近段時間，收治了好幾例腫瘤患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)成良性腫塊做了手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。這種不適合的手術(shù)，醫(yī)學(xué)中稱為“非計劃手術(shù)”（unplannedsurgery），往往會導(dǎo)致患者生存的希望斷崖般下降。其中有一位患者，胳膊上出現(xiàn)了一個豌豆大小的腫塊，找到了當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的外科主任，也是患者的同學(xué)好友，在門診局麻下做了切除?？汕谐旰?，不到一個月的時間，手術(shù)的地方又長出來一個雞蛋大小的腫塊。來到我們這里時，唯一的手術(shù)方式只剩下截肢了。這種事情一而再，再而三出現(xiàn)的時候，我們很多時候，只能唉息和遺憾。我們不能去苛責(zé)那位好心的縣人民醫(yī)院的外科主任同學(xué)。大多數(shù)醫(yī)院沒有骨腫瘤科，更沒有完善強(qiáng)大的整合團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生每天接觸到的，只是常見的外傷，骨折，腰腿痛，看多了，自然而然會想當(dāng)然。據(jù)統(tǒng)計，外傷的發(fā)生率是每年每一千人有3.2人，40歲關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率每年每一百人有14人，但是，惡性骨腫瘤發(fā)生率為每一百萬人有9人，這里的分母不是每千人，或每百人，而是每一百萬人。很多縣城人口可能還沒有一百萬。一個病人骨折來到醫(yī)院，因?yàn)榘l(fā)生車禍被撞了。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，包括病人自己與家屬，都想當(dāng)然認(rèn)為是被車撞斷的。但當(dāng)你仔細(xì)問病人時，病人會回憶道，看到車來，想跑，一使勁，突然覺得腿斷了，然后車才撞上的。這就是兩種完全不同的疾病，完全不同的治療方案，完全不同的結(jié)局。后一種，就是因?yàn)楣穷^被腫瘤破壞了，是骨腫瘤引起的骨折，而不是車禍引起的骨折。遺憾的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照正常骨折用一塊鋼板幫助病人把骨折固定起來了。三個月后，病人的膝蓋如足球般大小，來到了我的門診。而且出現(xiàn)了其它部位的轉(zhuǎn)移。這樣的情況下，病人的預(yù)期壽命絕大多數(shù)不足兩年。如果第一次手術(shù)能按照骨腫瘤原則正確處理的話，孩子的五年生存率超過60%。第一次如果不是專業(yè)的骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，大多數(shù)腫瘤切除后都會有殘留。而殘留的腫瘤像惡劣的種子必然會很快長大，星星之火燎原之勢，催枯拉朽地摧毀人體組織。如果是第二次由骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，骨腫瘤醫(yī)生需要切除上次手術(shù)的所有區(qū)域，這意味著，更大的人體組織被切除，更嚴(yán)重的功能損失，更大的殘疾。如何避坑呢？大家可以借助目前越來越準(zhǔn)確的人工智能，gpt-4，bard，以及文心一言等。雖然這些人工智能無法精確地告訴你怎么做？但你會得到很多重要且基本正確的原則，當(dāng)你把這些信息與醫(yī)生交流的時候，有時會很好地提醒到醫(yī)生。醫(yī)生也就會在手術(shù)前做更完善的檢查，來避免一刀失誤千古恨的出現(xiàn)。

