跟骨骨髓炎是足跟部外傷尤其是跟骨骨折術后較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率日益增加。因其周圍“皮包骨”的解剖特點，治療較為棘手。目前尚無較有l(wèi)臨床指導意義的分型方法以及治療標準。 1、跟骨骨髓炎的l臨床特點：跟骨是人體負重的重要結構之一。呈松質骨體結構，其外側的皮質骨較薄，易受垂直暴力引起骨折，術后跟骨外側壁皮質常不完整。切口感染后細菌容易進入髓腔，使感染擴散并遷延不愈：再者，足跟部缺乏豐富的肌肉、脂肪等軟組織，呈現(xiàn)“皮包骨”的結構特點．而且足跟外側皮膚血供以紅白線為分界，上、下方皮膚血供有不同的來源。手術切VI若設計不佳，術后尤其是植入內固定后易引起創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，進而導致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成為足跟部外傷特別是跟骨骨折術后最嚴重的并發(fā)癥之一。其特點如下：①彌散性骨髓炎多見。跟骨較為常見的骨折類型為粉碎性骨折，術后一般均有髓腔開放，一旦出現(xiàn)感染，常易擴散至整個跟骨髓腔形成彌散性骨髓炎，病程較長者炎性肉芽與硬化壞死骨并存形成多個間隔，病情復雜，給徹底治愈帶來麻煩。術后易復發(fā)。②均合并不同程度的軟組織缺損。跟骨外側軟組織的血供特點，以及跟骨骨折手術操作過程中，一些不恰當?shù)能浗M織剝離以及一些粗暴的復位手法，會引起一些跟骨切口周圍軟組織缺血壞死。跟骨術后一旦出現(xiàn)切口愈合不良，切口裂開，保守治療常難治愈，因為切口裂開后出現(xiàn)骨質或內植物外露，肉芽生長困難，而且周同組織彈性差，難以直接拉攏縫合，長時間換藥后刨口周圍瘢痕增生形成竇道，徹底清創(chuàng)時切除炎性瘢痕后必然形成軟組織缺損創(chuàng)面，需要用皮瓣覆蓋修復。另有一些足跟部開放性損傷，軟組織挫傷嚴重，術后壞死感染形成缺損。③跟骨結節(jié)部骨髓炎。這一情況相對特殊，跟骨結節(jié)是跟腱的止點，骨質表淺，易外傷引起軟組織缺損．或者由于跟腱的強力牽拉形成跟骨結節(jié)鳥嘴樣骨折。骨折片壓迫皮膚導致局部皮膚壞死，或者由于跟腱在止點處斷裂．手術應用鉚釘?shù)葍裙潭ㄎ锿?，術后切口感染進而引起骨髓炎，一般感染均較為局限。④治療困難，跟骨畸形多見，最終功能部分受損。跟骨是人體負重的重要結構．維持跟骨的解剖結構是恢復足弓形態(tài)必不可少的條件。跟骨骨折常為粉碎性，感染后反復清創(chuàng)可能導致跟骨部分缺損，或者刨傷時暴力較大．傷El開放．跟骨骨折且污染嚴重，清創(chuàng)后造成跟骨部分缺損?；蛘咭蚬钦凵形从?。清創(chuàng)拆除內同定后引起跟骨高度丟失，Bohlor角丟失甚至成負數(shù)。足弓扁平影響行走．需要二期矯形。目前雖然有多種方法可用于治療跟骨畸形愈合所造成的足后段對線不良或損傷。然而重建跟骨正常形態(tài)仍是一項復雜而艱巨的工程?；颊咭蚋枪钦墼谕庠菏中g治療后感染，經(jīng)過多次手術，傷口不愈合，經(jīng)常流膿術前MRI術前傷口，拐角處經(jīng)常流膿經(jīng)過清創(chuàng)，抗生素可吸收硫酸鈣填充+肌瓣，傷口愈合未復發(fā)，5年后復查外觀。 2、跟骨骨髓炎的治療特點 骨髓炎治療的原則為病灶清除、有效抗生素應用、軟組織缺損重建以及修復骨缺損隔。對于跟骨骨髓炎治療也應遵循這一原則，而病灶清除后殘留的骨缺損創(chuàng)腔，治療觀點眾說紛紜。