓炎的預(yù)后還與患者的免疫力、感染病原體的類(lèi)型以及壞死組織的清除情況有關(guān)。9、骨髓炎患者日常有哪些注意事項(xiàng)？急性骨髓炎經(jīng)過(guò)治療后，一般患者會(huì)很快恢復(fù)正常生活。慢性骨髓炎患者以及接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后尚需要患肢功能鍛煉，早期鍛煉一定控制好運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免發(fā)生骨折等意外情況。在運(yùn)動(dòng)時(shí)避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。注意均衡飲食，多吃蔬菜水果，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，以提高免疫力。最后專(zhuān)家提醒當(dāng)身體存在感染性病灶時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，徹底治愈，可有效預(yù)防骨髓炎。

骨髓炎是一種骨頭遭受到外界的病菌感染還有破壞導(dǎo)致的出現(xiàn)炎癥的現(xiàn)象，該病并沒(méi)有傳染性。主要的臨床表現(xiàn)就是會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，同時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響到患者的身體健康和心理健康，有時(shí)候也會(huì)導(dǎo)致身體的勞動(dòng)能力出現(xiàn)問(wèn)題。如果是急性的骨髓炎的話，很容易出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀，同時(shí)伴有局部疼痛的出現(xiàn)。之后有可能會(huì)轉(zhuǎn)為慢性的炎癥，嚴(yán)重的話會(huì)導(dǎo)致截肢甚至危及生命。那么，骨髓炎主要是由于什么原因?qū)е碌哪兀?、慢性骨髓炎的發(fā)生與自身的身體機(jī)能有關(guān)，也就是我們常常說(shuō)的身體的抵抗力與免疫力。當(dāng)身體防御功能較強(qiáng)也就是有較高的抵抗力，而感染細(xì)菌的毒力相對(duì)較低，就會(huì)引起慢性骨髓炎的發(fā)生，反之當(dāng)身體抵抗力降低，而感染毒力較強(qiáng)就會(huì)發(fā)生急性骨髓炎。兒童對(duì)葡萄球菌的抵抗力特別低下。所以兒童發(fā)生血源性骨髓炎的機(jī)會(huì)是比較大的。顧名思義就是由于受到外界的微生物感染導(dǎo)致的。微生物通過(guò)血液進(jìn)入到骨髓，從被感染的地方擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，出現(xiàn)血源性的骨髓炎，最后也會(huì)導(dǎo)致傷害到關(guān)節(jié)。2、受到了外界的真菌還有分枝桿菌的感染，這些病菌一開(kāi)始出現(xiàn)的地方往往就是骨頭受傷的部位，有時(shí)候可能沒(méi)有明顯的病癥產(chǎn)生，但是骨頭已經(jīng)受到了感染。如果身邊有一些危險(xiǎn)因素的話，很容易導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓炎。3、危險(xiǎn)因素包括很多，比如一些消耗性的疾病的出現(xiàn)，白血病、敗血癥等，放射性物質(zhì)的影響，身體出現(xiàn)惡性腫瘤，有糖尿病的患者，這些都是會(huì)導(dǎo)致骨髓炎出現(xiàn)的外在危險(xiǎn)因素。對(duì)于孩子而言，更容易受到感染。骨髓炎有慢性的還有急性的之分，要是長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到有效的治療，或是采用的方法不當(dāng)，使病情進(jìn)一步加重，急性期會(huì)轉(zhuǎn)為慢性期。很容易導(dǎo)致出現(xiàn)重癥的情況，如果治療不及時(shí)或者是不當(dāng)?shù)脑挘泻艽蟮目赡軙?huì)導(dǎo)致出現(xiàn)終身殘疾。所以在發(fā)病的初期，我們一定要抓緊時(shí)間趕緊治療，千萬(wàn)不要發(fā)展為慢性骨髓炎。骨髓炎該怎么治療：若小兒出現(xiàn)了骨髓炎，一般是以急性骨髓炎比較多見(jiàn)，特別是血源性骨髓炎。患者要早期的進(jìn)行診斷，早期的進(jìn)行治療，一般要使用抗生素治療，使用大量的廣譜抗生素治療，之后要根據(jù)患者的細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，進(jìn)行選擇對(duì)細(xì)菌比較敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)患者應(yīng)該進(jìn)行全身的支持治療，比如患者出現(xiàn)了高熱，要及時(shí)的進(jìn)行降溫。由于兒童他容易出現(xiàn)酸堿值平衡紊亂，要及時(shí)的進(jìn)行糾正酸堿中毒，必要的時(shí)候可要輸少量的新鮮血漿。如果是局部出現(xiàn)了明顯的膿液，要及時(shí)的進(jìn)行切開(kāi)引流，避免出現(xiàn)慢性骨髓炎。如果保守治療無(wú)效就要采取手術(shù)的方法治療了?？傊?，對(duì)于兒童骨髓炎的治療要盡可能早，在三天之內(nèi)及時(shí)用上合適的抗菌素，及時(shí)將細(xì)菌消滅干凈，效果比較好。一旦超過(guò)一周，往往效果就不太好。所以早診斷、早治療非常重要。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。剛上初中一年級(jí)的小王今年13歲，一年前遇車(chē)禍致右下肢開(kāi)放骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)刂委?。術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，大面積皮膚缺損和骨缺損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進(jìn)一步診治，近日，小王轉(zhuǎn)入上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科治療。文根主任予以清創(chuàng)，徹底清除死骨后，行肢體短縮延長(zhǎng)，ILIZAROV技術(shù)保肢成功，肢體功能恢復(fù)良好。