前段時(shí)間的好幾位腫瘤患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷失誤，導(dǎo)致了后續(xù)的治療沒(méi)有起到預(yù)期效果。來(lái)到我們骨與軟組織腫瘤整合門診時(shí)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)覆水難收了。后面的補(bǔ)救治療與手術(shù)，療效也大打折扣了。骨腫瘤屬于罕見(jiàn)病，特別是惡性骨腫瘤，發(fā)病率約百萬(wàn)分之九，發(fā)病率之低，可能很多醫(yī)生一輩子都未見(jiàn)過(guò)惡性骨腫瘤，難免出現(xiàn)誤診誤治。發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的疼痛常被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎，這是因?yàn)橹袊?guó)的骨關(guān)節(jié)病人人數(shù)巨大，超過(guò)了1億人，每個(gè)骨科醫(yī)生門診每天都會(huì)有大量的骨關(guān)節(jié)病人過(guò)來(lái)就診，這也讓很多醫(yī)生會(huì)第一反應(yīng)按照骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，針炙，拔火罐，等，往往加速了腫瘤的發(fā)展和擴(kuò)散。根據(jù)阿里健康研究院聯(lián)合健康界發(fā)布《2021骨關(guān)節(jié)健康洞察報(bào)告》，骨關(guān)節(jié)問(wèn)題已超失眠、脫發(fā)，“躋身”困擾國(guó)民健康的十大問(wèn)題之首。尤其值得注意的是，骨關(guān)節(jié)健康問(wèn)題呈年輕化趨勢(shì)，90后甚至00后都開(kāi)始逐漸受到骨關(guān)節(jié)不適的困擾。其實(shí)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤醫(yī)生，也會(huì)出現(xiàn)漏診誤診。骨腫瘤醫(yī)生更擅長(zhǎng)手術(shù)治療，切除腫瘤。而骨腫瘤治療涉及到的影像學(xué)，病理學(xué)，化療，放療等知識(shí)，往往需要各學(xué)科專家一起討論后才能給出最合理最正確的方案，病人的獲益才會(huì)最大。所以，現(xiàn)在很多有條件的大型醫(yī)院，開(kāi)設(shè)了專家聯(lián)合門診：骨與軟組織腫瘤整合門診，多位相關(guān)學(xué)科的專家共同看診，大大提升了腫瘤的診斷治療的正確率，惡性骨腫瘤的病人生存希望也有了明顯提高。

