-
張榮峰副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科 骨髓炎（Osteomyelitis）是一種由細(xì)菌或者其他致病微生物病菌侵入骨組織引發(fā)的感染性疾病，其診斷和治療具有較高挑戰(zhàn)性。細(xì)菌培養(yǎng)作為臨床檢測感染的常用手段，常被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，在骨髓炎診斷中，細(xì)菌培養(yǎng)陰性是否足以排除感染？本文從科學(xué)角度剖析其局限性，并探討多模態(tài)診斷的必要性。一、細(xì)菌培養(yǎng)的局限性：為何陰性結(jié)果不能“一錘定音”？細(xì)菌培養(yǎng)是通過體外分離、擴增病原體的方法檢測感染，但其結(jié)果受多重因素制約：1.病原體的生物學(xué)特性苛養(yǎng)菌與特殊培養(yǎng)需求：一大類對生長環(huán)境、營養(yǎng)要求較苛刻的細(xì)菌稱為苛養(yǎng)菌，需特定培養(yǎng)條件，如厭氧菌、結(jié)核菌等需要在無氧環(huán)境、LowensteinJensen培養(yǎng)基才能生長。常規(guī)實驗室若缺乏相應(yīng)技術(shù)，易導(dǎo)致漏檢。2.抗生素的干擾作用抗生素使用可顯著降低細(xì)菌活性，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性。研究顯示，患者在接受抗生素治療24小時后，血培養(yǎng)陽性率下降50%以上（參考文獻：JClinMicrobiol,2018）。3.樣本采集的準(zhǔn)確性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精準(zhǔn)取材，可能無法獲取感染組織，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。文獻研究顯示：影像引導(dǎo)下的活檢可將診斷敏感性從60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黃色葡萄球菌等多種病原體可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），細(xì)菌潛藏在生物膜內(nèi)，進入代謝休眠狀態(tài)，常規(guī)培養(yǎng)難以檢出。二、骨髓炎診斷：需多維度證據(jù)鏈支持根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)感染診斷國際共識》（2021），骨髓炎的診斷需綜合以下證據(jù)：1.臨床表現(xiàn)與病史典型癥狀：局部骨痛、紅腫、竇道形成、發(fā)熱（急性期）；慢性期以反復(fù)流膿、骨破壞為主。高危因素：糖尿病、開放性骨折等。2.影像學(xué)技術(shù)的關(guān)鍵作用X線平片:早期敏感性低（約14%），2-4周后可見骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞。MRI:敏感性達90%，可識別早期骨髓水腫及軟組織膿腫（T2加權(quán)像高信號）。核醫(yī)學(xué)檢查：如PET-CT，適用于復(fù)雜解剖部位或植入物干擾的病例。3.實驗室檢查的輔助價值炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活動性，但缺乏特異性。分子診斷技術(shù)：16SrRNA基因測序、宏基因組測序（mNGS）可提高病原體檢出率，尤其適用于培養(yǎng)陰性病例。4.病理學(xué)檢查：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”骨組織活檢的病理學(xué)特征（如炎性細(xì)胞浸潤、骨壞死）聯(lián)合微生物檢測，診斷特異性接近100%。三、特殊類型骨髓炎的診斷挑戰(zhàn)非細(xì)菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常見于免疫抑制患者，需依賴G試驗、GM試驗及組織病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相關(guān)性骨髓炎，需通過血清學(xué)與PCR確診。四、臨床建議：如何應(yīng)對培養(yǎng)陰性但疑似骨髓炎？1.重復(fù)培養(yǎng)與延長培養(yǎng)時間：疑似厭氧菌感染，需要在無氧環(huán)境下才能培養(yǎng)出來，培養(yǎng)時間需要5-7天，結(jié)核培養(yǎng)需4-8周。2.多部位聯(lián)合采樣：采集多部位病灶組織及周圍軟組織樣本，提高檢出率。3.結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)：對常規(guī)培養(yǎng)陰性者，推薦使用mNGS檢測。五、結(jié)語細(xì)菌培養(yǎng)陰性不能作為排除骨髓炎的依據(jù)。該病的診斷需整合臨床、影像、實驗室及病理證據(jù)，形成完整證據(jù)鏈。對于高度疑似病例，即使培養(yǎng)陰性，也應(yīng)啟動經(jīng)驗性抗感染治療并持續(xù)追蹤。未來，隨著分子診斷技術(shù)的普及，骨髓炎的精準(zhǔn)診斷率有望進一步提升。02月13日