據(jù)文根主任介紹，患者骨折術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染，形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死和死骨。為避免截肢，必須盡快清除壞死的組織和死骨，并一期修復(fù)骨與軟組織缺損。外源性骨髓炎主要是由外傷引起的，多伴有開(kāi)放性骨折。骨感染后失去血運(yùn)支持，病菌很難清除，逐漸形成膿腔或死骨，導(dǎo)致遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對(duì)于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)、Masquelet 技術(shù)等進(jìn)行修復(fù)。1.骨移植修復(fù)針對(duì)小腿保肢后常見(jiàn)的脛骨大段骨缺損，可以選擇健側(cè)腓骨的游離移植進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運(yùn)的骼骨移植。2.Masquelet 技術(shù)又稱(chēng)骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點(diǎn)。一期植入骨水泥，刺激機(jī)體形成膜結(jié)構(gòu)；二期去除填充物，在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。3.Ilizarov技術(shù)又稱(chēng)骨搬運(yùn)或骨延長(zhǎng)技術(shù)，利用牽張成骨原理，首先在骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，但必須保留骨膜的完整性。然后在外固定架的輔助下，緩緩牽引骨骼，骨膜會(huì)隨同牽長(zhǎng)，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨細(xì)胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時(shí)又不會(huì)因?yàn)闋恳龑?dǎo)致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來(lái)越長(zhǎng)，牽長(zhǎng)的骨膜會(huì)長(zhǎng)出很多新骨，從而達(dá)到對(duì)骨缺損的治療，骨搬運(yùn)是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。

引言本專(zhuān)題將討論兒童血源性骨髓炎的臨床特征和并發(fā)癥。兒童骨髓炎的流行病學(xué)、微生物學(xué)、評(píng)估、診斷和治療將單獨(dú)討論：●(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”)●(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的評(píng)估與診斷”)●(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的治療”)術(shù)語(yǔ)骨髓炎是局限于骨的感染，通常是由微生物(主要是細(xì)菌)通過(guò)血行播散進(jìn)入骨組織導(dǎo)致。非血源性骨髓炎的發(fā)病機(jī)制包括直接侵染(通常為創(chuàng)傷性，但也可為手術(shù)引起)或鄰近感染(如，蜂窩織炎、褥瘡、鼻竇炎和牙周病)的局部侵襲。非血源性骨髓炎的危險(xiǎn)因素包括需手術(shù)復(fù)位的開(kāi)放性骨折、植入骨科內(nèi)固定材料(如，骨釘或螺絲)、咬傷和刺傷。(參見(jiàn)“穿刺傷的感染性并發(fā)癥”)臨床特征臨床表現(xiàn)—在各年齡階段的兒童中，血源性骨髓炎的初始癥狀可以是非特異性的(如，不適和低熱)。一旦感染累及骨，癥狀會(huì)更具局限性。血源性骨髓炎患兒通常急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身癥狀(如，易激惹及食欲或活動(dòng)的減少)、骨炎癥的局灶性表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和存在壓痛點(diǎn))，以及功能受限(如，跛行和患肢使用受限)[1]。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入超過(guò)12000例急性和亞急性骨髓炎患兒，其起病特征包括[2]：●疼痛–81%●局限性體征/癥狀–70%●發(fā)熱–62%●活動(dòng)度減小–50%●負(fù)重減少–50%各年齡組的臨床特征—骨髓炎的臨床特征受發(fā)育中骨骼特征的影響。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘發(fā)病機(jī)制’一節(jié))出生至3個(gè)月—在沒(méi)有潛在危險(xiǎn)因素(如，早產(chǎn)、皮膚感染和難產(chǎn))的情況下，骨髓炎在新生兒和小嬰兒中罕見(jiàn)[3,4]。約一半的病例存在前驅(qū)感染，且前驅(qū)感染通常與醫(yī)療有關(guān)[5]。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘危險(xiǎn)因素’一節(jié))小嬰兒的骨髓炎癥狀可能較輕，且不具有特異性[4]。許多嬰兒無(wú)局部表現(xiàn)、無(wú)發(fā)熱且喂養(yǎng)狀況一直良好，但可能會(huì)嘔吐和易激惹。與其他病原體導(dǎo)致的骨髓炎相比，金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)性骨髓炎的全身癥狀可能更為明顯。金黃色葡萄球菌性骨髓炎也可能存在多灶性感染[5-7]。常見(jiàn)的初始體征包括受累部位的活動(dòng)減少、腫脹和/或發(fā)紅。隨著感染的進(jìn)展，骨骺和相鄰關(guān)節(jié)可能受累。膿腫破裂后，膿液穿過(guò)薄薄的骨皮質(zhì)進(jìn)入鄰近肌肉組織，可能會(huì)導(dǎo)致感染骨周?chē)能浗M織腫脹變色。