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吳志偉主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 防治骨質(zhì)疏松癥的藥物要用多久啊，什么時(shí)候才可以停藥呢？首先了解一下防治骨質(zhì)疏松的一些知識(shí)：①關(guān)于防治骨質(zhì)疏松癥藥物的療程：骨折風(fēng)險(xiǎn)降低是抗骨質(zhì)疏松治療的最終目標(biāo)，也是骨質(zhì)疏松藥物III期臨床研究的主要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)。藥物治療的時(shí)間由患者骨折風(fēng)險(xiǎn)和藥物最長使用證據(jù)(療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué))決定?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個(gè)體化，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持1年。②關(guān)于骨密度（BMD）檢查BMD檢測是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評(píng)估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險(xiǎn)降低情況。治療開始后可每年檢測1次BMD，在BMD達(dá)到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長間隔，例如2年監(jiān)測1次。③關(guān)于骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物（BTM）檢查BTM變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。在諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(S-CTX)，分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。?防止骨質(zhì)疏松的藥物分類?(1)雙膦酸鹽類包括：阿侖膦酸鈉（口服）、利塞膦酸鈉（口服）、依替膦酸二鈉（口服）、氯膦酸二鈉（口服）、唑來膦酸（針劑）、伊班膦酸鈉（針劑）建議療程：口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年。建議雙膦酸鹽治療3～5年后需考慮藥物假期，需重新評(píng)估用藥方案。建議檢查：給藥前，檢查腎功能，肌酐值<35mL/min者禁用。在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：1)雙膦酸鹽藥物是治療骨質(zhì)疏松癥最常用的藥物，對(duì)上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激，服用不當(dāng)容易導(dǎo)致食管炎、食管潰瘍、食管糜爛，甚至食管狹窄或食管穿孔等不良反應(yīng)。為盡快將藥物送至胃部，降低其對(duì)食道的刺激，應(yīng)該注意必須在第一次進(jìn)食或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用一滿杯溫水（≥200ml）吞服藥物，避免咀嚼或吮吸，病人服藥后必須保持上身直立，30分鐘內(nèi)不能躺臥。注意其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會(huì)降低本類藥物的吸收，服用本類藥物后半小時(shí)內(nèi)不能食用其他藥物、食物或飲料。2)?唑來膦酸注射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥后部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等急性期反應(yīng)癥狀，如必要可采用?NSAIDs類藥物對(duì)癥處理。雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死主要發(fā)生于已有嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對(duì)有嚴(yán)重牙周病或需行多次牙科手術(shù)者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽?3?個(gè)月。?（2）降鈣素類包括：鰻魚降鈣素類似物及鮭降鈣素，劑型有針劑及噴鼻劑。建議療程：降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其他條件而定。連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。使用鮭魚降鈣素鼻噴劑一般不要超過數(shù)周。建議檢查：在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：用于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛；其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥，建議短期（不超過3個(gè)月）應(yīng)用。（3）普通維生素D補(bǔ)充劑包括：維生素D2及D3。建議療程：無。建議檢查：治療期間，建議定期監(jiān)測患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補(bǔ)充劑量，建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨密度的降低。持續(xù)治療3個(gè)月后進(jìn)行維生素D檢測，更謹(jǐn)慎方案可能要等待治療6個(gè)月。服藥期間，定期檢查血鈣、尿鈣濃度。知識(shí)延伸：1）維生素D的來源包括日光照射皮膚合成、食物和補(bǔ)充添加。在通常情況下，皮膚受B簇紫外線(UltravioletB:波長290～315nm)照射合成維生素D是最主要來源(80～90%)。含維生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的魚類，如野生鯖魚、鮭魚和金槍魚等。在一些地區(qū)，維生素D也被添加到牛奶和一些飲料中，如奶制品、橙汁、豆?jié){和谷物等。單靠食物，幾乎不能獲得足夠維生素D。通過規(guī)則日光曝露，通?？梢垣@得人體足量的維生素D。相反，食物中本身含有或添加的維生素D常常有限。2）建議：在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)之間，每周兩次曝露雙上肢和雙下肢于日光下5～30分鐘(取決于多因素)，通?？梢垣@得足夠維生素D。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如曝露時(shí)間、曝露時(shí)間長短和面積、季節(jié)、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。3）注意事項(xiàng)：普通窗玻璃能阻擋90%以上波長300nm以下的光線，隔著玻璃曬太陽顯著影響皮膚合成維生素D。同時(shí)，防曬霜可以減少絕大多數(shù)維生素D3皮膚合成。需避開劇烈日光曝露，特別是日光導(dǎo)致曬傷，會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。（4）絕經(jīng)激素治療類藥物包括：雌激素及孕激素。建議療程:每年根據(jù)評(píng)估內(nèi)容決定是否繼續(xù)使用。雌激素補(bǔ)充治療的療程一般不超過5年。建議檢查:?在開始治療前檢測血清1型原膠原N端前肽(PINP)及血清1型原膠原C末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。服藥期間，定期檢查乳腺及子宮狀況。如子宮內(nèi)膜厚度>5mm，必須加用適當(dāng)劑量和療程的孕激素。注意事項(xiàng)：此類藥物只能用于女性患者。臨床研究已證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化運(yùn)用。雌激素補(bǔ)充治療可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，血栓性疾病患者禁用。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)認(rèn)為，雌激素補(bǔ)充治療與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍無定論，但乳腺癌仍列為激素補(bǔ)充治療的禁忌證。?（5）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類包括：雷諾昔芬。建議療程:無。建議檢查:在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3-6個(gè)月再檢測以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。注意事項(xiàng)：為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，可輕度增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。?（6）甲狀旁腺素類似物包括：特立帕肽。建議療程:治療時(shí)間不超過2年。推薦療程僅為18-24個(gè)月。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療。建議檢查：在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療后3個(gè)月再檢測以上兩個(gè)指標(biāo)的水平，用于評(píng)估藥物療效。同時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平。注意事項(xiàng)：特立帕肽是人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有增加骨肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)，治療最長時(shí)間不宜超過24個(gè)月。用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。?（7）鍶鹽包括：雷奈酸鍶。建議療程：無。建議檢查：建議慢性腎功能損害的病人定期監(jiān)測腎功能，不建議本品用于肌酐清除率小于30ml/min的病人。注意事項(xiàng)：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，僅限于不適用其他骨質(zhì)疏松藥物治療的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，且需在治療前和治療期間進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?（8）活性維生素D及其類似物包括：骨化三醇、阿法骨化醇。建議療程：無。建議檢查：1)骨化三醇：確定了本品的最佳劑量后，應(yīng)每月復(fù)查一次血鈣水平。2)對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：服藥后分別于第4周、第3個(gè)月、第6個(gè)月監(jiān)測血鈣和血肌酐濃度，以后每六個(gè)月監(jiān)測一次。3)阿法骨化醇：服藥初期必須每周測定血鈣水平。當(dāng)劑量穩(wěn)定后，每2—4周測定一次血鈣。在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每三個(gè)月進(jìn)行一次血漿和尿（24小時(shí)收集）鈣水平的常規(guī)檢驗(yàn)。?注意事項(xiàng)：1)阿法骨化醇：阿法骨化醇在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥(伴有甲狀旁腺機(jī)能減退者除外)，高鎂血癥。2)骨化三醇：骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。本品禁用于與高血鈣有關(guān)的疾病。?總結(jié)：???滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤:1.治療期間無新發(fā)骨折，無新的風(fēng)險(xiǎn)因子，無骨密度（BMD）明顯下降(與治療前基線相比)?2.有嚴(yán)重脆性骨折史的患者，還需要骨密度（BMD）檢查中股骨頸的T值＞－2.5。2024年06月02日
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2024年05月26日267
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，部分患者接受雙膦酸鹽治療后的“藥物假期”是指什么？為什么需要停藥1-2年？（1）什么是雙膦酸鹽？雙膦酸鹽是臨床最常用的抗骨質(zhì)疏松藥，可以口服或者靜脈給藥，提高骨密度。常見的藥物包括口服的阿侖膦酸（福善美）、利塞膦酸、伊班膦酸；靜脈輸液的唑來膦酸、帕米膦酸等（2）雙膦酸鹽的作用原理是什么？人體骨骼持續(xù)處于重塑狀態(tài)：“舊骨”破壞和重吸收、“新骨”形成。雙膦酸鹽可以與骨質(zhì)中的羥基磷灰石結(jié)合，形成新的骨復(fù)合物，抑制“舊骨”破壞和重吸收的過程，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。（3）為什么需要停藥？骨骼重塑是人體內(nèi)骨微損傷的重要修復(fù)途徑。長期使用雙膦酸鹽抑制骨骼重塑，阻斷上述修復(fù)過程，會(huì)增加骨脆性，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致下頜骨壞死、股骨不典型骨折等罕見并發(fā)癥。雙膦酸鹽可以在骨質(zhì)中蓄積（半衰期＞10年），停藥后依然持續(xù)發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。基于上述原因，通常使用口服雙膦酸鹽治療5年或者靜脈注射唑來膦酸3年后，經(jīng)過臨床評(píng)估認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)不高，可以停藥一段時(shí)間，稱為“藥物假期”。（4）常見的停藥時(shí)間是多長？由于不同類型的雙膦酸鹽與骨質(zhì)的結(jié)合能力不同，因此“藥物假期”長度不同：阿侖膦酸（1-2年）、唑來膦酸（2-3年）、伊班膦酸（1-2年）、利塞膦酸（1年）。2024年05月19日467
