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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 橫紋肌溶解是肌炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，或者說(shuō)是嚴(yán)重表現(xiàn)。肌炎導(dǎo)致肌肉壞死，釋放肌細(xì)胞內(nèi)容物進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生一系列癥狀。橫紋肌溶解輕癥時(shí)，僅有肌肉疼痛，或者都沒(méi)有肌肉疼痛，僅有血清肌酶升高；重癥時(shí)，出現(xiàn)酶極度升高，電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷(AKI)并危及生命。肌肉中含有肌酸激酶和肌紅蛋白，當(dāng)肌肉損傷壞死時(shí)，這些會(huì)進(jìn)入血液，所以血液中的肌酸激酶(CK)水平顯著升高，至少5倍于正常上限值，范圍為約1500U/L到超過(guò)100,000U/L。肌紅蛋白由受損肌肉釋放進(jìn)入血液，可迅速通過(guò)尿液排泄，從而經(jīng)常導(dǎo)致產(chǎn)生紅至棕色尿。同時(shí)，肌細(xì)胞壞死會(huì)出現(xiàn)疼痛、肌肉無(wú)力表現(xiàn)。所以，綜合以上表現(xiàn)，橫紋肌溶解的典型三聯(lián)征為肌肉疼痛、無(wú)力和深色尿。橫紋肌溶解時(shí)，疼痛多處于近端肌群(如大腿和肩部)以及腰部和小腿，其他肌肉癥狀包括僵硬和痛性痙攣。更加嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)酸中毒，低血容量，急性腎損傷，高鉀心臟驟停等危險(xiǎn)，當(dāng)肌酸激酶大于20,000U/L時(shí)，出現(xiàn)腎損傷的幾率升高，橫紋肌溶解出現(xiàn)腎損傷的幾率在15%-50%。2022年06月26日667
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李妮主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 普通內(nèi)科 37歲的肖女士晨起醒來(lái)后出現(xiàn)雙側(cè)大腿腫脹，并出現(xiàn)行走困難，這可嚇壞了肖女士全家，家屬用輪椅推著她就診于普內(nèi)科門診，仔細(xì)詢問(wèn)病史，肖女士平素缺乏鍛煉，昨天突然心血來(lái)潮，一口氣做了30個(gè)深蹲，除雙側(cè)大腿腫脹及無(wú)力外，肖女士無(wú)發(fā)熱、惡心、腰痛、尿血等癥狀，根據(jù)她的病史和癥狀，醫(yī)生初步考慮為“橫紋肌溶解”，立即完善了肌酸激酶和肌紅蛋白、肝腎功能和尿常規(guī)，結(jié)果回報(bào)示肌酸激酶＞22000U/L（正常值40-200），肌紅蛋白1690ng/Ml(正常值25-58)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.6U/L(7-40)，谷草轉(zhuǎn)氨酶280.0U/L(13-35),這個(gè)結(jié)果印證了醫(yī)生的診斷，囑咐肖女士休息，給予補(bǔ)液治療后，肖女士下肢腫脹及無(wú)力感明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌酸激酶和肌紅蛋白逐漸下降至正常（詳見(jiàn)附圖1-4）1.什么是橫紋肌溶解？橫紋肌溶解指橫紋肌受損，肌細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)（肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出到血液中?？梢岳斫鉃榧〖?xì)胞完整性破壞，細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)溶解于血液中，產(chǎn)生很多不良反應(yīng)。典型表現(xiàn)有肌肉疼痛、無(wú)力、惡心、嘔吐、濃茶或醬油色尿，也可出現(xiàn)發(fā)熱、急性腎衰竭和心律失常等。2.過(guò)量運(yùn)動(dòng)怎么會(huì)引起橫紋肌溶解？首先是機(jī)械性損傷，肌肉劇烈、重復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度機(jī)械性收縮，肌肉纖維過(guò)度牽拉，容易使橫紋肌結(jié)構(gòu)受損。其次是缺血再灌注損傷，肌肉過(guò)度收縮會(huì)引起缺血，研究顯示骨骼肌缺血1.5h可恢復(fù)，缺血2h出現(xiàn)肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷，缺血超過(guò)7h將造成不可逆的損傷?；謴?fù)供血時(shí)引起連鎖反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致肌肉進(jìn)一步受損。3.橫紋肌溶解有什么危害？橫紋肌溶解常伴發(fā)急性腎損傷、急性肝損傷，表現(xiàn)為血肌酐和轉(zhuǎn)氨酶升高，如未及時(shí)診治，也會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭、急性肝衰竭，甚至因多臟器衰竭而威脅生命。4.橫紋肌溶解怎么治療？過(guò)量運(yùn)動(dòng)后如有上述表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。橫紋肌溶解的治療目的是保護(hù)腎功能，治療措施有大量補(bǔ)液、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)利尿、嚴(yán)重時(shí)可行血液透析，大多數(shù)腎功能恢復(fù)。5.什么患者容易患橫紋肌溶解？未經(jīng)體能訓(xùn)練者；超強(qiáng)體力活動(dòng)；極度炎熱、潮濕環(huán)境中活動(dòng)，警惕熱射?。怀龊股崾軗p，如用抗膽堿能藥或穿厚重防護(hù)裝備；大量出汗、失鉀引起低鉀血癥，血流量減少，肌肉痙攣。所以，對(duì)于鍛煉較少人群，應(yīng)根據(jù)自身情況，科學(xué)制定計(jì)劃，不能多度運(yùn)動(dòng)，謹(jǐn)防橫紋肌溶解。2022年03月15日1042
