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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 關注骨質疏松，部分患者接受雙膦酸鹽治療后的“藥物假期”是指什么？為什么需要停藥1-2年？（1）什么是雙膦酸鹽？雙膦酸鹽是臨床最常用的抗骨質疏松藥，可以口服或者靜脈給藥，提高骨密度。常見的藥物包括口服的阿侖膦酸（福善美）、利塞膦酸、伊班膦酸；靜脈輸液的唑來膦酸、帕米膦酸等（2）雙膦酸鹽的作用原理是什么？人體骨骼持續(xù)處于重塑狀態(tài)：“舊骨”破壞和重吸收、“新骨”形成。雙膦酸鹽可以與骨質中的羥基磷灰石結合，形成新的骨復合物，抑制“舊骨”破壞和重吸收的過程，從而發(fā)揮抗骨質疏松的作用。（3）為什么需要停藥？骨骼重塑是人體內骨微損傷的重要修復途徑。長期使用雙膦酸鹽抑制骨骼重塑，阻斷上述修復過程，會增加骨脆性，嚴重時可以導致下頜骨壞死、股骨不典型骨折等罕見并發(fā)癥。雙膦酸鹽可以在骨質中蓄積（半衰期＞10年），停藥后依然持續(xù)發(fā)揮抗骨質疏松、降低骨折風險的作用。基于上述原因，通常使用口服雙膦酸鹽治療5年或者靜脈注射唑來膦酸3年后，經過臨床評估認為骨折風險不高，可以停藥一段時間，稱為“藥物假期”。（4）常見的停藥時間是多長？由于不同類型的雙膦酸鹽與骨質的結合能力不同，因此“藥物假期”長度不同：阿侖膦酸（1-2年）、唑來膦酸（2-3年）、伊班膦酸（1-2年）、利塞膦酸（1年）。2024年05月19日419
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 維生素D能夠促進腸道鈣吸收，誘導骨質鈣磷沉著，在SLE患者骨質疏松等疾病的預防和治療中，常與鈣補充劑一起搭配使用，是“補鈣CP”的重要成員。除了對骨骼的作用以外，維生素D對肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。常見的維生素D主要包括動物來源的維生素D3和植物來源的維生素D2，兩者不能互相轉化，但兩者對人體的作用基本相似。人體對維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。維生素D是脂溶性維生素。魚肝油、動物肝臟、乳制品等富含油脂的動物性食物是補充維生素D3的良好選擇。而陽光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹慎選擇。維生素D又被稱為“陽光維生素”。人體皮膚中的一種物質，7-脫氫膽固醇，在陽光（紫外線）照射后可以轉變?yōu)榫S生素D3。通常情況下，每個健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過正常的“曬太陽”和“食補”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質激素等也都維生素D缺乏的風險因素。對于這些維生素D缺乏的高風險人群，推薦的維生素D補充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。維生素D進入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。對于肝腎功能正常的患者，只要補充普通的維生素D，就能在體內轉化成活性維生素D發(fā)揮功效。阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質疏松癥時建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質疏松癥時建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對于肝腎功能正常的患者，如果無其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時不用再補充額外的維生素D或骨化三醇。在某些情況下，對于明顯缺乏維生素D的骨質疏松SLE患者，必要時可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質疏松作用，具體遵醫(yī)囑。補充維生素D期間應定期監(jiān)測血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結果調整用藥劑量，避免由于藥物過量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風險以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。血清25（OH）D水平可以反應體內維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。當血清25（OH）D濃度超過150μg/L（即375nmol/L）時，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結石等。尿鈣升高是檢測維生素D過量較為敏感的指標，一般認為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時為高鈣尿癥。當然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉換生化指標評估藥物的療效?；钚跃S生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導致高尿鈣的風險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補充劑時。而且劑量越大，風險越高。補充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個月，之后評估治療反應，確定是否需要進一步治療。對于需要長期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個月分別進行檢測血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測血尿鈣磷以及腎功能。文章來源：sle互助圈文章作者：覓健科普君https://mp.weixin.qq.com/s/RkdWKIcJr04z7VFoEGrGKw2024年04月25日678
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黃子云副主任醫(yī)師 茂名市中醫(yī)院 骨科中心 骨質疏松即骨質疏松癥，是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質呈正常比例，以單位體積內骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質疏松中，骨組織的減少主要由于骨質吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。病因：1.特發(fā)性（原發(fā)性）幼年型成年型、經絕期、老年性。2.繼發(fā)性①內分泌性皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、肢端肥大癥、性腺功能低下、糖尿病等。②妊娠、哺乳。③營養(yǎng)性蛋白質缺乏、維生素C、D缺乏、低鈣飲食、酒精中毒等。④遺傳性成骨不全染色體異常。⑤肝臟病。⑥腎臟病慢性腎炎血液透析。⑦藥物皮質類固醇、抗癲痛藥、抗腫瘤藥（如甲氨蝶呤）、肝素等。⑧廢用性全身性骨質疏松見于長期臥床、截癱、太空飛行等；局部性的見于骨折后、傷后骨萎縮等。⑨胃腸性吸收不良胃切除。⑩類風濕性關節(jié)炎。?腫瘤多發(fā)性骨髓瘤轉移癌、單核細胞性白血病等。?其他原因骨質減少、短暫性或遷徙性骨質疏松。臨床表現(xiàn)1.疼痛原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%～80%。2.身長縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。3.骨折是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。4.呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。骨質疏松癥的檢查：1.實驗室檢查（1）骨質標志物全套。（2）血甲狀旁腺激素。（3）血鈣、磷和堿性磷酸酶。（4）晨尿鈣/肌酐比值.2.輔助檢查（1）骨影像學檢查和骨密度檢測2.輔助檢查（2）骨影像學檢查和骨密度檢測診斷絕經后和老年性骨質疏松癥的診斷，首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質疏松癥，如甲狀旁腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤、骨質軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、兒童的成骨不全、轉移瘤、白血病以及淋巴瘤等。骨質疏松癥的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥：骨質疏松癥骨折發(fā)生多在扭轉身體、持物、開窗等室內日常活動中，即使沒有明顯較大的外力作用，便可發(fā)生骨折。骨折發(fā)生部位為胸、腰椎椎體、橈骨遠端及股骨上端。骨質疏松癥的治療1.運動在成年，多種類型的運動有助于骨量的維持。絕經期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。但是運動過度致閉經者，骨量丟失反而加快。運動還能提高靈敏度以及平衡能力，鼓勵骨質疏松癥患者盡可能的多活動。2.營養(yǎng)良好的營養(yǎng)對于預防骨質疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質。絕經后婦女、65歲以后男性以及其他具有骨質疏松癥危險因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/天。維生素D的攝入量為400～800U/天。