主訴：診為MDS-EBI9月余?，F(xiàn)病史：患者9月余前，體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少：3.410^9/L。遂就診于臨沂市人民醫(yī)院，完善相關(guān)檢查。予激素治療。后就診于齊魯醫(yī)院，診為MDS-EBI。予達那唑、咖啡酸治療?，F(xiàn)為進一步治療特來就診。?現(xiàn)體力可，無明顯出血，納眠可，二便可。既往史：無。檢查結(jié)果：血Rt示：單核比率：19.6%??????????????????單核：1.2610^9/L??????????????????PLT：40-10^9/L??????(2022.8.26于外院)診斷：MDS-EBI處方：1.益髓顆粒10盒2.MDS方調(diào)焦三仙各15蘆根30靈芝30淡竹葉9茯苓30小茴香9（14劑）3.膏方化巖方調(diào)人參200石斛200炮姜45鹿茸50龜板膠300木糖醇90方解：MDS方調(diào)方中加焦三仙健胃消食，蘆根補陰瀉熱，靈芝活血補血，益氣健脾。竹葉茯苓利尿祛濕。茴香暖胃行氣止痛。膏方方中用石斛滋陰潤燥，益胃生津。炮姜溫胃散寒，健其脾胃。人參鹿茸龜板膠共同扶正固本，補其虛弱。木糖醇調(diào)和諸藥。?定義：骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點是髓系細胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細胞減少、造血功能衰竭，高風險向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。?臨床表現(xiàn)：典型癥狀骨髓增生異常綜合征本身沒有特征性的癥狀，當患者察覺到癥狀時，往往已經(jīng)出現(xiàn)貧血、感染及出血等并發(fā)癥，出現(xiàn)了相應的癥狀表現(xiàn)。①貧血相關(guān)癥狀幾乎所有患者都有不同程度的貧血癥狀，如疲倦、虛弱、乏力等。②感染相關(guān)癥狀約60%的患者有中性粒細胞減少和功能低下，容易發(fā)生感染，約有20%的患者死于感染。③出血40%~60%的患者有血小板減少，可有出血癥狀。診斷:?必要條件：①??持續(xù)4個月一系或多系血細胞減少(如檢出相關(guān)的細胞遺傳學異?；蛲庵苎技毎龆?，可直接診斷為骨髓增生異常綜合征)②??排除其他可導致血細胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血疾病主要標準：①骨髓涂片中紅細胞系、粒細胞系、巨核細胞系發(fā)育異常細胞比例≥10%②環(huán)狀鐵粒幼紅細胞占有核紅細胞比例≥15%，或≥5%且同時伴有SF3B1突變③??骨髓涂片原始細胞達5%~20%，或外周血涂片5%~20%④??常規(guī)核型分析或FISH檢出有診斷意義的染色體異常輔助標準：①??骨髓活檢切片的形態(tài)學或免疫組化結(jié)果支持診斷②骨髓細胞的流式細胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)多個相關(guān)的表型異常，并提示紅系和(或)髓系存在單克隆細胞群③基因測序檢出相關(guān)基因突變，提示存在髓系細胞的克隆群體骨髓增生異常綜合征的診斷需要同時滿足兩個必要條件和一個主要標準。對于符合必要條件、未達主要標準、存在輸血依賴的大細胞性貧血等常見臨床表現(xiàn)的患者，如符合≥2條輔助標準，診斷為疑似骨髓增生異常綜合征。?治療：治療原則該病治療以改善造血、提高生活質(zhì)量以及減緩病情發(fā)展為主，唯一的根治方法是異基因造血干細胞移植。藥物治療是目前主要的治療手段，主要包括免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑、去甲基化藥物。由于骨髓增生異常綜合征患者的自然病程和預后差異很大，需要制定個體化的治療方案。目前醫(yī)生主要根據(jù)修訂的骨髓增生異常綜合征國際預后積分系統(tǒng)(IPSS-R)，對患者進行預后分組，并指導治療。低危患者主要是改善造血、提高生活質(zhì)量，采用支持治療、促造血、去甲基化藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等治療。中高?；颊咧饕歉纳谱匀徊〕蹋捎萌ゼ谆幬?、化療和造血干細胞移植。急性期治療該病無明顯急性期，通常需要在醫(yī)生對患者進行預后分級后，設定個性化治療方案。但如果患者出現(xiàn)嚴重出血或感染等情況導致突發(fā)的生命體征危急，須盡快到急診科就診。一般治療主要為支持治療，即嚴重貧血的時候需要輸注紅細胞;有出血癥狀的時候需要輸注血小板;粒細胞減少或者缺乏的時候需要防治感染等。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。免疫調(diào)節(jié)劑:來那度胺或沙利度胺。對單純5q和部分低危患者有效。長期應用常出現(xiàn)神經(jīng)毒性等不良反應?！っ庖咭种苿?抗胸腺細胞球蛋白(ATG)或環(huán)孢素?？捎糜诓糠州^低?；颊摺！とゼ谆幬?阿扎胞苷(AZA)和地西他濱?？捎糜谳^高?；颊撸軌驕p少輸血量，提高生活質(zhì)量，并能延遲向急性白血病轉(zhuǎn)化?；瘜W治療一般情況較好、原始細胞偏高的患者可以嘗試聯(lián)合化療，如蒽環(huán)類抗生素聯(lián)合阿糖胞苷、預激化療或聯(lián)合去甲基化藥物。需注意的是，骨髓增生異常綜合征患者化療后骨髓抑制期長，要加強支持治療和隔離保護。手術(shù)治療異基因造血干細胞移植目前唯—可能根治骨髓增生異常綜合征的方法。適應證·年齡<65歲、較高危組骨髓增生異常綜合征患者;年齡<65歲、伴有嚴重血細胞減少、經(jīng)其他治療無效或伴有不良預后遺傳學異常(如-7、3q26重排、TP53基因突變、復雜核型、單體核型)的較低危組患者。