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘出生后至3月齡’一節(jié))一項(xiàng)病例系列研究納入了30例確診骨髓炎的嬰兒(<4月齡)，其中僅10例有發(fā)熱，5例沒(méi)有局灶性表現(xiàn)；無(wú)局灶性表現(xiàn)的這些嬰兒是因血培養(yǎng)陽(yáng)性或疑似膿毒癥而評(píng)估是否有骨髓炎的[4]。14例嬰兒(42%)伴有化膿性關(guān)節(jié)炎，12例(40%)伴多灶性感染。年齡較大嬰兒與年幼兒童—年齡較大嬰兒和年幼兒童的血源性骨髓炎初始癥狀常常是非特異性的，并且較輕微。會(huì)說(shuō)話的患兒可能訴局限性疼痛。在癥狀發(fā)生前可能有非特異性創(chuàng)傷的病史；如果在最開(kāi)始將肌肉骨骼的主訴歸因于創(chuàng)傷，則有可能延誤診斷。隨著感染的進(jìn)展，患兒可能拒絕使用患肢。發(fā)生下肢、骨盆或脊柱骨髓炎時(shí)，能走路的幼兒可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性跛行，或者是拒絕坐、走或負(fù)重。不能走路的幼兒可能會(huì)拒絕坐或爬，被抱起時(shí)易激惹，或者在換尿布時(shí)表現(xiàn)出疼痛或不適。檢查時(shí)通常發(fā)現(xiàn)疼痛部位明確，感染骨上有壓痛點(diǎn)；鄰近組織可能有水腫。當(dāng)叩診受累長(zhǎng)骨的其他部位時(shí)，疼痛會(huì)牽涉至病變區(qū)域。對(duì)于發(fā)生脊椎骨髓炎的年齡較大嬰兒和年幼兒童，可能存在鄰近脊椎叩擊痛、髖部疼痛和僵硬或者腰椎前凸消失。然而，這些表現(xiàn)可能難以引出。骨盆骨髓炎可能局限于臀部。對(duì)于椎間盤(pán)炎患兒，擠壓脊柱有時(shí)會(huì)引起感染椎間盤(pán)的疼痛。年齡較大兒童與青少年—與年齡更小的患兒相比，兒童期后期和青少年患者更可能訴局限性疼痛。醫(yī)生最初可能會(huì)懷疑損傷而非感染，尤其是無(wú)發(fā)熱也無(wú)全身癥狀的患兒，這可能會(huì)延誤骨髓炎的診斷。在體格檢查時(shí)，與年齡更小的患兒相比，此年齡段患者的感染更具有解剖結(jié)構(gòu)上的局灶性。周?chē)浗M織的腫脹程度相對(duì)較小，且功能受限程度較小。壓痛點(diǎn)更為局限，但叩診長(zhǎng)骨的其他部位時(shí)，疼痛仍可牽涉至受累區(qū)域。發(fā)生脊椎骨髓炎的年齡較大兒童和青少年可能存在鄰近脊椎叩擊痛、髖部疼痛和僵硬或者腰椎前凸消失。據(jù)報(bào)道，一些骨髓炎青少年患者存在嚴(yán)重的葡萄球菌性膿毒癥和靜脈血栓形成[8,9](參見(jiàn)下文‘并發(fā)癥’)。然而，亞急性/慢性骨髓炎青少年患者可能會(huì)出現(xiàn)局部硬化性骨內(nèi)膿腫(布勞德膿腫(影像 1))，通常表現(xiàn)為隱匿起病的輕至中度長(zhǎng)骨疼痛，伴或不伴發(fā)熱[10]。感染部位—血源性骨髓炎通常僅發(fā)生于單個(gè)部位[1]。不過(guò)也可能發(fā)生多灶性感染，特別是社區(qū)相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-associated methicillin-resistantS. aureus, CA-MRSA)或漢賽巴通體(Bartonella henselae)致病的危重癥新生兒和兒童，或是鐮狀細(xì)胞病患兒[4,8,11-13]。長(zhǎng)骨(管狀骨)比非管狀骨(即扁骨、不規(guī)則骨和籽骨)更常受累(圖 1)。非管狀骨感染最常見(jiàn)于跟骨和骨盆[2]。(參見(jiàn)下文‘長(zhǎng)期血液透析’和“兒童血源性骨髓炎：流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和微生物學(xué)”，關(guān)于‘微生物學(xué)’一節(jié))長(zhǎng)骨(管狀骨)—超過(guò)80%的血源性骨髓炎發(fā)生于長(zhǎng)骨(管狀骨)，通常起源于干骺端[2,14]。股骨和脛骨最常受累(圖 1)。大部分病例都為長(zhǎng)骨受累，因此長(zhǎng)骨骨髓炎的臨床特征即為“典型”表現(xiàn)：骨炎癥局部表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和壓痛點(diǎn))，以及功能受限(如，跛行和患肢活動(dòng)受限)[15]。(參見(jiàn)上文‘臨床表現(xiàn)’)脊柱—脊柱感染可累及椎體或椎間盤(pán)。發(fā)生脊柱骨髓炎時(shí)應(yīng)考慮漢賽巴通體和其他不常見(jiàn)的病原體。(參見(jiàn)下文‘各病原體感染的特征’)椎體—約4%的骨髓炎患兒存在椎骨受累[2,16]?；純耗挲g通常大于8歲，因背部持續(xù)性鈍痛而求醫(yī)?；純嚎赡茉诔掷m(xù)2周至數(shù)月的緩慢進(jìn)展的低熱后出現(xiàn)中毒和顯著發(fā)熱表現(xiàn)。脊椎骨髓炎的體格檢查結(jié)果可能包括：棘突強(qiáng)烈叩擊痛、受累椎骨周?chē)募慌约∪獐d攣和脊柱屈曲或伸展時(shí)有疼痛。一項(xiàng)回顧性病例系列研究納入了14例脊椎骨髓炎患兒，平均年齡是7.5歲，平均癥狀持續(xù)時(shí)間是33日[16]。在初次就診時(shí)，14例患兒中有8例訴背痛，11例發(fā)熱。脊椎骨髓炎在新生兒中罕見(jiàn)，且較難診斷。雖然一些嬰兒可能出現(xiàn)高熱和中毒表現(xiàn)，但大部分嬰兒的癥狀和體征為非特異性，這些癥狀和體征即使是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下(如，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房)也常常被忽視[17]。他們可能最終會(huì)發(fā)生被移動(dòng)時(shí)易激惹，或在另一個(gè)部位出現(xiàn)感染征象。鑒于進(jìn)展緩慢，新生兒脊椎骨髓炎可能并發(fā)椎旁膿腫或1個(gè)或多個(gè)椎體塌陷，并繼發(fā)脊柱后凸或癱瘓[17-19]。(參見(jiàn)下文‘并發(fā)癥’)椎間盤(pán)—5歲以下兒童的脊椎感染通常累及椎間盤(pán)(椎間盤(pán)炎)，而不是椎體[16]。椎間盤(pán)炎幾乎只發(fā)生于腰椎區(qū)域。對(duì)于年幼兒童，椎間盤(pán)炎通常表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的易激惹和背痛、跛行或者是拒絕爬或走，沒(méi)有全身中毒表現(xiàn)；通常沒(méi)有發(fā)熱或?yàn)榈蜔醄16,20-22]。