261
0
6
-
張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見。臨床上常見有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢?？尚屑?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)。可見骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應(yīng)。X線上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對稱，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強直由于感染擴散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對死骨較大、已具備手術(shù)時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。2024年10月12日385
0
0
-
梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 1、急性骨髓炎??由化膿性細(xì)菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當(dāng)或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌性感染多為低毒性細(xì)菌，如放線菌等，有較強的成骨反應(yīng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關(guān)。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認(rèn)為與宿主較強的免疫力及病原體的毒力有關(guān)，由于強烈的成骨反應(yīng)，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復(fù)發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)。在徹底清除病灶前提下進行骨重建。其中開窗減壓術(shù)為較常見。⑶開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式。術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點，骨髓炎多是骨折切復(fù)內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應(yīng)力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機體對可疑感染的炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細(xì)菌感染，當(dāng)細(xì)菌感染時血沉?xí)摺?影像學(xué)檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應(yīng)和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細(xì)地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細(xì)節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學(xué)診斷：⑴在術(shù)中取組織活檢進行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因為這可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進行5-6次活組織檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細(xì)菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細(xì)菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細(xì)菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的重要一環(huán)！⑶髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內(nèi)釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術(shù)后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術(shù)方法：?一般仍從原手術(shù)切口進入，切除原手術(shù)疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團隊2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。2024年07月06日485
0
0
-
2024年01月21日21
0
0
-
孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 1.實驗室檢查 急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增高，白細(xì)胞計數(shù)可高達30000以上，血沉率增快。 早期急性化膿性骨髓炎患者的病程中常伴有菌血癥和敗血癥，抗生素使用前常規(guī)進行血培養(yǎng)陽性率為50%~75%，通常在感染后24h即可獲得血液陽性培養(yǎng)結(jié)果。 局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可以確診。在血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時進行細(xì)菌藥物敏感試驗，以便選用有效的抗生素治療。 2.X線檢查 X線檢查在早期常無骨質(zhì)改變，一般在發(fā)病后2周才開始顯示病變。但早期攝片可作為對照；早期是無骨質(zhì)改變的X線征，并不能排除骨髓炎。應(yīng)該以臨床表現(xiàn)為根據(jù)，否則，會延誤診斷和治療。 2～3周以后，X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨松質(zhì)內(nèi)可見微小的斑片狀破壞區(qū)。一般在干骺端處有一模糊區(qū)和因骨膜被掀起，可有明顯的骨膜反應(yīng)及層狀新骨形成，并可見到腫脹的軟組織陰影。數(shù)周以后出現(xiàn)骨皮質(zhì)內(nèi)、外側(cè)蟲蝕樣破壞現(xiàn)象，骨質(zhì)脫鈣及周圍軟組織腫脹陰影，有時出現(xiàn)病理性骨折。 3.CT檢查 CT表現(xiàn)如下。 (1)軟組織腫脹：CT圖像上軟組織因充血水腫，密度較正常略低，肌柬間隙消失較平片觀察更細(xì)致。 (2)軟組織膿腫：在CT上表現(xiàn)典型，中心為低密度的膿腔，周圍環(huán)狀軟組織影為膿腫壁，增強掃描膿腫壁因充血而呈環(huán)狀強化。軟組織內(nèi)含氣影是膿腫的重要表現(xiàn)，表現(xiàn)為多個散在的小氣泡或融合成大的氣泡，位于低密度網(wǎng)狀組織和膿腫之間。 (3)骨質(zhì)破壞：CT表現(xiàn)為干骺端局限的骨密度減低區(qū)，邊緣不規(guī)則，病灶內(nèi)可見膿液低密度區(qū)。骨皮質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，軸位薄層易于確定。 (4)骨髓腔破壞：骨干髓腔密度增高，軸位掃描骨密度從正常骨髓腔的負(fù)值，到接近骨髓炎病灶變?yōu)檎怠T上死骨為孤立的濃密骨塊，被低密度的膿腔所包繞，竇道在CT上為細(xì)小的含氣管道，增強掃描竇道壁強化。 (5)骨膜反應(yīng)：CT所顯示的骨膜反應(yīng)與平片大致相同，表現(xiàn)為環(huán)繞或部分附著骨皮質(zhì)的弧線樣鈣質(zhì)高密度影，略低于正常骨皮質(zhì)密度，與皮質(zhì)間可有狹細(xì)的軟組織樣低密度線，厚薄不一。但對于急性長骨骨髓炎早期所出現(xiàn)的薄層骨膜反應(yīng)常難以發(fā)現(xiàn)。 CT可清楚顯示髓內(nèi)及軟組織膿腫內(nèi)氣體，能更早期顯示骨質(zhì)破壞，特別是一些解剖特殊部位：如骨盆、脊柱、下頜骨、鎖骨等應(yīng)用更多。 CT顯示骨皮質(zhì)侵蝕和破壞不僅優(yōu)于X線平片，甚至優(yōu)于MRI和核素掃描，尤其是顯示死骨。 4.磁共振成像(tuagnetic resanance imaging) 在骨髓炎早期MRI即可顯示病變部位骨內(nèi)和骨外的變化，包括病變部位的骨髓破壞、骨膜反應(yīng)等。此種改變早于X線及CT檢查。 