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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心秦彥文他汀類藥物引起的骨骼肌損害可分為肌痛（肌肉疼痛或無(wú)力，伴或不伴肌酶升高）、肌?。∶干叽笥谏舷?0倍，伴隨肌肉癥狀）和橫紋肌溶解（肌酶升高大于上限10倍，伴肌酐升高）。典型的三聯(lián)征包括：肌肉疼痛，肌肉乏力，尿色加深。橫紋肌溶解綜合征是由于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性原因造成了骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鈣的增加，導(dǎo)致蛋白酶活化，骨骼肌細(xì)胞收縮增加，線粒體功能障礙和活性氧的產(chǎn)生，從而致使骨骼肌細(xì)胞死亡。肌纖維的斷裂和壞死使細(xì)胞內(nèi)代謝物（鉀，磷酸鹽和尿酸鹽）和細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)（肌紅蛋白，肌酸激酶，醛縮酶，乳酸脫氫酶）釋放到細(xì)胞外及血液中，從而引起一系列臨床癥狀和/或血液中的生化改變。所以使用該類藥物過(guò)程中應(yīng)注意：①測(cè)定基線CK；②服用他汀類藥物后注意監(jiān)測(cè)肌肉癥狀，有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等；③有肌肉癥狀者監(jiān)測(cè)CK水平；④CK＜5XULN無(wú)需換藥，繼續(xù)治療或減量，密切監(jiān)測(cè)；⑤CK＞5XULN停用他汀類藥物，肌酶正常后權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益，考慮換用其他低劑量他汀類藥物。若肌肉癥狀或肌酶異常明確與他汀類藥物相關(guān)，需降低他汀類藥物劑量。若發(fā)生橫紋肌溶解，則需要住院治療，給予靜脈水化，堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積于腎小管。值得注意的是：可以導(dǎo)致橫紋肌溶解的藥物不止他?。ㄒ娤聢D），尤其是和神經(jīng)科經(jīng)常使用的，例如改善睡眠的藥物，建議隔開半個(gè)小時(shí)以上。下面藥物需要聯(lián)用的時(shí)候務(wù)必注意觀察自己的反應(yīng)和定期檢測(cè)指標(biāo)，避免同時(shí)服用。摘選自 https://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-152736_100.html2021年05月02日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、橫紋肌溶解綜合征 橫紋肌溶解綜合征（ＲＭ）是指由多種原因所致橫紋肌損傷，使得細(xì)胞內(nèi)成分（如肌酸激酶、肌紅蛋白等）進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至急性腎衰竭（ＡＲＦ）的一組臨床綜合征。[ ＲＭ的病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素。其中，創(chuàng)傷性因素有運(yùn)動(dòng)過(guò)量、擠壓；非創(chuàng)傷性因素有藥物（他汀類、貝特類、中藥甘草制劑）、內(nèi)分泌疾?。ǖ外浹Y、糖尿病、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺機(jī)能減退癥等）、中毒（食物、百草枯等毒物），其他原因如感染、遺傳性和自身免疫性疾病等。 在成人患者中，造成橫紋肌溶解的最常見原因是濫用藥物或酒精、創(chuàng)傷、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）和長(zhǎng)期制動(dòng) ；兒童患者中，病毒感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織紊亂、運(yùn)動(dòng)和藥物過(guò)量是造成橫紋肌溶解的主要原因；僅病毒性肌炎就可能占兒童橫紋肌溶解癥病例的三分之一。 RM 是一組復(fù)雜的臨床綜合征，誘發(fā)因素多種多樣，主要涉及損傷骨骼肌的迅速溶解，主要臨床表現(xiàn)為肌痛、無(wú)力和肌紅蛋白尿，CK 水平升高是肌肉損傷致橫紋肌溶解最敏感的指標(biāo)。其發(fā)病誘因通常是由直接創(chuàng)傷引起的，但其他潛在因素包括藥物、毒素、感染、 肌肉缺血、電解質(zhì)和代謝紊亂、遺傳紊亂、勞累或長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，以及諸如 NMS 和惡性高熱等由溫度引起的狀態(tài)。RM 治療最終目的是防治 AKI（急性腎損傷）。 2、導(dǎo)致橫紋肌溶解常見藥物 引起橫紋肌溶解的常見藥物為他汀類?，F(xiàn)也有文章報(bào)道，服用百草枯、中藥甘草制劑、氯氮平、保泰松、安宮牛黃丸、血脂康后可出現(xiàn)橫紋肌溶解現(xiàn)象。 