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 維生素D能夠促進(jìn)腸道鈣吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)鈣磷沉著，在SLE患者骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防和治療中，常與鈣補(bǔ)充劑一起搭配使用，是“補(bǔ)鈣CP”的重要成員。除了對(duì)骨骼的作用以外，維生素D對(duì)肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。常見的維生素D主要包括動(dòng)物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對(duì)人體的作用基本相似。人體對(duì)維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。維生素D是脂溶性維生素。魚肝油、動(dòng)物肝臟、乳制品等富含油脂的動(dòng)物性食物是補(bǔ)充維生素D3的良好選擇。而陽光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹(jǐn)慎選擇。維生素D又被稱為“陽光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。通常情況下，每個(gè)健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過正常的“曬太陽”和“食補(bǔ)”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質(zhì)激素等也都維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于這些維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦的維生素D補(bǔ)充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。維生素D進(jìn)入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內(nèi)各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學(xué)名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。對(duì)于肝腎功能正常的患者，只要補(bǔ)充普通的維生素D，就能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D發(fā)揮功效。阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學(xué)名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對(duì)于肝腎功能正常的患者，如果無其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時(shí)不用再補(bǔ)充額外的維生素D或骨化三醇。在某些情況下，對(duì)于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松SLE患者，必要時(shí)可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時(shí)給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松作用，具體遵醫(yī)囑。補(bǔ)充維生素D期間應(yīng)定期監(jiān)測血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，避免由于藥物過量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。血清25（OH）D水平可以反應(yīng)體內(nèi)維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴(yán)重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。當(dāng)血清25（OH）D濃度超過150μg/L（即375nmol/L）時(shí)，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。尿鈣升高是檢測維生素D過量較為敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時(shí)為高鈣尿癥。當(dāng)然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評(píng)估藥物的療效?；钚跃S生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補(bǔ)充劑時(shí)。而且劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。補(bǔ)充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個(gè)月，之后評(píng)估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。對(duì)于需要長期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行檢測血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測血尿鈣磷以及腎功能。文章來源：sle互助圈文章作者：覓健科普君https://mp.weixin.qq.com/s/RkdWKIcJr04z7VFoEGrGKw2024年04月25日798
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黃子云副主任醫(yī)師 茂名市中醫(yī)院 骨科中心 骨質(zhì)疏松即骨質(zhì)疏松癥，是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。病因：1.特發(fā)性（原發(fā)性）幼年型成年型、經(jīng)絕期、老年性。2.繼發(fā)性①內(nèi)分泌性皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、性腺功能低下、糖尿病等。②妊娠、哺乳。③營養(yǎng)性蛋白質(zhì)缺乏、維生素C、D缺乏、低鈣飲食、酒精中毒等。④遺傳性成骨不全染色體異常。⑤肝臟病。⑥腎臟病慢性腎炎血液透析。⑦藥物皮質(zhì)類固醇、抗癲痛藥、抗腫瘤藥（如甲氨蝶呤）、肝素等。⑧廢用性全身性骨質(zhì)疏松見于長期臥床、截癱、太空飛行等；局部性的見于骨折后、傷后骨萎縮等。⑨胃腸性吸收不良胃切除。⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。?腫瘤多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移癌、單核細(xì)胞性白血病等。?其他原因骨質(zhì)減少、短暫性或遷徙性骨質(zhì)疏松。臨床表現(xiàn)1.疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%～80%。2.身長縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。3.骨折是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。4.呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。骨質(zhì)疏松癥的檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）骨質(zhì)標(biāo)志物全套。（2）血甲狀旁腺激素。（3）血鈣、磷和堿性磷酸酶。（4）晨尿鈣/肌酐比值.2.輔助檢查（1）骨影像學(xué)檢查和骨密度檢測2.輔助檢查（2）骨影像學(xué)檢查和骨密度檢測診斷絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉(zhuǎn)移瘤、白血病以及淋巴瘤等。骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生多在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒?dòng)中，即使沒有明顯較大的外力作用，便可發(fā)生骨折。骨折發(fā)生部位為胸、腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端及股骨上端。骨質(zhì)疏松癥的治療1.運(yùn)動(dòng)在成年，多種類型的運(yùn)動(dòng)有助于骨量的維持。絕經(jīng)期婦女每周堅(jiān)持3小時(shí)的運(yùn)動(dòng)，總體鈣增加。但是運(yùn)動(dòng)過度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運(yùn)動(dòng)還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵(lì)骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動(dòng)。2.營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。絕經(jīng)后婦女、65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。骨質(zhì)疏松癥的營養(yǎng)誤區(qū)俗話說“骨頭的精髓在湯里”。生活中，大棒骨湯、排骨湯、鴨架子湯等各類骨頭湯也切實(shí)其實(shí)到處可見。“骨頭湯一定比純?nèi)飧袪I養(yǎng)，也更利于接收”，這句話的確是推翻現(xiàn)代營養(yǎng)科學(xué)。因?yàn)楣穷^湯同純?nèi)饣緵]有可比性，因?yàn)楣穷^湯中的營養(yǎng)其實(shí)低得太多。有人認(rèn)為骨頭中鈣、磷含量雄厚，骨頭湯必然鈣含量很高，是補(bǔ)鈣的好材料。只可惜，骨頭中的鈣磷連系于骨質(zhì)中長短常不亂的，僅以熬湯的方法是幾乎溶不出來的。骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防摔跤，應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折、脊柱骨折以及Colles骨折。骨質(zhì)疏松癥的治療藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素，這些藥物可以阻止骨吸收但對(duì)骨形成的作用特別小。用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進(jìn)骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。外科治療只有在因骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療。常見：①椎體壓縮性骨折②髖部骨折③腕部骨折髖骨骨折股骨頸骨折股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)主要難題。目前主要治療方案只有髖關(guān)節(jié)置換比較有效。腕部骨折保守治療手術(shù)治療骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)預(yù)防：1.一級(jí)預(yù)防應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。2.二級(jí)預(yù)防人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來歐美各國多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長期使用降鈣素治療，同時(shí)堅(jiān)持長期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.三級(jí)預(yù)防對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防顛等措施。對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，給予理療心理、營養(yǎng)、補(bǔ)鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。2024年04月01日184
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辛帥主治醫(yī)師 伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院 疼痛科 壓縮性骨折一般是由于外傷、骨質(zhì)疏松或者腫瘤生長等導(dǎo)致，需要根據(jù)具體的嚴(yán)重程度針對(duì)性的選擇治療方案，防止產(chǎn)生后遺癥。1、外傷：如果脊柱的部位受到外傷，比如車禍傷或者高處墜落傷，容易導(dǎo)致椎體骨骼結(jié)構(gòu)的改變，從而產(chǎn)生壓縮性骨折的問題。2、骨質(zhì)疏松：如果存在身體缺鈣的現(xiàn)象，情況比較嚴(yán)重時(shí)容易引發(fā)骨質(zhì)疏松的問題，當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，容易引發(fā)脊柱壓縮性骨折的現(xiàn)象，比如腰骶部壓縮性骨折等。3、腫瘤生長：如果脊柱的部位出現(xiàn)腫瘤生長，比如脊柱腫瘤，腫瘤有可能破壞椎體骨質(zhì)，從而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致壓縮性骨折的問題。確診壓縮性骨折之后，如果壓縮的程度小于椎體高度的1/3，可以保守治療，比如早期臥床休息，服用補(bǔ)鈣片或者骨化三醇等藥物促進(jìn)骨折恢復(fù)，后期再進(jìn)行功能鍛煉。如果壓縮的程度大于椎體的1/3，需要考慮通過手術(shù)的方法治療，重建椎體的結(jié)構(gòu)，防止產(chǎn)生后遺癥。2024年03月14日545
