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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué) 維生素D在體內(nèi)的代謝過程骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療離不開鈣劑和維生素D。維生素D主要是來源于表皮中的7-脫氫膽固醇（7-DHA）經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，以及經(jīng)食物獲得部分維生素D2和D3，統(tǒng)稱為維生素D。維生素D沒有活性需先后經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化25-羥基維生素D3，在腎臟活化后變成活性形式1,25-雙羥維生素D3（骨化三醇），才能發(fā)揮作用。維生素D需經(jīng)過肝腎作用才能轉(zhuǎn)化為有生理活性1,25-雙羥維生素D3，適用于肝腎功能正常的患者。阿法骨化醇進(jìn)入人體后，無需腎臟的代謝，僅需要在肝臟25羥化酶的作用下進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為骨化三醇，更適合肝功能正常患者。更適應(yīng)于腎功能不全的患者，肝功能正常。骨化三醇是活化的維生素D3，不需要經(jīng)過肝腎轉(zhuǎn)化就能被人體吸收，起效迅速，更適用于老年人、肝腎功能不全及維生素D代謝障礙者。帕立骨化醇（為注射劑）主要用于治療接受血液透析慢性腎衰竭患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但不用于治療骨質(zhì)疏松。不良反應(yīng)與注意事項維生素D、骨化三醇、阿法骨化醇主要不良反應(yīng)均為高鈣血癥，注意監(jiān)測血鈣；帕立骨化醇高血鈣和血管鈣化的風(fēng)險相對較低，帕立骨化醇注射液里含20%乙醇，可對酒精中毒患者造成損害，在妊娠期或哺乳期女性、兒童和高危人群（如肝病或癲癇患者）中使用時應(yīng)予以重視。要注意與頭孢菌素類、硝基咪唑類等藥物的雙硫侖反應(yīng)。2025年12月31日
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朱瑜琪主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 骨外科 骨質(zhì)疏松藥物治療主要分以下幾類：?鈣劑????-鈣劑是基礎(chǔ)補(bǔ)充劑，能增加骨密度。如碳酸鈣、枸櫞酸鈣等。碳酸鈣含鈣量高，但吸收需要胃酸，適合胃酸分泌正常者；枸櫞酸鈣含鈣量稍低，但不依賴胃酸，適合胃酸缺乏者。維生素D????-可以促進(jìn)鈣吸收，普通維生素D用于日常鈣吸收不足的預(yù)防和糾正。活性維生素D（如骨化三醇）能更好地促進(jìn)腸鈣吸收，適合老年人、肝腎功能不全者。?雙膦酸鹽類????-能抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收。像阿侖膦酸鈉，每周服用一次即可；唑來膦酸是靜脈注射制劑，一年注射一次，使用方便。不過，此類藥物可能有胃腸道反應(yīng)或下頜骨壞死等罕見不良反應(yīng)。?降鈣素類????-可以抑制破骨細(xì)胞生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，還有止痛作用。鮭降鈣素是常用藥，能緩解與骨質(zhì)疏松有關(guān)的疼痛，適合骨折圍手術(shù)期患者。雌激素類????-能抑制骨轉(zhuǎn)換，降低骨吸收。不過，有增加靜脈血栓、乳腺癌等疾病風(fēng)險，要謹(jǐn)慎使用。一般用于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。RANKL抑制劑????-代表藥物是地舒單抗，能減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，降低骨吸收，增加骨密度。每半年皮下注射一次。使用過程中可能出現(xiàn)低鈣血癥等不良反應(yīng)。????治療骨質(zhì)疏松通常需要綜合治療，并且要長期堅持服藥，定期監(jiān)測骨密度等指標(biāo)來評估治療效果。2024年12月07日98
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松病友怎么選：地舒單抗or雙膦酸鹽？骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，也可發(fā)生于任何年齡。目前，我國50歲以上女性人口已達(dá)2.3億。地舒單抗和雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，兩者有什么區(qū)別？骨質(zhì)疏松患者應(yīng)該如何選擇？藥理作用有區(qū)別地舒單抗（點擊跳轉(zhuǎn)合理用藥專區(qū)）是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，影響破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險。雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽類藥物主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸。地舒單抗or雙膦酸鹽？患者如何選？中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中指出：對有抗骨質(zhì)疏松藥物使用適應(yīng)證的患者，指南推薦首選具有較廣抗骨折譜的藥物，主要為骨吸收抑制劑（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和地舒單抗等）；對高骨折風(fēng)險者，推薦使用唑來膦酸、特立帕肽或地舒單抗等治療。地舒單抗和雙膦酸鹽，兩者療程如何確定？從疾病角度，建議一旦確診骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)堅持規(guī)范治療，至少需要治療1年?？诜p膦酸鹽推薦使用5年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險（如全髖部或股骨頸T-值＞–2.5，治療過程中未發(fā)生骨折），可考慮進(jìn)入藥物假期；若骨折風(fēng)險仍高，建議延長治療至10年或序貫其他抗OP藥物。靜脈雙膦酸鹽推薦使用3年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險可考慮進(jìn)入藥物假期，若骨折風(fēng)險仍高，可持續(xù)治療至6年或序貫其他抗OP藥物。地舒單抗推薦持續(xù)使用，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年；地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2024年11月19日150
