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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔科 前幾天有一篇科普，大致講了下藥物相關性頜骨壞死的口腔護理。后來發(fā)現(xiàn)具體忘記介紹了這種疾病的其他情況。包括標準的定義和治療。隨著雙膦酸鹽類藥物以及其他腫瘤抗骨轉移藥物、靶向藥物的使用。這類疾病是越來越多。對于我們這屆的本科生來說，當時的本科課本還沒有對此類疾病的描述。等到考博的時候，考了這么一道題，很多人納悶：這是什么一個東西？然而，現(xiàn)在，這類疾病幾乎在各大口腔醫(yī)院或者口腔頜面外科司空見慣了。毫無疑問，隨著新藥上市，風險狀況可能會發(fā)生變化。此外，我們對疾病病理生理學、風險調節(jié)劑和治療策略的理解將繼續(xù)更新。最重要的是，臨床醫(yī)生將他們的病人治療決定建立在當前可用的科學證據(jù)之上。藥物相關性頜骨壞死首次在2002年發(fā)現(xiàn)，當時描述是在沒有接受過放射治療的情況下，暴露于一種已知會增加疾病風險的藥物的患者，其頜骨會逐漸死亡（Firstdescribedin2002,itisa?progressivedeathofthejawboneinaperson?exposedtoamedicationknowntoincreasethe?riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat?osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。這類藥物用于治療骨質疏松(脆骨)或癌癥，最常見的藥物是雙膦酸鹽類藥物。正因如此，MRONJ以前被稱為雙膦酸鹽相關性頜骨骨壞死(BRONJ)。MRONJ通常表現(xiàn)為頜骨外露。通常表現(xiàn)在為牙拔除術后或外傷后骨壞死區(qū)域。MRONJ的一些癥狀包括:1）頜骨疼痛2）牙齦紅腫3）頷骨外露4）拔牙傷口不愈合5）頜骨麻木6）牙齒松動7）口臭8）面部相應區(qū)域的水腫2007年、2009年和2014年，《美國口腔頜面外科醫(yī)生協(xié)會(AAOMS)意見書》中提出了治療藥物相關性頜骨骨壞死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定義MRONJ應與其他形式的骨壞死(ONJ)相區(qū)別，通過病史和臨床檢查加以鑒別。建立MRONJ診斷所需的臨床標準需要有三個要素：1.目前或以前的治療與抗再吸收療法單獨或聯(lián)合免疫調節(jié)劑或抗血管生成藥物。2.暴露的骨或骨，可以通過口內或口外瘺進入頜面部區(qū)域，并持續(xù)超過8周。3.無頜骨放射療法史或頜骨轉移性疾病。關于癥狀及口腔護理，上次已經(jīng)寫過。這次略過，這里補充該疾病的分期：1）AAOMS認為考慮0期疾病作為MRONJ的潛在病變。2）第一階段無癥狀、無感染跡象的患者出現(xiàn)骨暴露、壞死或瘺管。這些病人也可能表現(xiàn)為0期x線表現(xiàn)，局限于牙槽骨區(qū)。3）第二階段暴露和壞死的骨，或探診到骨的瘺管，有感染/炎癥的證據(jù)?；颊甙橛邪Y狀。4）第三階段暴露和壞死的骨或瘺管，探針插入骨，有感染的跡象，伴有下列一項或多項:A）壞死骨外露超出牙槽骨區(qū)域(即下頜骨的下緣和支、上頜竇和上頜骨的顴骨)B）病理性骨折C）口外瘺。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下頜骨下緣竇底。其余內容參照：《藥物相關性頜骨骨壞死患者的口腔管理》2023年05月21日
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 頜骨骨髓炎不僅包括我們熟知的放療引起的骨髓炎，還有大家不太了解的藥物引起的頜骨骨髓炎。頭頸部惡性腫瘤經(jīng)常需要放射治療，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放療前口腔的牙齒處理不好就容易引起放射性的頜骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道還有很多腫瘤及疾病的藥物治療也會引起頜骨骨髓炎吧！藥物性骨髓炎，顧名思義就是因為其他疾病全身使用特定的藥物引起的頜骨骨髓炎。那問題來了，什么藥物會引起骨髓炎呢？臨床上常見的有抑制惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨轉移的藥物、抑制骨質疏松等疾病使用的藥物。其中有注射的針劑，也有口服的藥物。具體的藥物參考下表：唑來膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米諾磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、來曲唑、地諾單抗、舒尼替尼、氫化潑尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸鈣、膽鈣化醇（維生素D3）碳酸鎂、依西美坦、氯化鐳、甲羥孕酮、氯胺酮。