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賀亞輝副主任醫(yī)師 科學(xué)防治骨松，謹(jǐn)記8個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)沉默的骨骼殺手許多人認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥僅發(fā)生在老年人身上，并不將其視為一種嚴(yán)重的疾病。然而，現(xiàn)實(shí)情況是，骨質(zhì)疏松癥正在逐漸年輕化，并且極易導(dǎo)致跌倒、骨折甚至致命后果，因此被稱為“沉默的骨骼殺手”。01骨質(zhì)疏松癥危害大，有這些癥狀須小心01骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨痛:早期一般無自覺癥狀，漸出現(xiàn)疲乏無力。在骨量減少期,就可出現(xiàn)腰背痛、全身骨痛。疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。典型骨痛多發(fā)生在脊柱、骨盆與四肢部位，常為持續(xù)性鈍痛。脊柱變形：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形，胸廓畸形，甚至影響心肺功能;嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。2骨質(zhì)疏松癥危害大骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥是骨折。所謂的脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最典型的骨折，指在日常生活中沒有受到明顯的外力作用或登高爬低等情況下就發(fā)生了骨折。一旦發(fā)生骨折，會(huì)對(duì)日常生活和心理狀態(tài)產(chǎn)生很大影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和心理負(fù)擔(dān)加重。骨質(zhì)疏松癥的危害不僅限于活動(dòng)能力的下降，還對(duì)心肺功能、腹部消化功能和睡眠等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至影響壽命。3骨質(zhì)疏松癥的診斷雙能X線吸收測定法(DXA)骨密度測量是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，主要檢測脊柱和髖部。IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題以下是國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題，下面所列述問題，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，并建議進(jìn)行骨密度檢查。溫馨提示:測試題共19道，可滑動(dòng)查看。1父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松或曾在輕摔后骨折?2父母中一人有駝背?3實(shí)際年齡超過40歲?4是否成年后因?yàn)檩p摔后發(fā)生骨折?5是否經(jīng)常摔倒(去年超過一次)，或因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒?640歲后的身高是否減少超過3cm以上?7是否體質(zhì)量過輕?(BMI值少于19)BMI=體重(kg)÷身高的平方(㎡)8是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個(gè)月?9是否患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?10是否被診斷出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉等胃腸疾病或營養(yǎng)不良?11女士回答：是否在45歲或以前就停經(jīng)?12女士回答：除了懷孕、絕經(jīng)或子宮切除外，是否曾停經(jīng)超過12個(gè)月?13女士回答：是否在50歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補(bǔ)充劑?14男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關(guān)癥狀?15是否經(jīng)常大量飲酒(每天飲用超過兩單位的乙醇，相當(dāng)于啤酒1斤、葡萄酒3兩或烈性酒1兩)?16目前習(xí)慣吸煙，或曾經(jīng)吸煙?17每天運(yùn)動(dòng)量少于30min?(包括做家務(wù)、走路和跑步等)18是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片?19每天從事戶外活動(dòng)時(shí)間是否少于10min，又沒有服用維生素D?注意：該測試僅用于骨質(zhì)疏松癥疾病風(fēng)險(xiǎn)初篩亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)OSTA指數(shù)計(jì)算方法：OSTA指數(shù)=（體重–年齡）×0.2評(píng)定方法：OSTA指數(shù)＞-1屬于低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)在-1～-4屬于中風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)＜-4屬于高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別注意：該測試僅適用于絕經(jīng)后女性做骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)初篩02骨質(zhì)疏松癥非小事，科學(xué)防治很關(guān)鍵骨質(zhì)疏松癥的防治需要樹立一個(gè)重要的理念：無論在哪個(gè)年齡段開始防治都不晚，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)越早防治越好。即使是青少年和中年人，防治骨質(zhì)疏松癥同樣具有重要意義。1加強(qiáng)營養(yǎng)均衡飲食加強(qiáng)營養(yǎng)并確保均衡膳食是預(yù)防骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。我們應(yīng)該攝入富含鈣質(zhì)的食物，特別是乳制品，并確保攝入適量的蛋白質(zhì)。每天每公斤體重要攝入1.0~1.2克的蛋白質(zhì)才能滿足身體需要。說到補(bǔ)鈣，除了乳制品，還有許多其他選擇例如，酸奶、奶酪、豆皮、蝦皮、芝麻和深色蔬菜如西蘭花、小油菜、茄子都富含鈣質(zhì)。2規(guī)律運(yùn)動(dòng)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是增強(qiáng)骨骼負(fù)重能力的關(guān)鍵。骨骼是“用進(jìn)廢退”的，越不使用越容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。我們可以進(jìn)行散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞或打乒乓球等運(yùn)動(dòng)，這些都有助于鍛煉肌肉功能并對(duì)骨質(zhì)疏松產(chǎn)生很大幫助，還能防止跌倒。3慎用影響骨代謝的藥物我們應(yīng)注意某些藥物可能影響骨質(zhì)疏松。例如，某些呼吸道、過敏、皮膚科和風(fēng)濕免疫疾病可能需使用的糖皮質(zhì)激素。同時(shí)，服用制酸劑、某些抗病毒的藥物、抗精神類藥物、某些糖尿病和高血壓藥物以及因前列腺癌或乳腺癌等手術(shù)后應(yīng)用抑制性激素的藥物均可能對(duì)骨骼有影響。4充足日照曬太陽是一種既經(jīng)濟(jì)又安全的方式，能幫助我們的身體合成所需的鈣和維生素D。適度的陽光下運(yùn)動(dòng)不僅能享受暖陽，更是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的極佳方式。曬太陽的最佳時(shí)間通常是在上午11點(diǎn)至下午3點(diǎn)之間，每天曬夠15至30分鐘。盡可能多地暴露皮膚，不能隔著玻璃或使用防曬霜。由于紫外線的穿透性較差，薄薄的一張紙、一層防曬霜或霧霾都能將紫外線隔絕在外。特別注意的是，因?yàn)楹谏貢?huì)屏蔽紫外線，所以皮膚較黑的人可能需要更長時(shí)間來曬太陽。??????某些疾病和藥物會(huì)影響維生素D的吸收。比如，胃腸道疾病和肝腎損傷會(huì)降低維生素D的吸收或活化。一些抗驚厥藥物和抑酸劑如蘭索拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁等也可能影響維生素D的吸收。因此，服用這些藥物的人更要注意多曬太陽。5改變不良生活習(xí)慣我們要盡力避免一些不良的生活習(xí)慣，像戒煙和限制酒精攝入，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，這些都能對(duì)我們的骨骼健康產(chǎn)生積極影響。6采取防跌倒措施年齡增長后，防止跌倒也變得尤為重要。骨折常常是由于意外跌倒所引起的，如果能避免跌倒，就能有效防止骨折的發(fā)生。為此，采取積極措施預(yù)防跌倒對(duì)我們來說是至關(guān)重要的。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，我們可以對(duì)家居環(huán)境進(jìn)行一些改進(jìn)。比如，增強(qiáng)室內(nèi)光線，避免昏暗的照明導(dǎo)致視覺障礙；清理或移除地毯邊緣和其他可能絆倒人的障礙物，以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。這種積極的生活方式將極大地提升我們老年生活的安全性和舒適性。7合理使用骨健康基本補(bǔ)充劑不同年齡段每天需要補(bǔ)充的鈣劑量是不同的，一般來說食補(bǔ)比藥物補(bǔ)充更好。例如，50歲以上的人群每天需要的鈣參考量為1000毫克，而一般飲食中只有400毫克左右，所以需要額外補(bǔ)充600毫克左右的鈣。建議接受充足的陽光照射，對(duì)于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。無論是補(bǔ)充維生素D還是鈣劑，都不是補(bǔ)完就完事了。因?yàn)檫^量補(bǔ)充會(huì)帶來許多副作用，一定要注意監(jiān)測體內(nèi)維生素D和鈣的含量，確保不要過量補(bǔ)充。8治療骨質(zhì)疏松癥不僅是補(bǔ)鈣許多人在談?wù)摴琴|(zhì)疏松時(shí)，認(rèn)為只要補(bǔ)充鈣和維生素D就能解決問題，但實(shí)際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。健康的骨骼需要在新陳代謝中不斷更新，由破骨細(xì)胞挖出空位，然后由成骨細(xì)胞填充。然而，在骨質(zhì)疏松患者中，破骨細(xì)胞功能過強(qiáng)，挖的坑較深，而填坑的成骨細(xì)胞功能較弱，導(dǎo)致循環(huán)下來骨量逐漸減少。因此，真正的抗骨質(zhì)疏松治療需要針對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。一旦被確診為骨質(zhì)疏松癥，一定要接受規(guī)范化的治療。此時(shí)光靠上述基本措施不能有效減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，還需要應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥進(jìn)行積極治療。2024年03月12日70
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 老年人隨著骨量不斷流失，骨質(zhì)疏松后易出現(xiàn)疼痛、脊柱變形等癥狀，乃至導(dǎo)致脆性骨折——骨質(zhì)疏松癥最常見且最嚴(yán)重的后果之一，這便可能意味著生命被裝上了倒計(jì)時(shí)器。被稱為“人生最后一次骨折”的髖部骨折發(fā)生1年內(nèi)，約20%患者會(huì)死于血栓等各種并發(fā)癥，約50%患者因此致殘。問：為什么老人身體好好的，摔一跤沒多久就走了？解答老年人骨折也被稱為“人生的最后一次骨折！”老年人一不留神摔一跤就骨折了，不僅僅是摔跤，有些老人還可能打個(gè)噴嚏、猛烈咳嗽幾聲、提重物后，也突然骨折，出現(xiàn)這些情況的原因，極大可能是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的。問：骨質(zhì)疏松算病嗎？解答答：算！骨質(zhì)疏松癥是一種代謝性疾病。是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。在骨質(zhì)疏松早期，一般沒有明顯不適癥狀，骨頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)是在靜悄悄地情況下變得脆弱的，骨頭質(zhì)量和力量都被削弱，使得極易發(fā)生骨折，因而被形象的稱為“悄無聲息的流行病”。注意1、鈣劑與含草酸較多的蔬果同服也會(huì)影響鈣的吸收。因此在服用鈣片的時(shí)候要少吃富含草酸類的蔬菜，如菠菜、苦瓜、毛豆、空心菜等；2、要經(jīng)常外出曬曬太陽，促進(jìn)維生素D的合成，如果直接曬太陽怕被曬黑的話也可以跟維生素D補(bǔ)充劑一起服用，鈣+維生素D的組合可以促進(jìn)鈣的吸收利用并減少鈣質(zhì)流失。問：如何預(yù)防骨質(zhì)疏松？骨質(zhì)疏松的預(yù)防是全年齡段的，不要等老了以后才“臨時(shí)抱佛腳”，從小就要養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣。增加飲食中鈣和適量蛋白質(zhì)的攝入，低鹽飲食。遠(yuǎn)離煙酒，少喝濃茶、咖啡和碳酸飲料。適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于骨骼健康非常重要。如散步、跑步、跳躍和舉重，可以增加骨密度，盡量每周進(jìn)行至少150分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)和2—3次的力量訓(xùn)練。多曬太陽因?yàn)樘柟獾淖贤饩€可以促使皮膚生成更多的維生素D促進(jìn)鈣質(zhì)的吸收。補(bǔ)充鈣片和維生素D問：測測你的骨骼及格了沒計(jì)算方法：（體重kg—年齡）×0.2=風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)結(jié)果分析：●?指數(shù)大于-1，說明發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較低●?指數(shù)小于-4，說明是高風(fēng)險(xiǎn)，要趕緊去醫(yī)院進(jìn)行治療●?指數(shù)在-1和-4之間，是中風(fēng)險(xiǎn)，建議到醫(yī)院咨詢并預(yù)防注意：具體需要結(jié)合醫(yī)生分析其他危險(xiǎn)因素綜合分析判斷。舉例說明：體重50公斤，年齡85歲的人，風(fēng)險(xiǎn)程度為（50－85）×0.2=-7，結(jié)果小于-4，說明患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)高。建議：40歲以后做一次骨密度檢測，50歲以后每年做一次骨密度檢測，了解自己的骨量水平，才能做到早診斷、早治療。最后提醒大家，補(bǔ)鈣至關(guān)重要。年輕時(shí)應(yīng)該努力提高骨量，這樣即使日后鈣流失，剩余的鈣也能維持在正常水平。否則，年老時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)痛、易骨折等問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2024年02月26日438