近段時(shí)間，收治了好幾例腫瘤患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)成良性腫塊做了手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。這種不適合的手術(shù)，醫(yī)學(xué)中稱為“非計(jì)劃手術(shù)”（unplannedsurgery），往往會(huì)導(dǎo)致患者生存的希望斷崖般下降。其中有一位患者，胳膊上出現(xiàn)了一個(gè)豌豆大小的腫塊，找到了當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的外科主任，也是患者的同學(xué)好友，在門診局麻下做了切除?？汕谐旰螅坏揭粋€(gè)月的時(shí)間，手術(shù)的地方又長(zhǎng)出來(lái)一個(gè)雞蛋大小的腫塊。來(lái)到我們這里時(shí)，唯一的手術(shù)方式只剩下截肢了。這種事情一而再，再而三出現(xiàn)的時(shí)候，我們很多時(shí)候，只能唉息和遺憾。我們不能去苛責(zé)那位好心的縣人民醫(yī)院的外科主任同學(xué)。大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有骨腫瘤科，更沒(méi)有完善強(qiáng)大的整合團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生每天接觸到的，只是常見(jiàn)的外傷，骨折，腰腿痛，看多了，自然而然會(huì)想當(dāng)然。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外傷的發(fā)生率是每年每一千人有3.2人，40歲關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率每年每一百人有14人，但是，惡性骨腫瘤發(fā)生率為每一百萬(wàn)人有9人，這里的分母不是每千人，或每百人，而是每一百萬(wàn)人。很多縣城人口可能還沒(méi)有一百萬(wàn)。一個(gè)病人骨折來(lái)到醫(yī)院，因?yàn)榘l(fā)生車禍被撞了。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，包括病人自己與家屬，都想當(dāng)然認(rèn)為是被車撞斷的。但當(dāng)你仔細(xì)問(wèn)病人時(shí)，病人會(huì)回憶道，看到車來(lái)，想跑，一使勁，突然覺(jué)得腿斷了，然后車才撞上的。這就是兩種完全不同的疾病，完全不同的治療方案，完全不同的結(jié)局。后一種，就是因?yàn)楣穷^被腫瘤破壞了，是骨腫瘤引起的骨折，而不是車禍引起的骨折。遺憾的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照正常骨折用一塊鋼板幫助病人把骨折固定起來(lái)了。三個(gè)月后，病人的膝蓋如足球般大小，來(lái)到了我的門診。而且出現(xiàn)了其它部位的轉(zhuǎn)移。這樣的情況下，病人的預(yù)期壽命絕大多數(shù)不足兩年。如果第一次手術(shù)能按照骨腫瘤原則正確處理的話，孩子的五年生存率超過(guò)60%。第一次如果不是專業(yè)的骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，大多數(shù)腫瘤切除后都會(huì)有殘留。而殘留的腫瘤像惡劣的種子必然會(huì)很快長(zhǎng)大，星星之火燎原之勢(shì)，催枯拉朽地摧毀人體組織。如果是第二次由骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，骨腫瘤醫(yī)生需要切除上次手術(shù)的所有區(qū)域，這意味著，更大的人體組織被切除，更嚴(yán)重的功能損失，更大的殘疾。如何避坑呢？大家可以借助目前越來(lái)越準(zhǔn)確的人工智能，gpt-4，bard，以及文心一言等。雖然這些人工智能無(wú)法精確地告訴你怎么做？但你會(huì)得到很多重要且基本正確的原則，當(dāng)你把這些信息與醫(yī)生交流的時(shí)候，有時(shí)會(huì)很好地提醒到醫(yī)生。醫(yī)生也就會(huì)在手術(shù)前做更完善的檢查，來(lái)避免一刀失誤千古恨的出現(xiàn)。

如何復(fù)診一直是患者最關(guān)心的問(wèn)題之一。術(shù)后一月內(nèi)的復(fù)診：復(fù)查傷口愈合情況，術(shù)后功能的狀態(tài)，人的整體狀態(tài)，更多的是需要針對(duì)性抽血化驗(yàn)、傷口局部處理及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后一個(gè)月以上（軟組織腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查腫瘤局部及全身控制情況，局部控制一般需要通過(guò)CT或者M(jìn)RI來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行CT及MRI檢查（一個(gè)月CT，下一個(gè)月MRI），同時(shí)需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個(gè)月以上（骨肉瘤/尤文/軟骨肉瘤等原發(fā)惡性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查重建的愈合情況及全身控制情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過(guò)X線及CT來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個(gè)月X線，下一個(gè)月CT），對(duì)于下肢及骨盆部位骨腫瘤一般需要進(jìn)行下肢全長(zhǎng)攝片，同時(shí)需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個(gè)月以上（良性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查局部愈合情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過(guò)X線及CT來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個(gè)月X線，下一個(gè)月CT），術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可，對(duì)于惰性的骨囊腫、骨軟骨瘤一類完全愈合后可不用定期復(fù)查。而其他有復(fù)發(fā)可能性的腫瘤，仍然需要每年定期檢查一次術(shù)后一個(gè)月以上（骨轉(zhuǎn)移瘤）：對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后復(fù)診更多的是對(duì)術(shù)后整體恢復(fù)的評(píng)估、術(shù)后綜合治療的推進(jìn)情況，很多情況需要多學(xué)科協(xié)調(diào)，更需要定期進(jìn)行復(fù)診。骨腫瘤科通常主要對(duì)局部手術(shù)部位進(jìn)行復(fù)診，可間隔進(jìn)行X線及CT檢查，需要與腫瘤科、放療科、原發(fā)腫瘤負(fù)責(zé)科室密切協(xié)商。以上所有的檢查，理論上到院進(jìn)行檢查、復(fù)診是最佳方案，如時(shí)間上沖突或無(wú)復(fù)診條件可與復(fù)診大夫聯(lián)系，盡量提供當(dāng)?shù)貦z查好的電子鏈接及功能視頻等資料，以便得到最佳的評(píng)估。骨掃描及PET：建議根據(jù)主治醫(yī)生的醫(yī)囑個(gè)性制定。抽血化驗(yàn)：通常結(jié)束化療后血象不會(huì)有特別大波動(dòng)，通常在術(shù)后早期，或者懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)、炎癥感染情況下進(jìn)行一些特定指標(biāo)的檢測(cè)，協(xié)助醫(yī)生的診斷治療。