對(duì)于T8-L1受累的患兒，主訴可能只有腹痛和/或嘔吐(繼發(fā)于腸梗阻)。在被診斷為椎間盤(pán)炎之前，大部分患兒的癥狀已經(jīng)持續(xù)了3周或更久[16,20,23]。檢查結(jié)果可能包括：受累脊椎所在區(qū)域叩擊痛、髖部疼痛和僵硬、腰椎前凸消失、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(肌力或反射下降)及腸梗阻(病變位于T8-L1時(shí))。一項(xiàng)回顧性病例系列研究納入了36例椎間盤(pán)炎患兒，平均年齡為2.8歲，平均癥狀持續(xù)時(shí)間為22日[16]。在就診時(shí)，36例患兒中有10例發(fā)熱；27例3歲以下患兒中有23例存在跛行或行走問(wèn)題(如，不穩(wěn)定步態(tài)、拒絕行走、拒絕負(fù)重)，9例至少3歲的患兒中有6例訴背痛。骨盆—骨盆骨髓炎患兒常有可歸因于髖部的癥狀，如步態(tài)異?；蝮y部疼痛[24-26]。然而，他們也可能將疼痛定位于大腿、腹部、腰椎或臀部。患兒常常無(wú)發(fā)熱。骨盆骨髓炎通常由金黃色葡萄球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌引起，但也應(yīng)考慮到不常見(jiàn)的病原體，包括沙門(mén)菌屬(Salmonella)和漢賽巴通體[26,27]。(參見(jiàn)下文‘各病原體感染的特征’)與髖部化膿性關(guān)節(jié)炎患兒不同，骨盆骨髓炎患兒的髖關(guān)節(jié)常常有一定的被動(dòng)活動(dòng)度(可能會(huì)有下降)。然而，當(dāng)使髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲、外展并外旋時(shí)，可能引出疼痛(圖 2)。此外，仔細(xì)觸診和直腸指診可能會(huì)發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)區(qū)域[27]。一項(xiàng)納入同一醫(yī)療中心的64例患兒的病例系列研究介紹了骨盆骨髓炎的臨床特征[26]：●平均年齡是11.5歲(介于1.2-17.5歲)?！裰髟V癥狀包括疼痛(95%)、發(fā)熱(47%)和負(fù)重改變(48%)。●主訴癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為13日?！耋w格檢查結(jié)果包括：壓痛(66%)、發(fā)熱(39%)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小(43%)?！?0%的患兒白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù)>12,000/μL(平均15,800/μL)，88%的患兒紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)增加(平均44mm/h)?！聍墓亲畛Ｊ芾?。一項(xiàng)較小型的病例系列研究/文獻(xiàn)回顧報(bào)道了相似的結(jié)果[25]。各病原體感染的特征—與無(wú)法確認(rèn)病原體的骨髓炎相比，培養(yǎng)陽(yáng)性的骨髓炎更常有以下特征：前驅(qū)創(chuàng)傷史；感染骨骼處發(fā)紅、腫脹或有明確的蜂窩織炎；癥狀持續(xù)時(shí)間較短；白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高[28,29]。臨床特征可能隨病原體而異(表 1)：●金黃色葡萄球菌新生兒金黃色葡萄球菌性骨髓炎常常伴有全身性癥狀和多灶性感染。相反，B組鏈球菌(Streptococcus)通常感染單個(gè)骨，并且沒(méi)有臨床明顯的前驅(qū)感染。CA-MRSA引起的骨髓炎最為嚴(yán)重，如發(fā)熱溫度更高及持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、炎癥標(biāo)志物升高更明顯、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，以及更有可能需要手術(shù)干預(yù)[8,9,30-33]。Panton-Valentine殺白細(xì)胞素(Panton-Valentine leukocidin, PVL)陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌會(huì)引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)(如，炎癥標(biāo)志物升高更明顯、骨破壞發(fā)生率增加，以及更有可能需要手術(shù)干預(yù))[30-33]。PVL在骨髓炎發(fā)病機(jī)制中的具體作用仍然未知，它可能可替代其他致病因子[34]?！馎組鏈球菌–A組鏈球菌(Streptococcus)骨髓炎的發(fā)熱溫度高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌骨髓炎和肺炎球菌骨髓炎，分別為38.9℃(102℉)、38.1℃(100.6℉)和38.2℃(100.8℉)[2]?！窠鹗辖鹁C金氏金菌(Kingella kingae)骨髓炎一般累及6-36個(gè)月的嬰幼兒，且通常比其他病原體導(dǎo)致的骨髓炎更輕微、進(jìn)展更緩慢。一項(xiàng)病例系列研究通過(guò)43例金氏金菌骨關(guān)節(jié)感染患兒發(fā)現(xiàn)，僅有15%的患兒在就診時(shí)發(fā)熱，39%的患兒炎癥標(biāo)志物正常[35]。金氏金菌可能比其他病原體更常累及非管狀骨(如，胸骨、椎骨和跟骨)[36]。●漢賽巴通體–漢賽巴通體感染是貓抓傷或咬傷后中軸骨(顱骨、椎體、肋骨和骨盆)骨髓炎的常見(jiàn)病因，不過(guò)已證實(shí)感染的病例可能并不會(huì)明確回憶起貓接觸史；其也可以導(dǎo)致多灶性感染[13,37,38]?！袂蜴咦泳C球孢子菌感染是美國(guó)西南部骨髓炎病例的常見(jiàn)病因，這是粗球孢子菌(Coccidioides immitis)或波薩達(dá)斯球孢子菌(Coccidioides posadasii)引起的地方性真菌??；多骨性感染常見(jiàn)，且常累及中軸骨[39]。特殊人群異常血紅蛋白病—伴異常血紅蛋白病(血紅蛋白SS、S-β地中海貧血、血紅蛋白SO-Arab和某些具有血紅蛋白SC)的血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)與無(wú)異常血紅蛋白病患兒的相似。