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥如何進(jìn)行風(fēng)險評估和藥物選擇？隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松癥的患病率急劇上升，成為老年人群健康的主要威脅。該病癥以骨量減少和骨質(zhì)脆弱為特征，極大地增加了骨折的風(fēng)險，對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。面對這一挑戰(zhàn)，《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》就風(fēng)險評估到個性化的藥物選擇，為我們提供了一套全面的診療框架，旨在優(yōu)化治療方案，降低骨折風(fēng)險。01、骨質(zhì)疏松癥的基本診療對個體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估，能為疾病早期防治提供有益幫助。目前較為公認(rèn)的疾病風(fēng)險初篩工具包括國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）。1，IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題是根據(jù)患者簡單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者。該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測試題如下：以上的任何一題回答“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險，建議進(jìn)行骨密度檢查。2，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)OSTA是一項基于亞洲8個國家和地區(qū),針對絕經(jīng)后婦女研究的篩查方法。它篩選出11項與骨密度顯著相關(guān)的危險因素，經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。計算公式如下：OSTA指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2結(jié)果評定:OSTA指數(shù)＞-1，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別低；OSTA指數(shù)在-1到-4之間，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別中；OSTA指數(shù)＜-4，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別高。OSTA主要是根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，但需要指出的是，OSTA所選用的指標(biāo)過少，常需結(jié)合其他危險因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。3，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測對于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估，推薦使用骨折風(fēng)險預(yù)測工具（FRAX?）評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率，根據(jù)評估結(jié)果可分為低、中和高風(fēng)險。當(dāng)FRAX?評估閾值為高骨折風(fēng)險患者時，建議給予治療。FRAX?工具不適于已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群。另外，由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，F(xiàn)RAX?預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險。4、骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度（BMD）的結(jié)果和/或脆性骨折的發(fā)生情況。02、骨質(zhì)疏松癥的治療（1）基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式和服用骨健康基本補(bǔ)充劑。調(diào)整生活方式包括加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食。骨健康基本補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素D，最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg；成人每日維生素D推薦攝入量為400IU，維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，每日劑量可為800~1200IU。（2）藥物治療：有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證主要包括：發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T-值≤-2.5，無論是否有過骨折；骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆）；②FRAX?工具計算出未來10年髖部骨折風(fēng)險≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險≥20%。03、骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨質(zhì)疏松癥治療藥物按照作用機(jī)制可分為按照作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物和其他機(jī)制類藥物。其中骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸）、核因子-κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑（地舒單抗）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）、降鈣素（鮭降鈣素）等；骨形成促進(jìn)劑以甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）為主；雙重作用藥物主要硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab/羅莫佐單抗）。《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》綜合考慮藥物的國內(nèi)上市情況、臨床應(yīng)用和醫(yī)保目錄等因素，主要圍繞以上骨質(zhì)疏松癥常用治療藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性和依從性進(jìn)行綜合闡述，推薦意見如下：01、對于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉和米諾膦酸）、地舒單抗、特立帕肽或羅莫佐單抗。02、對于成年男性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）或地舒單抗。03、對于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）、地舒單抗或特立帕肽。04、對于接受芳香化酶抑制劑療法的高骨折風(fēng)險的乳腺癌女性、接受雄激素剝奪療法的高骨折風(fēng)險的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌男性患者的初始治療，推薦使用地舒單抗或雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）。