患者男性，66歲。患者既往鼻衄20余年，未于治療；高血壓病史10余年，最高血壓150/95mmig，近期血壓控制可；冠心病6年余，平素口服藥物、因“間斷發(fā)熱1月余”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院。查體：全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。結(jié)膜蒼白，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸壁靜脈曲張，雙肺呼吸動(dòng)度一致，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。入院完善相關(guān)輔助檢查：2022-08-30血常規(guī)+CRP+SAA+形態(tài)：白細(xì)胞11.28×109/L，紅細(xì)胞4.29×1012/L，血紅蛋白98g/L，平均紅細(xì)胞體積74.30f1，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量22.80pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度307g/L，血小板66×109/L，淋巴細(xì)胞百分比12.6%，C反應(yīng)蛋白97.14mg/L，人血清淀粉樣蛋白A92.67mg/L；白細(xì)胞分布增高，部分中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)空泡形成，中性中晚幼粒細(xì)胞3%。血小板少見(jiàn)，可見(jiàn)大血小板，巨大血小板。2022-09-12血常規(guī)+形態(tài)：白細(xì)胞22.45×109/L，紅細(xì)胞3.70×1012/L.，血紅蛋白86g/L，平均紅細(xì)胞體積74.30f1，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量23.20pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度313g/L，血小板69×109/L，淋巴細(xì)胞百分比12%。降鈣素原(PCT)(2022-09-13)：降鈣素原0.49ng/ml；心梗三項(xiàng)+PRO-BNP(2022-09-13)：肌紅蛋白<21.00ng/ml；急查肝功生化(2022-09-13)：谷氨酰轉(zhuǎn)酶104U/L，破性磷酸酶802U/L，前白蛋白20.40mg/L，白蛋白36.5g/L；急查凝血五項(xiàng)(2022-09-13)：D-二聚體(STACO)3.42mg/L(FEU)，凝血酶原時(shí)間(STAGO)22.70秒，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(STAGO)38.00%，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率(STAGO)1.97INRt，活化部分凝血活酶時(shí)間(STNC0)47.70秒；血脂(2022-09-14)：高密度脂蛋白膽固醇0.68mmol/L，促紅細(xì)胞生成素64.94mIU/ml，不飽和鐵結(jié)合力21.60μmo總鐵結(jié)合力32.90μmol/L：大便常規(guī)+沉渣+潛血(2022-09-14)：大便潛血陽(yáng)性疫球蛋白+輕鏈+游離輕鏈(2022-09-15)：免疫球蛋白E185.001U/ml，游離輕鏈KAPg/L。腋窩、甲狀腺及頸部、鎖骨上、領(lǐng)下淋巴結(jié)超聲(2022-09-13)示甲狀腺結(jié)節(jié)-RADS3類(lèi)左側(cè)頸部及雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。腹部超聲(2022-09-15)示膽囊息肉脾大左腎囊腫腹腔積液。全腹部(含盆腔)平掃+增強(qiáng)(2022-09-16)：膽囊結(jié)石伴膽囊炎；雙腎囊腫；考慮脾梗死、缺血性改變，除外血液病脾浸潤(rùn)，請(qǐng)結(jié)合臨床；前列腺增生；腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)；腹盆腔積液。ET/CT(2022-09-21)：1.掃描野內(nèi)全身骨質(zhì)FDG代謝彌漫性增高，相應(yīng)處CT未見(jiàn)骨質(zhì)破骨髓增生活躍；肝臟、脾臟體積增大，高FDG代謝；雙側(cè)頸部、鎖骨區(qū)、腋窩及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)，部分略高FDG代謝，首先考慮血液系統(tǒng)病變，建議結(jié)合臨床；2.雙肺小結(jié)節(jié)，較大者位于右肺上葉后段，建議隨訪；雙肺局限性肺氣腫；雙肺炎癥；雙側(cè)少量胸腔積液；心包積液；3.雙肺門(mén)及縱隔多發(fā)高密度淋巴結(jié)，部分略高FDG代謝，考慮炎性淋巴結(jié)。骨髓常規(guī)(2022-09-15)：骨髓增生活躍，G:E=1.98:1。粒系增生活躍，原始髓細(xì)胞占4.5%，中性中幼粒細(xì)胞比值偏高，部分細(xì)胞胞漿顆粒減少、缺如，部分細(xì)胞可見(jiàn)輕度類(lèi)巨幼樣變。