骨質疏松癥的營養(yǎng)誤區(qū)俗話說“骨頭的精髓在湯里”。生活中，大棒骨湯、排骨湯、鴨架子湯等各類骨頭湯也切實其實到處可見。“骨頭湯一定比純肉更有營養(yǎng)，也更利于接收”，這句話的確是推翻現(xiàn)代營養(yǎng)科學。因為骨頭湯同純肉基本沒有可比性，因為骨頭湯中的營養(yǎng)其實低得太多。有人認為骨頭中鈣、磷含量雄厚，骨頭湯必然鈣含量很高，是補鈣的好材料。只可惜，骨頭中的鈣磷連系于骨質中長短常不亂的，僅以熬湯的方法是幾乎溶不出來的。骨質疏松的預防預防摔跤，應盡量減少骨質疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折、脊柱骨折以及Colles骨折。骨質疏松癥的治療藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素，這些藥物可以阻止骨吸收但對骨形成的作用特別小。用于治療和阻止骨質疏松癥發(fā)展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨性成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。外科治療只有在因骨質疏松癥發(fā)生骨折以后，才需外科治療。常見：①椎體壓縮性骨折②髖部骨折③腕部骨折髖骨骨折股骨頸骨折股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。目前主要治療方案只有髖關節(jié)置換比較有效。腕部骨折保守治療手術治療骨質疏松癥的預防骨質疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調落實三級預防：1.一級預防應從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內鈣質，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質疏松癥的最佳措施。對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。2.二級預防人到中年，尤其婦女絕經后，骨丟失量加速進行。此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經后3年內即開始長期使用降鈣素治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質疏松。3.三級預防對退行性骨質疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收，促進骨形成的藥物治療，還應加強防摔、防顛等措施。對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內固定，早期活動，給予理療心理、營養(yǎng)、補鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療。2024年04月01日171
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辛帥主治醫(yī)師 伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院 疼痛科 壓縮性骨折一般是由于外傷、骨質疏松或者腫瘤生長等導致，需要根據(jù)具體的嚴重程度針對性的選擇治療方案，防止產生后遺癥。1、外傷：如果脊柱的部位受到外傷，比如車禍傷或者高處墜落傷，容易導致椎體骨骼結構的改變，從而產生壓縮性骨折的問題。2、骨質疏松：如果存在身體缺鈣的現(xiàn)象，情況比較嚴重時容易引發(fā)骨質疏松的問題，當出現(xiàn)骨質疏松時，容易引發(fā)脊柱壓縮性骨折的現(xiàn)象，比如腰骶部壓縮性骨折等。3、腫瘤生長：如果脊柱的部位出現(xiàn)腫瘤生長，比如脊柱腫瘤，腫瘤有可能破壞椎體骨質，從而產生結構的改變，導致壓縮性骨折的問題。確診壓縮性骨折之后，如果壓縮的程度小于椎體高度的1/3，可以保守治療，比如早期臥床休息，服用補鈣片或者骨化三醇等藥物促進骨折恢復，后期再進行功能鍛煉。如果壓縮的程度大于椎體的1/3，需要考慮通過手術的方法治療，重建椎體的結構，防止產生后遺癥。2024年03月14日513
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 科學防治骨松，謹記8個關鍵點沉默的骨骼殺手許多人認為骨質疏松癥僅發(fā)生在老年人身上，并不將其視為一種嚴重的疾病。然而，現(xiàn)實情況是，骨質疏松癥正在逐漸年輕化，并且極易導致跌倒、骨折甚至致命后果，因此被稱為“沉默的骨骼殺手”。01骨質疏松癥危害大，有這些癥狀須小心01骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)骨痛:早期一般無自覺癥狀，漸出現(xiàn)疲乏無力。在骨量減少期,就可出現(xiàn)腰背痛、全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。典型骨痛多發(fā)生在脊柱、骨盆與四肢部位，常為持續(xù)性鈍痛。脊柱變形：嚴重骨質疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形，胸廓畸形，甚至影響心肺功能;嚴重者會導致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。2骨質疏松癥危害大骨質疏松癥的嚴重并發(fā)癥是骨折。所謂的脆性骨折，是骨質疏松癥最典型的骨折，指在日常生活中沒有受到明顯的外力作用或登高爬低等情況下就發(fā)生了骨折。一旦發(fā)生骨折，會對日常生活和心理狀態(tài)產生很大影響，導致生活質量下降和心理負擔加重。骨質疏松癥的危害不僅限于活動能力的下降，還對心肺功能、腹部消化功能和睡眠等產生嚴重影響，甚至影響壽命。3骨質疏松癥的診斷雙能X線吸收測定法(DXA)骨密度測量是目前診斷骨質疏松癥的金標準，主要檢測脊柱和髖部。IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題以下是國際骨質疏松癥基金會(IOF)骨質疏松癥風險一分鐘測試題，下面所列述問題，只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性，提示存在骨質疏松癥的風險，并建議進行骨密度檢查。溫馨提示:測試題共19道，可滑動查看。1父母曾被診斷有骨質疏松或曾在輕摔后骨折?2父母中一人有駝背?3實際年齡超過40歲?4是否成年后因為輕摔后發(fā)生骨折?5是否經常摔倒(去年超過一次)，或因為身體較虛弱而擔心摔倒?640歲后的身高是否減少超過3cm以上?7是否體質量過輕?(BMI值少于19)BMI=體重(kg)÷身高的平方(㎡)8是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個月?9是否患有類風濕關節(jié)炎?10是否被診斷出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉等胃腸疾病或營養(yǎng)不良?11女士回答：是否在45歲或以前就停經?12女士回答：除了懷孕、絕經或子宮切除外，是否曾停經超過12個月?13女士回答：是否在50歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補充劑?14男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關癥狀?15是否經常大量飲酒(每天飲用超過兩單位的乙醇，相當于啤酒1斤、葡萄酒3兩或烈性酒1兩)?16目前習慣吸煙，或曾經吸煙?17每天運動量少于30min?(包括做家務、走路和跑步等)18是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片?19每天從事戶外活動時間是否少于10min，又沒有服用維生素D?注意：該測試僅用于骨質疏松癥疾病風險初篩亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具(OSTA)OSTA指數(shù)計算方法：OSTA指數(shù)=（體重–年齡）×0.2評定方法：OSTA指數(shù)＞-1屬于低風險級別OSTA指數(shù)在-1～-4屬于中風險級別OSTA指數(shù)＜-4屬于高風險級別注意：該測試僅適用于絕經后女性做骨質疏松癥的風險初篩02骨質疏松癥非小事，科學防治很關鍵骨質疏松癥的防治需要樹立一個重要的理念：無論在哪個年齡段開始防治都不晚，但同時也強調越早防治越好。即使是青少年和中年人，防治骨質疏松癥同樣具有重要意義。1加強營養(yǎng)均衡飲食加強營養(yǎng)并確保均衡膳食是預防骨質疏松的關鍵。我們應該攝入富含鈣質的食物，特別是乳制品，并確保攝入適量的蛋白質。每天每公斤體重要攝入1.0~1.2克的蛋白質才能滿足身體需要。說到補鈣，除了乳制品，還有許多其他選擇例如，酸奶、奶酪、豆皮、蝦皮、芝麻和深色蔬菜如西蘭花、小油菜、茄子都富含鈣質。2規(guī)律運動規(guī)律的運動是增強骨骼負重能力的關鍵。骨骼是“用進廢退”的，越不使用越容易出現(xiàn)骨質疏松。我們可以進行散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞或打乒乓球等運動，這些都有助于鍛煉肌肉功能并對骨質疏松產生很大幫助，還能防止跌倒。3慎用影響骨代謝的藥物我們應注意某些藥物可能影響骨質疏松。例如，某些呼吸道、過敏、皮膚科和風濕免疫疾病可能需使用的糖皮質激素。同時，服用制酸劑、某些抗病毒的藥物、抗精神類藥物、某些糖尿病和高血壓藥物以及因前列腺癌或乳腺癌等手術后應用抑制性激素的藥物均可能對骨骼有影響。4充足日照曬太陽是一種既經濟又安全的方式，能幫助我們的身體合成所需的鈣和維生素D。適度的陽光下運動不僅能享受暖陽，更是預防骨質疏松癥的極佳方式。曬太陽的最佳時間通常是在上午11點至下午3點之間，每天曬夠15至30分鐘。盡可能多地暴露皮膚，不能隔著玻璃或使用防曬霜。由于紫外線的穿透性較差，薄薄的一張紙、一層防曬霜或霧霾都能將紫外線隔絕在外。特別注意的是，因為黑色素會屏蔽紫外線，所以皮膚較黑的人可能需要更長時間來曬太陽。??????某些疾病和藥物會影響維生素D的吸收。