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心秦彥文他汀類藥物引起的骨骼肌損害可分為肌痛（肌肉疼痛或無(wú)力，伴或不伴肌酶升高）、肌病（肌酶升高大于上限10倍，伴隨肌肉癥狀）和橫紋肌溶解（肌酶升高大于上限10倍，伴肌酐升高）。典型的三聯(lián)征包括：肌肉疼痛，肌肉乏力，尿色加深。橫紋肌溶解綜合征是由于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性原因造成了骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鈣的增加，導(dǎo)致蛋白酶活化，骨骼肌細(xì)胞收縮增加，線粒體功能障礙和活性氧的產(chǎn)生，從而致使骨骼肌細(xì)胞死亡。肌纖維的斷裂和壞死使細(xì)胞內(nèi)代謝物（鉀，磷酸鹽和尿酸鹽）和細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)（肌紅蛋白，肌酸激酶，醛縮酶，乳酸脫氫酶）釋放到細(xì)胞外及血液中，從而引起一系列臨床癥狀和/或血液中的生化改變。所以使用該類藥物過(guò)程中應(yīng)注意：①測(cè)定基線CK；②服用他汀類藥物后注意監(jiān)測(cè)肌肉癥狀，有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等；③有肌肉癥狀者監(jiān)測(cè)CK水平；④CK＜5XULN無(wú)需換藥，繼續(xù)治療或減量，密切監(jiān)測(cè)；⑤CK＞5XULN停用他汀類藥物，肌酶正常后權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益，考慮換用其他低劑量他汀類藥物。若肌肉癥狀或肌酶異常明確與他汀類藥物相關(guān)，需降低他汀類藥物劑量。若發(fā)生橫紋肌溶解，則需要住院治療，給予靜脈水化，堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積于腎小管。值得注意的是：可以導(dǎo)致橫紋肌溶解的藥物不止他汀（見(jiàn)下圖），尤其是和神經(jīng)科經(jīng)常使用的，例如改善睡眠的藥物，建議隔開(kāi)半個(gè)小時(shí)以上。下面藥物需要聯(lián)用的時(shí)候務(wù)必注意觀察自己的反應(yīng)和定期檢測(cè)指標(biāo)，避免同時(shí)服用。摘選自 https://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-152736_100.html2021年05月02日7381
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.什么表現(xiàn)？男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡在6~73（37.3±19.6）歲。均為急性發(fā)病，大多數(shù)患者平時(shí)不怎么活動(dòng)或一段時(shí)間不運(yùn)動(dòng)，突然進(jìn)行短期劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)停止后數(shù)小時(shí)或半天出現(xiàn)肌肉疼痛無(wú)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，尿液呈現(xiàn)濃茶或醬油樣尿液，個(gè)別患者伴隨腎功能急性衰竭，導(dǎo)致無(wú)尿和血鉀急劇升高而危及生命。血清肌酸激酶在1000 IU/L以上，嚴(yán)重者達(dá)200000IU/L。2.是什么病？橫紋肌溶解癥是一種多種因素導(dǎo)致的急性骨骼肌損害綜合征，其定義為急性發(fā)病的肌肉疼痛伴隨血清肌酸激酶大于1000IU/L。一般在數(shù)天內(nèi)血清肌酸激酶降低到正常水平。肌肉活檢并非必須進(jìn)行，除非臨床醫(yī)師懷疑存在原發(fā)性肌肉病。3.怎樣確診？休息數(shù)天后血清肌酸激酶降低到正常水平就可以診斷，只有6%的患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，導(dǎo)致尿液呈現(xiàn)濃茶或醬油樣尿液。誘發(fā)因素我們觀察發(fā)現(xiàn)短期劇烈運(yùn)動(dòng)最多見(jiàn)，其次是食物中毒、慢性腎臟病、病毒感染、甲狀腺減退，個(gè)別患者為不明原因，各種肌肉病也可以在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)。4.怎么治療？大量飲水，輸液堿血液和尿液，防止急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿和無(wú)尿提示發(fā)生了腎功能衰竭，需要緊急進(jìn)行腎透析治療，一般經(jīng)過(guò)治療可以迅速好狀。預(yù)防橫紋肌溶解就要在平時(shí)的運(yùn)動(dòng)鍛煉中循序漸進(jìn)，不要突然增加活動(dòng)量。5.如何就診？可以到腎臟內(nèi)科和神經(jīng)科找專家看病，北大醫(yī)院腎臟內(nèi)科周福德、趙明輝、劉剛教授，神經(jīng)內(nèi)科的專家包括趙亞雯、俞萌、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云。通過(guò)以下方式預(yù)約門診：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)-北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約。2021年03月30日4812