5.B超 超聲雖不能穿過骨骼，但能夠探測到早期軟組織的改變，可以彌補X線檢查對軟組織病變不易顯示的不足。兒童骨膜附著比較松，故早期炎性液體或膿液就可以穿透骨皮質(zhì)而在骨膜下蔓延。骨膜下膿腫在兒童骨髓炎早期較為常見，可為B超早期診斷提供病理依據(jù) 6.放射核素骨顯像 對早期診斷骨髓炎有重要價值。常用的骨顯像劑為99m锝—亞甲基二磷酸鹽(technetium99mTc-methylene dio-phosph-nate，99mTc-MDP)，可用于鑒別骨髓炎和軟組織病變。應(yīng)用99mTc掃描時應(yīng)結(jié)合“血流相圖像”(blood flow phase image)解釋骨髓炎病變。血流相圖像是指靜脈注射放射性核素后1s和3～4h后獲得的圖像。99mTc骨掃描顯像出現(xiàn)骨髓炎的陽性征象早于X線檢查。但其對骨髓炎的正確診斷率為77%。2022年12月26日788
0
0
-
韓培主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 骨髓炎是細(xì)菌感染所致，明確是何種細(xì)菌是對因治療的前提。只有找到病菌，才能知道什么抗生素對它敏感，從而指導(dǎo)用藥。由于很多骨髓炎病人入院前都應(yīng)用過抗生素，傷口細(xì)菌培養(yǎng)是陰性的，無法知道是什么細(xì)菌。而即使分泌物培養(yǎng)陽性，也不能肯定此類細(xì)菌就是深部感染的細(xì)菌。同時，很多多細(xì)菌混合感染在培養(yǎng)中也只有一種優(yōu)勢菌陽性。所以，術(shù)中深部感染組織的二代測序就非常重要了。不管采到的菌是活的還是死的，都可以快速準(zhǔn)確測出來，而多細(xì)菌混合感染也可以全部檢測出來。2021年06月01日3620
2
29
-
文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。在上海六院骨科門診有不少骨髓炎患者前來治療，什么是骨髓炎呢？骨髓炎為什么總是反復(fù)發(fā)作?骨髓炎怎么治療可以避免復(fù)發(fā)呢?下面我們邀請到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師給大家科普一下。1、什么是骨髓炎？骨髓炎是由細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞伴或不伴繼發(fā)骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等。急性骨髓炎常見癥狀包括高熱、感染部位的壓痛和紅；慢性骨髓炎時則以反復(fù)破潰、竇道流膿、死骨排出等局部癥狀為主。2、骨髓炎有哪些癥狀急性骨髓炎起病較急往往表現(xiàn)為全身高熱，局部骨骼部位疼痛、紅腫。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎愈合不佳、轉(zhuǎn)變而來，發(fā)病時間較長，遷延不愈。病變骨骼可出現(xiàn)流膿、排出骨頭碎片、患肢活動障礙、骨折等癥狀，如果慢性骨髓炎急性發(fā)作，也可出現(xiàn)急性骨髓炎的表現(xiàn)。3、骨髓炎是傳染性疾病嗎?骨髓炎是一種感染性疾病，致病菌可經(jīng)過血液傳播、創(chuàng)傷、周圍感染組織擴散等途徑，播散到骨組織內(nèi)生長繁殖，造成局部骨的破壞，并引起全身性的癥狀（如發(fā)熱、疼痛等）。但不是傳染性疾病，不會人傳人的。4、骨髓炎需要做哪些檢查？一般有查體、實驗室檢查、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查又包括X線檢查CT檢查磁共振成像檢查： MRI檢查對早期的骨髓炎具有獨特優(yōu)勢，軟組織病變的顯現(xiàn)較X線和CT檢查也更為清晰，可以早期發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)病變并評估病情嚴(yán)重程度。此外，MRI檢查對手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。放射性核素檢查5、骨髓炎該如何治療呢？抗生素是急性骨髓炎的重要治療方法，多數(shù)患者經(jīng)過足夠療程的抗生素治療，能夠治愈。對于慢性骨髓炎而言，抗生素治療效果往往不好，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。6、手術(shù)治療骨髓炎是怎么樣的？急性骨髓炎有局部膿腫形成的的患者，可通過手術(shù)引流膿液。常用的手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)或開窗減壓，即在疼痛最明顯處鉆孔數(shù)個或做縱行切口，根據(jù)膿液的多少放置1~2根引流管進行膿液引流，5~10天后縫合切口。