沈立鋒等報道應用載抗生素人工骨植骨結合組織瓣移植一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對于骨缺損小于4 cm的創(chuàng)腔效果滿意。而跟骨骨髓炎大部分清創(chuàng)后遺留創(chuàng)腔均小于4cm。且其外的皮質骨包殼尚在，故而這一方法尤其適用于跟骨骨髓炎。對于骨髓炎病灶局限者，骨缺損少。在徹底清創(chuàng)后殘留刨腔可基本不處理．或者僅填人數(shù)顆載抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折鋼板內固定術后病程小于6周，因其骨折纖維骨痂連結不牢固，對于感染輕者，為防止拆除鋼板后造成跟骨畸形可保留鋼板，清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨抗感染，修復軟組織缺損。如果病程超過6周的，一般建議拆除內固定，清除髓內感染組織，遺留創(chuàng)腔用載抗生素人下骨填充。對于跟骨體部缺損較大，清創(chuàng)后遺留結構性缺損導致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨。恢復足弓。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）

? 毛威·主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 骨髓炎一般是指骨髓，骨質與骨膜的細菌性感染，目前臨床病因通常為開放性骨折或者骨折術后引起，臨床表現(xiàn)為長期不能封閉的竇道，或者反復發(fā)作的竇道。有的病史可達40至50年，竇道遷延不愈?；颊唛L期受此折磨。花費較高，因病致貧較為常見。x線表現(xiàn)骨質破壞，增生并存。病灶程溶洞，或者鼠咬狀破壞?？捎袎乃拦菈K，形成骨包殼。 還有一部分患者病因不明，臨床表現(xiàn)局部疼痛，腫脹，色素沉著，無竇道。夜間痛較為明顯。此類患者一般為硬化性骨髓炎。x線表現(xiàn)骨皮質增粗，骨髓腔狹窄。 核磁檢查可以了解骨髓腔病變范圍。也可以了解治療治療后的效果判定。 CT檢查可以進一步了解骨質破壞的具體情況。 針對其治療，中西醫(yī)各有所長，針對90%以上的病例可以達到治愈。但該病易復發(fā)，反復手術消耗較大，花費高昂。常常是截肢或者整段病變骨質切除作為最后的選擇。而中醫(yī)不同，常常不用經(jīng)過手術清理即可達到治愈，治愈后復發(fā)的幾率也比較低。缺點是治療時間較長，一般需要1年至3年。個別患者比較短3個月左右。整體治療費用較低，3到5萬左右。選擇中醫(yī)治療的患者不應該對中醫(yī)抱偏見。不能因曾經(jīng)使用過中醫(yī)而未治愈過其他疾病就產生不信任。人類醫(yī)學發(fā)展至今，也不是任何疾病都能治愈的，使用西醫(yī)也是一樣。 抗生素是治療炎癥非常有效的，但為什么不能測底治愈骨髓炎？也是因為要長期使用，長期使用會產生兩種情況，一是細菌耐藥，二是破壞體內菌群，副作用大于本身的作用，人體無法承受。這兩種原因是抗生素不能治愈骨髓炎的中主要原因?？股丶邮中g為我們提供一個治愈骨髓炎的可靠方法。但仍有一部分患者進行反復手術以及抗生素的治療仍無法徹底治愈。而且經(jīng)歷極大痛苦，花費巨大，因病致貧者比比皆是。 中醫(yī)中藥治療往往受藥方的限制，不能推廣，這也是中醫(yī)發(fā)展的一大弊端，但事實就是如此。中藥的特點是取于自然，用于自然，部分藥物雖有小毒，應用得當，即是良藥，而且可以長期服用，細菌不會耐藥，也不至于引起嚴重的不良反應，而且價格低廉。缺點是治療時間長，沒有1年左右很難將其治愈。針對有壞死脫落的骨塊的，也需要借助外科手段，將其取出，方能如期治愈。否則只能等壞死骨質自然溶解，變小，通過竇道流出。這樣其治愈時間就會變長。 總之中西醫(yī)治療各有所長，如何選擇應當根據(jù)患者的實際情況。