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、橫紋肌溶解綜合征 橫紋肌溶解綜合征（ＲＭ）是指由多種原因所致橫紋肌損傷，使得細(xì)胞內(nèi)成分（如肌酸激酶、肌紅蛋白等）進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至急性腎衰竭（ＡＲＦ）的一組臨床綜合征。[ ＲＭ的病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素。其中，創(chuàng)傷性因素有運(yùn)動(dòng)過(guò)量、擠壓；非創(chuàng)傷性因素有藥物（他汀類、貝特類、中藥甘草制劑）、內(nèi)分泌疾病（低鉀血癥、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺機(jī)能減退癥等）、中毒（食物、百草枯等毒物），其他原因如感染、遺傳性和自身免疫性疾病等。 在成人患者中，造成橫紋肌溶解的最常見(jiàn)原因是濫用藥物或酒精、創(chuàng)傷、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）和長(zhǎng)期制動(dòng) ；兒童患者中，病毒感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織紊亂、運(yùn)動(dòng)和藥物過(guò)量是造成橫紋肌溶解的主要原因；僅病毒性肌炎就可能占兒童橫紋肌溶解癥病例的三分之一。 RM 是一組復(fù)雜的臨床綜合征，誘發(fā)因素多種多樣，主要涉及損傷骨骼肌的迅速溶解，主要臨床表現(xiàn)為肌痛、無(wú)力和肌紅蛋白尿，CK 水平升高是肌肉損傷致橫紋肌溶解最敏感的指標(biāo)。其發(fā)病誘因通常是由直接創(chuàng)傷引起的，但其他潛在因素包括藥物、毒素、感染、 肌肉缺血、電解質(zhì)和代謝紊亂、遺傳紊亂、勞累或長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，以及諸如 NMS 和惡性高熱等由溫度引起的狀態(tài)。RM 治療最終目的是防治 AKI（急性腎損傷）。 2、導(dǎo)致橫紋肌溶解常見(jiàn)藥物 引起橫紋肌溶解的常見(jiàn)藥物為他汀類。現(xiàn)也有文章報(bào)道，服用百草枯、中藥甘草制劑、氯氮平、保泰松、安宮牛黃丸、血脂康后可出現(xiàn)橫紋肌溶解現(xiàn)象。 導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征常見(jiàn)藥物總結(jié)如下： ①降血脂類藥：像他汀類如辛伐他汀、洛伐他汀等；貝特類如非諾貝特、苯扎貝特等； ②β受體激動(dòng)劑類如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、沙美特羅等； ③喹諾酮類如環(huán)丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星等； ④排鉀利尿藥類如氫氯噻嗪、呋塞米、吲達(dá)帕胺等； ⑤甘草制劑類如復(fù)方甘草酸等； ⑥抗甲狀腺類藥如甲巰咪唑等； ⑦L-核苷類抗病毒藥如拉米夫定、齊多夫定等； ⑧麻醉精神類藥物如嗎啡、哌替啶、巴比妥類、苯二氮卓類、吩噻嗪類、苯丙胺類等。 3、常見(jiàn)藥物合用導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征 如辛伐他汀 + 非諾貝特合用 胡曉蕾等報(bào)道，患女，76歲，因高血脂聯(lián)合使用辛伐他?。?0mg/d）和非諾貝特（200mg/d）治療，1個(gè)月后患者出現(xiàn)雙下肢酸痛、乏力，以雙側(cè)腓腸肌壓痛為甚，查CK10268U/L，CK-MB196.5U/L，即停兩藥，予對(duì)癥治療后，患者CK、CK-MB值明顯下降，下肢疼痛完全消失[13]。 提示他汀類與貝特類藥物合用時(shí)發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)避免合用。 4、橫紋肌溶解癥的治療 (1)ＲＭ的治療應(yīng)以積極控制原發(fā)病、補(bǔ)液、堿化尿液、抗氧化、保肝、抗感染、對(duì)癥處理等為原則。發(fā)生 ＡＲＦ時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療，糾正電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留，降低血清肌酸激酶、肌紅蛋白、血肌酐、尿素氮及一些細(xì)胞毒素等。低鉀血癥所致 ＲＭ應(yīng)積極明確低鉀原因，補(bǔ)充鉀離子。如存在腎性失鉀，則需進(jìn)一步明確原發(fā)疾病，如醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等。嚴(yán)密觀察患者每小時(shí)的尿量，為補(bǔ)鉀提供指導(dǎo)，防止高鉀血癥。盡可能口服補(bǔ)鉀（消化道疾病除外）。靜脈補(bǔ)鉀避免與其他液體同輸或在同一通道推注其他藥物，以防短時(shí)間內(nèi)大量的鉀進(jìn)入體內(nèi)而引起心跳驟停［14］ 。藥物導(dǎo)致 ＲＭ的發(fā)生因立即停用相關(guān)藥物，他汀類藥物所致的 ＲＭ，應(yīng)同時(shí)給予輔酶 Ｑ10 營(yíng)養(yǎng)心肌。甲狀腺機(jī)能減退導(dǎo)致的 ＲＭ，服用左旋甲狀腺素后，游離Ｔ3、游離 Ｔ4、促甲狀腺素恢復(fù)正常，可見(jiàn)心肌酶下降。