??無論是在線下血液科病房和門診，還是在線上專業(yè)咨詢平臺和微信朋友圈，很多骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）患友及其家屬都會詢問：中醫(yī)藥是如何治療MDS的？其效果如何？針對這些問題，我通過梳理中醫(yī)經(jīng)典著作和歷代中醫(yī)典籍，以及近現(xiàn)代中醫(yī)藥文獻，結(jié)合自己的研究和經(jīng)驗，總結(jié)如下：一、?中醫(yī)藥通過補益精氣血陰陽，增強腎脾肝等臟氣功能，達到促進骨髓造血，提升外周血細胞水平的目的，以減少輸血或使患者脫離輸血依賴，從而糾正貧血，防止感染和出血。???眾所周知，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，患者骨髓病態(tài)、無效造血，以及骨髓增生低下引起的造血功能衰竭，導致外周血細胞減少，從而出現(xiàn)貧血、出血、感染，都是困擾患者和醫(yī)生的重要問題。MDS患者骨髓雖然存在數(shù)量不等的原始腫瘤細胞，這些原始腫瘤細胞抑制了骨髓的造血功能，但同時MDS患者骨髓又存在正常的造血干細胞（產(chǎn)生各類血細胞的“種子”細胞），這些正常的造血干細胞可以分化、增殖、發(fā)育、成熟為各類血細胞如白細胞、紅細胞、血小板?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎生骨髓”、“腎主骨髓“、“骨髓堅固，氣血皆從”，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學的骨髓是人體出生后主要的造血器官之認識是完全一致的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”也就是說，血液（包括各類血細胞和血漿）的生成還有賴于飲食之營養(yǎng)，以提供造血原料和血液的重要成分。??MDS患者骨髓造血功能低下或衰竭，出現(xiàn)慢性難治性血細胞減少，屬于中醫(yī)“虛勞“范疇，本病是一類慢性、全身性、虛衰性疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云”精氣奪則虛“，指出機體精氣劫奪，氣血陰陽不足，則會引起虛證，對虛證病理機制的論述最為精辟。對于虛證之概括，要數(shù)《醫(yī)宗金鑒》最為全面，謂“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也?！笨梢?，虛衰證候?qū)嶋H上是全身精氣血榮衛(wèi)陰陽的虧損，不能單獨分開。中醫(yī)藥通過填精益髓，補氣養(yǎng)血，溫陽滋陰，或溫補脾腎，或滋補肝腎，增強臟器功能，以達到促進骨髓造血干細胞分化、增殖、發(fā)育、成熟，促使各類血細胞如紅細胞、粒細胞、巨核細胞增殖和成熟，從而提高外周血細胞水平。??目前，現(xiàn)代醫(yī)學應用促紅細胞生成素治療相對低危MDS貧血的三期臨床研究，入組患者治療前輸血負荷較低，24周時的紅細胞反應率僅為31.8%。有大量報道認為，對于治療前血清EPO水平較高（>200-500mU/mL）或輸血負荷過多的患者療效更低。來那度胺是相對低危MDS伴5q-患者的一線治療藥物，可減少76%患者的輸血依賴，使67%的患者脫離輸血。一項三期隨機、安慰劑對照研究表明，來那度胺10mg/d和5mg/d組可以分別使56.1%和42.6%的相對低危MDS伴5q-患者脫離紅細胞輸血≥26周，中位隨訪1.55年，脫離紅細胞輸血的中位持續(xù)時間未達到，細胞遺傳學應答率分別為50.0%和25.0%。??對于促紅細胞生成素治療失敗的相對低危MDS的治療，抗胸腺細胞球蛋白（ATG）±環(huán)孢素A僅對少部分特定的年輕患者有效；在一項二期研究中，羅特西普(luspatercept)治療輸血依賴的相對低危MDS，其紅細胞反應率為63%，脫離紅細胞輸血為38%，在MDS-RS或SF3B1突變患者中效果更好。在一項雙盲、安慰劑對照的三期試驗中，羅特西普對治療紅細胞輸血依賴和紅細胞生成劑難治，或不太可能對紅細胞生成劑有治療反應，或因紅細胞生成劑不良事件而停用的相對低危MDS-RS患者，有38%的患者脫離輸血依賴>8周或更長時間，而安慰劑組為13%。因此，對于紅細胞輸血依賴的MDS-RS患者，如果紅細胞生成劑治療失敗后，推薦使用羅特西普治療。??其他二線治療相對低危MDS貧血紅細胞生成劑失敗后的方法包括來那度胺±紅細胞生成劑、去甲基化藥物如阿扎胞苷等，但療效并不滿意。??我們的三項回顧性研究表明，應用補血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS貧血，其12周的紅細胞反應率為26.8%，24周的總有效率64.7%-77.3%，紅細胞反應率為41.1%，紅細胞輸注依賴改善率69.2%，血小板輸注依賴改善率40.0%。而且無論治療前患者血清EPO是否大于500mU/mL，是否存在輸血依賴，其療效均無明顯差異。而且我們的上述研究納入了少數(shù)相對高危組（IPSS-R積分>3.5分）患者，治療前輸血負荷較高。由此可見，應用補血方聯(lián)合造血刺激治療低中危MDS有可能在較短時間內(nèi)達到較好的治療效果，克服治療前血清EPO較高或輸血負荷較重等障礙。同時我們的數(shù)據(jù)表明，除紅系反應外，患者的中性粒細胞（白細胞的主要成分）反應率為33%、血小板反應率為20%，減少了感染和出血事件，這是單獨應用促紅細胞生成素治療所缺乏的療效。二、?中醫(yī)藥通過扶正解毒，配合現(xiàn)代醫(yī)學治療，以抑制骨髓惡性克隆增生，防止或延緩疾病向更高危類型MDS和急性白血病轉(zhuǎn)化，延長生存期；同時，提升血細胞數(shù)量、減少輸血依賴和提高生活質(zhì)量亦是重要方面。??