慢性骨髓炎的治療仍是一個挑戰(zhàn)。由于病灶常被缺血的組織包裹，同時細(xì)菌定植后會在自身表面形成一層生物膜，血液中的抗生素難以進入病灶。所以，單純使用抗生素一般很難徹底治愈慢性骨髓炎，通常需要聯(lián)合手術(shù)治療。通常情況下，慢性骨髓炎的手術(shù)治療一般包括徹底清除感染的骨及周圍組織以及二期骨缺損的重建。其中，良好的清創(chuàng)是一切手術(shù)治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有死骨切除術(shù)和刮除術(shù)、開放植骨術(shù)、病段截除術(shù)等7、骨髓炎治療有哪些新的方法？1、持續(xù)真空負(fù)壓吸引：適用于合并慢性傷口的慢性骨髓炎患者，對傷口徹底清創(chuàng)后，采用特制的負(fù)壓吸引墊料將傷口完全覆蓋，再采用無菌薄膜將無菌墊料完全覆蓋，連接引流管及負(fù)壓吸引裝置，保持傷口處于持續(xù)負(fù)壓吸引的狀態(tài)。2、骨搬運技術(shù)局部抗生素緩釋系統(tǒng)聯(lián)合Ilizarov牽拉成骨技術(shù)（骨搬運技術(shù)）3、 膜誘導(dǎo)技術(shù)（Masquelet技術(shù)）是慢性骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損修復(fù)的另一種方法，通常需要二次手術(shù)。帶血管游離腓骨移植 感染骨切除后，采用帶血管的腓骨修補缺損。8、骨髓炎可以治愈嗎？急性骨髓炎經(jīng)過積極治療多數(shù)預(yù)后較好，少部分急性骨髓炎會遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩祝怨撬柩撞〕梯^長，部分患者病程會長達1～2年，甚至需要截肢。此外，骨髓炎的預(yù)后還與患者的免疫力、感染病原體的類型以及壞死組織的清除情況有關(guān)。9、骨髓炎患者日常有哪些注意事項？急性骨髓炎經(jīng)過治療后，一般患者會很快恢復(fù)正常生活。慢性骨髓炎患者以及接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后尚需要患肢功能鍛煉，早期鍛煉一定控制好運動強度，避免發(fā)生骨折等意外情況。在運動時避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。注意均衡飲食，多吃蔬菜水果，補充蛋白質(zhì)和維生素，以提高免疫力。最后專家提醒當(dāng)身體存在感染性病灶時，應(yīng)及時治療，徹底治愈，可有效預(yù)防骨髓炎。2021年06月01日2268
1
8
-
黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽顱底放射性骨髓炎(osteoradionecrosis) 發(fā)病率為1%～10%，常常繼發(fā)于鼻腔鼻竇、鼻咽部惡性腫瘤患者行放化療后幾個月至幾年，發(fā)病原因為射線損傷導(dǎo)致血管減少、氧供不足、組織細(xì)胞減少壞死而繼發(fā)感染，感染與壞死伴隨并沿顱底間隙擴散。臨床癥狀常表現(xiàn)為劇烈的難以忍受的疼痛，嚴(yán)重者可逐漸導(dǎo)致患者衰竭而死亡。 鼻咽顱底放射性骨髓炎，又稱鼻咽顱底放射性骨壞死，是指頭頸部腫瘤患者靶區(qū)接受一定劑量放射線照射治療后，局部正常軟組織及骨質(zhì)損傷，黏膜壞死結(jié)痂，骨質(zhì)裸露，繼發(fā)感染，從而加重炎癥及壞死，形成惡性循環(huán)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎是臨床常見的放療并發(fā)癥之一。放射性骨髓炎的發(fā)生與腫瘤、放療及患者因素有關(guān)。放射性骨髓炎可發(fā)生于頭部任何部位，最常見于面顱，其中90%位于下頜骨，多數(shù)以放療前拔牙為誘因。 對于鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，顱底多處于放療靶區(qū)，放射性骨髓炎可累及腭骨、犁骨、蝶骨、枕骨斜坡、顳骨巖尖，炎癥可向兩側(cè)擴展至咽旁間隙，向上擴展至蝶骨平臺及鞍底，向下累及寰樞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)盤變性及椎前軟組織病變。放射性骨髓炎是緩慢漸進性發(fā)展，癥狀在放療后幾個月至幾年內(nèi)逐漸顯現(xiàn)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎典型臨床表現(xiàn)為頭痛，患者描述頭痛的部位多表現(xiàn)為枕部或深部持續(xù)性劇痛，無明顯誘因，嚴(yán)重影響患者的生活和睡眠，且常規(guī)止痛治療不能有效緩解。嚴(yán)重者保持強迫體位，并無法睡眠和進食。