經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液治療，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，肌酶指標(biāo)可完全恢復(fù)正常。 (2)橫紋肌溶解屬中醫(yī)“尿血”、“肌痹”等范疇?？紤]病位在肌肉，與脾相關(guān)。脾主肌肉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾在體為肉”，“陽(yáng)明者，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。因此治療上以健脾扶正、活血祛瘀為主。根據(jù) ＲＭ 合并 ＡＲＦ的臨床表現(xiàn)，可歸屬“窿閉”、“關(guān)格”、“瘀證”、“厥脫”等范疇。主要發(fā)病機(jī)制為濕熱邪毒熾盛，敗血阻滯，臟腑虛損。臟腑虛損無(wú)力抗邪，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。臨床上有報(bào)道使用黃芪桂枝五物湯、扶腎利濕方、歸脾湯等方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法治療 ＲＭ合并 ＡＲＦ，結(jié)果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。2020年10月10日10800
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 什么叫病毒性肌炎？ 由DNA或RNA病毒引起的急性肌炎，可呈局部自限性過(guò)程，也可呈致死性全身嚴(yán)重病變。疾病的嚴(yán)重程度與病毒種類及患者的免疫狀態(tài)有關(guān)。常見(jiàn)的有急性良性肌炎，流行性胸痛，急性橫紋肌溶解癥等。臨床表現(xiàn)為，發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、咳痰、局部肌肉或全身肌痛,,肌痛多為鈍痛,常在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。 一.兒童急性良性肌炎 病因 兒童急性良性肌炎可能是一種與病毒感染，如柯薩奇病毒、A型或B型流感病毒及副流感病毒1、3型等，特別是B族流感病毒感染相關(guān)。近年報(bào)道與EB病毒、HIV病毒等相關(guān). 臨床表現(xiàn) 患兒平素均身體健康，病初均有發(fā)熱、流涕、鼻塞、陣發(fā)性咳嗽等上呼吸道感染癥狀，病程3 d～7 d，或有腹瀉,患兒于夜間睡醒晨起突然出現(xiàn)雙小腿肌肉疼痛，肌痛以小腿肌肉為主,雙側(cè)多于單側(cè),大腿肌肉次之,偶可累及頸部、肩胛部及上肢,肌痛多為鈍痛,常在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn),休息后可緩解,行走困難或拒絕行走。查體雙小腿肌肉有觸痛，但無(wú)皮膚感覺(jué)異常，外觀無(wú)紅腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征均呈陰性。治療后肌痛恢復(fù)較快,迅速消失,本本組癥狀緩解時(shí)間為2～4天。 實(shí)驗(yàn)室檢查 周圍血白細(xì)胞均在正常范圍，周圍血象均以淋巴細(xì)胞升高為主。血清肌酸激酶(CK)均高，范圍在394 u/L～2 759 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶CK-MB)、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)也有輕度升高，但以CK升高明顯。 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般診斷較容易，但必須與其他疾病相鑒別。流感過(guò)程中所見(jiàn)的肌痛：流感初期出現(xiàn)肌痛為酸痛，乏力且疼痛廣泛，部位不固定，CK無(wú)顯著升高;流行性肌痛：由柯薩奇病毒、埃可病毒引起，特征性表現(xiàn)在發(fā)熱頭痛前驅(qū)期癥狀后出現(xiàn)突發(fā)的胸部?jī)蓚?cè)或膈肌附著處劇烈難忍的發(fā)作性疼痛，深吸氣或體位改變后可使疼痛加劇;多發(fā)性肌炎或皮肌炎：進(jìn)展緩慢，病變主要累及四肢的近端肌群，往往并發(fā)皮膚損害，無(wú)嚴(yán)重肌痛和觸痛;急性肌紅蛋白尿癥：多急性起病，發(fā)生于病毒感染的高熱期，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌痛和肌肉痙攣，肌肉腫脹，觸痛明顯，尿呈醬油色，尿隱血試驗(yàn)呈陰性，尿中有肌紅蛋白，重者導(dǎo)致急性腎衰竭，肌活檢可見(jiàn)肌纖維壞死，有時(shí)伴有吞噬現(xiàn)象，一般無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)后差。 治療: 限制活動(dòng),疼痛嚴(yán)重者臥床休息。治療以抗病毒為主，以病毒唑或雙黃連為主,輔以維生素(Vit)B1,VitB6,VitC等治療,并細(xì)菌感染者加以青霉素鈉治療。治療1 d肌痛均有緩解，行走無(wú)困難，4 d～5 d肌痛完全消失。較重者予以氫化考的松或強(qiáng)的松等激素治療?？偗煶?～10d左右,均于3～6d下地行走,疼痛消失,體溫正常。 二. 流行性胸痛 流行性肌痛又稱流行性胸痛、Bornholm病，病原微生物為腸道病毒，大多由柯薩奇病毒B 組1～6 型引起，也可由A 組1、4、6、9、10 型及埃可病毒1、2、6、9 型引起，雖具傳染性和流行性，但臨床上并不多見(jiàn)。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的肌肉疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，每于肌肉活動(dòng)時(shí)加劇。