05、對于高骨折風(fēng)險且靜脈血栓栓塞風(fēng)險低的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的二線治療，推薦使用雷洛昔芬。06、對于乳腺癌伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥或乳腺癌風(fēng)險較高的高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后女性患者，推薦使用雷洛昔芬。）07、對于不能耐受或不適合其它骨質(zhì)疏松癥治療藥物的高骨折風(fēng)險絕經(jīng)后女性患者，推薦可使用鮭降鈣素，且應(yīng)定期重新評估風(fēng)險與獲益。08、推薦新發(fā)椎體骨折伴急性疼痛的患者短療程使用鮭降鈣素。09、在應(yīng)用抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽和地舒單抗前，推薦評估患者血鈣水平，糾正低鈣血癥；接受這類藥物治療的患者，推薦同時補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，且治療期間監(jiān)測血鈣水平。10、使用羅莫佐單抗時推薦關(guān)注主要不良心血管事件，在前一年發(fā)生過心肌梗死或中風(fēng)的患者不建議啟動羅莫佐單抗。如果患者在治療期間發(fā)生心肌梗死或中風(fēng)，羅莫佐單抗應(yīng)停用。關(guān)于骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的建議啟動骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療時的理想藥物應(yīng)該是最能充分降低骨折風(fēng)險的藥物，同時要考慮患者的具體情況和喜好。與骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的概念相一致，每一個骨質(zhì)疏松病人在開始抗骨質(zhì)疏松治療之前都要進(jìn)行風(fēng)險分層。此外，還要考慮特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每種治療減少骨折的數(shù)據(jù)?？构琴|(zhì)疏松藥物的起效速度應(yīng)與病人即將發(fā)生骨折的風(fēng)險聯(lián)系起來考慮。在某些情況下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的藥物要比起效時間更長的藥物更為可取。許多抗骨質(zhì)疏松治療的隨機(jī)對照試驗顯示，在唑來膦酸、地舒單抗和羅莫單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的第一年內(nèi)均對減少脊椎骨折是有益的。骨折后及時治療病人以降低未來骨折的風(fēng)險是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T積分<-3.0）的病人骨折風(fēng)險特別高，要考慮采用更快速起效、更積極的抗骨質(zhì)疏松治療。對于絕經(jīng)后女性，可根據(jù)其骨折風(fēng)險確定具體的抗骨質(zhì)疏松治療方案。骨折風(fēng)險分為低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險和極高風(fēng)險四級。??低風(fēng)險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分高于?1.0；FRAX?評分低于治療閾值。骨折低風(fēng)險病人需在2-4年內(nèi)重新評估骨折風(fēng)險。??中風(fēng)險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?1.0至?2.5之間；FRAX?評分低于治療閾值。骨折中風(fēng)險病人需在2-4年內(nèi)重新評估骨折風(fēng)險。??高風(fēng)險為既往有脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?2.5以下；FRAX?評分10年骨折的絕對風(fēng)險高于治療閾值。骨折高風(fēng)險病人可用阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸等雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行初始治療，也可用地舒單抗作為替代方案進(jìn)行初始治療，以降低骨折風(fēng)險。伊班膦酸鈉不建議用于減少髖部和非脊椎骨折。雷洛昔芬或巴多昔芬可用于預(yù)防乳腺癌高風(fēng)險女性的椎體骨折。對于深靜脈血栓形成風(fēng)險較低和不適用雙膦酸鹽或地舒單抗的絕經(jīng)后女性，可用雌激素治療降低脊椎骨折的風(fēng)險。降鈣素鼻噴劑僅用于不能耐受雷洛昔芬、雙膦酸鹽、雌激素、地舒單抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不適用這些療法的女性。??極高風(fēng)險為多發(fā)性脊椎骨折/髖部骨折和腰椎或髖部T積分在?2.5以下。骨折極高風(fēng)險病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促進(jìn)骨形成的藥物治療2年，或用促進(jìn)骨形成并抑制骨吸收的藥物羅莫單抗治療1年。在上述治療之后，繼續(xù)使用抑制骨吸收藥物來維持骨密度的增加。來源趙乃倩醫(yī)生2024年10月18日642
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗骨質(zhì)疏松癥治療——硬化素抑制劑羅莫單抗羅莫單抗（商品名：EVENITY?）是一種硬化素抑制劑。適應(yīng)癥羅莫單抗是一種抗硬化素的完全人單克隆抗體。目前，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，羅莫單抗可用于絕經(jīng)后女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的定義為：有骨質(zhì)疏松性骨折史、具有骨折的多種危險因素及其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受。羅莫單抗在美國之外的其他一些國家還被批準(zhǔn)用于男性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。治療效果與特立帕肽、阿侖膦酸鈉和安慰劑相比，羅莫單抗在低骨量絕經(jīng)后女性中可增加腰椎和全髖骨密度，并減少骨折的發(fā)生。在一項臨床試驗中，與安慰劑相比，羅莫單抗治療12個月，新發(fā)脊椎骨折的風(fēng)險可降低73%，臨床骨折的風(fēng)險可減少36%。在另一項研究中，與阿侖膦酸鈉相比，羅莫單抗治療12個月，骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后女性新發(fā)脊椎骨折可減少48%，非脊椎骨折可減少19%，髖部骨折可減少38%。停止羅莫單抗治療后，骨密度趨向于回到治療前水平。在羅莫單抗治療后，繼續(xù)使用地舒單抗或阿侖膦酸鈉治療，可保持或繼續(xù)增加骨密度。使用方法羅莫單抗210mg，每月皮下注射給藥。