相對高危MDS（IPSS-R>3.5分），尤其是多系病態(tài)造血亞型（MDS-MLD）、原始細胞增多亞型（MDS-EB1和MDS-EB2）、染色體核型差和極差(-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)單獨異常,包括-7/del(7q)的兩個異常,≥3個異常)，以及合并不良基因突變（ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、ETV6、GATA2、IDH2、BCOR、FLT-3、WT1、NPM1）患者，自然生存期短，轉(zhuǎn)化為急性白血病機率大，治療應以改變病程、延長生存期為目標，可選擇方法包括造血干細胞移植、去甲基化藥物（HMAs）和較少情況下的標準誘導化療。??由于相對高危MDS存在骨髓惡性克隆增殖突出和由此導致的正常骨髓造血衰竭的雙重矛盾，并且MDS患者年齡較大(中位發(fā)病年齡為70-79歲)，體能狀況不佳，骨髓儲備功能和臟器功能衰減，有多種伴隨疾病和合并癥，因此高強度治療（包括標準誘導化療和造血干細胞移植）存在較高的治療相關(guān)并發(fā)癥風險，如骨髓抑制期長、重癥感染、嚴重出血、早期死亡，多數(shù)患者只能接受以去甲基化藥物（HMAs）為代表的低強度化療或姑息支持治療。??對于無嚴重合并癥的相對高危MDS患者，如不能立即接受造血干細胞移植，優(yōu)先推薦阿扎胞苷治療而不是地西他濱。一項隨機三期臨床試驗(AZA-001)的結(jié)果顯示，阿扎胞苷與常規(guī)治療方案（支持治療、低劑量阿糖胞苷和AML樣化療）比較有明顯的生存優(yōu)勢，中位生存期分別為為24.5個月和15.0個月，而兩項三期試驗結(jié)果表明，地西他濱與常規(guī)治療相比并沒有明顯的生存優(yōu)勢。雖然AZA-001試驗的中位生存期令人鼓舞，但大多數(shù)大型的“真實世界”研究中，阿扎胞苷治療相對高危MDS的中位生存期為15-18個月，甚至真實世界的中位生存期更為低下，僅為12.4個月。??相對高危MDS患者骨髓造血前體存在高度多藥耐藥，接受標準誘導化療的患者反應率低下，反應持續(xù)時間短暫，因此急性髓系白血病樣標準誘導化療方案對相對高危MDS患者的適應證有限。尤其是與正常核型MDS患者相比，核型不良的MDS患者獲得完全緩解的比例較少，且緩解持續(xù)時間較短。標準誘導化療適合于身體健康(一般小于70歲)、無不良的細胞遺傳學異常（尤其是正常核型的患者)和骨髓原始細胞>10%的相對高危MDS患者，最好是作為異基因造血干細胞移植的橋梁。在一項隨機三期試驗中，對少量MDS患者進行了急性髓系白血病化療和阿扎胞苷治療的直接比較，結(jié)果表明阿扎胞苷在生存方面具有優(yōu)勢，但沒有達到統(tǒng)計學意義，因入組患者數(shù)量太少，因此還無法得出明確的結(jié)論。??鑒于相對高危MDS藥物治療生存期較短，而造血干細胞移植是可能根治本病的重要方法，因此年齡上至70歲的相對高危MDS患者在診斷時和病程中都需要評估是否適合進行造血干細胞移植。與清髓性預處理比較，減低劑量預處理的造血干細胞移植復發(fā)率較高，因此對于年齡<55歲、無合并癥的患者應該進行清髓性預處理方案。??相對高危MDS患者存在骨髓惡性克隆增殖突出和骨髓造血衰竭的雙重矛盾，其中醫(yī)辨病屬于“髓毒勞”范疇。由毒邪內(nèi)蘊，傷及骨髓精血，損及腎脾肝等臟氣，引起精氣血陰陽不足而成?；颊叽嬖谡撔皩崱⑻搶崐A雜的復雜病機，即精氣血陰陽虧虛、邪毒內(nèi)盛為主要特征，甚至到疾病轉(zhuǎn)化為急性白血病期，邪盛正微，毒邪熾盛，正不勝邪，患者表現(xiàn)為血癌證候，以熱毒內(nèi)熾、傷陰動血為主，預后多不良。??針對相對高危MDS患者正虛邪實、虛實夾雜的病理機制，我們在治療方面應充分發(fā)揮中醫(yī)藥扶持正氣、填精益髓（補益精氣血陰陽）、解毒抗癌的優(yōu)勢，增強患者免疫功能和骨髓造血功能，配合清熱解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等藥物和現(xiàn)代醫(yī)學治療，以抑制骨髓惡性克隆增殖。??我們對采用補血方聯(lián)合造血刺激（中藥組）治療至少6個月的13例相對高危MDS患者的生存期、血液學反應、治療期間脫離輸血依賴的比例進行了回顧性分析，并與同期采用常規(guī)方案（化療組）至少3個療程的17例相對高危MDS患者資料進行比較。結(jié)果表明，化療組的患者平均年齡明顯低于中藥組（60.6歲?對?68.9歲），疾病危險度（R-IPSS高危組+極高危組比例）更低（76.5%?對84.6%）。中藥組中位生存期為12個月，化療組中位生存期為19個月，兩組中位生存期比較無顯著性差異；中藥組總有效率為53.8%，化療組總有效率為52.9%，兩組總有效率為比較無顯著性差異。中藥組脫離紅細胞輸血率為44.4%，脫離血小板輸血率為50%，化療組脫離紅細胞輸血率為21.4%，脫離紅細胞輸血率率為20%，兩組脫離紅細胞輸血率和脫離血小板輸血率比較無顯著性差異，可見補血方聯(lián)合造血刺激與常規(guī)方案治療相對高危MDS的療效相近，可作為相對高危MDS的可行性治療方案。??有報道應用青黃散聯(lián)合健脾益腎湯治療原始細胞增多亞型（MDS-RAEB）患者33例，完全緩解+部分緩解為15.2%，血液學改善為36.4%，總有效率為為52.5%，這與我們應用補血方聯(lián)合造血刺激治療的結(jié)果相一致。說明中醫(yī)藥治療相對高危MDS有較好的療效，值得深入研究。??總之，中醫(yī)藥治療MDS宜聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療，以突出特色，優(yōu)勢互補，才能收到理想效果。