少數(shù)可伴發(fā)病毒性腦膜炎、心肌炎等。多數(shù)預(yù)后較好，在3-10天內(nèi)緩解。 三. 急性橫紋肌溶解癥 許多藥物可引起橫紋肌(骨賂肌)損害，輕者表現(xiàn)為肌肉疼痛和乏力，重者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥、急性腎功能衰竭，甚至危及生命。 1. 引起橫紋肌溶解的藥物? 1.1 降脂藥? 洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑對(duì)橫紋肌有直接毒性作用，可致橫紋肌溶解癥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的38例均是治療劑量時(shí)發(fā)生，但出現(xiàn)時(shí)間36h～24月不等，大部分發(fā)生于3個(gè)月以后。出現(xiàn)肌肉疼痛和肌酸激酶(CK)升高的肌肉病變的發(fā)生率低于0.5%。同時(shí)服用環(huán)孢素、煙酸衍生物、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米貝地爾(mibefradil)等影響細(xì)胞色素P450酶系的藥物患者更易發(fā)生。 纖維酸衍生物也可引起肌肉損害。長(zhǎng)效苯氧乙酸類藥物如苯扎貝特(bezafi-brate)有引起腎功能損害及橫紋肌溶解癥的危險(xiǎn)。 1.2 β2受體激動(dòng)劑 特布他林(terbutaline)等β2受體激動(dòng)劑可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭，可能與這類藥物的高動(dòng)力作用如震顫和激動(dòng)等致橫紋肌損害有關(guān)。 1.3 苯丙胺 苯丙胺(安非他明)致神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素有明顯的a-腎上腺能介導(dǎo)的血管痙攣?zhàn)饔茫且饳M紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制之一。 1.4 藥物濫用 許多藥物的非藥理學(xué)用途可致肌損害，其作用機(jī)制與藥物誘導(dǎo)昏迷或活動(dòng)過(guò)渡有關(guān)。苯環(huán)利定(phencyclidine)是一種止痛劑，常濫用。據(jù)報(bào)道，1000例苯環(huán)利定中毒的患者發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解癥25例，伴急性腎功能衰竭者達(dá)40%。這與肌肉過(guò)度活動(dòng)、中毒昏迷和直接橫紋肌損害有關(guān)。阿片類如雙醋嗎啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥類和苯二氮 類過(guò)量致昏迷肌肉受壓可發(fā)生橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。 1.5 引起低鉀血癥的藥物 低鉀血癥是肌溶解的誘發(fā)因素。因此，許多引起低鉀血癥的藥物可引起肌肉損害，特別 是有其他易感因素同時(shí)存在時(shí)，更易發(fā)生。致急性鉀丟失的藥物如兩性霉素B、強(qiáng)利尿劑、輕瀉劑類、甘珀酸(生胃酮)和長(zhǎng)期用甘草酸可引起橫紋肌溶解癥。糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷或鋰中毒可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。 1.6 惡性高熱和神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征(NMS) 急性橫紋肌溶解癥的許多臨床和病理學(xué)特征與發(fā)熱、自主控制失調(diào)，即NMS相關(guān)。據(jù)報(bào)道，氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌噻噸和利培酮可引起NMS，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺功能迅速降低有關(guān)。某些肌肉藥物遺傳缺陷的患者，使用異氟烷、恩氟烷和琥珀膽堿等藥物可誘發(fā)惡性高熱類似病癥。 1.7 乙醇 急性橫紋肌溶解癥至少20%與乙醇有關(guān)。飲用大量乙醇的健康人可出現(xiàn)無(wú)癥狀性CK升高和組織學(xué)肌肉病變。亞臨床表現(xiàn)或明顯的橫紋肌溶解癥常見(jiàn)于酗酒者。 2. 臨床表現(xiàn) 橫紋肌溶解癥通常發(fā)生急性肌疼痛、肌肉痙攣、肌肉水腫，觸診肌肉有“注水感”，全身表現(xiàn)可有惡心嘔吐和醬油色尿。嚴(yán)重肌肉疼痛和橫紋肌溶解的特征為血清CK活性升高，可達(dá)正常值的10倍以上。血肌紅蛋白濃度升高。約1/3的病例發(fā)生急性腎功能衰竭，早期伴高鉀血癥、高尿酸血癥和高磷酸血癥。 低鈣血癥的發(fā)生較其他類型腎功能衰竭更明顯，后期可發(fā)生高鈣血癥，并且成為有些病例的特征。尿分析存在“血液”，但顯微鏡下不見(jiàn)紅細(xì)胞，是一項(xiàng)重要的診斷線索。 尿肌紅蛋白濃度升高。急性橫紋肌溶解癥的其他相關(guān)表現(xiàn)，如：局部肌肉損傷的隔間綜合征；肌肉成分釋放至循環(huán)系統(tǒng)對(duì)全身作用的高鉀血癥性心律失常和彌漫性血管內(nèi)凝血。 脫水、發(fā)熱、酸中毒和饑餓所致肌肉能量貯存耗竭等，均是橫紋肌溶解癥的誘發(fā)因素。 3. 診 斷 有使用引起橫紋肌溶解的藥物史及其誘發(fā)因素。 肌肉疼痛、乏力、肌肉痙攣、肌肉腫脹、肌肉“注水感”及急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)應(yīng)疑為橫紋肌溶解癥。