比如，胃腸道疾病和肝腎損傷會降低維生素D的吸收或活化。一些抗驚厥藥物和抑酸劑如蘭索拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁等也可能影響維生素D的吸收。因此，服用這些藥物的人更要注意多曬太陽。5改變不良生活習慣我們要盡力避免一些不良的生活習慣，像戒煙和限制酒精攝入，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，這些都能對我們的骨骼健康產生積極影響。6采取防跌倒措施年齡增長后，防止跌倒也變得尤為重要。骨折常常是由于意外跌倒所引起的，如果能避免跌倒，就能有效防止骨折的發(fā)生。為此，采取積極措施預防跌倒對我們來說是至關重要的。為了實現(xiàn)這個目標，我們可以對家居環(huán)境進行一些改進。比如，增強室內光線，避免昏暗的照明導致視覺障礙；清理或移除地毯邊緣和其他可能絆倒人的障礙物，以減少跌倒的風險。這種積極的生活方式將極大地提升我們老年生活的安全性和舒適性。7合理使用骨健康基本補充劑不同年齡段每天需要補充的鈣劑量是不同的，一般來說食補比藥物補充更好。例如，50歲以上的人群每天需要的鈣參考量為1000毫克，而一般飲食中只有400毫克左右，所以需要額外補充600毫克左右的鈣。建議接受充足的陽光照射，對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。無論是補充維生素D還是鈣劑，都不是補完就完事了。因為過量補充會帶來許多副作用，一定要注意監(jiān)測體內維生素D和鈣的含量，確保不要過量補充。8治療骨質疏松癥不僅是補鈣許多人在談論骨質疏松時，認為只要補充鈣和維生素D就能解決問題，但實際上遠遠不夠。健康的骨骼需要在新陳代謝中不斷更新，由破骨細胞挖出空位，然后由成骨細胞填充。然而，在骨質疏松患者中，破骨細胞功能過強，挖的坑較深，而填坑的成骨細胞功能較弱，導致循環(huán)下來骨量逐漸減少。因此，真正的抗骨質疏松治療需要針對成骨細胞和破骨細胞。一旦被確診為骨質疏松癥，一定要接受規(guī)范化的治療。此時光靠上述基本措施不能有效減少骨折風險，還需要應用抗骨質疏松藥進行積極治療。2024年03月12日64
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畢春強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 老年人隨著骨量不斷流失，骨質疏松后易出現(xiàn)疼痛、脊柱變形等癥狀，乃至導致脆性骨折——骨質疏松癥最常見且最嚴重的后果之一，這便可能意味著生命被裝上了倒計時器。被稱為“人生最后一次骨折”的髖部骨折發(fā)生1年內，約20%患者會死于血栓等各種并發(fā)癥，約50%患者因此致殘。問：為什么老人身體好好的，摔一跤沒多久就走了？解答老年人骨折也被稱為“人生的最后一次骨折！”老年人一不留神摔一跤就骨折了，不僅僅是摔跤，有些老人還可能打個噴嚏、猛烈咳嗽幾聲、提重物后，也突然骨折，出現(xiàn)這些情況的原因，極大可能是骨質疏松導致的。問：骨質疏松算病嗎？解答答：算！骨質疏松癥是一種代謝性疾病。是一種以骨量低下、骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。在骨質疏松早期，一般沒有明顯不適癥狀，骨頭內部結構是在靜悄悄地情況下變得脆弱的，骨頭質量和力量都被削弱，使得極易發(fā)生骨折，因而被形象的稱為“悄無聲息的流行病”。注意1、鈣劑與含草酸較多的蔬果同服也會影響鈣的吸收。因此在服用鈣片的時候要少吃富含草酸類的蔬菜，如菠菜、苦瓜、毛豆、空心菜等；2、要經常外出曬曬太陽，促進維生素D的合成，如果直接曬太陽怕被曬黑的話也可以跟維生素D補充劑一起服用，鈣+維生素D的組合可以促進鈣的吸收利用并減少鈣質流失。問：如何預防骨質疏松？骨質疏松的預防是全年齡段的，不要等老了以后才“臨時抱佛腳”，從小就要養(yǎng)成良好的飲食和生活習慣。增加飲食中鈣和適量蛋白質的攝入，低鹽飲食。遠離煙酒，少喝濃茶、咖啡和碳酸飲料。適量運動運動對于骨骼健康非常重要。如散步、跑步、跳躍和舉重，可以增加骨密度，盡量每周進行至少150分鐘的有氧運動和2—3次的力量訓練。多曬太陽因為太陽光的紫外線可以促使皮膚生成更多的維生素D促進鈣質的吸收。補充鈣片和維生素D問：測測你的骨骼及格了沒計算方法：（體重kg—年齡）×0.2=風險指數(shù)結果分析：●?指數(shù)大于-1，說明發(fā)生骨質疏松的風險較低●?指數(shù)小于-4，說明是高風險，要趕緊去醫(yī)院進行治療●?指數(shù)在-1和-4之間，是中風險，建議到醫(yī)院咨詢并預防注意：具體需要結合醫(yī)生分析其他危險因素綜合分析判斷。舉例說明：體重50公斤，年齡85歲的人，風險程度為（50－85）×0.2=-7，結果小于-4，說明患骨質疏松癥風險高。建議：40歲以后做一次骨密度檢測，50歲以后每年做一次骨密度檢測，了解自己的骨量水平，才能做到早診斷、早治療。最后提醒大家，補鈣至關重要。年輕時應該努力提高骨量，這樣即使日后鈣流失，剩余的鈣也能維持在正常水平。否則，年老時可能會出現(xiàn)骨質疏松、關節(jié)痛、易骨折等問題，嚴重影響生活質量。2024年02月26日423
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王立新主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 骨科 01·?老年骨質疏松癥背景?·骨質疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）指出骨質疏松癥是以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病[2]。骨質疏松癥分為原發(fā)性骨質疏松癥和繼發(fā)性骨質疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型）。繼發(fā)性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和/或藥物及其他明確病因導致的骨質疏松癥。本指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質疏松癥。骨質疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[3]。聯(lián)合國（UnitedNations,UN）召開的“老齡問題世界大會”及中國老年學和老年醫(yī)學學會將?60?歲作為老年人口界定年齡[4]。據(jù)2022?年國家統(tǒng)計年鑒，截至?2021?年底，我國?60?歲以上人口已超過?2.64?億，約占總人口18.7%；65?歲以上人口已達到2.0億，約占總人口14.2%[5]。目前，我國骨質疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴峻挑戰(zhàn)[6-7]；同時，我國骨質疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在明顯差異[6]。國家衛(wèi)生健康委員會?2018?年?10?月公布首個中國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示：骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達32.1%，男性?6.0%；城市地區(qū)為?16.2%，農村地區(qū)為20.7%。65歲以上人群骨質疏松癥患病率達到32.0%，其中女性為?51.6%，男性為?10.7%；城市地區(qū)為?25.6%，農村地區(qū)為?35.3%。我國男性骨質疏松癥患病率與其他各國差異不大，但女性患病率水平顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近。骨質疏松癥最嚴重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示?2010?年我國脆性骨折患者達?233?萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達到?483萬例次，至?2050年，該人數(shù)將達599萬，相應的醫(yī)療支出高達1745億元[8]。約20%的老年髖部骨折患者1年內死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘[9-10]。值得注意的是，老年脆性骨折術后再骨折問題嚴峻，老年脆性骨折術后再骨折多見于女性，骨折部位以椎體最常見。研究證實，有脆性骨折史是原骨折部位愈合后再骨折或其他部位發(fā)生骨折的獨立危險因素，有脆性骨折史的患者脊柱骨折的風險可增加5倍，髖部骨折風險可增加2.8倍，四肢骨折的風險將增加?1.9倍[11-13]。摔倒是老年脆性骨折術后再骨折的主要致傷原因，受到骨質情況、患肢功能障礙、高齡導致的下肢神經肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應及平衡能力下降、基礎疾病等多種因素影響。此外，首次骨折后患者進行抗骨質疏松治療的依從性較差，因此加強針對老年骨質疏松人群的健康宣教及采用多學科聯(lián)合制定鍛煉計劃具有重要意義。老年骨質疏松癥的病理特征是：骨礦含量下降，骨微細結構破壞，表現(xiàn)為骨小梁變細、骨小梁數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。由于男性峰值骨量高于女性，出現(xiàn)骨丟失的年齡遲于女性，而且雄激素水平的下降是漸進式，而非斷崖式，故老年男性骨丟失的量與速度都低于老年女性，老年男性骨質疏松的程度輕于女性。進入老年期后，破骨細胞和成骨細胞的活性都下降，骨代謝處于低轉換狀態(tài)，故老年骨質疏松癥是低轉換型。雄激素缺乏所致的老年男性骨質疏松癥可以是高轉換型[14-15]。老年骨質疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機制是多方面的，增齡造成的器官功能減退、組織細胞老化是主要因素。