其他合并癥狀有鼻部惡臭、鼻出血、流涕、鼻干等，鼻部惡臭有時因患者嗅覺減退而自身感覺不明顯，但可在與患者交談中被聞及。對于鼻咽顱底放射治療后，臨床上無法解釋或藥物治療不能緩解的頭痛應(yīng)考慮放射性骨髓炎的可能性。 臨床使用的輔助檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查、顱底及鼻竇的薄層CT(骨窗)、MRI平掃加增強。鼻咽顱底放射性骨髓炎患者鼻內(nèi)鏡檢可見鼻咽部、鼻咽后壁壞死的軟組織結(jié)痂、黃色膿苔，骨質(zhì)裸露;或見肉芽組織，清理后裸露死骨。鼻咽部結(jié)痂及黃色膿苔在放療后的患者中常出現(xiàn)，但顱底骨質(zhì)的裸露是放射性骨髓炎獨有。顱底CT表現(xiàn)：⑴深度骨質(zhì)破壞，廣泛或局部，蝶竇最常受累；⑵骨質(zhì)裸露，與空氣接觸，失去軟組織黏膜保護及覆蓋；⑶死骨游離；⑷病變部位周圍軟組織內(nèi)氣泡。CT增強可以與骨髓炎鑒別，鼻咽后壁局部黏膜組織未見強化是組織失活的證據(jù)。 顱底放射性骨髓炎治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療包括生理鹽水沖洗鼻腔，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果口服或靜脈滴注抗生素，應(yīng)用黏膜促排劑，高壓氧治療，但效果局限；手術(shù)是最有效、最徹底、挽救性的治療方法。手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤可疑復(fù)發(fā);②患者頭痛癥狀明顯，保守治療效果不佳，且內(nèi)鏡或CT可疑壞死表現(xiàn)2020年05月27日2074
0
1
-
劉俊主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院南院 肢體（手足）顯微外科 大家好，三七客戶，我跟大家講的胡雪巖的名字，今天我給大家講一講他從哪里來，他長得像個什么樣子，我們講螺旋它有三個來源，第一個呢，就是說血源性的，從血緣就是血緣性的來源主要是身體其他部位感染，比如說是肺部或者是一些皮膚的結(jié)節(jié)或者是擁把里面的細(xì)菌怎么選擇進入到了我們這個骨頭，這就最常見于急性血源性骨髓炎，常見于小孩子的關(guān)鍵小孩子的關(guān)鍵，這個地方呢，血流比較豐富，同時他的血液循環(huán)比較慢，血糖原因在這個地方集聚產(chǎn)生骨折，第二個來源就是我們的骨折，我們的骨折以后，由于收縮于完善細(xì)節(jié)就可以殘留在肚子上面可以導(dǎo)致過去第三個途徑就是局部原組織內(nèi)這個感染可以引起附近的骨髓炎。 當(dāng)他轉(zhuǎn)學(xué)撫養(yǎng)的時候，它有三個特點，第一個特點就是性子比較急疾病比較急，突然呢就出現(xiàn)了高熱疼痛，嚴(yán)重的，由于感染嚴(yán)重可以出現(xiàn)感染性的休克，第二個它是一個痛苦的樣子，局部我們可以直接牙痛紅腫嚴(yán)重。 第三個，他可能會出現(xiàn)皮膚的破潰，流膿是一個很丑陋的樣子，不許怎樣去診斷，我們有一個金標(biāo)準(zhǔn)，這個金標(biāo)準(zhǔn)就是通過穿刺到骨頭里面去啊，那個抽氣的列出來這個發(fā)型的溶液，那么這個診斷就是不吸煙了，當(dāng)然啊，有一些抽不到的成本也可以通過血常規(guī)通過2020年04月25日1061
0
1
-
趙維彥主任醫(yī)師 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科 糖尿病足骨髓炎的診斷及治療骨髓炎（osteomyelitis）是一種骨的感染和破壞，是化膿性細(xì)胞侵入骨組織所引起的一種骨感染性疾病，往往反復(fù)發(fā)作多年不愈，嚴(yán)重影響患者身體健康和勞動能力，可致終生殘疾。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。一、DFO的診斷DFO的發(fā)病率文獻報道，DFO可能出現(xiàn)在70%以上因感染住院的糖尿病足患者中。當(dāng)骨髓炎使糖尿病足部傷口復(fù)雜化時，與單純軟組織感染相比，其預(yù)后更差，有更高的截肢率。DFO的診斷方法 DFO的診斷方法包括臨床評估、血清炎癥標(biāo)志物、X線檢查及其他高級影像學(xué)檢查、活檢。 1、糖尿病血液炎癥標(biāo)志物· 血常規(guī)：軟組織和骨感染中都升高，區(qū)分度不佳· C反應(yīng)蛋白（CRP）：軟組織和骨感染中都升高，區(qū)分度不佳· 降鈣素原（PCT）：價值有限，也不太可能具有成本效益· 血沉（ESR）：也許是最佳標(biāo)志物。2、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括普通X線檢查及更高級的影像學(xué)檢查。 