導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征常見藥物總結(jié)如下： ①降血脂類藥：像他汀類如辛伐他汀、洛伐他汀等；貝特類如非諾貝特、苯扎貝特等； ②β受體激動(dòng)劑類如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、沙美特羅等； ③喹諾酮類如環(huán)丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星等； ④排鉀利尿藥類如氫氯噻嗪、呋塞米、吲達(dá)帕胺等； ⑤甘草制劑類如復(fù)方甘草酸等； ⑥抗甲狀腺類藥如甲巰咪唑等； ⑦L-核苷類抗病毒藥如拉米夫定、齊多夫定等； ⑧麻醉精神類藥物如嗎啡、哌替啶、巴比妥類、苯二氮卓類、吩噻嗪類、苯丙胺類等。 3、常見藥物合用導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征 如辛伐他汀 + 非諾貝特合用 胡曉蕾等報(bào)道，患女，76歲，因高血脂聯(lián)合使用辛伐他汀（40mg/d）和非諾貝特（200mg/d）治療，1個(gè)月后患者出現(xiàn)雙下肢酸痛、乏力，以雙側(cè)腓腸肌壓痛為甚，查CK10268U/L，CK-MB196.5U/L，即停兩藥，予對(duì)癥治療后，患者CK、CK-MB值明顯下降，下肢疼痛完全消失[13]。 提示他汀類與貝特類藥物合用時(shí)發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)避免合用。 4、橫紋肌溶解癥的治療 (1)ＲＭ的治療應(yīng)以積極控制原發(fā)病、補(bǔ)液、堿化尿液、抗氧化、保肝、抗感染、對(duì)癥處理等為原則。發(fā)生 ＡＲＦ時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療，糾正電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留，降低血清肌酸激酶、肌紅蛋白、血肌酐、尿素氮及一些細(xì)胞毒素等。低鉀血癥所致 ＲＭ應(yīng)積極明確低鉀原因，補(bǔ)充鉀離子。如存在腎性失鉀，則需進(jìn)一步明確原發(fā)疾病，如醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等。嚴(yán)密觀察患者每小時(shí)的尿量，為補(bǔ)鉀提供指導(dǎo)，防止高鉀血癥。盡可能口服補(bǔ)鉀（消化道疾病除外）。靜脈補(bǔ)鉀避免與其他液體同輸或在同一通道推注其他藥物，以防短時(shí)間內(nèi)大量的鉀進(jìn)入體內(nèi)而引起心跳驟停［14］ 。藥物導(dǎo)致 ＲＭ的發(fā)生因立即停用相關(guān)藥物，他汀類藥物所致的 ＲＭ，應(yīng)同時(shí)給予輔酶 Ｑ10 營(yíng)養(yǎng)心肌。甲狀腺機(jī)能減退導(dǎo)致的 ＲＭ，服用左旋甲狀腺素后，游離Ｔ3、游離 Ｔ4、促甲狀腺素恢復(fù)正常，可見心肌酶下降。經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液治療，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，肌酶指標(biāo)可完全恢復(fù)正常。 (2)橫紋肌溶解屬中醫(yī)“尿血”、“肌痹”等范疇?？紤]病位在肌肉，與脾相關(guān)。脾主肌肉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾在體為肉”，“陽(yáng)明者，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。因此治療上以健脾扶正、活血祛瘀為主。根據(jù) ＲＭ 合并 ＡＲＦ的臨床表現(xiàn)，可歸屬“窿閉”、“關(guān)格”、“瘀證”、“厥脫”等范疇。主要發(fā)病機(jī)制為濕熱邪毒熾盛，敗血阻滯，臟腑虛損。臟腑虛損無(wú)力抗邪，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。臨床上有報(bào)道使用黃芪桂枝五物湯、扶腎利濕方、歸脾湯等方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法治療 ＲＭ合并 ＡＲＦ，結(jié)果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。2020年10月10日10795
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是橫紋肌溶解（RM）？ 橫紋肌溶解癥是指各種原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)容物滲出到細(xì)胞外液及血液中，引起生化紊亂和臟器功能損害，嚴(yán)重的可伴有急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等綜合征。 引起橫紋肌溶解的機(jī)制目前并不明晰，但主要原因是細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的升高。 引起RM的原因有創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、酗酒、毒物、感染、缺血等，RM的預(yù)后不良，一旦發(fā)生即為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 80%的RM都是藥物引起的，又稱為藥源性RM。