除內分泌因素外，多種細胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素?D的攝入不足，皮膚中維生素?D?的合成底物向維生素?D?的轉化不足，肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，骨髓間充質干細胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，對骨骼的應力刺激減少，對骨代謝調節(jié)障礙，均影響骨代謝，導致成骨不足，破骨有余，骨丟失，骨結構損害，形成骨質疏松。此外，老年人常并存多器官疾病，這些疾病及相關的治療藥物，都可能引起繼發(fā)性骨質疏松癥[16-21]。近年來，針對原發(fā)性骨質疏松癥發(fā)病機制的研究有了長足發(fā)展，細胞衰老、腸道菌群和骨免疫紊亂、骨血管生成-骨吸收-骨形成偶聯(lián)的三元調控、骨形態(tài)發(fā)生蛋白?9、成骨細胞能量代謝及鐵穩(wěn)態(tài)、鐵死亡等在原發(fā)性骨質疏松癥發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[22-41]。老年骨質疏松癥的防治是健康中國國家戰(zhàn)略層面骨健康管理的核心部分，必須加大力度，尤其是在廣大農村地區(qū)。農村地區(qū)老齡人口的比例、數(shù)量，老年骨質疏松癥及其骨折的患病率均高于城市地區(qū)；而縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村老年骨質疏松癥的知曉率、診療率卻明顯低于城市地區(qū)，設備條件和藥物供應狀況也存在很大差距。未來，我國老年骨質疏松癥的防治重點在廣大農村地區(qū)。02·?本指南相關臨床問題推薦意見及依據(jù)?·臨?床?問?題?1：骨轉換標志物（boneturnover?biochemicalmarker,BTM）在老年骨質疏松癥診療中的應用價值及其選擇。推薦意見?1：（1）BTM能反映骨轉換狀態(tài)（高轉換或低轉換），具有靈敏度、特異度高的特點，可用于評定老年骨質疏松癥的骨轉換狀態(tài)，鑒別是否為繼發(fā)性骨質疏松癥，預測骨折風險，評價抗骨質疏松藥物療效及用藥依從性。推薦Ⅰ型膠原?N?端前肽（aminoterminal?prepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM?檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個?月開始檢測?，每?隔?3~6?個?月?檢?測?1次。（1B）（2）應預先檢測?BTM?的基線水平，作為對照。復測時應采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。（2C）推薦依據(jù)：BTM靈敏度、特異度強，可用于骨質疏松癥的風險預測、判斷骨轉換類型、治療監(jiān)測、療效評估和鑒別診斷。此外，BTM對于骨質疏松的機制研究、藥物研發(fā)和流行病學研究也具有重要意義。BTM在抗骨質疏松治療3個月后即可檢測出變化，遠早于骨密度監(jiān)測1年后變化，因此對早期診斷及療效監(jiān)測更為有利。高骨轉換型骨質疏松癥患者在抗骨吸收治療初期，骨吸收標志物和骨形成標志物水平都呈現(xiàn)快速下降趨勢；而低骨轉換型患者，骨形成標志物和骨吸收標志物水平在促骨形成治療過程中表現(xiàn)出上升趨勢。同時，骨轉換被抑制提示抗骨吸收治療有效[42]。2010年國際骨質疏松基金會骨轉化標志物用于骨折風險預測和骨質疏松癥治療監(jiān)測的共識及2012年美國骨健康聯(lián)盟骨轉化標志物共識均推薦將血清PⅠNP和CTX為首選的骨吸收和骨形成標志物[43-44]。在療效監(jiān)測過程中，至少選擇一個骨形成及骨吸收標志物，PⅠNP是首選的骨形成標志物，而?β-CTX是首選的骨吸收標志物。這兩種BTM能夠早期反映抗骨質疏松藥物的療效。在使用抗骨質疏松藥物前，建議測量?BTM?的基線水平。治療后?3、6、12?個月，再次檢測BTM水平，以了解BTM的變化、評估患者對藥物的反應及治療依從性，并據(jù)此調整治療方案。在使用?BTM?評估抗骨質疏松藥物療效時，建議采用?LSC?來判斷?BTM?變化的臨床意義。BTM?的變化大于?LSC?表示治療有反應，且患者依從性良好。各醫(yī)院實驗室應建立自己的?BTMLSC。如果還未建立，可參考權威研究中的界值，如英國謝菲爾德大學?在?TRIOStudy?中的結果?。電化學發(fā)光法測定BTM時，抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）治療后β-CTX改變應＞30%或100ng/L，PⅠNP改變應＞20%或10mg/L。促骨形成藥物（如特立帕肽）PⅠNP改變應＞10mg/L。對于抗骨吸收藥物治療的患者，如果已經開始治療，但基線BTM數(shù)值不明，可以通過觀察BTM水平下降幅度是否達到健康人群參考值的一半以下來判斷治療反應和患者依從性[44-48]。臨床問題?2：定量計算機斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）如何用于老年骨質疏松癥的診斷？推薦意見?2：（1）QCT在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質疏松。（2B）（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應盡可能采用低劑量CT掃描技術。（2C）推薦依據(jù)：QCT是利用臨床CT掃描的數(shù)據(jù)，經過QCT體模校準和專業(yè)軟件分析，對人體骨骼進行骨密度測量的方法[49]。QCT?能分別測量松質骨和密質骨的體積密度，可以較早反映骨質疏松骨量的丟失，該方法通常與臨床CT掃描同時進行，利用CT三維容積數(shù)據(jù)進行分析[50]。QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質骨骨密度，與雙能?X?射線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）相比，可以避免因脊柱增生退變、血管鈣化或體重等引起的測量誤差，從而更敏感地反映骨質疏松情況[51]，尤其是?QCT通常與臨床?CT掃描同時進行，可以利用現(xiàn)有?CT?數(shù)據(jù)來診斷骨質疏松癥[52-53]。QCT測量可用于女性絕經后和老年骨質疏松癥的診斷，還可用于骨折風險評估、藥物療效監(jiān)測分析及手術方案的規(guī)劃。推薦QCT測量骨密度與臨床其他測量（例如胸、腹部或髖部?CT?等）同步進行，并應用低劑量技術。在必須明確診斷，而?DXA?檢測又有困難，或者對其檢測結果存有疑義的情況下，推薦QCT檢測。QCT檢測對術前的骨量判斷、術前規(guī)劃、術后內植物的穩(wěn)定性預測有價值，建議?QCT?檢測作為術前骨量測定的方法。中國老年學和老年醫(yī)學學會、中華醫(yī)學會健康管理分會聯(lián)合11家學組的專家組根據(jù)國際臨床骨測量學會（InternationalSocietyforClinicalDensitometry,ISCD）2007?年發(fā)表的關于成人骨質疏松癥管理中QCT?的臨床應用共識和美國放射學會（AmericanCollegeof?Ｒadiology,ACR）2008?年發(fā)表的關于肌肉骨骼?QCT?骨密度性能實踐參數(shù)的指南及其?2013?年的修訂版[54-55]，并結合基于中國的大數(shù)據(jù)論證結果制訂出了適合中國人群的診斷標準，QCT?在絕經后女性和老年男性人群中診斷骨質疏松癥的標準為：通常取2個腰椎椎體松質骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質疏松[51,56]?；谥袊巳旱挠^察性研究顯示，利用低劑量CT的機會性篩查可識別大量腰椎骨小梁低骨密度的患者，預測椎體骨折風險并預防骨折的發(fā)生。2021年1篇中國多中心橫斷面研究顯示[57]，中國50歲以上人口中，QCT對女性骨質疏松癥檢出率為29.0%，男性為13.5%，女性中檢出率與?DXA?相當，但在男性中患病率增加了?1?倍。基于LDCT的機會性篩查可以識別更多的腰椎低骨密度患者，有利于骨質疏松癥的診斷和治療。2021年發(fā)表的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，QCT的骨質疏松癥檢出率明顯高于DXA（40.3%?vs.?13.2%，P＜0.001），在中國老年男性人群中，脊柱QCT的骨質疏松癥檢出率高于DXA，而髖關節(jié)部位的DXA結果在預測脆性骨折風險方面更有效[58]。2018年發(fā)表的1篇病例對照研究顯示，DXA（腰椎和髖關節(jié)）的骨質疏松癥檢出率為10.9%，QCT的檢出率為45.1%，DXA（腰椎正位、髖部）對老年人群骨質疏松的檢出率低于腰椎QCT，利用腰椎QCT測量骨密度對老年人群骨質疏松的診斷具有重要價值[59]。盡管?QCT?診斷的敏感度更高，但要注意采用低劑量QCT或與臨床常規(guī)CT檢查相結合，以避免額外的輻射，因此建議在無DXA的醫(yī)療機構或DXA不適用的老年骨質疏松癥患者中使用[51]。臨床問題?3：老年骨質疏松癥患者如何補充鈣劑？推薦意見?3：（1）老年骨質疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素?D?可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風險。老年骨質疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為?2000mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣?500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（1B）（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（1C）（3）建議多曬太陽促進皮膚內生維生素?D?的形成，進而促進腸道內的鈣吸收。