普通X射線檢查優(yōu)點· 具有普遍、快速、大多數(shù)臨床醫(yī)生可讀片、安全且廉價的優(yōu)點?！?骨髓炎的病例中，X光通常顯示皮質(zhì)破壞、骨膜隆起、死骨或骨質(zhì)嚴(yán)重破壞。普通X射線檢查缺點· X線改變通常到骨感染開始后10-14天才出現(xiàn)，在感染的早期階段診斷敏感性低?！?容易和以下疾病的X線表現(xiàn)混淆：神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、先前的骨或軟組織感染、創(chuàng)傷或手術(shù)以及各種骨畸形。更高級的影像學(xué)檢查包括：· 核醫(yī)學(xué)掃描用于診斷DFO的影像診斷工具超過二十年，比X-ray更敏感，但缺乏特異性?！?99m Tc- HMPAO（HMPAO）的敏感性為91%，特異性為92%· 放射性核素標(biāo)記白細(xì)胞顯像111In-oxine標(biāo)記白細(xì)胞99mTc-HMPAO敏感性92％；特異性75％· 核磁共振（MRI)對DFO的總體敏感性為90%左右，特異性為85%左右。在嚴(yán)重肢體缺血患者中，MRI的表現(xiàn)特征降低?！?18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描結(jié)合計算機斷層掃描(FDG-PET)· WBC-單光子發(fā)射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描（SPECT-CT）3、DFO的確診方式 理論上，診斷DFO最準(zhǔn)確的方式是對骨標(biāo)本進行微生物學(xué)或組織病理學(xué)檢查。當(dāng)兩種檢查的結(jié)果統(tǒng)一時，診斷基本是明確的。 二、 DFO的治療 1.DFO的微生物學(xué)特點文獻報道金黃色葡萄球菌最常見的致病菌；革蘭陰性桿菌和專性厭氧菌在不同系列中的檢出率為30-45%；厭氧菌在糖尿病足部骨髓炎中的作用尚不清楚；MRSA經(jīng)常被從骨樣本中分離出來。 2.抗生素的使用 抗生素的選擇· 骨髓炎的抗生素治療傳統(tǒng)上是這樣:通過靜脈途徑給予，尤其是第一周或兩周。然而目前認(rèn)為即使從治療的開始，用高度生物利用性抗生素也可選擇口服治療?！?經(jīng)驗性治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整?！?似乎不需要對由MRSA引起的DFI進行其他特殊治療（除了使用MASA敏感的抗生素外）?？股氐氖褂脮r間· 輕度感染：口服抗生素1-2周· 中度-重度：使用靜脈抗生素至感染消退征象（2-4周）· 骨髓炎：使用靜脈抗生素數(shù)周至數(shù)月,徹底清除骨髓炎病灶者，術(shù)后同輕度感染· 因感染截肢術(shù)后：感染區(qū)域已完全切除，術(shù)后使用靜脈抗生素1周抗生素的使用方式· 全身：經(jīng)驗性使用抗生素治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整?！?局部：使用敷料；沖洗引流，置入局部抗生素。3、DFO手術(shù)手術(shù)適應(yīng)征DFO合并以下情況時需進行手術(shù)治療· 壞死性筋膜炎· 深部膿腫· 壞疽· 感染治療無效· 手術(shù)基本原則· 徹底清創(chuàng)· 充分引流· 去骨留皮· 抽筋存肌· 填塞死腔手術(shù)方式包括截肢、保肢性截趾、“保守”性手術(shù)。截肢是在抗生素出現(xiàn)前，似乎是唯一的選擇，如今我國糖尿病足截肢率仍不低，但預(yù)后不佳，截肢是無奈之舉，棄腿是為了保命保肢性截趾：· 糖尿病患者足部骨髓炎最常見的部位是前足，即指骨和跖骨頭?！?在糖尿病合并前足骨髓炎患者中，最常用的截肢術(shù)是腳趾、跖骨切除術(shù)。· 文獻報道既往88%的病例用小截肢，其余的病例用大截肢來治療。保肢性截趾的優(yōu)點是保留跖行足功能，創(chuàng)傷/應(yīng)激/麻醉風(fēng)險/手術(shù)并發(fā)癥/恢復(fù)時間明顯降低。2020年01月07日2617
0
2
骨髓炎相關(guān)科普號
韓培醫(yī)生的科普號
韓培 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科
5534粉絲5.9萬閱讀
毛威醫(yī)生的科普號
毛威 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
足踝外科中心
2119粉絲28.7萬閱讀
張榮峰醫(yī)生的科普號
張榮峰 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科
1728粉絲1.9萬閱讀