血清CK高于正常值的10倍；血肌紅蛋白濃度升高、無(wú)紅細(xì)胞性醬油尿和肌紅蛋白尿可確診。同時(shí)要考慮其他合并因素。 4. 防 治 引起嚴(yán)重肌肉損害的藥物有150余種。橫紋肌溶解癥中80%以上的病例系藥物引起，尤見(jiàn)于藥物濫用者。長(zhǎng)期飲酒者應(yīng)慎用能引起橫紋溶解癥的藥物。 如確需用，應(yīng)定期觀察病情變化，并作必要的檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早停藥和早治療，避免發(fā)生急性腎功能衰竭。如病較輕，及時(shí)停藥后可很快恢復(fù)正常，不必作特殊處理。對(duì)病情較重者，主要采取支持療法。早期輸注大量液體，以維持足夠的尿量。靜注碳酸氫鈉以糾正酸中毒堿化尿液減少肌紅蛋白的腎小管栓塞性損害。積極預(yù)防并發(fā)癥，腎功能受損者，應(yīng)作血液透析治療。對(duì)他汀類引起的橫紋肌溶解癥，口服泛醌(CoQ10)254mg/d，3個(gè)月后癥狀可完全緩解。2020年05月27日3195
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周萍主治醫(yī)師 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎病科 “ 來(lái)來(lái) ，后轉(zhuǎn)體 ，高溫瑜伽仰臥起、動(dòng)感單車普拉提、保溫杯里泡枸杞” ,這首充滿動(dòng)感的《燃燒我的卡路里》實(shí)在是激勵(lì)大家健身。但是我最近兩個(gè)病人的經(jīng)歷，卻讓我對(duì)盡情燃燒卡路里心有余悸。這兩名患者，年齡均是在20-30歲的女性患者，近期剛剛辦了健身卡，準(zhǔn)備鍛煉減肥，均是在騎動(dòng)感單車后出現(xiàn)尿色變化，下肢腫痛。一位患者出現(xiàn)醬油色尿，一位患者出現(xiàn)紅葡萄酒色尿。檢查肌酸激酶嚴(yán)重升高。兩位患者均診斷為橫紋肌溶解綜合征。大家可能對(duì)這個(gè)疾病相對(duì)比較陌生，什么是橫紋肌呢？什么又是橫紋肌綜合征呢？ 人體的肌肉主要分為三類，骨骼肌、心肌、平滑肌。橫紋肌指的是骨骼肌和心肌，特別是骨骼肌。橫紋肌溶解綜合征是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。我們一般意義上的橫紋肌溶解，主要是指的骨骼肌。 橫紋肌溶解為什么會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷：主要因?yàn)橐韵略颍?.橫紋肌溶解后，大量的肌紅蛋白進(jìn)入血液，進(jìn)過(guò)腎臟濾過(guò)，通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入原尿，會(huì)形成管型,阻塞腎小管；造成急性腎損傷。2、肌紅蛋白本身對(duì)腎小管也是有毒性的。3、肌細(xì)胞溶解時(shí)會(huì)會(huì)有大量的血管內(nèi)液體外審，導(dǎo)致血容量不足，腎臟缺血。進(jìn)一步加重腎臟損害。 橫紋肌溶解的臨床表現(xiàn)有：肌肉疼痛、腫脹、全身乏力，有些患者可伴有發(fā)熱。本病大于三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)為少尿，無(wú)尿，急腎功能衰竭的表現(xiàn)，也有些患者僅表現(xiàn)為輕度的血肌酐升高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率較高。 哪些檢查可以幫助診斷橫紋肌溶解呢？1、血液生化檢查：血清肌酶及其他肌酶（肌酸激酶，轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫可升高。2、血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。3、血常規(guī)和凝血檢查：可出現(xiàn)血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)異常；肌紅蛋白血癥。4、尿液檢查提示：尿隱血陽(yáng)性，但尿沉渣無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞。 橫紋肌溶解癥本身并無(wú)特殊治療方式，主要是及時(shí)積極的補(bǔ)液，充分水化，適當(dāng)利尿，能量支持，堿化尿液，保護(hù)腎小管功能，維持性生命體征和內(nèi)環(huán)境紊亂，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)。必要時(shí)行血液透析治療。 除了過(guò)度運(yùn)動(dòng)之外，酗酒、高壓電點(diǎn)擊、全身性痙攣、地震后擠壓傷、毒物（蛇毒、蜂蜇傷）、暴曬等原因也可導(dǎo)致橫紋肌溶解。 愛(ài)健身的朋友，又該問(wèn)了，怎樣運(yùn)動(dòng)，才能避免橫紋肌溶解綜合征呢？我有幾個(gè)個(gè)小建議： 1、 運(yùn)動(dòng)量注意循序漸進(jìn)，從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，尤其是平時(shí)很少鍛煉的患者，偶爾鍛煉一次，不宜運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；運(yùn)動(dòng)減肥、健身的人，不要急于求成； 2、 在運(yùn)動(dòng)的規(guī)程中，注意補(bǔ)充水分； 3、 避免在炎熱或濕熱的患者經(jīng)下過(guò)度運(yùn)動(dòng)。 若出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就診，防治嚴(yán)重的并發(fā)癥。2019年03月23日2044