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王立新主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 骨科 01·?老年骨質(zhì)疏松癥背景?·骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病[2]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松癥。本指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[3]。聯(lián)合國（UnitedNations,UN）召開的“老齡問題世界大會(huì)”及中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)將?60?歲作為老年人口界定年齡[4]。據(jù)2022?年國家統(tǒng)計(jì)年鑒，截至?2021?年底，我國?60?歲以上人口已超過?2.64?億，約占總?cè)丝?8.7%；65?歲以上人口已達(dá)到2.0億，約占總?cè)丝?4.2%[5]。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6-7]；同時(shí)，我國骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異[6]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)?2018?年?10?月公布首個(gè)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性?6.0%；城市地區(qū)為?16.2%，農(nóng)村地區(qū)為20.7%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為?51.6%，男性為?10.7%；城市地區(qū)為?25.6%，農(nóng)村地區(qū)為?35.3%。我國男性骨質(zhì)疏松癥患病率與其他各國差異不大，但女性患病率水平顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示?2010?年我國脆性骨折患者達(dá)?233?萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到?483萬例次，至?2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元[8]。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問題嚴(yán)峻，老年脆性骨折術(shù)后再骨折多見于女性，骨折部位以椎體最常見。研究證實(shí)，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位發(fā)生骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)可增加5倍，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)可增加2.8倍，四肢骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加?1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，受到骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響。此外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，因此加強(qiáng)針對(duì)老年骨質(zhì)疏松人群的健康宣教及采用多學(xué)科聯(lián)合制定鍛煉計(jì)劃具有重要意義。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征是：骨礦含量下降，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、骨小梁數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。由于男性峰值骨量高于女性，出現(xiàn)骨丟失的年齡遲于女性，而且雄激素水平的下降是漸進(jìn)式，而非斷崖式，故老年男性骨丟失的量與速度都低于老年女性，老年男性骨質(zhì)疏松的程度輕于女性。進(jìn)入老年期后，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性都下降，骨代謝處于低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，故老年骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型。雄激素缺乏所致的老年男性骨質(zhì)疏松癥可以是高轉(zhuǎn)換型[14-15]。老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制是多方面的，增齡造成的器官功能減退、組織細(xì)胞老化是主要因素。除內(nèi)分泌因素外，多種細(xì)胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素?D的攝入不足，皮膚中維生素?D?的合成底物向維生素?D?的轉(zhuǎn)化不足，肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激減少，對(duì)骨代謝調(diào)節(jié)障礙，均影響骨代謝，導(dǎo)致成骨不足，破骨有余，骨丟失，骨結(jié)構(gòu)損害，形成骨質(zhì)疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，這些疾病及相關(guān)的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[16-21]。近年來，針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制的研究有了長足發(fā)展，細(xì)胞衰老、腸道菌群和骨免疫紊亂、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶聯(lián)的三元調(diào)控、骨形態(tài)發(fā)生蛋白?9、成骨細(xì)胞能量代謝及鐵穩(wěn)態(tài)、鐵死亡等在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[22-41]。老年骨質(zhì)疏松癥的防治是健康中國國家戰(zhàn)略層面骨健康管理的核心部分，必須加大力度，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)老齡人口的比例、數(shù)量，老年骨質(zhì)疏松癥及其骨折的患病率均高于城市地區(qū)；而縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村老年骨質(zhì)疏松癥的知曉率、診療率卻明顯低于城市地區(qū)，設(shè)備條件和藥物供應(yīng)狀況也存在很大差距。未來，我國老年骨質(zhì)疏松癥的防治重點(diǎn)在廣大農(nóng)村地區(qū)。02·?本指南相關(guān)臨床問題推薦意見及依據(jù)?·臨?床?問?題?1：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（boneturnover?biochemicalmarker,BTM）在老年骨質(zhì)疏松癥診療中的應(yīng)用價(jià)值及其選擇。推薦意見?1：（1）BTM能反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（高轉(zhuǎn)換或低轉(zhuǎn)換），具有靈敏度、特異度高的特點(diǎn)，可用于評(píng)定老年骨質(zhì)疏松癥的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原?N?端前肽（aminoterminal?prepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM?檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個(gè)?月開始檢測?，每?隔?3~6?個(gè)?月?檢?測?1次。（1B）（2）應(yīng)預(yù)先檢測?BTM?的基線水平，作為對(duì)照。復(fù)測時(shí)應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）推薦依據(jù)：BTM靈敏度、特異度強(qiáng)，可用于骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、治療監(jiān)測、療效評(píng)估和鑒別診斷。此外，BTM對(duì)于骨質(zhì)疏松的機(jī)制研究、藥物研發(fā)和流行病學(xué)研究也具有重要意義。BTM在抗骨質(zhì)疏松治療3個(gè)月后即可檢測出變化，遠(yuǎn)早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對(duì)早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標(biāo)志物和骨形成標(biāo)志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢(shì)；而低骨轉(zhuǎn)換型患者，骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢(shì)。同時(shí)，骨轉(zhuǎn)換被抑制提示抗骨吸收治療有效[42]。2010年國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物用于骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和骨質(zhì)疏松癥治療監(jiān)測的共識(shí)及2012年美國骨健康聯(lián)盟骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物共識(shí)均推薦將血清PⅠNP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標(biāo)志物[43-44]。在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個(gè)骨形成及骨吸收標(biāo)志物，PⅠNP是首選的骨形成標(biāo)志物，而?β-CTX是首選的骨吸收標(biāo)志物。這兩種BTM能夠早期反映抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在使用抗骨質(zhì)疏松藥物前，建議測量?BTM?的基線水平。治療后?3、6、12?個(gè)月，再次檢測BTM水平，以了解BTM的變化、評(píng)估患者對(duì)藥物的反應(yīng)及治療依從性，并據(jù)此調(diào)整治療方案。在使用?BTM?評(píng)估抗骨質(zhì)疏松藥物療效時(shí)，建議采用?LSC?來判斷?BTM?變化的臨床意義。BTM?的變化大于?LSC?表示治療有反應(yīng)，且患者依從性良好。各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的?BTMLSC。如果還未建立，可參考權(quán)威研究中的界值，如英國謝菲爾德大學(xué)?在?TRIOStudy?中的結(jié)果?。電化學(xué)發(fā)光法測定BTM時(shí)，抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）治療后β-CTX改變應(yīng)＞30%或100ng/L，PⅠNP改變應(yīng)＞20%或10mg/L。促骨形成藥物（如特立帕肽）PⅠNP改變應(yīng)＞10mg/L。對(duì)于抗骨吸收藥物治療的患者，如果已經(jīng)開始治療，但基線BTM數(shù)值不明，可以通過觀察BTM水平下降幅度是否達(dá)到健康人群參考值的一半以下來判斷治療反應(yīng)和患者依從性[44-48]。臨床問題?2：定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）如何用于老年骨質(zhì)疏松癥的診斷？推薦意見?2：（1）QCT在老年人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對(duì)值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2B）（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時(shí)進(jìn)行，單獨(dú)掃描時(shí)應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。（2C）推薦依據(jù)：QCT是利用臨床CT掃描的數(shù)據(jù)，經(jīng)過QCT體模校準(zhǔn)和專業(yè)軟件分析，對(duì)人體骨骼進(jìn)行骨密度測量的方法[49]。QCT?能分別測量松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的體積密度，可以較早反映骨質(zhì)疏松骨量的丟失，該方法通常與臨床CT掃描同時(shí)進(jìn)行，利用CT三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[50]。QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度，與雙能?X?射線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退變、血管鈣化或體重等引起的測量誤差，從而更敏感地反映骨質(zhì)疏松情況[51]，尤其是?QCT通常與臨床?CT掃描同時(shí)進(jìn)行，可以利用現(xiàn)有?CT?數(shù)據(jù)來診斷骨質(zhì)疏松癥[52-53]。QCT測量可用于女性絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥的診斷，還可用于骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物療效監(jiān)測分析及手術(shù)方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量（例如胸、腹部或髖部?CT?等）同步進(jìn)行，并應(yīng)用低劑量技術(shù)。在必須明確診斷，而?DXA?