每月皮下注射給藥的具體方法為：分兩次注射，每次105mg，可在腹部、大腿或上臂皮下注射；第二次注射應(yīng)在第一次注射后立即進(jìn)行，但應(yīng)取不同的注射部位；皮下注射應(yīng)由經(jīng)過注射技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)人員執(zhí)行。由于羅莫單抗治療12個月后骨形成效果減弱，治療總時限為1年。安全性和副作用羅莫單抗的使用獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，并附有一個黑框警告，提示羅莫單抗可能會增加心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡的風(fēng)險。???在前一年患過中風(fēng)或心血管事件的女性不應(yīng)使用。???羅莫單抗可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此在治療前必須糾正低鈣血癥。???羅莫單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀包括血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。???羅莫單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但較地舒單抗更為罕見。來源趙乃倩醫(yī)生2024年10月18日802
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗骨質(zhì)疏松癥藥物——雙膦酸鹽類No.1雙膦酸鹽的結(jié)構(gòu)和功能雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的類似物，由兩個磷酸基團(tuán)組成，也稱為二膦酸鹽，具有抑制骨轉(zhuǎn)換的作用，是一類強(qiáng)效的抗骨再吸收制劑。雙膦酸鹽對鈣晶體具有很強(qiáng)的親和力，可緊密結(jié)合至骨表面，且其磷-碳-磷結(jié)構(gòu)可對抗機(jī)體的水解作用，這是其發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換作用的基礎(chǔ)。雙膦酸鹽可通過抑制產(chǎn)酸，抑制溶酶體酶和甲羥戊酸途徑直接抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性，也可通過對成骨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的間接作用抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性。此外，雙膦酸鹽還可通過抑制破骨細(xì)胞募集并誘導(dǎo)其凋亡而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換的作用。通過以上各種機(jī)制，雙膦酸鹽可減少吸收坑的深度，從而在各個骨重塑單位處產(chǎn)生骨的正平衡，并減少新的骨重塑單位的形成。No.2雙膦酸鹽的體內(nèi)作用規(guī)律收不良。在空腹?fàn)顟B(tài)下，只有不足3%的藥物可被吸收。當(dāng)雙膦酸鹽與食物、鈣或飲料同服時，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，吸收率更是顯著減少。約50%進(jìn)入血循環(huán)的雙膦酸鹽迅速被骨組織吸收，未被骨組織吸收的部分在數(shù)小時內(nèi)由腎臟排出體外。被骨組織吸收的雙膦酸鹽在骨表面停留數(shù)周，然后嵌入骨組織中。嵌入骨組織中的雙膦酸鹽生物活性并不活潑，可在骨組織中停留數(shù)年并緩慢釋放。不同的雙膦酸鹽在骨組織中的停留時間有所不同。不同的雙膦酸鹽由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，藥效和副作用也隨之而變化。所有的雙膦酸鹽均可影響腎功能，禁用于估計腎小球濾過率低于30–35mL/min的患者。此外，雙膦酸鹽可引起或加劇低鈣血癥，在使用前必須糾正低鈣血癥。No.3雙膦酸鹽的選藥原則阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸是美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和/或治療的雙膦酸鹽類藥物。在臨床上，可根據(jù)FDA的用藥適應(yīng)癥和減低骨折風(fēng)險的潛在益處選擇使用（表1）。具體使用時，盡量選用同時具有減少脊柱、非脊柱和髖部骨折風(fēng)險作用的雙膦酸鹽類藥物，尤其是在高危人群中。同時，由于約50%的患者在治療1年內(nèi)停止使用雙膦酸鹽類藥物，也必須在治療開始時考慮患者的依從性問題。表1雙膦酸鹽治療對骨折的影響雙膦酸鹽類藥物假期01、雙膦酸鹽類藥物假期的定義對于使用雙磷酸鹽類藥物治療的患者，如果骨折風(fēng)險不大，比如T積分>-2.5，且近期無骨折，可考慮在靜脈注射雙磷酸鹽藥物治療3年后或口服雙磷酸鹽藥物治療5年后暫時停藥。暫時停止雙磷酸鹽類藥物治療的這段時間，最長為5年，稱為雙磷酸鹽類藥物假期。對于仍然具有高骨折風(fēng)險的患者，比如T積分≤?2.5和/或近期有骨折，可考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療或采用替代療法進(jìn)行治療。如經(jīng)評價確需繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療，每年靜脈注射唑來膦酸的治療時間可延長至6年，口服雙磷酸鹽類藥物的治療時間可延長至10年。02、雙膦酸鹽類藥物假期的原由實行雙膦酸鹽類藥物假期的原由有二。其一、雙磷酸鹽類藥物具有延長骨骼休眠停滯期的作用，這種作用可持續(xù)數(shù)年，在此期間可有效地預(yù)防骨折的發(fā)生。其二、停藥一段時間可降低頜骨壞死和非典型股骨骨折的發(fā)生風(fēng)險。03、雙膦酸鹽類藥物假期的時長雙膦酸鹽類藥物假期的時長因人而異。??在中斷雙膦酸鹽類藥物治療期間，需每年對患者進(jìn)行一次評估，評估其骨折風(fēng)險，并結(jié)合最佳臨床指南和專家建議確定何時恢復(fù)治療。評估內(nèi)容包括：臨床評估、風(fēng)險評估和雙能X線吸收法骨密度測量。年齡70-75歲以上、1個或多個骨折臨床風(fēng)險因素和/或FRAX評分高于干預(yù)閾值，可判定為高骨折風(fēng)險，需恢復(fù)雙膦酸鹽類藥物治療，或采用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的替代治療。唑來膦酸使用的注意事項雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸（商品名：Recast?）。1、適應(yīng)癥美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的唑來膦酸劑量為：用于預(yù)防，唑來膦酸5mg每2年一次；用于治療，唑來膦酸5mg，每年一次。●?唑來膦酸還被批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥以增加骨量，●?用于預(yù)防和治療接受糖皮質(zhì)激素治療12個月以上誘發(fā)的男性和女性骨質(zhì)疏松癥?！?唑來膦酸還可用于新近發(fā)生低創(chuàng)傷性髖部骨折的女性和男性患者，以預(yù)防發(fā)生新的臨床骨折。一項研究顯示，與安慰劑對照相比，年齡≥65歲并有髖部骨質(zhì)疏松的女性患者，采用唑來膦酸5mg每18個月一次給藥的治療方式，共治療6年，可減少脊椎和非脊椎骨折的發(fā)生。具體的治療效果是，在15例患者中可減少1例患者新骨折的發(fā)生。2、治療效果??