降壓藥的使用方法1、使用抗血管生成的靶向藥的過(guò)程中，一天三次監(jiān)測(cè)血壓。2、除非血壓低于正常值的20%以上，一般血壓水平控制正常時(shí)，降壓藥不能吃吃停停，一直跟靶向藥合并吃。160/100mmHg以下：馬來(lái)酸依那普利每天20mg或者替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上：氨氯地平片5-10mgQDpo晨起+替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：合并心率100bpm以上，在紅字基礎(chǔ)上加酒石酸美托洛爾12.5mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：心率小于100bpm，在紅字基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯片20/40mgpoQD下午。160/100mmHg以上且上述三聯(lián)控制不佳：靶向藥物需要給與減量或者換藥，問(wèn)醫(yī)生。

1、出院后應(yīng)隔天查血，無(wú)需空腹，通常無(wú)特殊不適單純查血常規(guī)即可，如合并嚴(yán)重惡性、嘔吐情況，需復(fù)查生化常規(guī)及電解質(zhì)情況，以判斷是否需要調(diào)整護(hù)肝藥物;2、請(qǐng)下次入院時(shí)把所有的查血單子帶回給醫(yī)生，醫(yī)生需要根據(jù)您的血象調(diào)整用藥劑量；血象指標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能影響入院用藥，所以基本需要達(dá)到血紅蛋白Hb（100g/L)，PLT100-200109/L，白細(xì)胞4.0109/L以上。3、如果使用單獨(dú)的脂質(zhì)體多柔比星或者是順鉑聯(lián)合脂質(zhì)體多柔比星的化療（沒(méi)有合并異環(huán)磷酰胺），無(wú)特殊不適，出院后一周可暫時(shí)不查血，第2-3周查血。

升白針的使用辦法上化療藥前48小時(shí)以及用藥結(jié)束后24小時(shí)禁止使用升白針。1、通常白細(xì)胞＜4×109／L時(shí)，單次皮下注射短效欣粒升150ug，連打三天后復(fù)查，根據(jù)結(jié)果再調(diào)整。2、包含脂質(zhì)體多柔比星的化療方案（PA\MAID等）用藥結(jié)束后7天打長(zhǎng)效升白針，成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根據(jù)具體情況補(bǔ)充短效。3、以異環(huán)磷酰胺為主的化療方案（I\IE）、環(huán)磷酰胺+拓泊替康、5d的伊立替康結(jié)束后48小時(shí)打長(zhǎng)效升白針（艾多/新瑞白），成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根據(jù)具體情況補(bǔ)充短效。升血小板的針和口服藥的使用辦法對(duì)骨軟化療的患者來(lái)說(shuō)，GT、依托泊苷及鉑類用藥常引起血小板降低。通常＜100×109／L，需要進(jìn)行藥物干預(yù)。＜20×109／L，需要進(jìn)行血小板輸注。1、針劑特比澳15000u/支，每天一針皮下注射，通常一般需要連續(xù)一周注射；巨合粒1.5（白介素2）每天2針皮下注射（注意：白介素一般打完都會(huì)發(fā)熱甚至高熱），通常一般需要連續(xù)一周注射；2、口服藥阿伐曲波帕成人每天60mg口服；小孩每天30mg口服；海曲波帕成人每天5mg；小孩2.5mg;艾曲波怕成人每天25mg；小孩每天12.5mg口服;對(duì)嚴(yán)重血小板降低的患者，可以針劑和口服藥一起使用;3、用藥時(shí)機(jī)升血小板的針和口服藥，預(yù)防使用；脂質(zhì)體多柔比星上藥時(shí)口服或打針，連續(xù)5-10天；異環(huán)磷酰胺，上藥前五天開(kāi)始口服或打針連續(xù)5-10天；MTX、伊利替康及順鉑若無(wú)合并用藥，不需要使用。升紅針的使用通常HB低于100g/L考慮進(jìn)行藥物干預(yù)，口服補(bǔ)充鐵劑、維生素B12（包括雞蛋、肉類、乳制品和水產(chǎn)），大部分情況需要使用EPO皮下注射，10000u/支，隔天或者每天皮下注射。常規(guī)注射3天后，復(fù)查血常規(guī)，看HB走勢(shì)，如果持續(xù)降低，70-80之間可能需要輸注紅細(xì)胞懸液處理。