如何復(fù)診一直是患者最關(guān)心的問題之一。術(shù)后一月內(nèi)的復(fù)診：復(fù)查傷口愈合情況，術(shù)后功能的狀態(tài)，人的整體狀態(tài)，更多的是需要針對性抽血化驗(yàn)、傷口局部處理及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后一個月以上（軟組織腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查腫瘤局部及全身控制情況，局部控制一般需要通過CT或者M(jìn)RI來評估。在術(shù)后早期盡量做到一個月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行CT及MRI檢查（一個月CT，下一個月MRI），同時需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個月以上（骨肉瘤/尤文/軟骨肉瘤等原發(fā)惡性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查重建的愈合情況及全身控制情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過X線及CT來評估。在術(shù)后早期盡量做到一個月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個月X線，下一個月CT），對于下肢及骨盆部位骨腫瘤一般需要進(jìn)行下肢全長攝片，同時需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個月以上（良性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查局部愈合情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過X線及CT來評估。在術(shù)后早期盡量做到一個月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個月X線，下一個月CT），術(shù)后半年以上的患者，三個月檢查一次，間隔檢查即可，對于惰性的骨囊腫、骨軟骨瘤一類完全愈合后可不用定期復(fù)查。而其他有復(fù)發(fā)可能性的腫瘤，仍然需要每年定期檢查一次術(shù)后一個月以上（骨轉(zhuǎn)移瘤）：對于轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后復(fù)診更多的是對術(shù)后整體恢復(fù)的評估、術(shù)后綜合治療的推進(jìn)情況，很多情況需要多學(xué)科協(xié)調(diào)，更需要定期進(jìn)行復(fù)診。骨腫瘤科通常主要對局部手術(shù)部位進(jìn)行復(fù)診，可間隔進(jìn)行X線及CT檢查，需要與腫瘤科、放療科、原發(fā)腫瘤負(fù)責(zé)科室密切協(xié)商。以上所有的檢查，理論上到院進(jìn)行檢查、復(fù)診是最佳方案，如時間上沖突或無復(fù)診條件可與復(fù)診大夫聯(lián)系，盡量提供當(dāng)?shù)貦z查好的電子鏈接及功能視頻等資料，以便得到最佳的評估。骨掃描及PET：建議根據(jù)主治醫(yī)生的醫(yī)囑個性制定。抽血化驗(yàn)：通常結(jié)束化療后血象不會有特別大波動，通常在術(shù)后早期，或者懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)、炎癥感染情況下進(jìn)行一些特定指標(biāo)的檢測，協(xié)助醫(yī)生的診斷治療。

降壓藥的使用方法1、使用抗血管生成的靶向藥的過程中，一天三次監(jiān)測血壓。2、除非血壓低于正常值的20%以上，一般血壓水平控制正常時，降壓藥不能吃吃停停，一直跟靶向藥合并吃。160/100mmHg以下：馬來酸依那普利每天20mg或者替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上：氨氯地平片5-10mgQDpo晨起+替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：合并心率100bpm以上，在紅字基礎(chǔ)上加酒石酸美托洛爾12.5mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：心率小于100bpm，在紅字基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯片20/40mgpoQD下午。160/100mmHg以上且上述三聯(lián)控制不佳：靶向藥物需要給與減量或者換藥，問醫(yī)生。

1、出院后應(yīng)隔天查血，無需空腹，通常無特殊不適單純查血常規(guī)即可，如合并嚴(yán)重惡性、嘔吐情況，需復(fù)查生化常規(guī)及電解質(zhì)情況，以判斷是否需要調(diào)整護(hù)肝藥物;2、請下次入院時把所有的查血單子帶回給醫(yī)生，醫(yī)生需要根據(jù)您的血象調(diào)整用藥劑量；血象指標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能影響入院用藥，所以基本需要達(dá)到血紅蛋白Hb（100g/L)，PLT100-200109/L，白細(xì)胞4.0109/L以上。3、如果使用單獨(dú)的脂質(zhì)體多柔比星或者是順鉑聯(lián)合脂質(zhì)體多柔比星的化療（沒有合并異環(huán)磷酰胺），無特殊不適，出院后一周可暫時不查血，第2-3周查血。

升白針的使用辦法上化療藥前48小時以及用藥結(jié)束后24小時禁止使用升白針。1、通常白細(xì)胞＜4×109／L時，單次皮下注射短效欣粒升150ug，連打三天后復(fù)查，根據(jù)結(jié)果再調(diào)整。2、包含脂質(zhì)體多柔比星的化療方案（PA\MAID等）用藥結(jié)束后7天打長效升白針，成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根據(jù)具體情況補(bǔ)充短效。3、以異環(huán)磷酰胺為主的化療方案（I\IE）、環(huán)磷酰胺+拓泊替康、5d的伊立替康結(jié)束后48小時打長效升白針（艾多/新瑞白），成人6mg/次，小孩3mg/次，之后根據(jù)具體情況補(bǔ)充短效。升血小板的針和口服藥的使用辦法對骨軟化療的患者來說，GT、依托泊苷及鉑類用藥常引起血小板降低。通常＜100×109／L，需要進(jìn)行藥物干預(yù)。＜20×109／L，需要進(jìn)行血小板輸注。1、針劑特比澳15000u/支，每天一針皮下注射，通常一般需要連續(xù)一周注射；巨合粒1.5（白介素2）每天2針皮下注射（注意：白介素一般打完都會發(fā)熱甚至高熱），通常一般需要連續(xù)一周注射；2、口服藥阿伐曲波帕成人每天60mg口服；小孩每天30mg口服；海曲波帕成人每天5mg；小孩2.5mg;艾曲波怕成人每天25mg；小孩每天12.5mg口服;對嚴(yán)重血小板降低的患者，可以針劑和口服藥一起使用;3、用藥時機(jī)升血小板的針和口服藥，預(yù)防使用；脂質(zhì)體多柔比星上藥時口服或打針，連續(xù)5-10天；異環(huán)磷酰胺，上藥前五天開始口服或打針連續(xù)5-10天；MTX、伊利替康及順鉑若無合并用藥，不需要使用。升紅針的使用通常HB低于100g/L考慮進(jìn)行藥物干預(yù)，口服補(bǔ)充鐵劑、維生素B12（包括雞蛋、肉類、乳制品和水產(chǎn)），大部分情況需要使用EPO皮下注射，10000u/支，隔天或者每天皮下注射。常規(guī)注射3天后，復(fù)查血常規(guī)，看HB走勢，如果持續(xù)降低，70-80之間可能需要輸注紅細(xì)胞懸液處理。