最近有一個患脊髓灰質炎后遺癥同時患肢不慎骨折術后又嚴重感染的老年患者出院了，綜合考慮各種情況。住院期間他做了截肢手術，術后由于患肢肌肉組織全部都已經(jīng)纖維脂肪化，軟組織條件較差，盡管最后愈合了，但經(jīng)歷了比較長的過程，期間由于炎癥刺激還有持久的疼痛伴隨，客觀講治療有一定難度，我們費了很大努力，從醫(yī)學角度看最后結果也是可以的，但從側面了解病人并不滿意，可能的原因是，從基層醫(yī)院轉來我院是想保留肢體治療，但我們勸其截肢，雖然同意，但其內心深處還是失望的，無奈的，作為醫(yī)生，我們可能也沒有做好工作，沒有讓他明白為什么給他作出這樣的醫(yī)療決策，對治療的不滿意也就難免，醫(yī)生也是出力不討好。其實這是一類特殊情況，醫(yī)療決策是考慮了疾病狀況、技術要求、患肢對患者的生理功能影響程度以及經(jīng)濟花費等各方面情況，從患者利益出發(fā)做出的比較合理科學決策，從實際情況看，有必要科普一下決策背后的考量。 治愈骨髓炎恢復肢體結構與功能是醫(yī)生與患者的共同愿望，一個骨髓炎患者可能會直接表達他治愈骨髓炎的要求，但可能不會直接表達對肢體功能恢復重建的要求，但潛意識里他對骨髓炎治愈的要求包含對功能重建的要求，骨髓炎治愈但功能及結構沒有沒有恢復那是不能接受的，所以臨床醫(yī)師在考慮骨髓炎的治療措施上會花費很大精力來研究如何重建骨髓炎患部的結構與功能，在這一方面對醫(yī)生的技術要求是比較高的，住院病人費用上很多花費在這一方面，即便如此，病人多花點錢，醫(yī)生多費點精力，未來病人有一個良好的肢體功能也是非常值得的。 但是臨床上會碰見一些少見現(xiàn)象，一些病人患病的肢體由于各個方面的原因并沒有功能或功能很差，比如由于脊柱脊髓病變導致的截癱病人的下肢，由于先天性脊髓病變導致下肢遠端感覺喪失再繼發(fā)嚴重的骨髓炎，對這樣情況的醫(yī)療決策有些是十分困難的，要考慮以下問題： 1、病人的要求，現(xiàn)實的情況是，有些病人希望保留肢體的愿望非常強烈，有些是宗教習俗、有些就是面子上的因素，對于已經(jīng)很長時間肢體功能廢用的情況，病人基本不寄于恢復肢體功能的希望，但有些有保留肢體的愿望。 2、病殘肢體的平時狀況，這里面有些病人的病肢是完全沒有功能，甚至平時就是生活上的累贅，有些僅僅是存在某一方面的缺陷； 3、病殘肢體的現(xiàn)狀，由于多方面的因素，有些病人就診過晚，有些已經(jīng)惡變，不僅僅是骨髓炎的治療問題，已經(jīng)對生命安全構成威脅，有些毀損嚴重，已經(jīng)超出現(xiàn)有技術可以修復的范圍。 4、截肢后假肢功能與重建后功能的對比，有些部位截肢后佩戴假肢功能很好，比如小腿下段截肢后佩戴假肢，對于小腿遠段嚴重毀損，重建難度大，周期特別長，特別是重建后功能預計十分差的病人，截肢要勝過重建保肢。 5、醫(yī)療花費問題，這個問題雖然不是醫(yī)療首先考慮的要素，但也是很現(xiàn)實的問題，為治療疾病傾家蕩產者不在少數(shù)，這也是一些本可以保肢者要求截肢的理由之一，因為費用問題而截肢者是十分遺憾的，相反不差錢者花費巨大去保留一個無功能的肢體也是不值得的。 