但患兒可能存在多部位受累，并且骨髓炎與血管閉塞性疼痛可能難以區(qū)分[40,41]。(參見(jiàn)上文‘臨床特征’和“變異鐮狀細(xì)胞綜合征概述”和“鐮狀細(xì)胞病的骨和關(guān)節(jié)并發(fā)癥”，關(guān)于‘骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎’一節(jié))慢性肉芽腫病—對(duì)于慢性肉芽腫病患兒，即便存在非常明確的破壞性病灶，骨髓炎的臨床表現(xiàn)也可能很輕微。這些患兒也可能存在細(xì)菌和真菌導(dǎo)致的骨髓炎反復(fù)發(fā)作。(參見(jiàn)“慢性肉芽腫病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷”，關(guān)于‘感染’一節(jié))長(zhǎng)期血液透析—對(duì)于長(zhǎng)期血液透析的患兒，由于其血管腔反復(fù)受到破壞，血源性骨髓炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[42]。留置的靜脈套管可被凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌定植，因而可能發(fā)生骨髓炎。胸椎和肋骨是最常受累的骨骼；其他受到創(chuàng)傷的管狀骨和骰骨也可被感染。中心靜脈導(dǎo)管—在因腸道衰竭而依賴(lài)留置中心靜脈導(dǎo)管和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的兒童中，有極個(gè)別人會(huì)發(fā)生骨髓炎。出現(xiàn)肌肉骨骼感染的癥狀和體征時(shí)應(yīng)考慮骨髓炎[43]。實(shí)驗(yàn)室特征兒童骨髓炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果將在下文介紹。疑似骨髓炎兒童的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的評(píng)估與診斷”，關(guān)于‘初始評(píng)估’一節(jié))●白細(xì)胞計(jì)數(shù)–骨髓炎患兒的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并不一致且無(wú)特異性[44]。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了超過(guò)12,000例患者，發(fā)現(xiàn)在就診時(shí)僅有36%的患兒存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并迅速恢復(fù)正常[2]。一項(xiàng)前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，就診時(shí)平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12,600/μL[45]。與其他臨床情況相比，MRSA、A組鏈球菌或肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)引起骨髓炎的患兒，以及伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨向于更高，并且需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常[46-50]。●紅細(xì)胞沉降率–大多數(shù)骨髓炎患兒都存在ESR升高(≥20mm/h)。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，91%的患兒在就診時(shí)ESR升高，在第3-5日達(dá)到峰值，3-4周恢復(fù)正常[2]。一項(xiàng)前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，發(fā)現(xiàn)就診時(shí)平均ESR為51mm/h[45]。對(duì)于MRSA骨髓炎患兒和伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，ESR趨向于更高，并且需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常[46,47,51]。●C反應(yīng)蛋白–大多數(shù)骨髓炎患兒都存在C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)升高。2012年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，81%的患兒在就診時(shí)出現(xiàn)CRP升高，第2日達(dá)到峰值，1周恢復(fù)正常[2]。一項(xiàng)前瞻性研究納入了265例骨和關(guān)節(jié)感染的患兒(106例骨髓炎，以及25例骨髓炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎)，發(fā)現(xiàn)在就診時(shí)患兒的平均CRP為87mg/L(8.7mg/dL)[45]。對(duì)于MRSA骨髓炎患兒和伴有化膿性關(guān)節(jié)炎的患兒，CRP趨向于更高，并且需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)正常[46,47,51-53]。放射影像學(xué)特征骨髓炎的放射影像學(xué)特征取決于顯像模式(表 2)[54]。在兒童骨髓炎的評(píng)估中，各影像學(xué)的檢查指征見(jiàn)其他專(zhuān)題(表 3)。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的評(píng)估與診斷”)●X線攝影–骨髓炎的X線攝影表現(xiàn)包括：深部軟組織腫脹(影像 2)、骨膜反應(yīng)(提示有新骨形成或反應(yīng)性水腫)、骨膜抬高(提示骨膜下膿腫)(影像 3)和溶骨性硬化(提示亞急性/慢性感染)。(影像 4)●MRI–MRI能夠比X線攝影更早發(fā)現(xiàn)骨髓炎[55]?；顒?dòng)性炎癥區(qū)域表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像信號(hào)降低和T2加權(quán)像信號(hào)升高[56]。