紅系增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞大小不等，嗜多色紅細(xì)胞易見(jiàn)，部分紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，可見(jiàn)大紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞占9.5%。全片共見(jiàn)巨核13個(gè)，其中顆粒巨核細(xì)胞12個(gè)，視核1個(gè)，小巨核偶見(jiàn)，血小板散在可見(jiàn)，畸形血小板可見(jiàn)。骨髓活檢；肥大細(xì)胞增生癥。纖維增生明顯，網(wǎng)狀纖維染色(MI-2級(jí))。骨髓流式免疫分型示異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)晚2.78%，淋巴細(xì)總比例不高，CD8·T細(xì)胞可疑具有單克隆棚向，不排除反應(yīng)性改變，爬大細(xì)胞占1.685%，比例增高，可疑存在骨髓增生異常。淋巴特活檢(左頸部)，肥大細(xì)胞增生癥侵犯淋巴結(jié)伴髓外造血，WT-1基因定量1.02%，白血病52種融合基因陰性，TCR基因重排陰性；診斷為肥大細(xì)胞增生癥合并MDS/MPN。肥大細(xì)胞增生癥系一組以肥大細(xì)胞增生性浸潤(rùn)為組織學(xué)特點(diǎn)的疾病，在一個(gè)或多個(gè)器官內(nèi)出現(xiàn)肥大細(xì)胞的增生和繼發(fā)性積聚。肥大細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)各不相同，在皮膚的肥大細(xì)胞增生癥（CM），增生僅限于皮膚；而系統(tǒng)性的肥大細(xì)胞增生癥（SM）則是累及了一個(gè)或多個(gè)非皮膚的其他器官，有或沒(méi)有皮膚的浸潤(rùn)。此組疾病可以發(fā)生在任何年齡，CM最常見(jiàn)于兒童；SM的患者確診時(shí)一般在40歲左右，男性略多于女性患者，男女比例為1.3∶1。本組疾病可分為色素性蕁麻疹、彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生病和肥大細(xì)胞瘤等。病因不明，目前較多文獻(xiàn)報(bào)道，本病的發(fā)生與遺傳有關(guān)，有家族發(fā)病傾向。肥大細(xì)胞增生癥的發(fā)病機(jī)制是肥大細(xì)胞在組織中的聚集，同時(shí)活化的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。組織內(nèi)肥大細(xì)胞增加的原因主要是由于凋亡缺陷而非增殖失控?？寺⊙芯亢屯蛔兎治龆急砻鳎辽儆行┏扇说姆蚀蠹?xì)胞病是肥大細(xì)胞的腫瘤性增生的結(jié)果，而兒童期的肥大細(xì)胞病顯示為細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的增生。此外，某些藥物或寒冷、外傷、感染、飲酒、X線照射、放射顯影劑、精神緊張等非特異性因素均可引起肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：肥大細(xì)胞增生癥可以發(fā)生在任何年齡，CM最常見(jiàn)于兒童，可以出生時(shí)就發(fā)生，50%的兒童患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變；SM的患者確診時(shí)一般40歲左右。臨床可表現(xiàn)為局限于皮膚的孤立性或彌漫性損害，也可伴有肝、脾、骨等損害，有時(shí)僅有內(nèi)臟損害而無(wú)皮損。肥大細(xì)胞常聚積于皮膚，但偶也可聚積于其他器官，因釋放大量組胺而引起皮膚瘙癢、潮紅，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、昏厥、休克等全身癥狀。本組疾病可根據(jù)累及器官和范圍分為色素性蕁麻疹、彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生病和肥大細(xì)胞瘤等。1.色素性蕁麻疹色素性蕁麻疹是皮膚肥大細(xì)胞增生癥中最常見(jiàn)的類(lèi)型，初發(fā)于兒童，皮損為多發(fā)性卵圓形紅棕色丘疹和斑疹，輕度外傷后即成風(fēng)團(tuán)。呈疏散對(duì)稱(chēng)分布，主要位于軀干，全身受累少見(jiàn)。皮損處稍加摩擦即呈紅色，并有風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，即Darier征陽(yáng)性，水皰和大皰樣的病變是Darier征加重的表現(xiàn)。約半數(shù)病例皮膚劃痕征陽(yáng)性。少數(shù)病例有皮膚潮紅、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、心動(dòng)過(guò)速、暈厥、休克等全身癥狀。50%以上兒童患者（在2歲以?xún)?nèi)發(fā)病者）-至青春期皮損可自然消退，而初發(fā)于成年期的患者有10%～15%合并系統(tǒng)性疾病，且很少有可能消退。