（2B）推薦依據(jù)：鈣和維生素?D?是維持骨骼健康的重要元素?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議老年人（＞65?歲）每日鈣的攝入量為?1000mg?！对l(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》[61]建議50歲以上中老年人每日元素鈣攝入量為1000~1200mg。然而，中國人群日常飲食中的鈣含量通常偏低。因此可通過飲用牛奶或補充鈣劑來增加鈣攝入量，使鈣總攝入量達800~1200mg/d。研究表明，乳制品、鈣和維生素?D?的攝入對于提高骨密度和降低骨折風險有積極影響。乳制品的攝入與腰椎、股骨頸、全髖關節(jié)和全身骨密度的增加有關[62]。鈣和富含維生素?D?的牛奶可以增加絕經后女性的維生素?D?濃度和股骨頸的骨密度[63]。鈣和維生素?D?聯(lián)合補充顯著增加絕經后婦女的總骨密度及腰椎、手臂和股骨頸的骨密度，并降低髖部骨折的風險[64]。鈣或維生素?D?補充劑可降低社區(qū)老年人髖部骨折和任何類型骨折的風險[65]。如果膳食鈣攝入不足，可以補充鈣制劑。但要注意各種鈣劑的吸收率和可能的副作用，詳見表2[66-67]。除了食物和藥物補充，多曬太陽也可促進鈣和維生素D的吸收。日光照射下，皮膚中的7-脫氫膽固醇轉化為維生素?D3，再羥化后形成?25-羥基維生素D3，能夠促進鈣元素的吸收，進而促進鈣鹽在骨骼中的沉積，提升骨密度，改善骨質疏松[68]。但需防止強烈陽光照射灼傷皮膚。同時，活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風險[69]?；钚跃S生素?D?代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。鈣劑、維生素Ｄ制劑（普通維生素Ｄ、骨化三醇、α-骨化醇、艾地骨化醇等）治療均可使?BTM?輕度下降，尤其是骨吸收指標。與?α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉換標志物NTX的表達[70]。臨床問題?4：老年骨質疏松癥患者如何預防跌倒？推薦意見?4：（1）推薦對老年骨質疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風險評估，對有風險的患者應提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預措施。（1B）（2）老年骨質疏松癥患者預防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。（2B）推薦依據(jù)：跌倒已成為我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因。每年約有1/3的65歲以上社區(qū)居民會發(fā)生跌倒，并且隨著年齡的增長而增加[71-72]。跌倒除造成身體損傷，還會引起老年人心理障礙，對摔倒產生持續(xù)性的心理恐懼，限制自己的行動，進一步增加跌倒的風險，形成惡性循環(huán)。預防跌倒是降低骨折發(fā)生率、致殘率和致死率的重要舉措。研究顯示，在中國老年人中，與跌倒顯著相關的危險因素包括高齡、女性、助行器使用、生活環(huán)境、慢性疾病、藥物使用、視力障礙等[73]。蘇格蘭校際指南網絡（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）于?2021?發(fā)布的骨質疏松管理和脆性骨折預防指南和英國國家骨質疏松癥指南工作?組（thenationalosteoporosisguidelinegroup,NOGG）2020?年發(fā)布的骨質疏松癥預防和治療臨床指南均建議：對于所有骨質疏松癥和脆性骨折患者都應進行跌倒評估，對有風險的患者應提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的運動方案[74-76]。預防跌倒的措施有[77]：①規(guī)律鍛煉：力量訓練可以改善腿部肌肉的強度，進而提高行走時的穩(wěn)定性[78]。特別要加強對下肢肌肉力量的鍛煉，可以通過提踵、直腿后抬等方法進行鍛煉。老年人應科學選擇適合自身的運動形式和強度，停止運動可使本就處于衰老階段的身體功能加速衰退，進一步增加跌倒風險[79-80]。②穿合身的衣褲，穿低跟、防滑、合腳的鞋有助于預防跌倒。運動時穿適合運動的衣褲和鞋。老年人在挑選鞋時應更多考慮其安全性。鞋底要紋路清晰、防滑，鞋跟不宜太高。鞋面的材質應柔軟，有較好的保暖性和透氣性。鞋的固定以搭扣式為佳。鞋的足弓部位略微增厚，可在走路時起到一定支撐和緩沖作用。最好選擇堅固防滑并且為踝部提供支撐的低跟鞋[81-82]。③科學選擇和使用適老輔助器具，主動使用手杖。老年人應在專業(yè)人員指導下，選擇和使用適合自己的輔助工具。常用適老輔助器具包括：手杖、輪椅、適老座便器、適老洗浴椅、適老功能護理床、視力補償設施和助聽器等。手杖可發(fā)揮輔助支撐行走的作用，是簡便有效的防跌倒工具[83]。④進行家居環(huán)境適老化改造，減少環(huán)境中的跌倒危險因素。地面選用防滑材質，保持地面干燥；室內照度合適，避免大面積使用反光材料，減少眩光。燈具開關位置應方便使用。擺放座凳，方便老年人換鞋和穿衣。床、坐具不要過軟，高度合適。淋浴間、座便器、樓梯、床、椅等位置安裝扶手[84]。⑤防治骨質疏松癥，降低跌倒后骨折風險。老年人應均衡飲食，選擇適量蛋白質、富含鈣、低鹽的食物；避免吸煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。天氣條件允許時，日照至少20min/d。體育鍛煉對于防治骨質疏松癥具有積極作用；應定期進行骨質疏松風險評估、骨密度檢測，及早發(fā)現(xiàn)骨質疏松。一旦確診骨質疏松癥，應在醫(yī)務人員指導下規(guī)范、積極治療[85]。⑥遵醫(yī)囑用藥，關注藥物導致的跌倒風險。就診開處方前，老年人要向醫(yī)師說明正在服用的藥物；如果處方中有新藥，要咨詢新藥是否會增加跌倒風險。遵醫(yī)囑用藥，不要隨意增減藥物；避免重復用藥；了解藥物的副作用；應用作用于中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的藥物后，動作宜緩慢，預防跌倒[86]。臨床問題?5：如何對老年骨質疏松癥患者進行運動干預？推薦意見?5：（1）推薦老年骨質疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（1B）（2）身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預防跌倒。（2C）（3）建議老年骨質疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。（2C）（4）老年骨質疏松癥患者多合并下肢骨關節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當運動帶來的副損傷。（2C）推薦依據(jù)：運動對骨質疏松癥患者是有益的，運動可以刺激骨骼生長并保持骨量，老年人在日常生活中可以通過適當?shù)倪\動來改善健康狀況[87]。多項系統(tǒng)評價證實了運動強度、運動方式、運動類型對絕經后婦女骨骼的積極影響。運動強度方面：與中低強度運動相比，高強度運動與更高的骨密度相關，中低強度運動可以增加股骨頸骨密度，中等強度運動可以增加全髖關節(jié)骨密度，阻力訓練與沖擊訓練相結合是脊柱和髖關節(jié)最有效的成骨刺激，高強度運動對增加腰椎骨密度有效。運動方式方面：聯(lián)合運動干預可有效保護絕經后婦女，在腰椎、股骨頸、全髖關節(jié)和全身的骨密度。運動類型方面：所有類型的運動都對腰椎、股骨頸或全髖關節(jié)的骨密度有積極影響，負重運動和動態(tài)阻力運動可顯著增加腰椎、股骨頸或全髖關節(jié)的骨密度[88-90]。針對老年人群，系統(tǒng)評價結果顯示：低強度活動干預即可改善老年人的骨骼健康，從而預防骨質疏松癥。高強度活動干預可以改善腰椎骨密度，高強度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。同時，運動顯著降低了老年人跌倒相關損傷的風險，也減少了損傷導致的醫(yī)療護理事件或骨折的發(fā)生，聯(lián)合運動方案和平衡訓練是減少跌倒相關損傷的最有效運動類型[91]。運動相關的有益效果在老年人（≥80歲）中更明顯[91-92]。2021年的1篇系統(tǒng)評價結果顯示，漸進式阻力訓練可改善“起立-行走”計時測試結果和健康相關生活質量、緩解疼痛并增加股骨頸骨密度，但對跌倒風險及腰椎和全髖關節(jié)骨密度的影響尚不明確[93]。對于前臂骨量干預，2020年的1篇系統(tǒng)評價結果表明，高強度和低強度阻力訓練適度增加前臂骨量[94]?！对l(fā)性骨質疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》[64]建議老年骨質疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周?75~150min?高強度有氧運動。鼓勵進行包括有氧運動、肌肉強化和平衡訓練活動在內的多元身體活動。有慢性病或其他不便于運動的情況下，應盡其能力和條件允許進行身體活動[95]。綜上，低強度運動干預可以改善老年人的骨骼健康，從而預防骨質疏松癥。高強度運動干預可改善腰椎骨密度。高強度運動、組合運動形式及阻力運動更有效。聯(lián)合運動方案和平衡訓練是減少跌倒損傷的最有效運動類型。所有類型的運動對腰椎、股骨頸、全髖關節(jié)的骨密度都有正性影響，負重運動、動態(tài)阻力運動可以增加腰椎、股骨頸、全髖關節(jié)的骨密度。步行適合于所有老年人，慢走、中速走、快走，因人而異。雖然短期步行不能增加骨密度，但可以保持骨密度并防止其下降[96]。應避免彎腰、扭腰等過度運動，或不恰當運動帶來的負損傷。老年骨質疏松癥患者多合并下肢關節(jié)骨關節(jié)炎。運動前，應先做熱身活動；運動中，應防止跌倒。強調運動方式、頻率、時間、強度的個體化，以保持好現(xiàn)有功能為度，適度提高即可。臨床問題?6：是否推薦地舒單抗用于老年骨質疏松癥患者的抗骨質疏松治療？