對于患有脊椎骨折和/或經(jīng)髖部骨密度測定確定為骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松癥患者，唑來膦酸治療3年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低62–70%，特別是在治療1年時有顯著降低；髖部骨折的發(fā)生率可降低41%；非脊椎骨折的發(fā)生率可降低21–25%。??對于絕經(jīng)后低骨量女性，唑來膦酸每18個月給藥一次，共治療6年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低55%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低34%，前臂和腕部骨折的發(fā)生率可降低44%。3、使用方法唑來膦酸（Recast?）和通用唑來膦酸的規(guī)格為100毫升：5毫克，每年靜脈輸注一次，每次靜脈輸注時間至少15分鐘。部分醫(yī)生將靜脈輸注時間設(shè)定為至少30分鐘。在首次靜脈輸注唑來膦酸時，32%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛和發(fā)熱等流感樣癥狀；第二次靜脈輸注的發(fā)生率為7%；第三次靜脈輸注的發(fā)生率為3%。注意為了減少這種急性期反應(yīng)，患者需充足飲水，在靜脈輸注前飲入500毫升水，同時使用對乙酰氨基酚，有對乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑來膦酸治療前需檢測25羥維生素D水平，糾正存在的維生素D不足或缺乏。唑來膦酸可能導(dǎo)致或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。在每次給藥前需測定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性腎功能損害證據(jù)的患者禁用唑來膦酸。有文獻(xiàn)報道唑來膦酸可引起葡萄膜炎和淺層鞏膜炎等眼部炎癥。來源趙乃倩醫(yī)生2024年10月18日1445
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于文強(qiáng)主管康復(fù)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科 1什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降所致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，主要見于絕經(jīng)后女性和老年人。多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折（如圖2）危害巨大，是老年患者致殘和致死的重要原因之一。2骨質(zhì)疏松癥的常見防治措施有哪些？2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》對骨質(zhì)疏松癥的防治措施進(jìn)行了歸納和總結(jié)，主要內(nèi)容包括了基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療等方面。1、基礎(chǔ)措施包括：①調(diào)整生活方式，如均衡膳食、規(guī)律運動等；②骨健康基本補(bǔ)充劑。2、藥物干預(yù)，按醫(yī)囑使用抗骨質(zhì)疏松藥物，如骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等。3、康復(fù)治療主要包括運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。3骨質(zhì)疏松癥為什么要進(jìn)行運動呢？骨質(zhì)疏松除了通過藥物治療干預(yù)外，運動療法的干預(yù)也至關(guān)重要，任何骨質(zhì)疏松的治療方法都必須以運動為基礎(chǔ)，不活動是骨質(zhì)疏松的危險因素之一。根據(jù)運動防治骨質(zhì)疏松的原理：①運動的應(yīng)力效應(yīng)；②運動的激素效應(yīng)；③運動的補(bǔ)鈣效應(yīng)；④運動的肌力效應(yīng)，可簡單總結(jié)出運動防治骨質(zhì)疏松的功效。適當(dāng)?shù)倪\動不僅可以促進(jìn)鈣質(zhì)沉積和骨骼再生，增加骨密度和骨強(qiáng)度，還可以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，降低摔倒和骨折的可能性。此外，運動還可以增加關(guān)節(jié)的靈活性和活動范圍，減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，促進(jìn)心肺功能的提高，改善身體機(jī)能和心理健康。4骨質(zhì)疏松癥可進(jìn)行哪些運動？骨質(zhì)疏松的運動防治中不推薦高強(qiáng)度、爆發(fā)力的運動，尤其是老年人或骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)予以禁忌。一方面對患者的循環(huán)系統(tǒng)帶來不利影響；另一方面，在反復(fù)承受高應(yīng)力的作用易發(fā)生骨折。所以美國運動醫(yī)學(xué)會推薦的“骨質(zhì)疏松預(yù)防運動方案”是力量訓(xùn)練結(jié)合有氧運動。建議骨質(zhì)疏松患者應(yīng)根據(jù)身體情況選擇合適運動項目，考慮因素包括個體的骨量改變程度、骨折情況等。骨丟失、輕度疏松癥且不伴骨折者：可進(jìn)行坐、臥位的肌力訓(xùn)練，還可進(jìn)行有氧運動、平衡訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練（重物應(yīng)靠近身體、避免脊柱過度屈曲）等。中、重度骨質(zhì)疏松癥：應(yīng)在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行核心及上下肢肌群的肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和有氧運動。有氧運動可選擇每日30~40分鐘的散步，有利于刺激骨形成。骨質(zhì)疏松癥合并椎體、髖部、手腕骨折者：應(yīng)在醫(yī)療人員指導(dǎo)下，進(jìn)行骨折部位的固定并適當(dāng)負(fù)重，以及進(jìn)行未骨折部位肢體的活動。推薦運動：（一）有氧運動：常用的運動項目有步行、慢跑、騎車、游泳、爬樓、登山、舞蹈及各種拳操等。步行：是最簡單且行之有效的有氧訓(xùn)練活動，可適用于年老體衰者。步行速度宜中等偏快，全身放松，每次持續(xù)15~30分鐘。慢跑：其運動強(qiáng)度比步行大，需要有全身大部分肌肉協(xié)調(diào)參與完成。（二）力量訓(xùn)練：腹肌、背肌、四肢肌群的鍛煉可用杠鈴、啞鈴、沙袋、滑輪、專門的肌力訓(xùn)練器或自身體重進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。①二頭彎舉：立位或坐位，手持1千克啞鈴（可用盛滿水或沙子的礦泉水瓶替代）進(jìn)行練習(xí)，手腕始終保持微微彎屈，可單臂或雙臂同舉，每組動作20~30個，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。②推墻練習(xí)：相當(dāng)于“站著進(jìn)行的俯臥撐“，面對墻壁，身體前傾，雙手掌平放在墻壁上，手掌與肩同寬同高。慢慢彎曲肘關(guān)節(jié)，將軀干向墻面傾斜，維持10秒，然后手臂伸直，身體退回原位。