包括短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short-tau inversion recovery, STIR)在內(nèi)的脂肪抑制序列會(huì)降低脂肪信號(hào)，對(duì)骨髓水腫更為敏感。半影征(在T1加權(quán)像上，膿腫和硬化骨髓之間的高強(qiáng)度信號(hào)移行帶(影像 5))是骨髓炎的特征表現(xiàn)[57]。●閃爍成像–三相骨掃描的第3相發(fā)現(xiàn)示蹤劑局部攝取與骨髓炎相關(guān)?！馛T–骨髓炎的CT表現(xiàn)包括：骨髓密度增加、骨皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)(新骨形成)、骨膜膿腫和死骨形成。●超聲–符合骨髓炎的超聲表現(xiàn)包括：病變骨骼鄰近區(qū)域有液體積聚但未影響軟組織、骨膜抬高超過(guò)2mm和骨膜增厚。診斷兒童血源性骨髓炎的評(píng)估和診斷方法將會(huì)單獨(dú)詳細(xì)討論。下文會(huì)總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的評(píng)估與診斷”)滿足以下條件的患兒確診血源性骨髓炎：在骨組織手術(shù)標(biāo)本(如獲得)中發(fā)現(xiàn)炎癥的組織病理學(xué)證據(jù)(圖片 1A-C)，或者在骨穿刺或骨活檢標(biāo)本的培養(yǎng)或革蘭染色中發(fā)現(xiàn)病原體[14]。存在以下情況的患兒擬診血源性骨髓炎：存在符合此病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和/或放射影像學(xué)表現(xiàn)(表 2)，并且從血液、骨膜積液或關(guān)節(jié)液中分離出病原體?；颊叽嬖谙嚓P(guān)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)但培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，若經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療得到預(yù)期反應(yīng)，我們也考慮擬診血源性骨髓炎。如果整個(gè)評(píng)估過(guò)程中的高級(jí)影像學(xué)檢查(通常為MRI或閃爍成像)都得到正常結(jié)果，則不太可能是血源性骨髓炎。并發(fā)癥肌肉骨骼并發(fā)癥—骨髓炎的肌肉骨骼并發(fā)癥因年齡、受累部位、病原體和感染持續(xù)時(shí)間的不同而不同。一項(xiàng)回顧性研究分析了286例來(lái)自同一機(jī)構(gòu)的骨關(guān)節(jié)感染患兒(160例骨髓炎，96例骨髓炎伴化膿性關(guān)節(jié)炎)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，且與入院后發(fā)熱[>38°C(100.4°F)]超過(guò)4日、感染源控制延遲和agrⅢ組金黃色葡萄球菌[58]感染獨(dú)立相關(guān)。肌肉骨骼并發(fā)癥包括[13,17-19,58-63]：●感染延伸至軟組織(如，化膿性肌炎)，在小嬰兒中常見(jiàn)。●化膿性關(guān)節(jié)炎，原因?yàn)楦腥狙由熘陵P(guān)節(jié)腔(肱骨和股骨近端感染時(shí)更常見(jiàn))，或病原體經(jīng)血行播散至關(guān)節(jié)腔(影像 6)。●骨骼生長(zhǎng)異常(成角畸形、短縮(影像 7A)或過(guò)度生長(zhǎng)(影像 7B))伴骺板和骨骺受累(在新生兒和CA-MRSA感染中更常見(jiàn))?！窆悄は履撃[(影像 3)?！癫紕诘履撃[(影像 1)。●病理性骨折(在CA-MRSA感染中更常見(jiàn))[64]?！穸嘣钚愿腥?在CA-MRSA或漢賽巴通體感染和新生兒中更多見(jiàn))?！窆晒穷^骨質(zhì)壞死(缺血性壞死)?！?個(gè)或多個(gè)椎體塌陷或完全破壞，這可能會(huì)引起脊柱后凸或脊髓壓迫?！袷Щ罟?死骨)和皮膚瘺。●慢性骨髓炎(有失活骨的放射影像學(xué)證據(jù)，且骨炎癥的體征和癥狀已存在≥2周)偶爾發(fā)生于長(zhǎng)期存在肌肉骨骼主訴但未被診斷為骨髓炎的患兒[65]。但這通常是在治療不充分的患者中出現(xiàn)。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的治療”，關(guān)于‘慢性骨髓炎’一節(jié))靜脈血栓形成—在較年長(zhǎng)兒童和青少年骨髓炎患者中，可能發(fā)生靜脈血栓形成和膿毒性栓子(影像 8)[9,66-69]。雖然發(fā)病機(jī)制還不明確，但小型觀察性研究提示，骨髓炎患兒的靜脈血栓形成和膿毒性栓子與以下情況相關(guān)[9,66,68-70]：●年齡大于等于8歲●發(fā)生于骨髓炎鄰近部位●金黃色葡萄球菌性骨髓炎，尤其是MRSA和PVL陽(yáng)性菌株●凝血異常(如，因子ⅤLeiden雜合突變、抗磷脂抗體或凝血因子Ⅷ的濃度增加，以及狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性)，部分異常為一過(guò)性●播散性感染●就診時(shí)CRP>60mg/L(6mg/dL)●感染更嚴(yán)重(如，住院時(shí)間更長(zhǎng)和手術(shù)次數(shù)更多)學(xué)會(huì)指南鏈接部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“Society guideline links: Septic arthritis and osteomyelitis in children”)總結(jié)●對(duì)于所有年齡段的患兒，骨髓炎的初始癥狀可以是非特異性的(如，不適和低熱)。一旦感染累及骨，癥狀會(huì)更具局限性。骨髓炎患兒通常表現(xiàn)為發(fā)熱、全身癥狀(易激惹、食欲下降和活動(dòng)減少)、骨炎癥的局灶性表現(xiàn)(皮溫升高、腫脹和壓痛點(diǎn))和功能受限(如，跛行和肢體活動(dòng)受限)。(參見(jiàn)上文‘臨床表現(xiàn)’)●臨床特征可能因年齡的不同而不同：小嬰兒(0-3月齡)的初始臨床特征可能輕微且無(wú)特異性。骨感染可能會(huì)播散至鄰近軟組織和關(guān)節(jié)。(參見(jiàn)上文‘出生至3個(gè)月’)較大嬰兒和幼兒的臨床特征可能包括：跛行，拒絕爬、走、坐或負(fù)重，抱起時(shí)易激惹，感染骨處有壓痛點(diǎn)，以及鄰近組織水腫。