頜骨骨髓炎主要的表現(xiàn)為局部上下頜骨的患處以紅、腫、熱、痛等炎癥典型癥狀為主，病灶牙可有明顯叩痛及伸長感，口腔黏膜及對應的頰部軟組織出現(xiàn)腫脹、充血，甚至可以引起頜骨周圍急性蜂窩織炎；可伴有牙齦的潰瘍及死骨外露，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內或面頰部可出現(xiàn)多處瘺管、溢膿，腫脹區(qū)牙齒松動。漸進性的出現(xiàn)張口困難；可同時伴有全身比較明顯的中毒癥狀，如全身發(fā)熱、寒顫、疲倦無力、食欲不振等，慢性期則體溫正?；騼H有低熱，全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。藥物及放射相關性骨髓炎以預防為主：1、因為抗腫瘤治療無論從哪個角度講，對病人更重要，直接涉及到生命問題，藥物及放射治療使用不可避免。在惡性腫瘤治療前需先行口腔健康檢查以及必要的病變牙齒及口腔問題的處理，后續(xù)定期復診檢查口腔健康情況，需注意口腔衛(wèi)生，保持健康的生活衛(wèi)生習慣；吃飯時要選中軟食物，不要造成食物在咀嚼過程中對骨以及黏膜的損傷。2.一旦發(fā)生了牙齒的問題，不要去輕易拔牙，能保守治療盡量保守治療，實在不行一定要找有經(jīng)驗的口腔頜面外科?？漆t(yī)生就診，規(guī)范的處理是預防藥物和放射相關性頜骨骨髓炎的重點。常見治療方法：1.保守治療為主：著重在于保持口腔衛(wèi)生，定時進行局部沖洗治療，發(fā)現(xiàn)口內齲齒盡早處理；2.手術治療：急性期以全身應用抗生素，局部切開引流或拔除松動牙為主，彌散型患者表現(xiàn)衰竭、全身中毒嚴重、貧血者，除一般支持療法外，還應小量多次輸血，增強其全身抵抗力。慢性期應以死骨刮除術及病灶牙拔除為主。如果出現(xiàn)頜骨局部暴露，骨頭感染壞死流膿，則要進行去除局部病灶，加強抗感染治療；3.對大范圍的頜骨骨髓炎病灶，也可以考慮節(jié)段性的切除并用吻合血管的骨移植技術修復頜骨缺損；2022年04月25日1066
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 放射性頜骨骨髓炎是口腔頜面-頭頸惡性腫瘤放射治療后最嚴重的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為口腔頜面部軟組織的纖維化、張口受限、頜骨壞死、死骨暴露、瘺管形成,伴有劇烈疼痛和惡臭,嚴重影響患者生存質量。那么什么會影響放射性頜骨骨髓炎呢？有很多，比如：腫瘤的大小和位置、放射劑量、下頜骨切除術的術式、創(chuàng)傷、拔牙、感染、免疫缺陷、營養(yǎng)不良等。部分口腔癌患者通常還伴有其他嚴重疾病,并且有長期吸煙、酗酒史,外加營養(yǎng)不良和其他的高風險因素,導致這些患者發(fā)生放射性骨骨髓炎的概率要高于其他放療患者。它的治療大體上分為非手術治療(保守治療)與手術治療2類。前者可以藥物治療，有人主張采用青霉素或四環(huán)素類藥物進行抗菌治療,并在治療前進行藥敏實驗。然而單純的抗生素治療收效甚微,并且耽誤病情,因此目前藥物治療通常作為其他治療的輔助治療手段。還有高壓氧艙療法，即HBO。實驗證明,HBO可以加速放射治療后家兔的頜骨骨質與血管再生,并且在一段時間過后能夠愈合。而Shaw等則報道HBO能夠調節(jié)患處的血小板與炎癥相關蛋白的釋放,從而起到促進血管愈合和抗炎的作用。最后對于手術治療，在放射性頜骨骨髓炎的治療中占據(jù)著重要的地位。外科手術治療通常是頜骨的部分或全部切除,從而徹底去除死骨,并去除已病變的軟組織,達到根治的目的。若切除范圍較大的手術,需配合缺損修復重建,包括自體游離骨移植、皮瓣或骨皮瓣修復等。2019年08月23日3399
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 （一）急性頜骨骨髓炎發(fā)病急劇，全身癥狀明顯，局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導致整個患側疼痛并放散至顳部，面部相應部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區(qū)多個牙齒松動，常有膿液自牙周溢出，下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵，常出現(xiàn)不同程度的張口受限，下牙槽神經(jīng)受累時，可有患側下唇麻木，上頜骨骨髓炎多見于新生兒，嬰兒，感染來源常為血源性，其局部表現(xiàn)為眶下部明顯紅腫，并常延至眼周致眼睜不開，后期可在內眥，鼻腔及口腔穿破溢膿（二）慢性頜骨骨髓炎急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉為慢性，常見的原因是單純采用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢，慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕，局部纖維組織增生，腫脹，發(fā)硬，瘺管，經(jīng)常溢膿，甚至排出小塊死骨，病變區(qū)多個牙松動，齦隙溢膿，當機體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發(fā)作，如拖延日久，可致消瘦，貧血，身體衰弱。預防護理為預防放射性頜骨壞死及骨髓炎的發(fā)生，要采取相應的預防措施，根據(jù)腫瘤的性質選擇合適的放射種類，劑量及放射野，放療前要消除口腔內外的一切感染灶，進行全口潔治；拔除無法治愈的病牙；治療仍能保留的齲齒，牙周炎等病牙；拆除口腔內原有的金屬假牙；活動假牙須在放療終止后一段時期再行配戴，以防造成粘膜損傷，放射治療中，對非照射區(qū)應用屏障物予以隔離；口腔內發(fā)生潰瘍時，局部涂抗生素軟膏，以防感染，放射治療后，一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術或拔牙時，應盡量減少手術損傷；手術前，后均應使用有效的抗生素，控制繼發(fā)感染。2019年08月17日2607