大多數(shù)病例伴有間歇性瘙癢。2.彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生病兒童多見(jiàn)，成年人也可發(fā)生。皮膚呈紅皮病樣改變，輕度肥厚苔蘚化。廣泛的肥大細(xì)胞脫顆粒常導(dǎo)致潮紅、腹瀉、低血壓、休克等。3.肥大細(xì)胞瘤多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于軀干及四肢，頭面部基本不累及。皮損為單發(fā)的粉紅色或黃色丘疹或斑塊，不出現(xiàn)系統(tǒng)損害，可自然消退。此外，多數(shù)SM患者還可出現(xiàn)血液系統(tǒng)性病變。貧血、白細(xì)胞增多或減少、血小板減少或血小板增多都可能發(fā)生；骨髓衰竭出現(xiàn)在嚴(yán)重骨髓浸潤(rùn)的患者。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)到嗜酸性粒細(xì)胞增多，有時(shí)類(lèi)似于嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。30%的SM病例有相關(guān)的非肥大細(xì)胞系克隆性血液病、單克隆性的造血系統(tǒng)增生性疾病，可于肥大細(xì)胞增生癥診斷時(shí)或診斷后發(fā)現(xiàn)。檢查1.體格檢查，體檢可發(fā)現(xiàn)各型肥大細(xì)胞增生癥的體征及特異性表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查，可有貧血、白細(xì)胞減少或增多、血小板減少、凝血機(jī)制異常、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血沉增快。3.X線片示骨骼損害。4.組織病理，組織病理示特征性的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)。在色素性蕁麻疹的斑疹和丘疹中，真皮上部有稀疏的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，主要分布于血管周?chē)?。典型的損害為真皮有濃密的富含嗜堿性胞質(zhì)的大單核細(xì)胞聚集。這些細(xì)胞用吉姆薩、天青A或多色甲苯胺藍(lán)染色時(shí)，可見(jiàn)異染顆粒。當(dāng)水皰出現(xiàn)時(shí)，皰的頂部位于表皮下，肥大細(xì)胞在小水皰下聚積成帶。診斷通過(guò)病史、發(fā)病年齡結(jié)合臨床上有色素增多的損害，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、人工劃痕征陽(yáng)性應(yīng)考慮本病。皮膚活檢組織病理檢查可以協(xié)助診斷，X線片對(duì)確定有無(wú)系統(tǒng)病變有幫助。治療1.可應(yīng)用抗組胺劑和抗5-羥色胺劑，如賽庚啶可減輕蕁麻疹瘙癢和發(fā)紅。2.口服甲氧補(bǔ)骨脂素和紫外線照射，可使大多數(shù)患者皮損消退，但停藥后常復(fù)發(fā)，亦有報(bào)道1/4的患者療效持續(xù)達(dá)5年之久。3.損害內(nèi)注射確炎舒松或局部皮質(zhì)類(lèi)固醇封包，亦可使皮損消退，但停藥后即復(fù)發(fā)。4.口服色甘酸鈉可控制彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增多癥引起的腹瀉；色甘酸鈉對(duì)胃腸癥狀更有效；對(duì)皮膚損害其抗組胺作用亦較好。預(yù)后肥大細(xì)胞增生癥的預(yù)后根據(jù)疾病類(lèi)別的不同而有差異。大多數(shù)皮膚型肥大細(xì)胞增生癥患者預(yù)后良好。兒童皮損有自限性，常自行消退；成人則很少自退，但呈良性，僅極少數(shù)病例可惡變。至少50%的兒童發(fā)病的皮膚型肥大細(xì)胞增生癥患者到青春期前可完全消退，剩余的患者也會(huì)出現(xiàn)皮損的改善或消退。靜止性肥大細(xì)胞增生癥病程持久，但預(yù)后較好，不會(huì)減少預(yù)期壽命，或進(jìn)展為侵襲性者。已報(bào)道的與預(yù)后差相關(guān)的因素包括：無(wú)色素性蕁麻疹、癥狀發(fā)生時(shí)年齡偏大、血清乳酸脫氫酶或堿性磷酸酶升高、血小板減少癥、貧血、外周血涂片異常、可檢測(cè)到的外周血D816VKit基因突變。

2023.2腫瘤外科-心胸外科強(qiáng)強(qiáng)合作，聯(lián)手拆除頸部-縱膈跨界生長(zhǎng)的“定時(shí)炸彈”（叢狀神經(jīng)纖維瘤）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心-上海）的腫瘤外科是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。目前各種復(fù)雜的腫瘤切除手術(shù)均已經(jīng)開(kāi)展。中心開(kāi)展MDT診療模式，即腫瘤外科各個(gè)亞專(zhuān)業(yè)、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科一起的多學(xué)科協(xié)作治療模式，必要時(shí)多學(xué)科攜手切除跨界生長(zhǎng)的復(fù)雜而巨大的腫瘤，并共同協(xié)商最佳的診治方案，使得整個(gè)治療過(guò)程更為安全，更為經(jīng)濟(jì)。為了腫瘤患兒的健康，我們MDT團(tuán)隊(duì)愿意接受任何挑戰(zhàn)！