病情簡介：16歲，男性，高中生，因“活動后左側(cè)髖部酸痛不適四月”于我院就診，門診檢查提示為左側(cè)股骨頭占位，因考慮高中階段學(xué)習(xí)等安排延遲了入院治療。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，最終決定于我科行手術(shù)治療，術(shù)前檢查提示病灶良性可能大，最大可能是軟骨母細(xì)胞瘤。徹底刮除病灶后植骨是最佳手術(shù)方案，但因股骨頭部位特殊，我科科內(nèi)討論后決定行導(dǎo)航聯(lián)合椎間孔鏡聯(lián)合下微創(chuàng)手術(shù)策略。

長骨造釉細(xì)胞瘤是低度惡性腫瘤，對放療、化療均不敏感，局部刮除或邊緣切除后易復(fù)發(fā)，因此廣泛切除后應(yīng)用自體骨、異體骨、人工材料進(jìn)行重建是常用的手術(shù)方法。對于腫瘤破壞廣泛、局部廣泛復(fù)發(fā)的病例有必要行截肢術(shù)。該瘤可發(fā)生肺或局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，較一般肉瘤晚，因腫瘤生長緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移后積極治療可獲得較好預(yù)后。本病如果腫瘤得不到徹底切除，將是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源，復(fù)發(fā)率可高達(dá)90%，轉(zhuǎn)移率在12%～29%。

長骨造釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)為單囊或多囊、邊界清楚的溶骨性缺損，一般偏心、膨脹性，周圍有骨質(zhì)硬化，在約80%的病例可見到鋸齒狀骨皮質(zhì)破壞，是此腫瘤特征性改變。多數(shù)病例在同一骨上有衛(wèi)星灶，有時整個骨骼被許多衛(wèi)星病灶所侵犯。腫瘤看似局限于皮質(zhì)內(nèi)，沿骨的長軸擴(kuò)展，常侵犯髓腔，少數(shù)侵犯軟組織形成軟組織包塊，一般無骨膜反應(yīng)。病程較長者腫瘤破壞廣泛可使骨骼變粗、彎曲畸形。少數(shù)可表現(xiàn)為硬化性磨砂玻璃樣外觀，與骨纖維結(jié)構(gòu)不良的表現(xiàn)相似。CT有助于顯示較小的病變及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，病灶內(nèi)為軟組織低密度區(qū)，邊界清楚呈鋸齒樣，病變周圍很少有骨膜反應(yīng)。增強(qiáng)掃描后病灶輕度強(qiáng)化。MRI的作用不是用來診斷此腫瘤，而主要是用來明確腫瘤在骨內(nèi)和骨外的確切范圍，放射性核素骨掃描可有不同程度的攝取增加。

大體病理特征長骨骨干偏心、邊界清楚的腫瘤組織多被骨皮質(zhì)和骨膜包繞，周圍皮質(zhì)增生硬化，剖面為灰白色，質(zhì)韌，呈結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，可有囊狀變及出血，有時可見骨化和鈣化，有些病例可侵及軟組織。鏡下腫瘤組織學(xué)經(jīng)典特征為上皮性和骨纖維性兩種成分以不同的比例和形式相互交織分布?？偟膩碚f造釉細(xì)胞瘤分為四種基本形態(tài)：①基底細(xì)胞型。②梭形細(xì)胞型。③管狀或腺樣結(jié)構(gòu)型。④鱗狀細(xì)胞型。