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 放射性頜骨骨髓炎頜骨照射劑量超過一定程度，即有可能發(fā)生壞死，往往在放射治療后數(shù)月乃至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀。單純放射性骨壞死并不都出現(xiàn)臨床癥狀，常有各種輕微創(chuàng)傷因素，如齲齒、牙周病、慢性根尖周炎或拔牙、手術損傷等，造成軟組織的潰瘍、壞死，繼發(fā)感染，繼而形成放射性頜骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)：放射性骨壞死病程長，全身呈慢性消耗性衰弱、消瘦及貧血。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，繼發(fā)感染后則在露出骨面的部位長期流膿，久治而不愈。病變部位于下頜升支部時，可出現(xiàn)明顯的牙關緊閉，甚至口腔和面頰部軟硬組織壞死脫落的洞穿性缺損畸形。牙槽骨、頜骨面外露，呈黑褐色；如繼發(fā)感染，則有露出骨面的部位流膿。病變部位于下頜升支部時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關緊閉。死骨與正常骨常常界限不清。X線在早期為骨密質增高，骨膜增厚，可有散在的透射區(qū)及骨小梁增粗；隨疾病的發(fā)展可見骨質疏松，骨小梁模糊、消失、廣泛的不規(guī)則破壞，與周圍正常骨之間無明顯界限，周圍無硬化骨質，最終可見死骨形成與病理性骨折。診斷要點：有放射治療史。早期有持續(xù)性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發(fā)感染，則長期有膿，久治不愈?？沙霈F(xiàn)嚴重的牙關緊閉。死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無明顯界限。極易因創(chuàng)傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身癥狀也明顯，表現(xiàn)為衰弱、消瘦、貧血等。治療原則：放射性骨髓炎雖已形成死骨，卻常無明顯界限，而且呈進行性發(fā)展。因此，治療應考慮全身及局部兩方面。治療方案：1，全身治療：應用抗菌藥物以控制感染。給藥周期較長，一般持續(xù)1~3個月，癥狀緩解后可停藥。若有急性發(fā)作應再次用藥。本病疼痛劇烈應對癥給予鎮(zhèn)痛劑。增強營養(yǎng)，必要時給予輸血、高壓氧等治療，以加速死骨的分離。2，局部治療：（1）放射性骨髓炎的死骨未分離前，每天應進行創(chuàng)腔沖洗，更換敷料；對已露出的死骨，可用骨鉗分次咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。（2）外科手術方法適用于已分離后的死骨，予以摘除，原則上對正常骨質不應涉及，以免造成新的骨壞死，故手術多在局麻下進行，切口適當，以可摘除死骨為宜。（3）結核照射野范圍、臨床檢查及X線攝片資料，初步確定病變部位后，在健康骨質內施行死骨切除術，可達到預防病變擴大、縮短病程的效果。遺留的組織缺損，可行血管化組織移植或待二期整復。術中注意事項：1，必須在對病變范圍充分了解的前提下進行，才不致造成過多正常骨的切除或病變骨的殘留。2，對于放射線損傷的口腔黏膜與皮膚，根據(jù)局部具體情況，在切除頜骨的同時一并切除，以免術后創(chuàng)口不愈合。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）口腔科魏博醫(yī)師2019年06月16日3657
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 中央性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜。臨床表現(xiàn)：中央性頜骨骨髓炎初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱，炎癥進入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重。病源牙以及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)松動，甚至牙槽溢膿?；紓瓤沙霈F(xiàn)下唇麻木。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時，可有上頜竇炎的癥狀，有時從患側的鼻腔溢膿。