確診MDS3月余?；颊?，男，58歲，2022年4月因腹痛就診外院，血象檢查異常（具體不詳），后行骨髓穿刺、骨髓病理結(jié)果示：巨核細胞易見，可見單圓核巨核細胞，傾向MDS，免疫組化結(jié)果示CD235a（紅系＋），CD34陽性率10%，CD61（巨核系＋），MPO（粒系＋），最終診斷為骨髓增生異常綜合癥，建議行干細胞移植及去甲基化治療?，F(xiàn)患者乏力，無其他明顯不適，納眠可，二便調(diào)。為中西醫(yī)結(jié)合治療，特來就診。既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史，否認高血壓、糖尿病、高血脂、心腦血管疾病史，否認外傷、中毒、手術(shù)史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳，否認輸血史。2022年6月21日血常規(guī)示：WBC?1.62×109/L，RBC?3.11×1012/L，HGB?98g/L，PLT?192×109/L。治療中藥：MDS方調(diào)肉豆蔻9g，焦三仙各15g。膏方：化巖方調(diào)靈芝300g，人參200g，蘆根300g，鹿角膠200g，飴糖300g。方解：予以經(jīng)驗MDS方加焦三仙及肉豆蔻溫中健脾，和胃益氣。膏方則以化巖方軟堅散結(jié)、益氣活血，調(diào)靈芝、人參、蘆根、鹿角膠、飴糖補益氣血，清熱滋陰，溫腎健脾，諸藥共奏益氣補血、健脾和胃、清邪熱去濕邪、滋陰養(yǎng)血之功。??定義：骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點是髓系細胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細胞減少、造血功能衰竭，高風險向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化。診斷標準一、必要條件1持續(xù)（≥6月）一系或多系血細胞減少：紅細胞（Hb＜110g/L）；中性粒細胞（ANC＜1.5×10^9/L）；血小板（BPC＜100×10^9/L）；2排除其他可以導致血細胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患。二、確定標準1病態(tài)造血：骨髓涂片紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系至少達10%；2環(huán)狀鐵粒幼細胞占有核紅細胞比例≥15%；3原始細胞：骨髓涂片中達5～19%；4染色體異常。三、輔助標準（用于符合必要標準，未達確定標準，臨床呈典型MDS表現(xiàn)者）1流式細胞術(shù)顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系或/和髓系存在單克隆細胞群；2單克隆細胞群存在明確的分子學標志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）；3骨髓或/和循環(huán)中祖細胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少。治療一、支持治療，包括輸血、促紅細胞生成素（Epo）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數(shù)高齡MDS、低危MDS所采用。1輸血：一般在Hb＜60g/L，或伴有明顯貧血癥狀時輸注紅細胞。老年、代償反應能力受限、需氧量增加，可放寬輸注，不必Hb＜60g/L。2去鐵治療：血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負荷，能間接反映機體鐵負荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細胞輸注依賴患者，應每年監(jiān)測3～4次SF。去鐵治療（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關(guān)。SF降至500μg/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。接受去鐵治療的患者，應依所選藥物的使用指南進行鐵負荷監(jiān)測，并定期評價受累器官功能。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。3血小板輸注：建議存在血小板消耗危險因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而病情穩(wěn)定者輸注點為10×10^9/L。4促中性粒細胞治療：中性粒細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞＞1×10^9/L。不推薦MDS常規(guī)使用抗生素預防感染治療。5促紅系生成治療：Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始治療，加用G-CSF可以增加紅系反應，持續(xù)6周。對無反應者，可加量Epo應用，繼續(xù)治療6周。對治療有反應者，一旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應用，直至用最小的劑量維持原療效。二、免疫抑制治療（IST）：ATG單藥或聯(lián)合環(huán)孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據(jù)的≤60歲的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細胞＞5%，伴染色體-7或者復雜核型者使用IST。近有前瞻性隨機對照的研究發(fā)現(xiàn)IST與最佳支持治療生存期相當。對于MDS采用抑制T細胞功能的治療需慎重。三、免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)藥物（IMiDs）：沙利度胺（thalidomide）治療后血液學改善以紅系為主，療效持久，但中性粒細胞和血小板改善罕見。來那度胺（lenalidomide）標準劑量（來那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；對于復雜染色體異常和伴p53基因突變者，使用來那度胺會導致疾病進展，促進轉(zhuǎn)白。四、表觀遺傳學修飾治療：1、阿扎胞苷（AZA）：MDS中高?