6、醫(yī)療技術問題，這里指出醫(yī)療技術不是指一個醫(yī)院或一個地區(qū)的醫(yī)療技術水平，而是這個學科目前的技術水平，不能因為本醫(yī)院技術水平不行而建議病人截肢。 考慮到以上方面的問題，失能廢用肢體骨髓炎的醫(yī)療決策如下處理比較恰當： 1、日常完全沒有功能，基礎條件差，重建難度大，以及對生命構成威脅者、建議截肢 2、殘存部分功能，具備重建條件，力爭保肢 3、病人要求明確者，結合其條件全面權衡，不做無為治療，處于中間狀態(tài)，截肢與重建沒有一方具備明顯優(yōu)勢者，按病人選擇做。 最后說一下，任何時候都要圍繞治愈疾病、提高生存生活質量而決定醫(yī)療措施，任何時候也不要做無為的治療。（以上觀點僅是個人觀點，能為迷茫者提供點幫助就行，不指望所有人多贊同）

小兒骨髓炎，多由細菌經(jīng)血行侵襲骨髓內引起，少數(shù)由鄰近組織感染或開放性骨折導致。下肢長骨干骺端發(fā)病多于上肢。多發(fā)生于兒童及青少年。 典型表現(xiàn)：發(fā)熱，患肢腫痛伴活動減少，關節(jié)屈曲，局部紅斑皮溫高，精神萎靡。查體患肢環(huán)周樣壓痛。 檢查：血像，血沉，超敏CRP，細菌培養(yǎng)，CT，核磁等可及早確診。 兒童骨髓炎起病急，進展快，若不及時治療，會使骨結構破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴散，危及生命。 治療：全身支持，采用足量而有效抗生素（致病細菌多有抗藥性），盡早鉆孔引流術。 慢性骨髓炎（病史超過3周）手術指征：有死骨形成，有死腔，及竇道流膿者。手術應摘除死骨，清除無活性組織，抗生素骨水泥填塞殘腔，術后防止病理性骨折，繼續(xù)抗炎1-3周。

病例介來自南通的宋女士，一年前因車禍而導致脛腓骨骨折，被120送至附近醫(yī)院救治，進行了脛骨開放骨折清創(chuàng)內固定手術。當時手術很順利，但術后20天，傷口反復滲液，皮膚破潰、流膿，復查x線，骨折端也沒有生長跡象。為求進一步診治，慕名來到上海市第六人民醫(yī)院東院骨科-修復重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師檢查后，診斷為“慢性骨髓炎，骨折不愈合”。文主任及團隊詳細討論后，精心制定手術方案，給予患者行清創(chuàng)、內固定取出，死骨清除。徹底清理病灶后遺留約5厘米骨缺損，安裝外固定架，應用Ilizarov骨搬運技術進行治療。1、什么是骨不連？骨折在正常愈合所需的時間(約4個月內)，仍未達到骨折完全愈合的標準，稱為骨折延遲愈合。如果超過6個月，骨頭還沒有連接，就可以稱為“骨不連”，也即骨折不愈合。骨不連是骨折術后常見的并發(fā)癥，是骨折端在某些條件影響下愈合功能停止的表現(xiàn)。X線顯示骨折端骨痂少，骨折線明顯，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。2、骨不連病因？骨折愈合需要經(jīng)過血腫期、肉芽期、膜內或軟骨內成骨期和重塑期等幾個階段，如果這其中的一個或多個階段受到了阻斷，都會出現(xiàn)骨不連，骨不連是多種因素共同作用的結果。(1)全身性因素：與病人身體狀況，年齡，是否吸煙，激素、藥物使用情況，有無合并其他疾病等均有關系。術后過早負重活動，或功能鍛煉方法不正確等也可導致骨不連。(2)技術性因素：主要是由于治療方法不當引起的。①感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質吸收或形成死骨，導致骨不連。②治療不當使骨折端分離，不能消除骨折端不利的異?；顒蛹皯?