頜骨骨髓炎由急性期轉為慢性期，常在發(fā)病2周以后，炎癥逐漸向慢性期過渡，并逐步進入死骨形成及分離階段；患者體溫恢復正常，或仍有低熱，局部腫脹及劇烈的疼痛癥狀也明顯減輕，飲食，睡眠逐漸恢復正常，但膿腫切開部位或自潰瘺孔處排出的膿液，不斷經(jīng)口咽入消化道，?？梢鹈黠@的胃腸癥狀。診斷要點：根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以作出診斷：多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，然后累計骨密質及骨膜。下頜骨發(fā)病率明顯高于上頜骨。應仔細了解患者的自覺癥狀、疼痛與腫脹的部位，齦袋溢膿及牙松動的情況。首先明確是中央性還是邊緣性。中央性骨髓炎病變區(qū)面部腫脹，口內牙齦紅腫，齦袋溢膿，牙極度松動，下頜骨可有下唇發(fā)麻，上頜骨可伴上頜竇化膿體征，頜骨X線照片容易明確診斷。慢性骨髓炎的診斷依據(jù)有急性炎癥病史，有經(jīng)久不愈膿瘺，并可從瘺孔探查骨面，發(fā)現(xiàn)有骨面粗澀或活動死骨。X線照片可以確定頜骨壞死病變的程度，死骨是否分離，死骨的數(shù)目、形狀、大小和所在部位、有無病理性骨折等。確診對確定中央性骨髓炎的手術方法與范圍有參考價值。鑒別診斷：慢性下頜骨骨髓炎有時需與下頜惡性腫瘤鑒別：下頜骨內惡性腫瘤浸潤皮質骨，穿破軟組織時多有繼發(fā)感染而有膿性分泌物，病人消瘦、貧血而容易和慢性下頜骨骨髓炎混淆。但惡性腫瘤表現(xiàn)為下頜骨廣泛的溶解破壞，沒有死骨形成和骨質增生。如無法確定宜行活檢確認。治療原則：急性頜骨骨髓炎：在炎癥初期，機體的抵抗力未下降之前，即應及時控制炎癥發(fā)展，可望迅速治愈；如延誤治療，則常形成廣泛死骨，造成頜骨體或下頜支骨質缺損。頜骨骨髓炎的治療原則與一般炎癥相同。但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行擴散的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時可配合外科手術治療。治療方案：1，藥物治療中央性頜骨骨髓炎的急性期，應根據(jù)感染微生物的種類、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結果，選用足量、有效的抗生素，同時注意高熱及全身中毒情況下的水、電解質平衡，以及必要時給予全血、血漿蛋白等支持療法。2，物理療法對急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。3，外科治療頜骨骨髓炎急性期除采用藥物及物理療法控制炎癥的發(fā)展外，亦應采取積極措施以消除病灶或已形成的膿腫。故采用相應的外科手術治療，可獲得較好的效果。急性頜骨骨髓炎的外科治療包括切開引流、排膿及除去病灶牙。對急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內有化膿病灶時，應及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液從拔牙窩內排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內擴散加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。如經(jīng)拔牙引流效果不好，癥狀也不減輕時，則應選用頜骨外板鑿骨開窗法，以達到充分排膿、迅速解除疼痛的目的。如果頜骨內炎癥已穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時，除拔除病灶牙外，還應在相應膿腫部位行切開引流術。死骨摘除術步驟：1，從面部作切口時應注意逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及骨膜，避免損傷手術區(qū)域內的重要解剖結構，如腮腺、面神經(jīng)及其重要分支等。2，在死骨相應的下頜下行切口，切開皮膚、皮下組織分離至死骨區(qū)。3，如死骨已經(jīng)脫離，則直接取出死骨，如未脫離，則用線鋸或骨鑿去除死骨。4，牙槽骨的死骨一般在切開與掀起黏骨膜以后就可顯露出來，在摘除死骨塊后，可用鑰匙刮凈死骨碎屑及膿性肉芽組織直至骨面光滑為止。5，上頜骨死骨摘除術中如發(fā)現(xiàn)病變已波及上頜竇時，應同時作上頜竇根治術，徹底清除上頜竇的炎性肉芽組織。術中注意事項：1，下頜骨骨髓炎，除非節(jié)段性或全下頜骨死骨形成，手術中應盡量保留下齒槽神經(jīng)。2，中央性骨髓炎的死骨已完全分離時，摘除死骨并刮凈炎性肉芽組織，對周圍較堅實的肉芽組織不必割除，以保護正常骨不再被感染。但當骨髓炎尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小時，可見病變區(qū)骨密質變薄，呈暗紅色，骨組織疏松、稍隆起。此時先用骨鑿或咬骨鉗去除病變區(qū)的骨密質，充分顯露骨髓腔，將死骨清除干凈。對分散的多個死骨區(qū)要仔細地一一刮凈。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月16日11389
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