；颊邞肁ZA75mg/m2皮下注射或靜脈輸注共7天，28天為1療程為目前推薦方案。AZA可明顯改善患者生活質(zhì)量，減少輸血需求，明顯延遲高危MDS患者向AML轉(zhuǎn)化或死亡的時間。即使患者未達CR，AZA也能改善生存。2、地西他濱：地西他濱推薦方案為每天20mg/m2靜脈輸注，共5天，4周1療程。多數(shù)患者在第2療程結(jié)束起效，并且在同一時間點達到最佳效果。通常足量應用地西他濱3~4療程若無效再考慮終止治療。五、細胞毒性化療：高危組尤其原始細胞增高亞型的MDS預后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（＜65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。預激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿(HHT)或去甲氧柔紅霉素（Ida）。小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質(zhì)量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對于療效無顯著影響，但年齡≥60歲的患者對化療耐受較差。六：造血干細胞移植：異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨年齡增加移植相關(guān)并發(fā)癥也有所增加。適應證如下：1、FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉(zhuǎn)化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應證。2、IPSS系統(tǒng)中的中危-2及高危MDS是進行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型的患者預后差，宜進行Allo-HSCT。3、嚴重輸血依賴，且有明確克隆證據(jù)的低危組患者，應該在器官功能受損前進行Allo-HSCT。

234例骨髓增生異常綜合征患者U2AF1基因突變位點、突變負荷及共突變基因的臨床特征分析王海瓊郭榮通信作者：郭榮，Email：gh7311@aliyun.com【摘要】目的探討U2AF1基因的突變位點、突變負荷及共突變基因在骨髓增生異常綜合征（MDS）患者中的發(fā)生情況及對預后的影響。方法回顧性收集234例MDS患者的臨床資料，分析U2AF1基因突變的臨床特征、療效和預后。結(jié)果234例MDS患者中，U2AF1基因突變率為21.7%（51例），中位等位基因頻率（mVAF）為39.46%，相較野生型基因，U2AF1突變者的8號染色體異常發(fā)生率增加，且U2AF1基因突變與ASXL1、RUNX1、SETBP1基因突變的發(fā)生呈正相關(guān)，與SF3B1基因突變相斥（P<0.05）；U2AF1基因最常見的突變位點為S34F（32例），U2AF1的Q157P位點突變者7號染色體異常發(fā)生率較高（P=0.003），易合并信號通路相關(guān)基因突變（P=0.043），OS有縮短趨勢；在U2AF1基因突變患者中，合并ASXL1突變者易進展為急性髓系白血?。ˋML），合并RUNX1突變者復發(fā)風險增加，合并TET2突變者1年生存率有增加趨勢；相較于U2AF1突變負荷較低組（VAF≤40%），U2AF1突變負荷相對較高組（VAF>40%）的1年生存率明顯降低（41.3%和76.9%，P=0.031），且U2AF1的VAF>40%為MDS患者預后不良的獨立影響因素；結(jié)論在MDS中患者，U2AF1的Q157P位點突變者和U2AF1的突變負荷較高者均提示預后可能不佳，U2AF1的共突變基因可能影響疾病進展及預后。【關(guān)鍵詞】骨髓增生異常綜合征；U2AF1基因；基因突變；等位基因頻率；預后分析?基金項目：國家自然科學基金（81070445）；河南省自然科學基金（182300410301）；河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃（201403029）?骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndrome，MDS）是一組以骨髓無效造血、病態(tài)造血和高風險轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）為特征的惡性克隆性造血干/祖細胞疾病。70%-90%左右的MDS患者可檢測出1種及其以上的基因突變[1]，多項研究證實基因突變在MDS的發(fā)生、發(fā)展、治療及預后中起著重要作用[2-4]。U2AF1作為RNA剪切相關(guān)基因突變，是MDS的早期驅(qū)動基因[6]。目前U2AF1對預后影響暫不明確，有研究顯示，U2AF1突變對預后無影響[7-9]，另有部分研究顯示U2AF1突變者預后不良[10-12]。而有研究顯示U2AF1的突變位點可能影響預后，其中Q157突變者預后較S34差[12-14]。突變基因逐步累積可促進MDS的發(fā)生和進展，因此，MDS的預后可能與通過累積而產(chǎn)生不同的共突變基因組合相關(guān)[15]；本研究通過隨訪234例MDS患者，探討U2AF1的突變位點、突變負荷和共突變基因在MDS的臨床意義。材料與方法1.研究對象：回顧性收集2016年1月至2020年1月于我院血液科就診的234例MDS患者。