；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大；開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。③嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高。手術切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復位的4倍。3、骨折后骨不連怎么辦？在確定骨不連的治療時，必須考慮以下因素：明確原因，骨不連的部位，骨不連的類型，之前的治療，X線表現(xiàn)，以及一系列病人其他的具體情況。一般情況下還是首選復位、骨折牢固內固定。手術治療是目前治療骨不連最主要的方法，90%以上的骨不連可以通過手術治療，且80%的病例預后良好，主要包括：改善局部生物性狀，例如去除感染灶，骨移植，骨髓移植等方法。提高機械穩(wěn)定性，例如鋼板螺釘內固定術，髓內釘內固定和外固定架。4、什么是骨搬運技術？大家都聽過“骨折”、“骨腫瘤”“骨質疏松”，何為骨搬運？骨搬運就是利用Ilizarov的牽張成骨原理，在外固定架的輔助下，在骨缺損的近端或遠端截骨，并將游離骨段搬運至骨缺損處的方法。在搬運的過程中，截骨處會長出新生的骨組織。宋女士術后，以1mm/天的速度緩慢牽拉，定期復查，骨缺損逐漸減小，牽拉截骨端逐漸長出新骨，最后骨缺損消失，肢體得以保全。

實話實說，骨髓炎很嚴重，從醫(yī)生的角度看，最嚴重的事莫過于致命，急性血源性骨髓炎及慢性骨髓炎急性發(fā)作伴有引流不暢，都可能合并出現(xiàn)要命的膿毒敗血癥，長期不愈合的慢性骨髓炎可以發(fā)生癌變，其二，骨髓炎可以導致骨壞死病理骨折及骨折不愈合，生長發(fā)育期的兒童可以導致骨骼畸形及生長發(fā)育的障礙，其三，骨髓炎治療難度大，要求技術復雜、周期長、醫(yī)療費用也是比較高，因此也會帶來嚴重的社會家庭問題。河南省骨科醫(yī)院(河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū))骨髓炎科郭建剛

各類臨床經(jīng)驗表明, 感染是骨科臨床最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。一旦骨關節(jié)發(fā)生感染, 病人輕則延長病程, 重者癱瘓截肢甚至失去生命。所有骨科醫(yī)生都希望骨科手術后不會發(fā)生感染, 所以往往把抗生素的應用視為預防感染的保護神。近些年來，一些病菌的耐藥性逐漸增強，使得這個老問題又變得更加復雜起來。 　　相關資料顯示, 六十年代慢性骨髓炎75 %源自急性血源性骨髓炎未及時治療或處理不當, 至八十年代, 慢性骨髓炎源自外傷感染。分析其主要因素有: 一是由于抗生素的應用, 敗血癥得以及時有效的控制, 從而使急性血源性骨髓炎的發(fā)生率大為減少 ; 二是由于急性骨髓炎得到了及時正確的治療, 慢性骨髓炎相應減少。三是由于近年開放性外傷急驟增加, 傷情復雜加之處理不及時而發(fā)生感染 ; 四是由于對開放性外傷的早期處理不夠重視或醫(yī)生的技術不過關，如早期清創(chuàng)不徹底強行一期閉合傷口或不適當?shù)臄U大手術范圍進行內固定, 或內固定技術失誤或選材不合要求等等;五是選擇性手術由于條件或技術不共備而發(fā)生感染釀成骨髓炎亦屬外傷性骨髓炎。 　　當今骨髓炎多數(shù)全身中毒癥狀較輕局部急性炎癥來得比較緩慢, 這可能與感染菌種有關。臨床研究報告顯示, 當今感染以醫(yī)院內交叉感染為主。局部急性炎癥時起時伏, 反復發(fā)作長期不愈, 處理十分棘手。