病情簡(jiǎn)介：16歲，男性，高中生，因“活動(dòng)后左側(cè)髖部酸痛不適四月”于我院就診，門診檢查提示為左側(cè)股骨頭占位，因考慮高中階段學(xué)習(xí)等安排延遲了入院治療。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，最終決定于我科行手術(shù)治療，術(shù)前檢查提示病灶良性可能大，最大可能是軟骨母細(xì)胞瘤。徹底刮除病灶后植骨是最佳手術(shù)方案，但因股骨頭部位特殊，我科科內(nèi)討論后決定行導(dǎo)航聯(lián)合椎間孔鏡聯(lián)合下微創(chuàng)手術(shù)策略。

長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤是低度惡性腫瘤，對(duì)放療、化療均不敏感，局部刮除或邊緣切除后易復(fù)發(fā)，因此廣泛切除后應(yīng)用自體骨、異體骨、人工材料進(jìn)行重建是常用的手術(shù)方法。對(duì)于腫瘤破壞廣泛、局部廣泛復(fù)發(fā)的病例有必要行截肢術(shù)。該瘤可發(fā)生肺或局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，較一般肉瘤晚，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移后積極治療可獲得較好預(yù)后。本病如果腫瘤得不到徹底切除，將是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源，復(fù)發(fā)率可高達(dá)90%，轉(zhuǎn)移率在12%～29%。

長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)為單囊或多囊、邊界清楚的溶骨性缺損，一般偏心、膨脹性，周圍有骨質(zhì)硬化，在約80%的病例可見(jiàn)到鋸齒狀骨皮質(zhì)破壞，是此腫瘤特征性改變。多數(shù)病例在同一骨上有衛(wèi)星灶，有時(shí)整個(gè)骨骼被許多衛(wèi)星病灶所侵犯。腫瘤看似局限于皮質(zhì)內(nèi)，沿骨的長(zhǎng)軸擴(kuò)展，常侵犯髓腔，少數(shù)侵犯軟組織形成軟組織包塊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)。病程較長(zhǎng)者腫瘤破壞廣泛可使骨骼變粗、彎曲畸形。少數(shù)可表現(xiàn)為硬化性磨砂玻璃樣外觀，與骨纖維結(jié)構(gòu)不良的表現(xiàn)相似。CT有助于顯示較小的病變及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)為軟組織低密度區(qū)，邊界清楚呈鋸齒樣，病變周圍很少有骨膜反應(yīng)。增強(qiáng)掃描后病灶輕度強(qiáng)化。MRI的作用不是用來(lái)診斷此腫瘤，而主要是用來(lái)明確腫瘤在骨內(nèi)和骨外的確切范圍，放射性核素骨掃描可有不同程度的攝取增加。