納入標準：①符合骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識（2016版）臨床診斷標準，且為原發(fā)性MDS患者；②初診時二代基因測序檢查者；③年齡大于16歲；按照WHO（2016）MDS診斷和分型標準，MDS伴單系病態(tài)（MDS-SLD）17例（7.3%），MDS伴多系病態(tài)（MDS-MLD）52例（22.2%），MDS伴原始細胞增多1型（MDS-EB1）51例（21.8%），MDS伴原始細胞增多2型（MDS-EB2）98例（41.9%），MDS伴環(huán)形鐵粒幼細胞（MDS-RS）10例（4.3%），MDS伴單純5q-異常（MDS（5q-））4例（1.7%），MDS未分類（MDS-U）2例（0.9%）；因本研究中MDS（5q-）和MDS-U患者例數(shù)較少，均將其歸入為MDS-RS組16例（6.9%）；參照修訂后國際預后評分系統(tǒng)（IPSS-R），205例有染色體核型結(jié)果的MDS患者進行IPSS-R分層，因極低危組例數(shù)僅2例，將其歸類為低危組（極低危組+低危組）為32例（15.6%），中危組54例（26.3%），高危組70例（34.2%），極高危組43例（23.9%）；MDS根據(jù)預后積分系統(tǒng)分為相對較低危組（IPSS-R分數(shù)≤3.5分）和相對較高危組（IPSS-R分數(shù)>3.5分），分別為47例（22.9%）和158例（77.1%）；2.二代測序檢查方法：利用PCR技術(shù)，進行基因擴增，PCR產(chǎn)物進行基因測序；基于合成測序（SBS）技術(shù)，采用Illumina高通量MiSeq測序平臺檢測22項MDS相關(guān)基因。對于長度大于150bp的基因，如FLT3-ITD，采用另一種RT-PCR方法進行分析；根據(jù)COSMIC數(shù)據(jù)庫及文獻報道確定致病性突變位點。3.治療方法：234例MDS患者中，212例MDS患者進行治療，67例接受去甲基化藥物治療（HMA）者，85例應用HMA聯(lián)合預激治療，60例其他治療組（包括支持治療和單純化療）；共152例應用HMA治療，13例先后應用地西他濱（DEC）和阿扎胞苷（AZA）治療，5例單用AZA治療，134例單用DEC治療；在134例DEC治療患者中，低劑量組（DEC劑量為6-8mg/m2/d）60例，高劑量組（DEC劑量為12-15mg/m2/d）74例；此外，根據(jù)是否合并化療分為：DEC治療組58例，DEC+化療組76例；4.治療與療效標準：主要參照骨髓增生異常綜合征（MDS）國際工作組（IWG）療效標準；總體反應率（ORR）包括藥物治療2-6療程后評估為完全緩解（CR）、骨髓完全緩解（mCR）、部分緩解（PR）和血液學緩解（HI）之和。5.隨訪：本研究采用門診和住院部就診病歷資料隨訪及電話隨訪，隨訪起點為MDS的確診日期，隨訪終點為該研究隨訪截止時間（2020.2.1）、死亡時間和失訪時間。截止隨訪日期，234例MDS患者的中位生存期（mOS）為189（2-1406）天，其中99例存活（42.3%），90例死亡（38.5%），45例失訪（19.2%）。總生存期（Overallsurvival，OS）的定義是指從隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。若隨訪日期結(jié)束，患者仍存活，總生存期的終點時間為隨訪截止時間（2020.2.1）。6.統(tǒng)計學分析：應用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料和等級資料采用非參數(shù)檢驗，非正太分布資料采用Spearman相關(guān)性分析，Logstic回歸分析進行多因素分析；采用K-M法進行生存分析，Log-rank檢驗比較組間差異，生存分析中有意義的指標進行COX回歸分析；認為P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)?果1.?????臨床特征234例MDS患者中，男性142例（60.6%），女性92例（39.4%）；中位年齡為55（17~86）歲；初診時中位骨髓原始細胞比例為6.0（0~18.8）%×10^9/L，外周血白細胞（WBC）計數(shù)為2.5（0.02~20.3）×10^9/L，中性粒細胞（N）計數(shù)為0.95（0~17.7）×10^9/L，血紅蛋白濃度為（HGB）為71（24~145）g/L，血小板計數(shù)（Plt）為49（3~745）×10^9/L；隨訪期間32例（13.6%）出現(xiàn)復發(fā)，36例（15.3%）進展為急性髓系白血?。ˋML）；212例治療患者中的ORR為30.7%（65例），134例DEC治療患者中的ORR為31.6%（48例）；2.?????突變基因檢測234例患者中，總突變基因個數(shù)為347個，72.2%（169例）的患者出現(xiàn)至少1個基因突變，突變基因個數(shù)的中位數(shù)為2（1~6）個，89例患者存在2個及其以上的突變基因；U2AF1突變51例（21.7%），共檢出52個突變位點，2號外顯子突變43例（84.3%），其中32例（62.7%）U2AF1突變的蛋白序列為第34位絲氨酸被苯丙氨酸替代[S34Frs371769427（后均簡稱為：S34F）]，11例（21.6%）為第34位絲氨酸被酪氨酸替代[S34Y]；7例（13.7%）6號外顯子突變者均為第157位谷氨酸被脯氨酸替代[Q157P]，1例同時檢出S34F和Q157P兩位點突變，51個突變位點的中位等位基因頻率（mVAF）為39.46%（1.38%~49.02%），均為雜合子突變；39例（76.5%）U2AF1突變存在共突變基因，U2AF1常見的共突變基因依次為ASXL1（33.3%，17例）、TET2（31.4%，16例）、RUNX1（21.6%，11例）、SETBP1（11.8%，6例）。