檢測又有困難，或者對(duì)其檢測結(jié)果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對(duì)術(shù)前的骨量判斷、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)后內(nèi)植物的穩(wěn)定性預(yù)測有價(jià)值，建議?QCT?檢測作為術(shù)前骨量測定的方法。中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理分會(huì)聯(lián)合11家學(xué)組的專家組根據(jù)國際臨床骨測量學(xué)會(huì)（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）2007?年發(fā)表的關(guān)于成人骨質(zhì)疏松癥管理中QCT?的臨床應(yīng)用共識(shí)和美國放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeof?Ｒadiology,ACR）2008?年發(fā)表的關(guān)于肌肉骨骼?QCT?骨密度性能實(shí)踐參數(shù)的指南及其?2013?年的修訂版[54-55]，并結(jié)合基于中國的大數(shù)據(jù)論證結(jié)果制訂出了適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，QCT?在絕經(jīng)后女性和老年男性人群中診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松[51,56]?；谥袊巳旱挠^察性研究顯示，利用低劑量CT的機(jī)會(huì)性篩查可識(shí)別大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，預(yù)測椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防骨折的發(fā)生。2021年1篇中國多中心橫斷面研究顯示[57]，中國50歲以上人口中，QCT對(duì)女性骨質(zhì)疏松癥檢出率為29.0%，男性為13.5%，女性中檢出率與?DXA?相當(dāng)，但在男性中患病率增加了?1?倍。基于LDCT的機(jī)會(huì)性篩查可以識(shí)別更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療。2021年發(fā)表的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率明顯高于DXA（40.3%?vs.?13.2%，P＜0.001），在中國老年男性人群中，脊柱QCT的骨質(zhì)疏松癥檢出率高于DXA，而髖關(guān)節(jié)部位的DXA結(jié)果在預(yù)測脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)方面更有效[58]。2018年發(fā)表的1篇病例對(duì)照研究顯示，DXA（腰椎和髖關(guān)節(jié)）的骨質(zhì)疏松癥檢出率為10.9%，QCT的檢出率為45.1%，DXA（腰椎正位、髖部）對(duì)老年人群骨質(zhì)疏松的檢出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT測量骨密度對(duì)老年人群骨質(zhì)疏松的診斷具有重要價(jià)值[59]。盡管?QCT?診斷的敏感度更高，但要注意采用低劑量QCT或與臨床常規(guī)CT檢查相結(jié)合，以避免額外的輻射，因此建議在無DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或DXA不適用的老年骨質(zhì)疏松癥患者中使用[51]。臨床問題?3：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補(bǔ)充鈣劑？推薦意見?3：（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補(bǔ)充鈣與維生素?D?可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為?2000mg，除飲食補(bǔ)充外，每日尚需補(bǔ)充元素鈣?500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）（3）建議多曬太陽促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素?D?的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。（2B）推薦依據(jù)：鈣和維生素?D?是維持骨骼健康的重要元素?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議老年人（＞65?歲）每日鈣的攝入量為?1000mg?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[61]建議50歲以上中老年人每日元素鈣攝入量為1000~1200mg。然而，中國人群日常飲食中的鈣含量通常偏低。因此可通過飲用牛奶或補(bǔ)充鈣劑來增加鈣攝入量，使鈣總攝入量達(dá)800~1200mg/d。研究表明，乳制品、鈣和維生素?D?的攝入對(duì)于提高骨密度和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有積極影響。乳制品的攝入與腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身骨密度的增加有關(guān)[62]。鈣和富含維生素?D?的牛奶可以增加絕經(jīng)后女性的維生素?D?濃度和股骨頸的骨密度[63]。鈣和維生素?D?聯(lián)合補(bǔ)充顯著增加絕經(jīng)后婦女的總骨密度及腰椎、手臂和股骨頸的骨密度，并降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[64]。鈣或維生素?D?補(bǔ)充劑可降低社區(qū)老年人髖部骨折和任何類型骨折的風(fēng)險(xiǎn)[65]。如果膳食鈣攝入不足，可以補(bǔ)充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2[66-67]。除了食物和藥物補(bǔ)充，多曬太陽也可促進(jìn)鈣和維生素D的吸收。日光照射下，皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素?D3，再羥化后形成?25-羥基維生素D3，能夠促進(jìn)鈣元素的吸收，進(jìn)而促進(jìn)鈣鹽在骨骼中的沉積，提升骨密度，改善骨質(zhì)疏松[68]。但需防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。同時(shí)，活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[69]?；钚跃S生素?D?代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。鈣劑、維生素Ｄ制劑（普通維生素Ｄ、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治療均可使?BTM?輕度下降，尤其是骨吸收指標(biāo)。與?α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物NTX的表達(dá)[70]。臨床問題?4：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？推薦意見?4：（1）推薦對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動(dòng)方案的干預(yù)措施。（1B）（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造、定期進(jìn)行防跌倒評(píng)估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）推薦依據(jù)：跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。每年約有1/3的65歲以上社區(qū)居民會(huì)發(fā)生跌倒，并且隨著年齡的增長而增加[71-72]。跌倒除造成身體損傷，還會(huì)引起老年人心理障礙，對(duì)摔倒產(chǎn)生持續(xù)性的心理恐懼，限制自己的行動(dòng)，進(jìn)一步增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。預(yù)防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。研究顯示，在中國老年人中，與跌倒顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、助行器使用、生活環(huán)境、慢性疾病、藥物使用、視力障礙等[73]。蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）于?2021?發(fā)布的骨質(zhì)疏松管理和脆性骨折預(yù)防指南和英國國家骨質(zhì)疏松癥指南工作?組（thenationalosteoporosisguidelinegroup,NOGG）2020?年發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療臨床指南均建議：對(duì)于所有骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者都應(yīng)進(jìn)行跌倒評(píng)估，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動(dòng)方案的運(yùn)動(dòng)方案[74-76]。預(yù)防跌倒的措施有[77]：①規(guī)律鍛煉：力量訓(xùn)練可以改善腿部肌肉的強(qiáng)度，進(jìn)而提高行走時(shí)的穩(wěn)定性[78]。特別要加強(qiáng)對(duì)下肢肌肉力量的鍛煉，可以通過提踵、直腿后抬等方法進(jìn)行鍛煉。老年人應(yīng)科學(xué)選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)形式和強(qiáng)度，停止運(yùn)動(dòng)可使本就處于衰老階段的身體功能加速衰退，進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[79-80]。②穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋有助于預(yù)防跌倒。運(yùn)動(dòng)時(shí)穿適合運(yùn)動(dòng)的衣褲和鞋。老年人在挑選鞋時(shí)應(yīng)更多考慮其安全性。鞋底要紋路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材質(zhì)應(yīng)柔軟，有較好的保暖性和透氣性。鞋的固定以搭扣式為佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路時(shí)起到一定支撐和緩沖作用。最好選擇堅(jiān)固防滑并且為踝部提供支撐的低跟鞋[81-82]。③科學(xué)選擇和使用適老輔助器具，主動(dòng)使用手杖。老年人應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下，選擇和使用適合自己的輔助工具。常用適老輔助器具包括：手杖、輪椅、適老座便器、適老洗浴椅、適老功能護(hù)理床、視力補(bǔ)償設(shè)施和助聽器等。手杖可發(fā)揮輔助支撐行走的作用，是簡便有效的防跌倒工具[83]。④進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)因素。地面選用防滑材質(zhì)，保持地面干燥；室內(nèi)照度合適，避免大面積使用反光材料，減少眩光。燈具開關(guān)位置應(yīng)方便使用。擺放座凳，方便老年人換鞋和穿衣。床、坐具不要過軟，高度合適。淋浴間、座便器、樓梯、床、椅等位置安裝扶手[84]。⑤防治骨質(zhì)疏松癥，降低跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)均衡飲食，選擇適量蛋白質(zhì)、富含鈣、低鹽的食物；避免吸煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。天氣條件允許時(shí)，日照至少20min/d。體育鍛煉對(duì)于防治骨質(zhì)疏松癥具有積極作用；應(yīng)定期進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、骨密度檢測，及早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。一旦確診骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下規(guī)范、積極治療[85]。⑥遵醫(yī)囑用藥，關(guān)注藥物導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。就診開處方前，老年人要向醫(yī)師說明正在服用的藥物；如果處方中有新藥，要咨詢新藥是否會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑用藥，不要隨意增減藥物；避免重復(fù)用藥；了解藥物的副作用；應(yīng)用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的藥物后，動(dòng)作宜緩慢，預(yù)防跌倒[86]。臨床問題?5：如何對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)？推薦意見?5：（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個(gè)體化（運(yùn)動(dòng)方式、頻率、時(shí)間及強(qiáng)度）、量力而行、循序漸進(jìn)的原則，有規(guī)律地進(jìn)行一些中、低強(qiáng)度的多元化運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）（2）身體條件允許的情況下，定期進(jìn)行一些負(fù)重運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。（2C）（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或者每周75~150min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。（2C）（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進(jìn)行下蹲、登樓梯、爬山等運(yùn)動(dòng)，避免彎腰、扭腰等過度運(yùn)動(dòng)或不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)帶來的副損傷。