能引起藥源性RM的藥物主要有降脂藥、抗感染類藥物、抗病毒藥物、β2受體激動(dòng)劑、阿片類藥物、引起低鉀血癥的藥物。 二、他汀類降脂藥如辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 他汀類藥物是臨床上首選調(diào)節(jié)血脂的藥物，也是引起藥源性橫紋肌溶解的最常見藥物。通常大于80歲的老年患者，聯(lián)合用藥、劑量過(guò)大時(shí)會(huì)出現(xiàn)RM。 建議： 1、避免他汀類藥物劑量過(guò)大。 2、醫(yī)師在選擇降脂藥時(shí)要考慮到聯(lián)合用藥對(duì)RM的影響，降低RM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 CYP3A4酶強(qiáng)抑制劑如克拉霉素、唑類抗真菌劑、胺碘酮、環(huán)孢素不應(yīng)與經(jīng)過(guò)此酶代謝的辛伐他汀、阿托伐他汀聯(lián)用，應(yīng)該首選普伐他汀或氟伐他??； 而CYP2C9抑制劑氟康唑不應(yīng)與經(jīng)過(guò)此酶代謝的瑞舒伐他汀、氟伐他汀聯(lián)用。 使用他汀類藥物的患者要定期監(jiān)測(cè)腎功能，特別是聯(lián)合用藥的老年心肌梗死、腦梗死患者。 三、貝特類降脂藥如苯扎貝特、非諾貝特 貝特類藥物主要用于治療以高甘油三酯、高膽固醇為特征的脂肪代謝紊亂的患者，臨床上的用量?jī)H次于他汀類。 貝特類藥物有一定的肝臟毒性和肌肉毒性，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肌痛、橫紋肌溶解。而聯(lián)合他汀類藥物或者其他能引起橫紋肌肉溶解的藥物，或者在腎功能不全患者應(yīng)用時(shí)發(fā)生RM的風(fēng)險(xiǎn)升高。 建議： 1、避免貝特類藥物劑量過(guò)大。 2、能引起橫紋肌溶解的藥物要盡量避免合用。 3、腎功能不全的老年患者中，要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量，定期監(jiān)測(cè)肝功能、心肌酶。 四、抗感染藥物如喹諾酮類 氟喹諾酮類藥如左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星均能增加肌腱炎和肌腱炎斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。氟喹諾酮類藥物會(huì)使重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力癥狀惡化。 建議： 1、18歲以下患者禁用。 2、患者一旦出現(xiàn)肌肉疼痛或炎癥，立即停止服藥。 3、年齡大于60歲的患者發(fā)生RM的概率是一般人的3.2倍，老年人腎功能減退，藥物排泄減慢，容易出現(xiàn)藥物蓄積，加重骨骼肌肉損害。所以，一定要調(diào)整劑量。 4、重癥肌無(wú)力患者禁用。 五、抗病毒藥物如拉米夫定、替比夫定 拉米夫定、替比夫定都是治療乙型肝炎的核苷類抗病毒藥。拉米夫定有非常罕見的肌肉功能障礙，包括肌痛、痙攣和橫紋肌溶解。替比夫定引起肌肉骨骼損害較為突出，尤其是引起的橫紋肌溶解。 建議：用藥過(guò)程中要監(jiān)測(cè)患者的肌酸磷酸激酶變化、肝腎功能。如患者在出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，要考慮到藥物引起的肌肉骨骼損害，立即停藥或者采取治療。 六、β2受體激動(dòng)劑如特布他林 特布他林是一種選擇性β2受體激動(dòng)劑，能松弛支氣管平滑肌，廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、支氣管痙攣等肺部疾病。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為手指震顫、強(qiáng)直性痙攣。 建議： 1、無(wú)論是兒童還是成人，都要從小劑量開始給藥，逐漸加量到治療量。 2、使用時(shí)短期間斷給藥，避免長(zhǎng)期給藥。 七、阿片類藥物 阿片類藥物導(dǎo)致的RM主要是因?yàn)槲扯酒贰?海洛因是外源性阿片類藥物。大量濫用海洛因會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間暈厥，局部肌肉受壓，而大劑量海洛因還對(duì)肌肉組織和腎小管有直接毒性作用而導(dǎo)致RM。 八、引起低鉀血癥的藥物 肌肉細(xì)胞內(nèi)的鉀離子嚴(yán)重減少，導(dǎo)致糖原合成減少，是肌肉痛、肌無(wú)力、肌肉觸痛和腫脹壞死的原因。嚴(yán)重的低鉀血癥也會(huì)導(dǎo)致RM。 低血鉀時(shí)，橫紋肌主要表現(xiàn)為四肢軟弱無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)軟癱。一般先影響下肢，再影響上肢，嚴(yán)重的還會(huì)影響呼吸肌，導(dǎo)致呼吸困難。 最常見引起低鉀血癥的藥物是利尿劑、脫水劑（氫氯噻嗪、雙氫克氯噻嗪）、抗感染藥物和糖皮質(zhì)激素。 青霉素是抗感染藥物中最常見引起低鉀血癥的藥物，腎上腺皮質(zhì)激素類藥物正常劑量反復(fù)使用或長(zhǎng)期大量使用或與同類藥物合用也會(huì)引起低鉀血癥。 