　　骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥性疾病，大多都是由血源性因素導致的，絕大多數(shù)的骨髓炎都是由外傷或手術感染引起的，大多數(shù)是由癤、癰或者其他病灶的化膿菌毒侵入血液之后而到達骨組織引起的。四肢骨的兩端最容易受侵襲，尤其是以髖關節(jié)為主的侵襲為最常見。臨床觀察常常會反復多次發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康和患者的勞動能力。 　　通常情況下骨髓炎可以分為兩種，一種是急性骨髓炎，一種是慢性骨髓炎。急性骨髓炎大多都是由金黃色葡萄球菌而引起的，發(fā)病時患者會有高熱、局部會出現(xiàn)疼痛等癥狀。慢性骨髓炎的產生大多是由急性骨髓炎的轉變而生成的，發(fā)病時患者皮膚會潰爛破裂、流膿、有骨質壞死或者空洞等形成。慢性脊髓炎的產生還可能會使患者患肢過度的生長而變長，影響患者的肢體發(fā)育、破壞患者的骨骺板從而引起患者患側肢體畸形。有的慢性骨髓炎還可以持續(xù)幾年甚至十幾年的時間。重癥患者常因為骨髓炎而危及到自己的生命，導致患者有時不得不采取截肢的方法去應急，從而導致患者終生殘疾。 　　骨髓炎在臨床上的治療一般會采用大劑量的抗生素和全身的支持療法，在這種基礎上對骨髓炎患者進行局部的開窗減壓，對患者進行充分的引流等方法。對于慢性骨髓炎患者來說，患者的病灶應該清楚，可對患者給予抗生素的治療用于治療患者原發(fā)病，或者根據(jù)不同的細菌來選擇不同的抗生素。對于一些非重要部位的慢性骨髓炎來說，可以對患者進行局部骨的切除。 　　對于如何預防骨髓炎，主要是應該增加患者個人對于病菌的抵抗力，避免患者的一些易感染因素。比如對于患者的個人衛(wèi)生、還有糖尿病病人的足或踝的保護、預防癤、癰疾病以及上呼吸道的感染，對于患者感染性的疾病，應該及早發(fā)現(xiàn)、盡早的進行治療。

　　骨髓炎作為一種骨的炎癥狀態(tài)，它的特點是沿著骨髓腔的發(fā)展，影響骨關節(jié)鄰近皮質、骨膜、軟組織等。中醫(yī)“附骨疽”的范疇內包括慢性化膿性骨髓炎，通常發(fā)生于急性化膿性骨髓炎轉移延遲不能夠完全愈后，患者感染后的骨組織增生、硬化、壞死、死腔、包殼、竇道、膿腫一并存在，其特點是患者肢體反復流膿，纏綿難愈。拔牙后或感染性骨缺損部位等容易發(fā)生化膿性骨髓炎;因為化膿性骨髓炎以及其致病菌的混合性、多重性、交叉性等多個特點，給醫(yī)學的臨床防治帶來了非常大困難?；撔怨撬柩自谥袊嗅t(yī)藥防治上歷史悠久，療效非常明顯，為臨床應用積累了非常豐富的經(jīng)驗。 　　中醫(yī)附骨疽范疇內包含化膿性骨髓炎，該病發(fā)作的主要病機是正虛邪犯、熱毒盛熾。早在古代《五十二病方》就有對關于“骨疽”的記載，《小品方》說其“無頭、附骨、成膿?！比戆Y狀輕，患者局部骨質被破壞、死骨、竇道、流膿，伴骨質硬化及包殼形成為骨髓炎的臨床表現(xiàn)。骨病治療中的難點主要是化膿性骨髓炎的病程長，病情會反復發(fā)作，纏綿難愈。中醫(yī)學對于化膿性骨髓炎的認知為，化膿性骨髓炎屬于正氣虧虛，正不勝邪，風寒濕熱毒邪深竄入骨，留置于筋骨經(jīng)絡;氣滯血瘀，蘊久化熱，熱毒盛熾，血敗肉腐，骨蝕;日久正氣受損，所以導致了毒邪留戀，長時間無法治愈或者反復發(fā)作。 　　結合以上的說明，對于慢性化膿性骨髓炎的臨床用藥應該從患者的肝脾心去入手，法以補氣透邪、清熱解毒，方以五味消毒飲合四君子湯加減。