（2C）推薦依據(jù)：運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者是有益的，運(yùn)動(dòng)可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來改善健康狀況[87]。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)類型對(duì)絕經(jīng)后婦女骨骼的積極影響。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面：與中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)與更高的骨密度相關(guān)，中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以增加股骨頸骨密度，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以增加全髖關(guān)節(jié)骨密度，阻力訓(xùn)練與沖擊訓(xùn)練相結(jié)合是脊柱和髖關(guān)節(jié)最有效的成骨刺激，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)增加腰椎骨密度有效。運(yùn)動(dòng)方式方面：聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效保護(hù)絕經(jīng)后婦女，在腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)和全身的骨密度。運(yùn)動(dòng)類型方面：所有類型的運(yùn)動(dòng)都對(duì)腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度有積極影響，負(fù)重運(yùn)動(dòng)和動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)可顯著增加腰椎、股骨頸或全髖關(guān)節(jié)的骨密度[88-90]。針對(duì)老年人群，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：低強(qiáng)度活動(dòng)干預(yù)即可改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強(qiáng)度活動(dòng)干預(yù)可以改善腰椎骨密度，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、組合運(yùn)動(dòng)形式及阻力運(yùn)動(dòng)更有效。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)顯著降低了老年人跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了損傷導(dǎo)致的醫(yī)療護(hù)理事件或骨折的發(fā)生，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒相關(guān)損傷的最有效運(yùn)動(dòng)類型[91]。運(yùn)動(dòng)相關(guān)的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯[91-92]。2021年的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練可改善“起立-行走”計(jì)時(shí)測試結(jié)果和健康相關(guān)生活質(zhì)量、緩解疼痛并增加股骨頸骨密度，但對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)及腰椎和全髖關(guān)節(jié)骨密度的影響尚不明確[93]。對(duì)于前臂骨量干預(yù)，2020年的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，高強(qiáng)度和低強(qiáng)度阻力訓(xùn)練適度增加前臂骨量[94]?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識(shí)》[64]建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或者每周?75~150min?高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)進(jìn)行包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化和平衡訓(xùn)練活動(dòng)在內(nèi)的多元身體活動(dòng)。有慢性病或其他不便于運(yùn)動(dòng)的情況下，應(yīng)盡其能力和條件允許進(jìn)行身體活動(dòng)[95]。綜上，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善老年人的骨骼健康，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善腰椎骨密度。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、組合運(yùn)動(dòng)形式及阻力運(yùn)動(dòng)更有效。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案和平衡訓(xùn)練是減少跌倒損傷的最有效運(yùn)動(dòng)類型。所有類型的運(yùn)動(dòng)對(duì)腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度都有正性影響，負(fù)重運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)可以增加腰椎、股骨頸、全髖關(guān)節(jié)的骨密度。步行適合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而異。雖然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。應(yīng)避免彎腰、扭腰等過度運(yùn)動(dòng)，或不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)帶來的負(fù)損傷。老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先做熱身活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)中，應(yīng)防止跌倒。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)方式、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度的個(gè)體化，以保持好現(xiàn)有功能為度，適度提高即可。臨床問題?6：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？推薦意見?6：（1）對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。（2B）（2）雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。（2B）（3）應(yīng)用地舒單抗?5~10?年后需重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。（2C）（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。（2C）（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。（2B）推薦依據(jù)：地舒單抗（denosumab）是針對(duì)核因子?κB?受體活化因子配體（receptoractivatorofNF-?κBligand,RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)[97]。地舒單抗于?2010?年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市[98]。2021?年?1?篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)[99]。與雙膦酸鹽療效對(duì)比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥?24?個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組[100-101]。綜上所述，對(duì)于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。劑量-反應(yīng)meta?研究顯示，地舒單抗?60mg持續(xù)用藥?6個(gè)月的給藥方案對(duì)骨密度的增加效果最佳[102]。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會(huì)增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)?、3P?和?4P?主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）[103]。一項(xiàng)?10?年隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為長期治療組（10年地舒單抗，60mg皮下注射，每6?個(gè)月?1?次）和交叉治療組（3?年安慰劑+7?年地舒單抗，60mg皮下注射，每6個(gè)月1次），結(jié)果發(fā)現(xiàn)長達(dá)10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時(shí)間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低[104]。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了?9.2%，股骨頸骨密度增加了?9.0%，橈骨?1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了?16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了?7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低[104]。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好[105-106]。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面，對(duì)?FREEDOM?試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高（從治療期間的?1.2/100?人年增加到停止治療后的7.1/100?人年），與接受安慰劑后停藥的參與者相似（8.5/100人年）；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍[107]。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評(píng)分較低和危險(xiǎn)因素較多的患者中成本效益更理想。臨床問題?7：是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？推薦意見?7：（1）針對(duì)老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前，應(yīng)評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（2C）（2）羅莫舒單抗使用時(shí)間應(yīng)限制在?1?年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）推薦依據(jù)：硬骨抑素單抗體，如羅莫舒單抗（romosozumab）和布索組單抗（blosozumab），能與硬骨抑素結(jié)合，增強(qiáng)成骨細(xì)胞功能，提升骨量，減少骨折[110]。羅莫舒單抗已獲美國食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批準(zhǔn)用于治療骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的絕經(jīng)后女性的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，但還未被批準(zhǔn)用于男性，且目前尚未在國內(nèi)上市[111]。一些指南推薦羅莫舒單抗治療有脆性骨折史、骨折風(fēng)險(xiǎn)高或嚴(yán)重的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，以降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[112-114]。2022年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明，羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個(gè)月時(shí)的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)和臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)，并顯著增加腰椎、全髖關(guān)節(jié)和股骨頸的骨密度[115]。2022?年發(fā)表的一項(xiàng)網(wǎng)狀meta分析表明，羅莫舒單抗在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面效果最好[116]。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[117-118]。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限且長期副作用不確定，其治療時(shí)間不超過1年。此外，心血管風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)關(guān)注點(diǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，羅莫舒單抗治療未增加復(fù)合心血管結(jié)局和3PMACE?