推薦意見?6：（1）對于老年骨質疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2B）（2）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（2B）（3）應用地舒單抗?5~10?年后需重新評估骨折風險，并根據(jù)骨折風險情況決定是否停用。（2C）（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質疏松藥物，以預防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。（2C）（5）腎功能不全的老年骨質疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質疏松治療。（2B）推薦依據(jù)：地舒單抗（denosumab）是針對核因子?κB?受體活化因子配體（receptoractivatorofNF-?κBligand,RANKL）的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質密度，并降低骨折的風險[97]。地舒單抗于?2010?年首次在歐盟上市，被批準用于治療骨折高風險的絕經后女性和男性骨質疏松癥，于2020年6月在中國上市[98]。2021?年?1?篇系統(tǒng)評價研究地舒單抗治療骨質疏松癥的有效性及安全性，結果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關節(jié)、股骨轉子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風險[99]。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個月時的骨折風險差異無統(tǒng)計學意義，用藥?24?個月時地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組[100-101]。綜上所述，對于高骨折風險的絕經后骨質疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。劑量-反應meta?研究顯示，地舒單抗?60mg持續(xù)用藥?6個月的給藥方案對骨密度的增加效果最佳[102]。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質疏松癥患者的復合心血管結局風險?、3P?和?4P?主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）[103]。一項?10?年隨訪的隨機對照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）將絕經后骨質疏松癥患者隨機分為長期治療組（10年地舒單抗，60mg皮下注射，每6?個月?1?次）和交叉治療組（3?年安慰劑+7?年地舒單抗，60mg皮下注射，每6個月1次），結果發(fā)現(xiàn)長達10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴重不良事件發(fā)生率隨時間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低[104]。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關節(jié)骨密度增加了?9.2%，股骨頸骨密度增加了?9.0%，橈骨?1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了?16.5%，全髖關節(jié)骨密度增加了?7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低[104]。腎功能不全的老年骨質疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進行抗骨質疏松治療。系統(tǒng)評價顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風險，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好[105-106]。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面，對?FREEDOM?試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高（從治療期間的?1.2/100?人年增加到停止治療后的7.1/100?人年），與接受安慰劑后停藥的參與者相似（8.5/100人年）；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍[107]。因此，應謹慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應用地舒單抗治療5~10年后應重新評估骨折風險，對于仍然處于骨折高風險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應用地舒單抗治療[108]。成本效益分析研究表明[109]，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險因素較多的患者中成本效益更理想。臨床問題?7：是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質疏松癥的治療？推薦意見?7：（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風險或嚴重的骨質疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風險。用藥前，應評估心血管疾病的風險。（2C）（2）羅莫舒單抗使用時間應限制在?1?年以內，停藥后應序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。（2C）推薦依據(jù)：硬骨抑素單抗體，如羅莫舒單抗（romosozumab）和布索組單抗（blosozumab），能與硬骨抑素結合，增強成骨細胞功能，提升骨量，減少骨折[110]。羅莫舒單抗已獲美國食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批準用于治療骨折風險較高的絕經后女性的嚴重骨質疏松癥，但還未被批準用于男性，且目前尚未在國內上市[111]。一些指南推薦羅莫舒單抗治療有脆性骨折史、骨折風險高或嚴重的絕經后骨質疏松癥女性，以降低骨折發(fā)生的風險[112-114]。2022年發(fā)表的一項系統(tǒng)評價研究表明，羅莫舒單抗顯著降低了用藥24個月時的椎體骨折風險、非椎體骨折風險和臨床骨折風險，并顯著增加腰椎、全髖關節(jié)和股骨頸的骨密度[115]。2022?年發(fā)表的一項網狀meta分析表明，羅莫舒單抗在降低骨折風險方面效果最好[116]。既往RCT研究顯示，羅莫舒單抗能顯著降低新發(fā)生的椎體骨折率、臨床骨折風險及非椎體骨折風險[117-118]。盡管羅莫舒單抗有效，但由于臨床經驗有限且長期副作用不確定，其治療時間不超過1年。此外，心血管風險是一個關注點。一項系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)，羅莫舒單抗治療未增加復合心血管結局和3PMACE?的風險，可能會增加?4PMACE?的風險[119]。一項?RCT?研究顯示，羅莫舒單抗治療的心血管不良事件的發(fā)生率比阿侖膦酸鈉組高[118]。因此，歐洲藥品管理局建議，有心肌梗死或卒中史的女性應禁用羅莫舒單抗[113]。臨床問題?8：如何對老年骨質疏松癥患者進行營養(yǎng)干預？推薦意見?8：（1）推薦老年骨質疏松癥患者攝入含有優(yōu)質蛋白質、豐富礦物質和維生素的均衡膳食，攝入足量蛋白質。（1B）（2）推薦老年骨質疏松癥患者多攝入富鈣食物，如奶類及其制品、大豆類及其制品、水產類、堅果、深綠色蔬菜等。（1B）（3）建議老年骨質疏松癥患者戒煙限酒。（2C）推薦依據(jù)：《原發(fā)性骨質疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識》[64]建議均衡膳食，包括富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質（每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg，進行抗阻訓練的老年人為?1.2~1.5g/kg）。動物性食物每日攝入120~150g，每日攝入牛奶300~500mL或同等蛋白質的奶制品[120]?！吨袊用裆攀持改希?022）》[60]建議一般老年人（65~79?歲）每日蛋白質攝入量為男性65g，女性55g。健康的膳食模式（多水果、蔬菜、魚、家禽、堅果和全谷物）降低骨折風險。老年骨質疏松癥患者加強營養(yǎng)，均衡膳食，戒煙限酒，嚴控食鹽，避免過量飲用咖啡、濃茶及碳酸飲料可降低骨質疏松癥的風險[121]。蛋白質是骨合成膠原蛋白的主要營養(yǎng)物質，充足的蛋白質攝入有助于維持骨骼和肌肉功能，降低骨質疏松性骨折后并發(fā)癥的風險[122]。健康的膳食模式有助于降低骨折風險，特別在老年人和東方國家中更顯著[123]。高蛋白質攝入量與較高的股骨頸和全髖關節(jié)骨密度之間呈正相關，高蛋白質攝入量顯著降低髖部骨折風險，并可能維持老年人的骨密度[124]。老年骨質疏松癥患者應戒煙限酒。吸煙女性的髖部骨折風險顯著增加，尤其是高劑量吸煙者，而在戒煙≥10?年后風險顯著下降[125]。術前戒煙的患者中，術后并發(fā)癥的總體風險較低[126]。與不飲酒者相比，每日?3?杯酒精飲品與更高的髖部骨折風險相關，酒精攝入量與髖部骨折風險呈正相關[127]。此外，2021年的1篇系統(tǒng)評價研究顯示，飲食結構與骨質疏松癥發(fā)病率相關，適量的乳制品、蔬菜、水果和微量營養(yǎng)素，以及減少酒精和濃咖啡、濃茶的攝入量，可降低骨質疏松癥風險[128]。