每組動作10次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。③半蹲練習(xí)：椅前站立，雙腳比肩稍寬，雙臂向前平舉，身體略前傾，雙下肢屈髖屈膝做半蹲動作（確保背部挺直，雙膝不超過腳趾），維持15~20秒，再慢慢返回到站姿。每組動作5次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。④坐位抬腿：坐位，雙腿并舉上抬至最高位，維持20~30秒，然后慢慢回至地面（雙腳可綁上沙袋，增加阻力）。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。⑤足趾站立：立位，單手或雙手扶墻或桌子，雙足與肩同寬，足跟離地上抬至最高點，足趾用力，維持15~20秒，然后足跟慢慢著地。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。5注意事項1、運動前應(yīng)進(jìn)行充足的準(zhǔn)備活動，可使機(jī)體逐漸適應(yīng)較大強(qiáng)度的訓(xùn)練，以及預(yù)防運動損傷的發(fā)生。結(jié)束時注意整理、放松。2、按運動處方進(jìn)行治療或預(yù)防時，要循序漸進(jìn)地增加運動強(qiáng)度以及運動量。3、運動后不應(yīng)有明顯疲勞感，否則表示運動強(qiáng)度超量。4、此外，老年人可能會出現(xiàn)視力下降、平衡異常、前庭系統(tǒng)改變、認(rèn)知功能下降、體位性低血壓、心血管功能失調(diào)、尿失禁、腳和鞋問題等癥狀。應(yīng)進(jìn)行篩查試驗以消除相關(guān)原因，并實施必要的多因素干預(yù)措施。為此，需要治療引起跌倒的內(nèi)科疾病，控制可引起頭暈的藥物攝入。2024年10月15日117
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 半年注射一次的抗骨質(zhì)疏松癥藥物——RANKL抑制劑地舒單抗RANKL是由骨細(xì)胞生成的一種細(xì)胞因子，是破骨細(xì)胞形成所必需的。抑制RANKL可阻斷破骨細(xì)胞的形成，從而減少骨吸收和增加骨密度。地舒單抗（商品名：Prolia?）即是一種RANKL抑制劑。適應(yīng)癥地舒單抗是一種針對RANKL的完全人單克隆抗體，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于骨折高風(fēng)險人群骨質(zhì)疏松癥的治療。這里的骨折高風(fēng)險是指有骨質(zhì)疏松性骨折史和/或有多種骨折風(fēng)險因素。地舒單抗被批準(zhǔn)治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者包括：其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受的骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險男性骨質(zhì)疏松癥患者；糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的男性和女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；非轉(zhuǎn)移性前列腺癌接受雄激素剝奪治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；乳腺癌接受輔助性芳香化酶抑制劑治療的骨折高風(fēng)險女性骨質(zhì)疏松癥患者。治療效果地舒單抗是治療骨質(zhì)疏松癥最有效的抑制骨吸收藥物之一，因為它可直接抑制破骨細(xì)胞的形成并導(dǎo)致成熟破骨細(xì)胞的凋亡。地舒單抗治療1年時，脊椎骨折的發(fā)生率可降低約68%；治療3年時，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率可降低約40%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低約20%；治療至5年時，骨折的發(fā)生率持續(xù)減少；治療至7年時，總的上肢骨折的發(fā)生風(fēng)險可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的發(fā)生風(fēng)險分別降低43%、43%和58%。使用方法地舒單抗60mg，每6個月皮下注射一次。安全性和副作用地舒單抗可能引起或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。地舒單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀有血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。有研究顯示使用地舒單抗的女性嚴(yán)重感染的發(fā)生率更高，但是尚無明確的證據(jù)提示，嚴(yán)重感染的發(fā)生與地舒單抗使用的持續(xù)時間是怎樣一種相關(guān)性。地舒單抗的總體安全性與雙膦酸鹽類藥物和安慰劑相似，在長達(dá)10年的臨床試驗中沒有出現(xiàn)新的安全性問題。盡管RANKL抑制劑存在理論上的感染風(fēng)險，處方信息表明，同時使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)受損的患者可能會增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險。地舒單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但非常罕見。一旦停止地舒單抗的治療，?骨丟失速度會驟然加速，并可能導(dǎo)致多發(fā)性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒單抗沒有所謂的藥物假期。美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，在暫停地舒單抗治療期間，應(yīng)使用其他抑制骨吸收藥物以維持骨密度的增加。研究證明，停用地舒單抗后接著使用阿侖膦酸鈉可維持骨量，但停用地舒單抗后接著使用特立帕肽，則與某些骨骼部位的骨丟失有關(guān)。來源趙乃倩醫(yī)生2024年10月09日1655
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗骨質(zhì)疏松藥物用藥有哪些細(xì)節(jié)？骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生于青少年；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病或藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質(zhì)子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松?？构琴|(zhì)疏松癥藥物主要包括：骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑、維生素D活性維生素D及其類似物骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、地舒單抗選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑?雷洛昔芬雌激素骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素類似物?