的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)增加?4PMACE?的風(fēng)險(xiǎn)[119]。一項(xiàng)?RCT?研究顯示，羅莫舒單抗治療的心血管不良事件的發(fā)生率比阿侖膦酸鈉組高[118]。因此，歐洲藥品管理局建議，有心肌梗死或卒中史的女性應(yīng)禁用羅莫舒單抗[113]。臨床問題?8：如何對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)？推薦意見?8：（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者攝入含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富礦物質(zhì)和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質(zhì)。（1B）（2）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產(chǎn)類、堅(jiān)果、深綠色蔬菜等。（1B）（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者戒煙限酒。（2C）推薦依據(jù)：《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)管理專家共識(shí)》[64]建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人為?1.2~1.5g/kg）。動(dòng)物性食物每日攝入120~150g，每日攝入牛奶300~500mL或同等蛋白質(zhì)的奶制品[120]?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議一般老年人（65~79?歲）每日蛋白質(zhì)攝入量為男性65g，女性55g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、魚、家禽、堅(jiān)果和全谷物）降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松癥患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食，戒煙限酒，嚴(yán)控食鹽，避免過量飲用咖啡、濃茶及碳酸飲料可降低骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[121]。蛋白質(zhì)是骨合成膠原蛋白的主要營養(yǎng)物質(zhì)，充足的蛋白質(zhì)攝入有助于維持骨骼和肌肉功能，降低骨質(zhì)疏松性骨折后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特別在老年人和東方國家中更顯著[123]。高蛋白質(zhì)攝入量與較高的股骨頸和全髖關(guān)節(jié)骨密度之間呈正相關(guān)，高蛋白質(zhì)攝入量顯著降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，并可能維持老年人的骨密度[124]。老年骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)戒煙限酒。吸煙女性的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其是高劑量吸煙者，而在戒煙≥10?年后風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[125]。術(shù)前戒煙的患者中，術(shù)后并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)較低[126]。與不飲酒者相比，每日?3?杯酒精飲品與更高的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，酒精攝入量與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[127]。此外，2021年的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，飲食結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率相關(guān)，適量的乳制品、蔬菜、水果和微量營養(yǎng)素，以及減少酒精和濃咖啡、濃茶的攝入量，可降低骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)[128]。老年骨質(zhì)疏松合并營養(yǎng)不良進(jìn)行臨床營養(yǎng)評(píng)估時(shí)，如果存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)。臨床問題?9：如何對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行健康教育與心理干預(yù)？推薦意見?9：（1）推薦對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識(shí)與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）（2）建議對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對(duì)跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）推薦依據(jù)：骨質(zhì)疏松癥患者常因駝背畸形、驅(qū)干變短、疼痛、骨折、生活能力下降等諸多問題而遭受巨大的身心壓力。對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)與教育，可改善患者的恐懼、焦慮、抑郁等消極心態(tài)，從而以積極態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病帶來的變化。心理干預(yù)措施會(huì)降低患者的痛苦閾，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并改善身體活動(dòng)和功能，減少對(duì)跌倒的恐懼，改善患者的生活質(zhì)量[129-131]。2017?年和?2021?年發(fā)表的?2?篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究支持性干預(yù)措施在女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結(jié)果表明非醫(yī)療干預(yù)措施可能會(huì)降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進(jìn)改善身體活動(dòng)和功能[132-133]。此外，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和健康教育課程可以減少患者對(duì)跌倒的恐懼，改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機(jī)分為接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+健康教育組和健康教育組，干預(yù)?6?個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀有顯著差異，6?個(gè)月以后進(jìn)入自我維持階段，對(duì)照組顯示軀干伸展強(qiáng)度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。疼痛隨活動(dòng)的變化不顯著，結(jié)果提示使用團(tuán)體治療的老年女性可以改善軀干伸展強(qiáng)度，并降低與椎體骨折相關(guān)的心理癥狀，且心理改善可保留至少6個(gè)月[134]。此外，2020年的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估教育干預(yù)預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松的有效性，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，通過教育干預(yù)，患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)明顯提高[135]。另一項(xiàng)研究進(jìn)一步提出，若要提高抗骨質(zhì)疏松藥物的依從性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨詢的多成分干預(yù)是最有效的干預(yù)措施[136]。心理干預(yù)的方法包括認(rèn)知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。臨床問題?10：老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進(jìn)行中醫(yī)及康復(fù)治療？推薦意見?10：（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見國家基本?物目錄）。（2C）（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動(dòng)、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（2C）（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式來緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善步態(tài)和增強(qiáng)肢體功能。（2C）推薦依據(jù)：老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)?NMPA?批準(zhǔn)的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對(duì)骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強(qiáng)力推薦分型辯證論治。老年骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)治療極為重要，并有其特殊性?？祻?fù)治療方式主要分為生活方式干預(yù)和醫(yī)療干預(yù)。在生活方式干預(yù)中，建議老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。推薦太極拳、八段錦和五禽戲，以及游泳、廣場舞等運(yùn)動(dòng)方式。此外，骨質(zhì)疏松癥患者除了遵醫(yī)囑在飲食、運(yùn)動(dòng)方面注意調(diào)整外，還可通過電療、磁療等理療方式減緩患者疼痛，改善軀體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)骨鈣沉積。骨質(zhì)疏松癥的治療過程漫長且復(fù)雜，康復(fù)作為預(yù)防和治療的措施，對(duì)患者健康有積極的影響[137]。既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能有效改善骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組、常規(guī)對(duì)照組相比，太極運(yùn)動(dòng)可增加骨密度[138]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲和八段錦可增加受試者的腰椎骨密度和股骨頸骨密度[139]。此外，一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了五禽戲?qū)υl(fā)性骨質(zhì)疏松癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)股骨骨密度有較好療效。單獨(dú)運(yùn)用五禽戲或與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)用時(shí)可有效緩解患者疼痛[140]。此外，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用多波段光譜、低頻脈沖電磁場（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）等治療措施減輕患者疼痛和提高生活質(zhì)量。1?篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示與常規(guī)藥物相比，PEMFs?聯(lián)合常規(guī)藥物可顯著提高腰椎、股骨的骨密度并緩解疼痛[141]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PEMFs?對(duì)骨密度的積極影響不劣于一線藥物治療，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人的平衡功能方面優(yōu)于安慰劑[142]。一項(xiàng)?meta?分析也同樣提示，PEMFs?可有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛，安全性較好[143]。臨床問題?11：老年骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療。推薦意見?11：（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2B）（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（2C）（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強(qiáng)調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補(bǔ)充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（2B）（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進(jìn)骨折愈合。使用時(shí)間不超過3個(gè)月。（2C）推薦依據(jù)：脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥之一，也是再骨折的重要危險(xiǎn)因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所導(dǎo)致的骨折，常發(fā)生在脊柱（椎體壓縮性骨折）、髖部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度評(píng)分?T≤-2.5的狀態(tài)，多發(fā)生于50歲以上的人群[144,146]。