(參見(jiàn)上文‘年齡較大嬰兒與年幼兒童’)年齡較大兒童和青少年的臨床特征可能包括主訴局限性疼痛和檢查發(fā)現(xiàn)局灶性異常(壓痛點(diǎn))。(參見(jiàn)上文‘年齡較大兒童與青少年’)●椎體骨髓炎患兒的年齡往往大于8歲，且主訴背部持續(xù)鈍痛。檢查結(jié)果可能包括：棘突叩擊痛、受累椎骨周?chē)募慌约∪獐d攣，以及脊柱屈曲或伸展時(shí)有疼痛。(參見(jiàn)上文‘脊柱’)●椎間盤(pán)炎更多見(jiàn)于年齡小于5歲的兒童，通常發(fā)生于腰椎區(qū)域。臨床特征包括：逐漸出現(xiàn)易激惹和背痛、跛行或者拒絕爬或走，而沒(méi)有全身中毒表現(xiàn)。檢查結(jié)果可能包括：受累脊椎處叩擊痛、髖部疼痛和僵硬、腰椎前凸消失、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(肌力或反射下降)及腸梗阻(病變位于T8-L1時(shí))。(參見(jiàn)上文‘脊柱’)●骨盆骨髓炎患兒可能訴髖部疼痛或步態(tài)異常，但也可能將疼痛定位于大腿、腹部、腰椎或臀部。檢查結(jié)果可能包括：有壓痛點(diǎn)，以及髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲、外展和外旋時(shí)出現(xiàn)疼痛。(參見(jiàn)上文‘骨盆’)●骨髓炎的實(shí)驗(yàn)室特征包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高。大部分患兒在就診時(shí)都不存在外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)升高。(參見(jiàn)上文‘實(shí)驗(yàn)室特征’)●骨髓炎的影像學(xué)特征取決于檢查方法(表 2)。(參見(jiàn)上文‘放射影像學(xué)特征’)●骨髓炎的并發(fā)癥包括：感染延伸至軟組織、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨生長(zhǎng)異常(影像 7A-B)、骨膜下或骨內(nèi)膿腫、病理性骨折、失活骨、慢性骨髓炎和靜脈血栓形成。(參見(jiàn)上文‘并發(fā)癥’)●兒童血源性骨髓炎的評(píng)估和診斷詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn)“兒童血源性骨髓炎的評(píng)估與診斷”)參考文獻(xiàn)Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. 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文章轉(zhuǎn)載自：骨科文根專(zhuān)家簡(jiǎn)介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。張先生39歲，半年前外傷致左踝關(guān)節(jié)、脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)內(nèi)固定治療，然而不幸的是，術(shù)后發(fā)生感染，導(dǎo)致慢性骨髓炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進(jìn)一步診治，張先生慕名來(lái)到上海市第六人民醫(yī)院求醫(yī)。骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師詳細(xì)檢查，決定行皮瓣移植＋masquelet技術(shù)保肢治療。<< 術(shù)前，骨感染、壞死→徹底清創(chuàng) >><< 植入骨水泥 >>手術(shù)首先徹底清創(chuàng)，切除壞死炎性組織、死骨，直至骨端出現(xiàn)新鮮滲血。然后骨缺損由帶抗生素的骨水泥填充塑形，顯微鏡輔助下行隱神經(jīng)遠(yuǎn)端蒂皮瓣覆蓋，最后外支架固定。術(shù)后6～8周、軟組織愈合良好的情況下，二期手術(shù)去除填充物并保留自體誘導(dǎo)形成的膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。最終保肢成功，骨愈合良好。（游離隱神經(jīng)皮瓣覆蓋軟組織缺損）（術(shù)后外固定，保肢成功）據(jù)文根主任介紹，Masquelet 技術(shù)又稱(chēng)骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，是修復(fù)長(zhǎng)骨創(chuàng)傷性骨缺損的一項(xiàng)新技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點(diǎn)。Masquelet手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、骨愈合快、愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。Masquelet技術(shù)中骨水泥不僅起機(jī)械支持作用，更為重要的是作為異物，刺激機(jī)體形成膜結(jié)構(gòu)。骨水泥誘導(dǎo)膜有利于維持骨缺損區(qū)豐富的血管化；并創(chuàng)造封閉環(huán)境，使骨祖細(xì)胞及其相關(guān)因子得以富集保留。Masquelet技術(shù)中二期植骨可來(lái)源于自體松質(zhì)骨、異體骨或人工骨。選用自體髂骨作為松質(zhì)骨來(lái)源仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)大段骨缺損，自體骨量不足時(shí)，則需要異體骨或人工骨來(lái)補(bǔ)充?？傊?，Masquelet技術(shù)適應(yīng)于各種類(lèi)型、各部位骨缺損，尤其適合感染性、嚴(yán)重開(kāi)放性和較難修復(fù)的大段骨缺損，骨缺損治療后肢體具有更好的功能，患者滿意度較高。