建議： 1、慎用會(huì)引起低鉀血癥的藥物，定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度，必要時(shí)與鉀鹽同時(shí)使用。 2、嚴(yán)重心臟病患者不能同時(shí)聯(lián)用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑。 3、補(bǔ)鉀時(shí)使用等滲氯化鈉作為稀釋劑，而不能選擇5%或10%葡萄糖為稀釋劑。 小結(jié): 1、會(huì)引起橫紋肌溶解的藥物盡量避免聯(lián)合使用。 2、用藥過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)患者的磷酸激酶（CK）、肝腎功能等生化指標(biāo)。 3、患者如出現(xiàn)彌漫性肌肉疼痛、肌肉觸痛、肌無(wú)力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，立即停藥或者采取治療。2020年08月19日13079
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鄒繼偉主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨二科（創(chuàng)傷外科/關(guān)節(jié)外科） 直接羅列了。但不用過(guò)分緊張，在使用相關(guān)藥物時(shí)，大家提高警惕并密切關(guān)注，必不全面，望諒解.指正. 過(guò)量運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期肌肉受壓，酗酒 他汀類(尤當(dāng)其與阿奇霉素，紅霉素，克拉霉素等影響P450酶活性藥物聯(lián)用時(shí))， 左氧氟沙星等喹諾酮類藥物(另可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，跟腱斷裂) 短效β2 受體激動(dòng)劑常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林，長(zhǎng)效藥物如沙美特羅和福莫特羅 導(dǎo)致低血鉀的藥物有呋塞米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、復(fù)方甘草酸苷、甘草鋅、七葉皂苷鈉。 發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)肌肉酸痛，腎功異常甚或急性腎衰竭等。及時(shí)就醫(yī)！2020年07月05日1815
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馬坤嶺主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 最近收治了一位患者，辦了個(gè)健身卡，開始減肥鍛煉，初一開始當(dāng)天運(yùn)動(dòng)量比較大，3個(gè)小時(shí)，結(jié)果回去后出現(xiàn)全身乏力，酸痛，小便醬油色，來(lái)診，入院查血肌酸激酶一萬(wàn)多，超參考值近百倍，伴血肌酐升高。入院診斷為橫紋肌溶解癥，急性腎衰竭，后經(jīng)妥善救治，成功脫險(xiǎn)。該病例提醒大家，鍛煉健身要循序漸進(jìn)，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，否則單次運(yùn)動(dòng)量過(guò)大容易導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷，肌紅蛋白等細(xì)胞成分釋放，出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，甚至肌紅蛋白堵塞腎小管，誘發(fā)急性腎衰竭的發(fā)生。2018年04月14日3490
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周福德主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 橫紋肌溶解分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。前者常見于外傷和地震時(shí)的擠壓傷造成的肌肉損傷，后者常見原因是服用降脂藥、大負(fù)荷健身或體育運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能減退癥以及癲癇發(fā)作之后等。一個(gè)月之前，一位患者因浮腫和血清肌酶升高就診，醫(yī)生診斷為腎病綜合征和橫紋肌溶解。醫(yī)生詢問(wèn)病史沒有發(fā)現(xiàn)上述原因。入院后，患者講述了他發(fā)病之前曾經(jīng)自己開車1300多公里長(zhǎng)途旅行。專家們認(rèn)為長(zhǎng)途開車是橫紋肌溶解的原因，建議長(zhǎng)途開車時(shí)避免過(guò)猛用力、要適當(dāng)飲水、不要服用止痛藥以減輕橫紋肌溶解造成的腎損傷。本文系周福德醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年06月17日5720
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