發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療無效，疼痛嚴(yán)重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長時(shí)間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[147]。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應(yīng)開始使用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強(qiáng)度。常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物包括：雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬和羅莫舒單抗（中國未上市）等[147]。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用抗骨質(zhì)疏松藥物后椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[148-149]。1?篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較了預(yù)防脆性骨折的藥物療效，結(jié)果顯示特立帕肽、雙膦酸鹽和地舒單抗對(duì)降低脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)最有效，單獨(dú)使用鈣和維生素?D?沒有降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的效果，與其他藥物聯(lián)合使用能降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[150]。此外，國內(nèi)外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應(yīng)盡快緩解疼痛，恢復(fù)患者的活動(dòng)功能[147,151-152]。急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照?WHO?的鎮(zhèn)痛階梯遞進(jìn)治療?，一般以非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）為一線選擇，中度至重度的難治性疼痛使用阿片類藥物，對(duì)于合并癥較多的老?年?患?者?，考慮到不良反應(yīng)?，需慎重考慮使用?NSAID[153]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)脊柱矯形器在緩解骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的中期疼痛緩解作用最好，并且能減少殘疾的發(fā)生，雙氯芬酸（NSAID）和曲馬多（阿片類藥物）在短期疼痛緩解方面效果較好[154]。另一項(xiàng)研究表明，降鈣素可作為口服鎮(zhèn)痛藥物的替代治療用于緩解脆性骨折所致的急性疼痛，還可減少骨折后急性骨丟失[155]。鑒于歐洲人用藥物委員會(huì)有關(guān)鮭魚降鈣素與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的報(bào)告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3?個(gè)月）應(yīng)用，必要時(shí)可采用間歇性重復(fù)給藥[156]。臨床問題?12：老年骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)預(yù)防策略。推薦意見?12：（1）建議對(duì)骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)人群篩查及危險(xiǎn)因素控制、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防、補(bǔ)充鈣與維生素D等。（2B）（2）建議對(duì)骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（2B）（3）建議對(duì)骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群或新發(fā)脆性骨折人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強(qiáng)化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。（2B）推薦依據(jù)：脆性骨折治療費(fèi)用、致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。因此，建立老年骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)防控體系，采取預(yù)防為主、防治結(jié)合、分層診療、全周期管理的策略對(duì)降低骨質(zhì)疏松癥及其骨折的危害等有重要意義。2022?年的《建立中國老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控體系專家共識(shí)》[157]根據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)人群判定方法，分為骨折低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）骨折低風(fēng)險(xiǎn)人群：滿足以下?4?項(xiàng)條件：①無脆性骨折史；②無骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素；③DXA測量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120mg/cm3；④?FRAX?骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具（fractureriskassessmenttool,FRAX）預(yù)測10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率＜10%，髖部骨折概率＜1.5%。（2）骨折中風(fēng)險(xiǎn)人群：無脆性骨折史，存在以下3項(xiàng)中的任何?1項(xiàng)：①有1~3項(xiàng)骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素；②DXA?測量的骨密度?T值為-2.5~-1.0或QCT測量的骨密度值在?80~120mg/cm3；③FRAX?預(yù)測?10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率為?10%~20%，髖部骨折概率為1.5%~3.0%。（3）骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群：無椎體或髖部脆性骨折史，存在以下?4項(xiàng)中的任何?1項(xiàng)：①存在除椎體或髖部以外部位的脆性骨折史；②有骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素4~5項(xiàng)；③DXA測量的骨密度T值為-3.0~-2.5或?QCT測量的骨密度值≤80mg/cm3；④FRAX?預(yù)測10?年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率20%~30%?或髖部骨折概率為3.0%~4.5%。（4）骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群：存在以下4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)：①發(fā)生過椎體或髖部的脆性骨折；②骨質(zhì)疏松性骨折的臨床危險(xiǎn)因素≥6項(xiàng)；③DXA測量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX?預(yù)測?10?年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率≥30%或髖部骨折概率≥4.5%。對(duì)于骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)人群，可以進(jìn)行健康教育、維持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制風(fēng)險(xiǎn)因素）、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)人群篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防處理、補(bǔ)充鈣元素及其他（骨質(zhì)疏松性骨折中風(fēng)險(xiǎn)人群可酌情選擇一些作用相對(duì)溫和的干預(yù)方式，如補(bǔ)充活性維生素D和維生素?K、中醫(yī)中藥治療及物理治療等），預(yù)防性干預(yù)，減少或延緩老年人群隨增齡出現(xiàn)的骨量丟失進(jìn)程，降低罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[158-165]。對(duì)于骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群，在一級(jí)預(yù)防干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用抗骨質(zhì)疏松藥物，開展康復(fù)治療?？构琴|(zhì)疏松藥物和康復(fù)治療可增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?？构琴|(zhì)疏松藥物對(duì)不同部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響不同。能降低脊柱、髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物稱之為“廣譜”抗骨質(zhì)疏松藥物，包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和地舒單抗。地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用更強(qiáng)，為強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。對(duì)于髖部骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議首選地舒單抗或唑來膦酸；對(duì)椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議起始特立帕肽治療，也可以選擇地舒單抗或唑來膦酸治療[157,166-168]。對(duì)于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群，避免骨折、再次骨折的發(fā)生及骨折導(dǎo)致的傷殘和死亡。未發(fā)生骨折或既往有脆性骨折史者：對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，盡可能去除或減少對(duì)骨骼代謝不利的因素。落實(shí)二級(jí)預(yù)防的措施，制定有效的防跌倒預(yù)案。規(guī)律使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽。新發(fā)脆性骨折者：新發(fā)脆性骨折尤其是髖部或椎體骨折者進(jìn)行快速評(píng)估、治療和康復(fù)，可明顯改善預(yù)后。有手術(shù)指征的盡早開展手術(shù)；非手術(shù)治療者采用包括強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物、康復(fù)和心理治療，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率[169]。2024年02月07日1958
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張通醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 因?yàn)槔夏晷怨琴|(zhì)疏松癥主要是老人體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化和成骨功能減退所致，而不是食物中缺乏鈣的含量。所以單用高濃度的鈣劑給予口服，尚屬于不完全治療。治療老年性骨質(zhì)疏松，中醫(yī)一般采用中草藥進(jìn)行補(bǔ)腎、壯骨、活血化瘀等。而西醫(yī)則采用抑制骨的破壞速度，補(bǔ)充含鈣食物、幫助鈣的吸收和利用等藥物治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，核醫(yī)學(xué)對(duì)骨組織的代謝功能已進(jìn)行了許多年的研究和臨床應(yīng)用。核醫(yī)學(xué)藥物99Tc標(biāo)記雙磷酸鹽治療（云克）骨質(zhì)疏松的療效比一般的雙磷酸鹽類的療效更明顯，除了使骨密度增高外，更主要的是提高了骨組織的抗壓能力和韌性，減少骨折的發(fā)生，調(diào)節(jié)了骨質(zhì)代謝的平衡。此方法經(jīng)臨床應(yīng)用后，骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛減輕或消失，病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍明顯增大，有些經(jīng)常易發(fā)生骨折的患者除全身癥狀得到明顯的改善外，沒有再發(fā)生骨折，這種治療方法尤其對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥療效更加明顯。許多人對(duì)骨質(zhì)疏松癥并不重視，直到中、晚期嚴(yán)重地影響到自己的生活時(shí)才要求治療，而此時(shí)對(duì)骨質(zhì)增生、破壞和骨骼變形已不可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。盡早使用云克治療，可阻止病情發(fā)展及惡化，有效降低致畸、致殘風(fēng)險(xiǎn)，使患者最大程度獲益。2024年01月28日152
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號(hào)
曹洪醫(yī)生的科普號(hào)
曹洪 副主任醫(yī)師
南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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