3.?????U2AF1突變的臨床特征及預后分析相較于U2AF1未突變組，U2AF1突變組的8號染色體異常發(fā)生率增加（22.4%和10.3%，P=0.028），20號染色體異常發(fā)生率偏高（16.3%和7.7%，P=0.097），中性粒細胞絕對值下降（N中位數(shù)（10^9/L）：0.76和1.03，P=0.05）；U2AF1與ASXL1、RUNX1、SETBP1基因突變呈正相關(guān)，與SF3B1基因突變相斥（P<0.05）；而兩組間復發(fā)率、進展為AML風險、對DEC的治療反應、OS（中位OS：514天和719天，P=0.286）均無顯著差異；4.?????U2AF1突變位點的臨床特征及預后意義相較于S34F和S34Y突變，U2AF1的Q157P位點突變者7號染色體異常發(fā)生率較高（P=0.003），年齡偏大，IPSS-R危險分層多為相對高危組，血紅蛋白濃度偏低，5號染色體異常和復雜核型的發(fā)生率均較高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），OS有縮短趨勢（S34F、S34Y和Q157P的mOS：628天、804天和184天，P=0.267），U2AF1三突變位點間的中位等位基因頻率（P=0.206），且對DEC的治療反應（P=0.650）、復發(fā)風險（P=0.760）、進展為AML的風險（P=1.000）無顯著差異；S34F、S34Y和Q157P氨基酸突變位點的合并突變率分別為72.7%、72.7%和100%，S34Y位點突變者合并2個共突變基因的發(fā)生率高于S34F和Q157P氨基酸突變位點（P<0.05）；相較于S34F和S34Y突變，U2AF1的Q157P位點突變者易合并信號通路相關(guān)基因突變（P=0.043），且與TP53基因共突變率較高（S34F、S34Y和Q157P的TP53共突變率：3%、0和28.6%，P=0.076），S34F和S34Y氨基酸位點間共突變基因種類和比例無明顯差異；?5.?????U2AF1與ASXL1、TET2、RUNX1共突變的臨床特征及預后分析⑴相較于U2AF1＋+ASXL1－者，U2AF1＋+ASXL1＋者的初診骨髓原始細胞比例較高（中位數(shù)：5.69%和4.60%，P=0.05），多分布于MDS-EB階段（76.5%和41.7%，P=0.047），進展為AML的風險更高（29.4%和2.9%，P=0.012），復發(fā)率有增加趨勢（17.6%和2.9%，P=0.102），2組患者在IPSS-R分組、年齡、性別、對DEC治療反應及預后等方面無顯著差異；⑵相較于U2AF1＋+TET2－者，16例U2AF1＋+TET2＋者中U2AF1突變負荷較低（mVAF:35.5%和48.2%，P=0.036），1年OS率有增加的趨勢（1年OS:66.7%和54.5%，P=0.068），對DEC的ORR率稍高（41.7%和25.0%，P=0.441），但差異無統(tǒng)計學意義；9例U2AF1的S34F位點突變+TET2＋者中8例存活，1例失訪，提示U2AF1的S34F位點突變伴TET2突變者可能預后更佳；⑶相較于U2AF1＋+RUNX1－者，11例U2AF1＋+RUNX1＋者中U2AF1的VAF值>40%的發(fā)生率較高（72.7%和40.0%，P=0.054），且復發(fā)率較高（27.3%和2.5%，P=0.028），2組患者在MDS亞型分布、IPSS-R分組、年齡、性別、對DEC治療反應、疾病進展及預后等方面無顯著差異；6.?????U2AF1基因突變負荷的臨床特征及預后分析根據(jù)U2AF1突變的mVAF（39.46%）分為U2AF1突變負荷相對較低組（VAF≦40%）和突變負荷相對較高組（VAF>40%）2組；相較于U2AF1突變負荷相對較低組（VAF≦40%），U2AF1突變負荷相對較高組患者多分布于IPSS-R高危組與極高危組中（P=0.045），且7號染色體異常發(fā)生率較低（0%和22.2%，P=0.027），與RUNX1合并突變發(fā)生率有較高的趨勢（33.8%和11.1%，P=0.054），1年生存率明顯降低（41.3%和76.9%，P=0.031）（見圖1），2組在年齡、性別、對DEC的治療反應、疾病進展、復發(fā)等方面無顯著差異；7.?????基因突變與預后234例MDS患者中，中位生存時間為286天（2~1406天），其中90例（38.5%）死亡，45例（19.2%）失訪。單因素分析顯示，進展為AML（中位生存時間：447天和802天，P=0.028）、7號染色體異常（中位生存時間：400天和830天，P<0.001）、20號染色體異常（中位生存時間：412天和802天，P=0.047）、EZH2突變（中位生存時間：256天和791天，P=0.005）、TP53突變（中位生存時間：497天和797天，P=0.023），CBL突變（中位生存時間：158天和791天，P=0.038）RUNX1的VAF>40%（中位生存時間：432天和909天，P=0.034）、U2AF1的VAF>40%（1年OS率：41.3%和76.9%，P=0.031）均與較短的OS相關(guān)；同時納入年齡、初診骨髓原始細胞比例、IPSS-R分層和MDS亞型進行多因素分析，結(jié)果顯示U2AF1的VAF>40%[HR=3.261，95%CI（1.654~6.430），P=0.001]、7號染色體異常[HR=3.885，95%CI（1.527~5.148），P<0.001]、EZH2突變[HR=8.523，95%CI（2.558~28.395）,P<0.001]、TP53突變[HR=4.532，95%CI（1.885~10.895），P=0.001]、CBL突變[HR=4.286，95%CI（1.294~14.193），P=0.017]為OS的獨立不良因素。?????????????討論???U2小核糖核酸輔助因子1基因（U2AF1）為RNA剪切相關(guān)基因，是MDS的早期突變基因[6]，在MDS患者中U2AF1突變的突變率約有5%到20%[7,12,13,16]。有研究顯示[7]在MDS患者中，黃種人的U2AF1突變率高于白種人，且在黃種人中U2AF1突變與8號染色體異常的相關(guān)性明顯。本研究中234例MDS患者中，U2AF1突變率為21.7%，略高于既往研究，U2AF1突變者8號染色體異常發(fā)生率明顯增加，20號染色體異常發(fā)生率有增加趨勢，51例U2AF1突變者的突變位點均為S34與Q157突變，其中S34F突變率最高，以上均與既往研究類似[7,14]，其它研究顯示在原發(fā)性骨髓纖維化和AML患者中Q157突變率最高[14,17]。