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張修舉主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 在門診中，經(jīng)?？梢?jiàn)平素運(yùn)動(dòng)過(guò)少的患者，如過(guò)度肥胖、弱精子癥、陽(yáng)痿，在治療的同時(shí)，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，往往可獲更佳療效。但這類患者，往往缺乏運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)與運(yùn)動(dòng)常識(shí)，若操之過(guò)急、過(guò)量運(yùn)動(dòng)，當(dāng)警惕“橫紋肌溶解癥”的可能性！近年來(lái)，因過(guò)量運(yùn)動(dòng)造成的急性腎衰、猝死的人屢見(jiàn)報(bào)道，尤以俯臥撐、深蹲等大肌群運(yùn)動(dòng)方式為主。如，某都市IT白領(lǐng)，近段時(shí)間因工作繁忙感覺(jué)自己精氣神下降，為了保持良好工作狀態(tài)，到健身房鍛煉，每天在跑步機(jī)上連跑一個(gè)半小時(shí)，之后感覺(jué)胸悶、心跳加快；某24歲的研究生小伙，因?yàn)槊筒?0分鐘動(dòng)感單車，進(jìn)了醫(yī)院；有人連續(xù)做幾百個(gè)深蹲，尿液呈茶色，結(jié)果檢查肌酸激酶遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常值，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，甚至猝死。過(guò)量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致橫紋肌溶解癥是怎么回事？普通人鍛煉應(yīng)該注意什么？下面為大家介紹一下！Q1什么是橫紋肌溶解癥？橫紋肌溶解癥指的是各種原因?qū)е仑?fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或物理性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物（包括肌酸激酶、肌紅蛋白、磷酸鹽、鉀和尿酸等小分子物質(zhì)）及毒物溶解釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，從而引起肌痛、肌無(wú)力等表現(xiàn)的一組臨床綜合征。釋放出來(lái)的物質(zhì)溶解在血液里，經(jīng)過(guò)血液循環(huán)，會(huì)堵塞腎臟腎小管，造成急性腎功能損傷。嚴(yán)重的可繼發(fā)急性腎衰竭、高鉀血癥、甚至心臟驟停。Q2橫紋肌溶解的原因有哪些？少鍛煉+突然長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)易發(fā)橫紋肌溶解癥。此外，藥物作用、擠壓傷、夏天常見(jiàn)的熱射病都可能導(dǎo)致橫紋肌溶解。常見(jiàn)誘因如下（轉(zhuǎn)載）：過(guò)量運(yùn)動(dòng)、肌肉擠壓傷、電擊、高熱、缺血、代謝紊亂（低鉀血癥、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒）、藥物（他汀類、紅霉素、糖皮質(zhì)激素等）、毒物（酒精、蛇毒、蜂毒、有機(jī)磷農(nóng)藥）、自身免疫性疾病（皮肌炎、多發(fā)性肌炎）、感染（軍團(tuán)菌、流感病毒A或B）等；常見(jiàn)的遺傳相關(guān)因素如：肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒堿軟酰基轉(zhuǎn)移酶II缺乏等病因。Q3如何初步判斷運(yùn)動(dòng)過(guò)量，橫紋肌溶解癥有什么征兆？典型的癥狀有三個(gè)。①肌肉壓痛：正常運(yùn)動(dòng)后肌肉可出現(xiàn)輕度酸痛，按壓不痛，若按壓肌肉感覺(jué)特別痛，一定要引起重視。②運(yùn)動(dòng)后乏力：正常運(yùn)動(dòng)后經(jīng)過(guò)休息，人就會(huì)變得更有精神，但如果過(guò)量運(yùn)動(dòng)，人會(huì)感覺(jué)乏力、疲倦，休息后難以緩解。③小便變色：正常的小便顏色是清澈，稍微有點(diǎn)黃，如果尿液像濃茶、醬油一樣的顏色，要警惕橫紋肌溶解癥的可能。大約30%的患者會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭，當(dāng)發(fā)生急性腎衰竭時(shí)，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能衰竭的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)多臟器功能障礙，死亡率高。一部分人也會(huì)出現(xiàn)一些不典型的癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐等。Q4普通人鍛煉應(yīng)該注意什么？在運(yùn)動(dòng)中根據(jù)自己的情況量力而行、循序漸進(jìn)，慢慢增加運(yùn)動(dòng)量，包括訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度、耐熱能力等各方面。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中一定要補(bǔ)足水、電解質(zhì)及維生素，鼓勵(lì)少量多次飲水，避免出現(xiàn)脫水的情況，能夠降低橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)者應(yīng)了解在炎熱或濕熱環(huán)境下過(guò)度運(yùn)動(dòng)可以對(duì)機(jī)體組織、器官產(chǎn)生損傷，不可勉強(qiáng)完成超量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。