老年骨質疏松合并營養(yǎng)不良進行臨床營養(yǎng)評估時，如果存在營養(yǎng)風險，應及時給予腸內腸外營養(yǎng)干預。臨床問題?9：如何對老年骨質疏松癥患者進行健康教育與心理干預？推薦意見?9：（1）推薦對老年骨質疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（1B）（2）建議對老年骨質疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。（2C）推薦依據(jù)：骨質疏松癥患者常因駝背畸形、驅干變短、疼痛、骨折、生活能力下降等諸多問題而遭受巨大的身心壓力。對患者進行恰當?shù)男睦硎鑼c教育，可改善患者的恐懼、焦慮、抑郁等消極心態(tài)，從而以積極態(tài)度應對疾病帶來的變化。心理干預措施會降低患者的痛苦閾，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并改善身體活動和功能，減少對跌倒的恐懼，改善患者的生活質量[129-131]。2017?年和?2021?年發(fā)表的?2?篇系統(tǒng)評價，研究支持性干預措施在女性骨質疏松癥及骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者中的治療效果，結果表明非醫(yī)療干預措施可能會降低疼痛水平，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，并促進改善身體活動和功能[132-133]。此外，適當運動和健康教育課程可以減少患者對跌倒的恐懼，改善患者生活質量。一項RCT研究將椎體骨折的老年女性隨機分為接受運動訓練+健康教育組和健康教育組，干預?6?個月后發(fā)現(xiàn)兩組間的軀干伸展強度和心理癥狀有顯著差異，6?個月以后進入自我維持階段，對照組顯示軀干伸展強度和心理癥狀與基線相比發(fā)生了顯著變化。疼痛隨活動的變化不顯著，結果提示使用團體治療的老年女性可以改善軀干伸展強度，并降低與椎體骨折相關的心理癥狀，且心理改善可保留至少6個月[134]。此外，2020年的1篇系統(tǒng)評價評估教育干預預防老年人骨質疏松的有效性，結果顯示與對照組相比，通過教育干預，患者對骨質疏松癥的認識明顯提高[135]。另一項研究進一步提出，若要提高抗骨質疏松藥物的依從性和/或持久性，基于患者健康教育和心理咨詢的多成分干預是最有效的干預措施[136]。心理干預的方法包括認知治療、園藝治療、音樂治療、芳香療法、森林治療等。臨床問題?10：老年骨質疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復治療？推薦意見?10：（1）老年骨質疏松癥患者可考慮選用經國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準的中成藥（詳見國家基本?物目錄）。（2C）（2）老年骨質疏松癥及脆性骨折患者應進行積極的康復治療，常見的康復治療措施有生活方式干預（膳食、戶外活動、改善不良生活習慣等）和醫(yī)療干預（康復訓練和理療）。（2C）（3）老年骨質疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復訓練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。（2C）推薦依據(jù)：老年骨質疏松癥患者可考慮選用的經?NMPA?批準的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。老年骨質疏松癥患者的康復治療極為重要，并有其特殊性?？祻椭委煼绞街饕譃樯罘绞礁深A和醫(yī)療干預。在生活方式干預中，建議老年骨質疏松癥患者進行低強度運動增強肌肉強度和預防跌倒。推薦太極拳、八段錦和五禽戲，以及游泳、廣場舞等運動方式。此外，骨質疏松癥患者除了遵醫(yī)囑在飲食、運動方面注意調整外，還可通過電療、磁療等理療方式減緩患者疼痛，改善軀體運動功能，促進骨鈣沉積。骨質疏松癥的治療過程漫長且復雜，康復作為預防和治療的措施，對患者健康有積極的影響[137]。既往研究表明太極拳、八段錦和五禽戲等低強度運動能有效改善骨質疏松，增強肌肉強度和預防跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對照組、常規(guī)對照組相比，太極運動可增加骨密度[138]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲和八段錦可增加受試者的腰椎骨密度和股骨頸骨密度[139]。此外，一篇系統(tǒng)評價研究了五禽戲對原發(fā)性骨質疏松癥的影響，結果發(fā)現(xiàn)五禽戲可顯著改善腰椎骨密度。五禽戲聯(lián)合抗骨質疏松藥物對股骨骨密度有較好療效。單獨運用五禽戲或與抗骨質疏松藥物聯(lián)用時可有效緩解患者疼痛[140]。此外，有條件的醫(yī)療機構可使用多波段光譜、低頻脈沖電磁場（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）等治療措施減輕患者疼痛和提高生活質量。1?篇系統(tǒng)評價顯示與常規(guī)藥物相比，PEMFs?聯(lián)合常規(guī)藥物可顯著提高腰椎、股骨的骨密度并緩解疼痛[141]。另一項研究發(fā)現(xiàn)PEMFs?對骨密度的積極影響不劣于一線藥物治療，在原發(fā)性骨質疏松癥老年人的平衡功能方面優(yōu)于安慰劑[142]。一項?meta?分析也同樣提示，PEMFs?可有效緩解骨質疏松癥患者疼痛，安全性較好[143]。臨床問題?11：老年骨質疏松癥患者發(fā)生脆性骨折的治療。推薦意見?11：（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導下進行包括營養(yǎng)、運動、康復、心理、藥物、手術等在內的綜合治療。（2B）（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預期壽命及患者需求等因素選擇非手術治療、微創(chuàng)手術或開放手術治療。（2C）（3）老年骨質疏松性骨折患者要高度重視抗骨質疏松治療。強調依據(jù)骨折風險分層選擇抗骨質疏松藥物。發(fā)生骨質疏松性骨折后，應選擇強效抗骨質疏松藥物。在基礎治療措施（調整生活方式、預防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質疏松藥物。（2B）（4）老年骨質疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（2C）推薦依據(jù)：脆性骨折是骨質疏松癥常見并發(fā)癥之一，也是再骨折的重要危險因素[144-145]。脆性骨折是指站立位或更低位置跌倒的低能量非暴力所導致的骨折，常發(fā)生在脊柱（椎體壓縮性骨折）、髖部、腕部、肩部和骨盆部位的骨折或任何部位的骨密度評分?T≤-2.5的狀態(tài)，多發(fā)生于50歲以上的人群[144,146]。發(fā)生脆性骨折的老年骨質疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、癥狀體征、患者全身情況、預期壽命及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術治療。對于非手術治療無效，疼痛嚴重、椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變、椎體壞死、不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[147]。為了防止再骨折，發(fā)生骨折的患者應開始使用常規(guī)抗骨質疏松藥物進行治療，以維持或增加骨密度，改善骨強度。常規(guī)的抗骨質疏松藥物包括：雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬和羅莫舒單抗（中國未上市）等[147]。既往多項研究發(fā)現(xiàn)，使用抗骨質疏松藥物后椎體再骨折風險顯著降低[148-149]。1?篇系統(tǒng)評價比較了預防脆性骨折的藥物療效，結果顯示特立帕肽、雙膦酸鹽和地舒單抗對降低脆性骨折的風險最有效，單獨使用鈣和維生素?D?沒有降低骨折風險的效果，與其他藥物聯(lián)合使用能降低髖部骨折風險[150]。此外，國內外多部指南均建議，脆性骨折發(fā)生后應盡快緩解疼痛，恢復患者的活動功能[147,151-152]。急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照?WHO?的鎮(zhèn)痛階梯遞進治療?，一般以非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID）為一線選擇，中度至重度的難治性疼痛使用阿片類藥物，對于合并癥較多的老?年?患?者?，考慮到不良反應?，需慎重考慮使用?NSAID[153]。一項研究發(fā)現(xiàn)脊柱矯形器在緩解骨質疏松性壓縮性骨折的中期疼痛緩解作用最好，并且能減少殘疾的發(fā)生，雙氯芬酸（NSAID）和曲馬多（阿片類藥物）在短期疼痛緩解方面效果較好[154]。另一項研究表明，降鈣素可作為口服鎮(zhèn)痛藥物的替代治療用于緩解脆性骨折所致的急性疼痛，還可減少骨折后急性骨丟失[155]。鑒于歐洲人用藥物委員會有關鮭魚降鈣素與腫瘤風險相關性的報告有警示作用，建議降鈣素短期（不超過3?個月）應用，必要時可采用間歇性重復給藥[156]。臨床問題?12：老年骨質疏松癥的三級預防策略。推薦意見?12：（1）建議對骨折低風險及中風險老年人群進行骨質疏松癥的一級預防，減少或延緩骨質疏松癥的發(fā)生。預防措施包括健康教育、生活方式指導、風險人群篩查及危險因素控制、跌倒風險評估及預防、補充鈣與維生素D等。（2B）（2）建議對骨折高風險老年人群進行骨質疏松癥的二級預防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預防的基礎上規(guī)范使用抗骨質疏松藥物與康復治療等。