此外，既往研究[7,12,14]顯示U2AF1突變者易合并貧血、血小板減少，且有研究顯示[18]U2AF1的S34F突變者可以通過調(diào)節(jié)下游靶基因H2AFY和STRAP形成異常剪接導致紅細胞生成減少和粒單核細胞分化異常，而本研究顯示U2AF1突變者中性粒細胞數(shù)偏低，但在三突變位點間無顯著差異，考慮樣本量過少后期需進一步驗證。目前研究表明，特定的突變和細胞遺傳學異常密切相關(guān)，并可能通過獨特的致病機制促進白血病的發(fā)生、發(fā)展。在Kim等[7]研究中U2AF1的S34Y突變者與8號染色體異常明顯相關(guān)，S34F突變者與20號染色體異常相關(guān)，Q157突變者的7號染色體異常發(fā)生率偏高，后兩者相關(guān)性在該研究中無統(tǒng)計學差異。而本研究為首次發(fā)現(xiàn)相較于S34F、S34Y突變者，Q157P突變者的7號染色體異常發(fā)生率明顯增加（P=0.003），且信號通路相關(guān)基因共突變率較高，與TP53共突變的發(fā)生率和進展為AML的風險均較高，且總體生存時間縮短。Zhang等[19]研究顯示U2AF1突變可通過下調(diào)相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，從而影響p53信號通路、MAPK信號通路蛋白的表達，因此我們推測U2AF1的Q157P突變可能通過下調(diào)某些基因的轉(zhuǎn)錄導致遺傳學不穩(wěn)定性和增加某些特定致病意義的基因發(fā)生率，從而影響疾病進展和預后。Li等[15]研究顯示初始克隆基因（ASXL1、TET2和DNMT3A）促進MDS的發(fā)生，而早期驅(qū)動基因（SF3B1,U2AF1和RUNX1）與MDS的基本臨床特征相關(guān)且導致某些特殊的驅(qū)動基因（BCOR,EZH2和TP53等）產(chǎn)生，在驅(qū)動基因的基礎上出現(xiàn)導致晚期分子學事件的基因（信號通路相關(guān)基因、轉(zhuǎn)錄因子基因、腫瘤抑制相關(guān)基因等）可導致疾病進展及對預后產(chǎn)生不良影響，提示MDS的發(fā)生和進展是基因突變逐步積累的過程，而共突變基因形式的不同可能對預后產(chǎn)生差異。目前國內(nèi)外研究多集中于U2AF1突變狀態(tài)、突變位點以及合并細胞異常學異常的臨床特征及對預后影響，較少研究U2AF1與其它共突變基因的臨床特征及預后影響。本研究在U2AF1突變患者中通過分別對比合并ASXL1、TET2、RUNX1突變較ASXL1、TET2、RUNX1未突變者的臨床特征及預后，試圖闡述共突變基因在U2AF1患者中的作用。在本研究中U2AF1突變與ASXL1、RUNX1、SETBP1呈正相關(guān)，與SF3B1呈負相關(guān)（P<0.05），與既往研究一致[7,12-14]。不同的突變位點可能存在固定的共突變模式，本研究發(fā)現(xiàn)Q157P與信號通路相關(guān)基因共突變比例明顯高于其它位點，此外，Q157P位點的TP53共突變發(fā)生率高于S34位點突變者，與Tefferi等[14]研究一致，該研究顯示Q157突變中與TP53、ASXL1、IDH1、SETBP1共突變率高于S34突變者。侯暢等[20]研究顯示在U2AF1突變的MDS患者中，合并RUNX1突變者為影響造血干細胞移植的獨立不良因素，提示共突變基因類型可能對預后產(chǎn)生影響。而在本研究U2AF1突變患者中，相較于RUNX1未突變組，RUNX1突變組的復發(fā)率較高，我們考慮可能與本研究中RUNX1突變組的U2AF1突變負荷較高相關(guān)；與此同時，我們發(fā)現(xiàn)與ASXL1未突變相比，合并ASXL1突變者的U2AF1突變負荷較高，且初診骨髓原始細胞比例較高，多分布于MDS-EB階段，進展為AML的風險更高，復發(fā)率有增加趨勢；而與TET2未突變組，TET2突變組的U2AF1突變負荷較低，其1年OS率有增加的趨勢，對DEC的ORR率稍高，差異雖無統(tǒng)計學意義，但本研究通過觀察U2AF1在不同的共突變基因組合中的突變負荷，發(fā)現(xiàn)不同的共突變基因可能對U2AF1的突變負荷存在一定的影響，從而通對疾病進展及預后產(chǎn)生作用。目前U2AF1突變對預后影響尚不明確，部分研究顯示U2AF1突變對預后無影響[7-9]，另有部分研究顯示U2AF1突變者預后不良[10-12]。最近幾項研究顯示不同的U2AF1的突變位點間預后存在差異，U2AF1的Q157突變者預后較S34差[12-14]；在本研究中Q157P的OS有縮短趨勢（S34F、S34Y和Q157P的mOS：628天、804天和184天，P=0.267），但差異不顯著，后期需擴大樣本量驗證。此外，有研究顯示TET2、TP53的突變負荷對總體生存時間存在影響[21-23]，目前較少研究報道U2AF1的突變負荷對預后的影響，在本研究中發(fā)現(xiàn)相較于U2AF1突變負荷相對較低組（VAF≦40%），U2AF1突變負荷相對較高組（VAF>40%）患者1年生存率明顯降低（41.3%和76.9%，P=0.031），2組在年齡、性別、對DEC的治療反應、疾病進展、復發(fā)等方面無顯著差異，考慮其較差的預后可能與IPSS-R分組中多為高危組與極高危組（P=0.045）以及其合并RUNX1突變的發(fā)生率較高相關(guān)，在既往研究中RUNX1突變者多易進展為AML且預后不良[24,25]。本研究中多因素分析首次證實U2AF1的VAF>40%是MDS患者較短的OS的獨立影響因素，進一步驗證上文U2AF1在與TET2、ASXL1、RUNX1共突變時U2AF1突變負荷對疾病進展及預后的影響。未來需進一步研究共突變基因與突變負荷間關(guān)系，以及其在疾病進程及預后的作用?？傊狙芯拷Y(jié)果顯示U2AF1的Q157位點突變者多提示預后不佳，U2AF1的VAF>40%是MDS患者較短的OS的獨立影響因素。