除了過(guò)量運(yùn)動(dòng)外，肌肉擠壓傷、代謝紊亂、毒物、藥物、感染等都是可能的致病因素，臨床中也有過(guò)量食用小龍蝦后引發(fā)此病的報(bào)道。若出現(xiàn)肌肉酸痛和小便變紅（也有些人會(huì)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、水腫等情況）、心率快時(shí)等，要盡快就醫(yī)，如果任由橫紋肌溶解癥發(fā)展下去，可能會(huì)因橫紋肌溶解導(dǎo)致高鉀血癥，致心跳停止，危及生命。2018年07月06日23072
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 現(xiàn)在的辦公室白領(lǐng)久坐后身體到處不舒服，運(yùn)動(dòng)健身成了他們緩解壓力、調(diào)節(jié)身心的好辦法。但是，前陣子26歲的小張下班后因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)過(guò)度患上了橫紋肌溶解癥，還引起了急性腎損傷，現(xiàn)在想來(lái)都后怕。在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院治療了一個(gè)月后，小張逐漸康復(fù)。小張?jiān)谑聵I(yè)單位工作，整天坐班時(shí)間長(zhǎng)了就覺(jué)得身體到處不痛快。同事和朋友都讓他下班后鍛煉下，小張犯懶一直沒(méi)提上日程。上個(gè)月，越來(lái)越近的馬拉松廣告激發(fā)了小張的運(yùn)動(dòng)熱情，他為自己制定了跑步加游泳的高強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃。一天下班后，小張飯都顧不上吃就換上運(yùn)動(dòng)裝在小區(qū)里跑了40分鐘，出了好多汗。跑完步，小張又趕到小區(qū)的泳池游了好幾個(gè)來(lái)回。這番瘋狂的鍛煉結(jié)束后，小張已經(jīng)精疲力盡癱坐在地上。原本還為運(yùn)動(dòng)自豪，沒(méi)想到過(guò)了兩天就開(kāi)始渾身乏力、肌肉酸痛、惡心嘔吐、尿量驟減，尿液還變成了奇怪的咖啡色，到醫(yī)院一查竟然是橫紋肌溶解癥。小張這次突發(fā)橫紋肌溶解癥與過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，肌肉由肌肉細(xì)胞組成，過(guò)度使用后會(huì)溶解。小張來(lái)醫(yī)院就診的時(shí)候血肌酐超過(guò)1000umol/L(毫摩爾每升)，正常值是132umol/L，已經(jīng)出現(xiàn)了急性腎損傷。腎損傷較輕時(shí)患者一般感覺(jué)不到明顯的不適，損傷嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。經(jīng)堿化尿液、血液透析、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后小張基本痊愈。橫紋肌溶解癥為什么引起腎損傷呢?發(fā)生肌肉溶解后，肌肉細(xì)胞里的肌紅蛋白會(huì)溜到血液里去，并通過(guò)腎臟排出體外，由于個(gè)頭大不能順利排出就會(huì)堵住腎小管，從而引起腎損傷。而且，被破壞的肌肉細(xì)胞還會(huì)分泌出大量的鉀，進(jìn)入血液中會(huì)引起高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可致心臟驟停危及生命。吃小龍蝦、劇烈運(yùn)動(dòng)或高熱持續(xù)的寒顫都有可能引起橫紋肌溶解癥，提醒大家一旦出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、尿量減少等癥狀盡快到醫(yī)院檢查治療。另外，預(yù)防很重要，吃龍蝦要到正規(guī)店家，適量食用;平時(shí)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人不要突然開(kāi)展高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，要循序漸進(jìn)，每周2-3次為宜，運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分，幫助腎臟及時(shí)排除代謝物。湯日寧，副主任醫(yī)師，副教授，博導(dǎo)江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎病研究所2017年08月27日9596
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周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
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湯日寧醫(yī)生的科普號(hào)
湯日寧 主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
腎臟內(nèi)科
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李文躍醫(yī)生的科普號(hào)
李文躍 副主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院
腎內(nèi)科
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