跟骨骨髓炎是足跟部外傷尤其是跟骨骨折術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率日益增加。因其周?chē)捌ぐ恰钡慕馄侍攸c(diǎn)，治療較為棘手。目前尚無(wú)較有l(wèi)臨床指導(dǎo)意義的分型方法以及治療標(biāo)準(zhǔn)。 1、跟骨骨髓炎的l臨床特點(diǎn)：跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)之一。呈松質(zhì)骨體結(jié)構(gòu)，其外側(cè)的皮質(zhì)骨較薄，易受垂直暴力引起骨折，術(shù)后跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)常不完整。切口感染后細(xì)菌容易進(jìn)入髓腔，使感染擴(kuò)散并遷延不愈：再者，足跟部缺乏豐富的肌肉、脂肪等軟組織，呈現(xiàn)“皮包骨”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)．而且足跟外側(cè)皮膚血供以紅白線為分界，上、下方皮膚血供有不同的來(lái)源。手術(shù)切VI若設(shè)計(jì)不佳，術(shù)后尤其是植入內(nèi)固定后易引起創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成為足跟部外傷特別是跟骨骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其特點(diǎn)如下：①?gòu)浬⑿怨撬柩锥嘁?jiàn)。跟骨較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型為粉碎性骨折，術(shù)后一般均有髓腔開(kāi)放，一旦出現(xiàn)感染，常易擴(kuò)散至整個(gè)跟骨髓腔形成彌散性骨髓炎，病程較長(zhǎng)者炎性肉芽與硬化壞死骨并存形成多個(gè)間隔，病情復(fù)雜，給徹底治愈帶來(lái)麻煩。術(shù)后易復(fù)發(fā)。②均合并不同程度的軟組織缺損。跟骨外側(cè)軟組織的血供特點(diǎn)，以及跟骨骨折手術(shù)操作過(guò)程中，一些不恰當(dāng)?shù)能浗M織剝離以及一些粗暴的復(fù)位手法，會(huì)引起一些跟骨切口周?chē)浗M織缺血壞死。跟骨術(shù)后一旦出現(xiàn)切口愈合不良，切口裂開(kāi)，保守治療常難治愈，因?yàn)榍锌诹验_(kāi)后出現(xiàn)骨質(zhì)或內(nèi)植物外露，肉芽生長(zhǎng)困難，而且周同組織彈性差，難以直接拉攏縫合，長(zhǎng)時(shí)間換藥后刨口周?chē)：墼錾纬筛]道，徹底清創(chuàng)時(shí)切除炎性瘢痕后必然形成軟組織缺損創(chuàng)面，需要用皮瓣覆蓋修復(fù)。另有一些足跟部開(kāi)放性損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后壞死感染形成缺損。③跟骨結(jié)節(jié)部骨髓炎。這一情況相對(duì)特殊，跟骨結(jié)節(jié)是跟腱的止點(diǎn)，骨質(zhì)表淺，易外傷引起軟組織缺損．或者由于跟腱的強(qiáng)力牽拉形成跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴樣骨折。骨折片壓迫皮膚導(dǎo)致局部皮膚壞死，或者由于跟腱在止點(diǎn)處斷裂．手術(shù)應(yīng)用鉚釘?shù)葍?nèi)固定物同定，術(shù)后切口感染進(jìn)而引起骨髓炎，一般感染均較為局限。④治療困難，跟骨畸形多見(jiàn)，最終功能部分受損。跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)．維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)足弓形態(tài)必不可少的條件。跟骨骨折常為粉碎性，感染后反復(fù)清創(chuàng)可能導(dǎo)致跟骨部分缺損，或者刨傷時(shí)暴力較大．傷El開(kāi)放．跟骨骨折且污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后造成跟骨部分缺損。或者因骨折尚未愈合。清創(chuàng)拆除內(nèi)同定后引起跟骨高度丟失，Bohlor角丟失甚至成負(fù)數(shù)。足弓扁平影響行走．需要二期矯形。目前雖然有多種方法可用于治療跟骨畸形愈合所造成的足后段對(duì)線不良或損傷。然而重建跟骨正常形態(tài)仍是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程?；颊咭蚋枪钦墼谕庠菏中g(shù)治療后感染，經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，傷口不愈合，經(jīng)常流膿術(shù)前MRI術(shù)前傷口，拐角處經(jīng)常流膿經(jīng)過(guò)清創(chuàng)，抗生素可吸收硫酸鈣填充+肌瓣，傷口愈合未復(fù)發(fā)，5年后復(fù)查外觀。 2、跟骨骨髓炎的治療特點(diǎn) 骨髓炎治療的原則為病灶清除、有效抗生素應(yīng)用、軟組織缺損重建以及修復(fù)骨缺損隔。對(duì)于跟骨骨髓炎治療也應(yīng)遵循這一原則，而病灶清除后殘留的骨缺損創(chuàng)腔，治療觀點(diǎn)眾說(shuō)紛紜。沈立鋒等報(bào)道應(yīng)用載抗生素人工骨植骨結(jié)合組織瓣移植一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對(duì)于骨缺損小于4 cm的創(chuàng)腔效果滿意。而跟骨骨髓炎大部分清創(chuàng)后遺留創(chuàng)腔均小于4cm。且其外的皮質(zhì)骨包殼尚在，故而這一方法尤其適用于跟骨骨髓炎。對(duì)于骨髓炎病灶局限者，骨缺損少。在徹底清創(chuàng)后殘留刨腔可基本不處理．或者僅填人數(shù)顆載抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后病程小于6周，因其骨折纖維骨痂連結(jié)不牢固，對(duì)于感染輕者，為防止拆除鋼板后造成跟骨畸形可保留鋼板，清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨抗感染，修復(fù)軟組織缺損。如果病程超過(guò)6周的，一般建議拆除內(nèi)固定，清除髓內(nèi)感染組織，遺留創(chuàng)腔用載抗生素人下骨填充。對(duì)于跟骨體部缺損較大，清創(chuàng)后遺留結(jié)構(gòu)性缺損導(dǎo)致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨?；謴?fù)足弓。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專(zhuān)家門(mén)診）