（2B）（3）建議對骨折極高風險人群或新發(fā)脆性骨折人群進行骨質疏松癥的三級預防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強化管理、手術干預、規(guī)范使用強效抗骨質疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復治療等綜合措施，以提高患者生活質量和延長預期壽命。（2B）推薦依據(jù)：脆性骨折治療費用、致殘率及致死率均較高，嚴重影響老年人的身心健康。因此，建立老年骨質疏松癥的三級防控體系，采取預防為主、防治結合、分層診療、全周期管理的策略對降低骨質疏松癥及其骨折的危害等有重要意義。2022?年的《建立中國老年骨質疏松癥三級防控體系專家共識》[157]根據(jù)骨質疏松性骨折風險人群判定方法，分為骨折低風險、中風險、高風險及極高風險人群：（1）骨折低風險人群：滿足以下?4?項條件：①無脆性骨折史；②無骨質疏松性骨折的臨床危險因素；③DXA測量的骨密度T值≥-1.0或QCT骨密度值≥120mg/cm3；④?FRAX?骨折風險預測簡易工具（fractureriskassessmenttool,FRAX）預測10年主要部位骨質疏松性骨折概率＜10%，髖部骨折概率＜1.5%。（2）骨折中風險人群：無脆性骨折史，存在以下3項中的任何?1項：①有1~3項骨質疏松性骨折的臨床危險因素；②DXA?測量的骨密度?T值為-2.5~-1.0或QCT測量的骨密度值在?80~120mg/cm3；③FRAX?預測?10年主要部位骨質疏松性骨折概率為?10%~20%，髖部骨折概率為1.5%~3.0%。（3）骨折高風險人群：無椎體或髖部脆性骨折史，存在以下?4項中的任何?1項：①存在除椎體或髖部以外部位的脆性骨折史；②有骨質疏松性骨折的臨床危險因素4~5項；③DXA測量的骨密度T值為-3.0~-2.5或?QCT測量的骨密度值≤80mg/cm3；④FRAX?預測10?年主要部位骨質疏松性骨折概率20%~30%?或髖部骨折概率為3.0%~4.5%。（4）骨折極高風險人群：存在以下4項中的任何1項：①發(fā)生過椎體或髖部的脆性骨折；②骨質疏松性骨折的臨床危險因素≥6項；③DXA測量的骨密度T值＜-3.0；④FRAX?預測?10?年主要部位骨質疏松性骨折概率≥30%或髖部骨折概率≥4.5%。對于骨折低風險及中風險人群，可以進行健康教育、維持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、規(guī)律運動、控制風險因素）、骨質疏松癥風險人群篩查、跌倒風險的評估和預防處理、補充鈣元素及其他（骨質疏松性骨折中風險人群可酌情選擇一些作用相對溫和的干預方式，如補充活性維生素D和維生素?K、中醫(yī)中藥治療及物理治療等），預防性干預，減少或延緩老年人群隨增齡出現(xiàn)的骨量丟失進程，降低罹患骨質疏松癥的風險[158-165]。對于骨折高風險人群，在一級預防干預措施的基礎上，規(guī)律使用抗骨質疏松藥物，開展康復治療。抗骨質疏松藥物和康復治療可增加骨密度，改善骨質量，降低骨折風險?？构琴|疏松藥物對不同部位骨折風險的影響不同。能降低脊柱、髖部和非椎體骨折風險的藥物稱之為“廣譜”抗骨質疏松藥物，包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和地舒單抗。地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽降低骨折風險的作用更強，為強效抗骨質疏松藥物。對于髖部骨折高風險或極高風險患者，建議首選地舒單抗或唑來膦酸；對椎體骨折高風險或極高風險患者，建議起始特立帕肽治療，也可以選擇地舒單抗或唑來膦酸治療[157,166-168]。對于骨折極高風險人群，避免骨折、再次骨折的發(fā)生及骨折導致的傷殘和死亡。未發(fā)生骨折或既往有脆性骨折史者：對骨質疏松性骨折臨床危險因素進行分析，盡可能去除或減少對骨骼代謝不利的因素。落實二級預防的措施，制定有效的防跌倒預案。規(guī)律使用強效抗骨質疏松藥物如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽。新發(fā)脆性骨折者：新發(fā)脆性骨折尤其是髖部或椎體骨折者進行快速評估、治療和康復，可明顯改善預后。有手術指征的盡早開展手術；非手術治療者采用包括強效抗骨質疏松藥物、康復和心理治療，提高生活質量，降低致殘率和病死率[169]。2024年02月07日1605
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張通醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學科 因為老年性骨質疏松癥主要是老人體內鈣的轉化和成骨功能減退所致，而不是食物中缺乏鈣的含量。所以單用高濃度的鈣劑給予口服，尚屬于不完全治療。治療老年性骨質疏松，中醫(yī)一般采用中草藥進行補腎、壯骨、活血化瘀等。而西醫(yī)則采用抑制骨的破壞速度，補充含鈣食物、幫助鈣的吸收和利用等藥物治療。隨著醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，核醫(yī)學對骨組織的代謝功能已進行了許多年的研究和臨床應用。核醫(yī)學藥物99Tc標記雙磷酸鹽治療（云克）骨質疏松的療效比一般的雙磷酸鹽類的療效更明顯，除了使骨密度增高外，更主要的是提高了骨組織的抗壓能力和韌性，減少骨折的發(fā)生，調節(jié)了骨質代謝的平衡。此方法經臨床應用后，骨質疏松癥患者的疼痛減輕或消失，病變關節(jié)的活動范圍明顯增大，有些經常易發(fā)生骨折的患者除全身癥狀得到明顯的改善外，沒有再發(fā)生骨折，這種治療方法尤其對老年性骨質疏松癥療效更加明顯。許多人對骨質疏松癥并不重視，直到中、晚期嚴重地影響到自己的生活時才要求治療，而此時對骨質增生、破壞和骨骼變形已不可能發(fā)生逆轉。盡早使用云克治療，可阻止病情發(fā)展及惡化，有效降低致畸、致殘風險，使患者最大程度獲益。2024年01月28日144
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王靜副主任醫(yī)師 華北理工大學附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 骨質疏松是一種代謝性骨病，常見于60歲以上老年人，并且逐漸年輕化。尤其是抗腫瘤治療的乳腺癌患者，在絕經后、化療后、內分泌治療后的患者更易發(fā)生。1.疼痛：是原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見。2.脊柱變形：可使身高變矮/駝背，甚至影響心肺功能。3.骨折：輕微活動、創(chuàng)傷、彎腰、負重或跌倒后易骨折，常發(fā)生在腕骨、脊柱和髖部。4.乏力：容易疲勞，負重能力下降。雌激素主導女性第二性征的發(fā)育和維持，調控女性體內環(huán)境的穩(wěn)定，女性周期性的月經、生育能力等均離不開雌激素的作用。對于骨骼，雌激素具有抑制破骨細胞、促進骨質致密化的作用。絕經前乳腺癌患者的OFS治療、絕經后乳腺癌患者的芳香化酶抑制劑（阿那曲唑，來曲唑，依西美坦等）治療、化療、放療及卵巢切除等都會引起雌激素水平的明顯降低，從而造成骨丟失。另外多種其他的危險因素與骨丟失相關，包括不健康的生活方式（如體力活動少、吸煙、酗酒及攝入過多碳酸飲料等）及其他疾病。1.合理運動：年輕人可適當進行有氧運動，如跑步、跳繩等，老人可快走、太極拳等。人體所需的維生素D有80-90%由紫外線照射皮膚合成，長期接觸不到光照易導致維生素D缺乏。因此需要保證每天至少戶外活動半小時。2.合理膳食、達到足夠鈣的攝入量：成年人800mg/天，青少年1000-1200mg/天，孕期、哺乳期女性以及中老年人為1000mg/天。可以吃一些含鈣元素比較高的食物，比如蝦皮，蝦米，牛奶，豆腐，花生仁，木耳等。富含維生素D的食物有鯡魚，鱖魚，沙丁魚，牛奶，蛋黃，動物肝臟，蘑菇等。3.防跌倒：骨質疏松患者易發(fā)生骨折。在日常生活中要保持地面干燥，衛(wèi)生間安裝夜燈和安全扶手，鋪設防滑墊等防跌倒的措施。1.糖尿病和高血壓老年人不能補鈣。??糖尿病患者往往會進行嚴格飲食控制，可能使得飲食攝入的鈣不足，且糖尿病患者骨折風險增高，更要考慮加強骨質疏松的防控。但有兩種情況是不太適合補鈣的：一是部分心力衰竭、正在服用洋地黃類強心劑的患者，二是高血鈣、高尿鈣的患者。一般的糖尿病和高血壓患者補鈣是沒有禁忌的。2.喝骨頭湯可預防骨質疏松。??俗話說吃什么補什么，許多人通過喝骨頭湯來補鈣，其實這是一種錯誤的認知。骨頭湯含鈣極少反而含有大量的脂肪，可引發(fā)肥胖，嚴重時還會引發(fā)心腦血管疾病影響健康。食療補鈣，可選擇豆、奶制品、深綠色蔬菜等含鈣食物。3.補鈣就是治療骨質疏松癥。??骨質疏松癥治療不是單純補鈣，還需要調整飲食、合理用藥、堅持鍛煉、做好預防等都很重要。一，補充鈣和維生素D鈣和維生素D已經被廣泛推薦用于預防骨質疏松癥和骨質疏松性骨折。推薦鈣劑（1000mg/d）和維生素D制劑（800~1000U/d）作為基礎補充。由于口服內分泌治療會干擾維生素D的吸收，因此需要攝入更高劑量的鈣和維生素D。二、骨改良藥物骨改良藥物包括雙膦酸鹽類藥物和地舒單抗。雙膦酸鹽類藥物于20世紀80年代上市，其主要藥理作用在于通過結合骨骼中的羥基磷灰石，抑制破骨細胞介導的骨吸收，減少骨丟失。輔助內分泌治療，可有效地預防HR+乳腺癌患者的腫瘤復發(fā)，提高患者手術切除后的生存率。但輔助內分泌治療會誘發(fā)卵巢功能衰竭，降低雌激素水平，對骨健康產生不利影響，導致快速骨質流失，增加骨折風險。輔助內分泌治療中加入雙膦酸鹽類藥物可有效地預防絕經后（包括絕經前接受OFS治療）乳腺癌患者的骨丟失?！对缙谌橄侔┡曰颊叩墓墙】倒芾碇袊鴮＜夜沧R》（2022版）共識:在有效的全身治療的基礎上，雙膦酸鹽的應用可進一步降低骨轉移發(fā)生的風險，并可能帶來生存獲益。唑來膦酸不僅可應用于HR+乳腺癌患者，還可考慮用于其他分子分型處于絕經狀態(tài)（自然絕經或手術/藥物去勢）的乳腺癌患者。建議用藥方式：唑來膦酸4mg，每3~6個月1次，持續(xù)2~5年。早期乳腺癌患者骨改良藥物的使用方式目前看來總體上是安全的，但仍有非常罕見的不良反應發(fā)生，故推薦腫瘤相關治療前進行口腔衛(wèi)生指導、全面口腔檢查、完成拔牙等口腔操作。2024年01月18日512
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