羅特西普——MDS治療新選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科張敏一、什么是MDS？骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常和難治性血細(xì)胞質(zhì)/量異常為特征，且高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的、高度異質(zhì)性惡性血液病。二、MDS臨床表現(xiàn)是什么？MDS主要表現(xiàn)為病態(tài)造血或者無(wú)效造血：（1）成熟紅細(xì)胞減少表現(xiàn)為不同程度的貧血；（2）成熟白細(xì)胞減少則表現(xiàn)為患者抵抗力下降、容易感染；（3）血小板減少表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血及臟器出血。雖然MDS的不同亞型間臨床表現(xiàn)有所差別，但是幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的貧血，表現(xiàn)為乏力、心慌、困倦、活動(dòng)能力下降等?？偠灾?，MDS的臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯特異性。三、MDS的傳統(tǒng)治療手段？（1）對(duì)癥支持治療：成分輸血、抗感染、祛鐵治療；（2）促造血治療：可考慮用刺激因子如重組人促紅素EPO（EPO水平低于500）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，如較低危組患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或者缺乏）、雄激素（如達(dá)那唑等）；（3）免疫調(diào)節(jié)劑和/或免疫抑制劑：免疫調(diào)節(jié)藥物，如沙利度胺及其二代衍生物———來(lái)那度胺對(duì)伴單純5q-的MDS有較好的療效，或者EPO水平超過(guò)500的非5q-綜合征貧血患者可以考慮應(yīng)用；還有免疫抑制劑如環(huán)孢素、ATG/ALG等；（4）表觀基因組修飾（去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱）：阿扎胞苷和地西他濱能逆轉(zhuǎn)抑癌基因啟動(dòng)子DNA過(guò)甲基化，上調(diào)抑癌基因的表達(dá)，從而改善癥狀和血細(xì)胞減少的程度，延緩MDS向AML的轉(zhuǎn)化；（5）聯(lián)合化療：適合年齡低于60歲，高危組尤其是原始細(xì)胞明顯增高的患者；（6）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的療法。按照IPSS-R預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，其中相對(duì)高危組病人首先應(yīng)考慮移植，尤其是較年輕有合適供者、伴原始細(xì)胞增多和/或伴有預(yù)后不良染色體核型者。?四、羅特西普作用于MDS的作用機(jī)制？羅特西普與未成熟晚期紅細(xì)胞膜上特定的TGF-β超家族配體結(jié)合，抑制體內(nèi)異常升高的信號(hào)傳導(dǎo)。促進(jìn)晚期紅細(xì)胞成熟并釋放至外周血，可以有效改善貧血、減少輸血需求。?五、羅特西普療效如何？53%的低輸血負(fù)擔(dān)患者8周Hb升高≥1.5g/dL；高輸血負(fù)擔(dān)患者8周內(nèi)輸血減少≥4個(gè)單位，換言之，大部分患者能夠升高血紅蛋白，降低輸血量，從而減輕鐵過(guò)載。另外，小樣本研究表明羅特西普可延緩MDS向白血病的轉(zhuǎn)化的時(shí)間。六、羅特西普安全性如何？羅特西普最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為：輕中度的關(guān)節(jié)痛，骨痛，另外包括乏力、腹瀉、虛弱、惡心和頭暈等癥狀，這些不良事件的發(fā)生率一般隨著時(shí)間的推移而下降。患者本身有高血壓或者血栓風(fēng)險(xiǎn)如脾切除等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。七、羅特西普用法用量？使用羅特西普前應(yīng)該評(píng)估血紅蛋白水平，未輸血情況下血紅蛋白超過(guò)115g/L則不用羅特西普。羅特西普的推薦起始劑量為1mg/kg，每3周皮下注射一次。治療期間，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)性（血紅蛋白上升的水平和輸血負(fù)荷情況）和未輸血情況下的血紅蛋白水平調(diào)整劑量（提升或者減低劑量、甚至停藥）。羅特西普針劑0.25mg/支，線下藥店原價(jià)，羅特西普與健客醫(yī)院合作線上下單可8.5折。