特立帕肽1）骨質(zhì)疏松是一種慢性疾病，因骨的代謝比較緩慢，骨量的變化也不是短時間內(nèi)可以顯現(xiàn)出來的，所以抗骨質(zhì)疏松藥物治療也需要一個較長的時間。藥物的療程通常要維持?jǐn)?shù)個月乃至數(shù)年，因此患者不能急于求成，應(yīng)做好長期用藥的準(zhǔn)備。2）合理選藥鈣劑聯(lián)合不同種類的維生素D是必要的，同時應(yīng)根據(jù)患者個體情況，如肝腎功能狀態(tài)選擇不同種類的維生素D，有研究預(yù)示遺傳因素對選擇維生素D也有重要的意義。因此鈣片雖然是非處方藥，但是還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)生的意見一起選擇適合自身的鈣劑和維生素D類藥物。3）骨質(zhì)疏松藥物可分為化學(xué)小分子藥物、維生素類、激素類、單克隆抗體等類別，劑型也包括各種口服片劑、噴鼻劑、注射劑、皮下植入劑等，給藥周期也有比較大的差異，有每日一次或二次、每周一次、每月一次，甚至有每年一次等給藥方式。劑型與劑量存在的差異直接影響用藥的安全性和有效性，因此患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生和藥師的用藥指導(dǎo)，掌握正確的用藥途徑、用藥時間和用藥技巧。1、骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑和維生素D為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結(jié)石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險者。注意事項：·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響?！こＲ姴涣挤磻?yīng)包括：上腹不適和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應(yīng)相對較小。·高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險?！も}劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡(luò)合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗?！?維生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，另外，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可以促進(jìn)其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質(zhì)疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用活性維生素D進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥治療。注意事項：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥。·不推薦使用活性維生素D糾正基礎(chǔ)維生素D缺乏，不建議一年內(nèi)多次使用較大劑量普通維生素D進(jìn)行補(bǔ)充治療?！?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，人體維生素D3本身沒有生物活性，經(jīng)過肝腎兩次羥化形成1-25-羥基維生素D3，它是在體內(nèi)作用的唯一活性形式，可以改善鈣吸收，增加骨密度，預(yù)防跌倒和改善活動能力，降低骨折風(fēng)險，是老年骨質(zhì)疏松癥患者的良好選擇。阿法骨化醇即1α-羥基維生素D3，只需在肝臟25羥化酶活化后，可轉(zhuǎn)變成有生物活性的1,25-二羥維生素D3，無需經(jīng)腎臟代謝活化，對于腎功能受損，肌酐清除率下降的老年群體，是一種合適的選擇。骨化三醇（羅蓋全）主要成分1-25-羥基維生素D3，是有完全生物活性的，適合肝功能或者肝腎功能不全的患者；另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項：·活性維生素D及其類似物，致高尿鈣的風(fēng)險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑時，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險越高。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補(bǔ)充鈣劑者。·大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒?！つI結(jié)石患者慎用；·高鈣血癥患者禁用；·高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；·洋地黃與活性維生素D同時用應(yīng)謹(jǐn)慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常?！づc噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風(fēng)險；·活性維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者；·糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平；·雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；·考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收；·降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。2、骨吸收抑制劑●雙膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨質(zhì)疏松的藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙磷酸鹽通過作用于破骨細(xì)胞抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。與骨礦物質(zhì)結(jié)合抑制破骨細(xì)胞對骨小梁的溶解和破壞，對惡性腫瘤引起的骨質(zhì)疏松、溶骨性骨破壞，可明顯改善骨痛、骨病變及高鈣血癥。低、中度骨折風(fēng)險人群如年輕的絕經(jīng)后婦女、骨密度水平較低，但無骨折史的人群，應(yīng)首選鈣制劑+維生素D+口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌癥、骨折高風(fēng)險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群，可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質(zhì)疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險。注意事項：·不良反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)、一過性"流感樣"癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！た诜p膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床?；顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用?！づc抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后1小時，才可服用抗酸藥、鈣劑等?！?yán)重腎功能不全者，肌酐清除率<35ml/min?禁用?！さ外}血癥者禁用?！せ加袊?yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用。用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。·長時間使用雙膦酸鹽類藥物，會增加非典型性股骨骨折風(fēng)險，所以口服雙膦酸鹽5年，或者唑來膦酸鈉用藥3年后，需重新評估患者病情，不建議長期使用。·為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥?！す谴x轉(zhuǎn)換率低的患者應(yīng)慎用抗骨吸收治療，以免抑制正常的骨代謝，可考慮選擇促成骨藥物。●降鈣素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鰻魚降鈣素、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失，并增加自身骨量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。通過作用于中樞神經(jīng)受體，升高腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折后應(yīng)，盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。注意事項：·不良反應(yīng)包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風(fēng)險的可能，連續(xù)使用一般不應(yīng)超過3個月?！Φ鞍踪|(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，有皮疹、氣管哮喘者慎用?！ご髣┝慷唐谥委煏r，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下?！?地舒單抗地舒單抗是2010年FDA批準(zhǔn)的第一種旨在靶向骨重建基本生物學(xué)途徑的藥物。地舒單抗是一種人源化IgG2單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體，與RANKL結(jié)合，阻止RANKL激活其破骨細(xì)胞表面的受體（RANK），抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風(fēng)險。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)。注意事項：·地舒單抗（60mg）通過皮下注射，上臂、大腿、腹部都可以，每6個月一次，一次60mg。地舒單抗要在冰箱里冷藏，用之前先讓它在室溫下放個15-30分鐘?！ぴ陂_始使用地舒單抗治療之前，要跟患者說清楚：一旦選擇地舒單抗，就要長期接受治療，停藥后，會增加椎骨骨折的風(fēng)險?！さ厥鎲慰共贿m合絕經(jīng)前女性，也不能用來預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。對于絕經(jīng)后的女性，口服雙膦酸鹽通常是首選?！さ厥鎲慰共唤?jīng)腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風(fēng)險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)。·低血鈣是地舒單抗的禁忌癥。開始地舒單抗治療之前，需要檢查血清鈣和25-羥維生素D水平，并且治療期間，也要確保血鈣和維生素D在正常范圍?！と绻厥鎲慰怪委熗七t超過2-3個月或停用，建議改用雙膦酸鹽，以預(yù)防骨量快速流失和椎骨骨折的風(fēng)險上升?！?選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬，SERM與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。能有效抑制破骨細(xì)胞活性，增加骨密度，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平，治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，降低骨折風(fēng)險。注意事項：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生?！そ糜谟徐o脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應(yīng)嚴(yán)格評估血栓栓塞風(fēng)險?！?雌激素注意事項：·嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療的，若癥狀緩解后立即停藥，容易復(fù)發(fā)?！げ捎寐?lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。·監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。3、骨形成促進(jìn)劑●?特立帕肽促骨形成藥物則作用于成骨細(xì)胞，增加骨的形成，增加骨皮質(zhì)厚度，改善骨的微結(jié)構(gòu)。甲狀旁腺素類似物特立帕肽，是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風(fēng)險。注意事項：·抗骨質(zhì)疏松癥藥物在骨質(zhì)疏松性骨折中選用，可提高骨量和骨質(zhì)量，促進(jìn)骨痂形成，提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學(xué)。增加“假體”界面把持力、降低“假體”松動發(fā)生率，以提高內(nèi)固定手術(shù)療效。關(guān)注骨合成與骨分解代謝的平衡，適時應(yīng)用促進(jìn)骨形成藥物，有效改善骨質(zhì)疏松性骨折患者愈合，并預(yù)防再次骨折。·常見不良反應(yīng)包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈?！ぬ亓⑴岭寞煶滩粦?yīng)超過2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風(fēng)險。停藥后應(yīng)序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險?！?維生素K?（固力康）維生素K?可以增加血鈣沉積入骨，并轉(zhuǎn)化為骨鈣；可以刺激成骨細(xì)胞生成，抑制成骨細(xì)胞凋亡；促進(jìn)骨膠原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丟失和骨松患者的骨折風(fēng)險。對骨折的病人，可以促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨愈合，改善骨質(zhì)量，有效降低新發(fā)骨折風(fēng)險，且安全性較好。長期使用維生素K?不影響凝血功能，對老年腎功能低下患者沒有禁忌。來源積水潭骨松防治共識2024年09月26日428
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